高血壓中文幻燈片

高血壓

教學要求一、掌握高血壓的定義、分類、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、危險分層和治療二、熟悉繼發(fā)性高血壓的表現(xiàn)三、了解高血壓的流行病學特點、病因和發(fā)病機制隨著文明的進步人類生活方式發(fā)生了巨大的變化

文明的進步=健康的退步且看兩組數(shù)據(jù)的對比標化死亡率1/10萬1351201059075604530150150198519901995200020052010腦血管病冠心病中國慢性病報告(2006)中國心血管事件發(fā)生率強勁上升美國心血管事件發(fā)生率顯著下降400300200100019701975198019851990199520002005年年死亡率1/10萬冠心病NHLBIChartbook2007回溯至60年代，

美國也曾經(jīng)歷心血管病節(jié)節(jié)攀升的時期美國心血管事件發(fā)展圖死亡率1/10萬NHLBIChartbook2007拐點4003002000195019551960196519701975198019851990199520002005冠心病年

中國高血壓現(xiàn)狀知曉率治療率控制率200846.6%32.2%10.9%200230.2%24.7%6.1%《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》調查結果顯示：觸目驚心的數(shù)字每15秒鐘就有一位中國人被心腦血管疾病奪去生命每22秒鐘就有一位中國人因此失去工作能力

血壓形成勢能外周阻力存在，搏出量2/3儲存于大動脈,使大動脈擴張，對管壁施加側壓力（收縮壓）動能推動搏出量的1/3在收縮期流向外周心臟收縮

推動大動脈內(nèi)血液繼續(xù)流向外周大動脈彈性回縮

心臟舒張形成對管壁的側壓力（舒張壓）高血壓診斷三部曲

1.是不是高血壓

2.是原發(fā)性或是繼發(fā)性高血壓

3.繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷正確的血壓測量正常血壓曲線

正常呈勺型，白天較高，夜晚較低

中國血壓水平的定義和分類

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓≥140≥901級高血壓(輕度)140-15990-992級高血壓(中度)160-179100-1093級高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90

原發(fā)性高血壓（primaryhypertension)

病因不明，又稱高血壓病，占高血壓的95%

繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension)

病因明確，占高血壓的5%

繼發(fā)性高血壓的特點早高難無有（1）發(fā)病年齡早（2）血壓增高明顯（3）常規(guī)降壓難以控制（4）往往無高血壓家族史

（5）有伴隨癥狀以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓1.

發(fā)病年齡小于30歲2.

高血壓程度嚴重3.

血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作4.夜尿增多，尿中泡沫增多或有腎臟病史5.

陣發(fā)性血壓高，發(fā)作時伴頭疼、心悸、皮膚蒼白及多汗等6.下肢血壓明顯低于上肢，下肢動脈搏動減弱或不能觸及7.

降壓藥物效果差，血壓不易控制繼發(fā)性高血壓內(nèi)分泌性高血壓妊娠高血壓大動脈疾病腎性高血壓腎實質病變腎血管

腎炎、腎盂腎炎糖尿病腎病腎動脈狹窄尿、血常規(guī)、腎功彩超、雜音球狀帶醛固酮↑束狀帶糖皮質激素↑髓質激素↑球旁細胞瘤原醛庫欣氏綜合征嗜鉻細胞瘤RAAS低鉀麻痹,多尿17－羥17－酮糖耐量面容24h尿VMA大動脈縮窄彩超、下肢動脈血壓臨床表現(xiàn)大多數(shù)高血壓患者無明顯癥狀有些患者會出現(xiàn)下列癥狀：頭痛、頭暈失眠耳鳴手指麻木、頸背部肌肉酸痛等靶器官損害:LVH,功能障礙

血管結構損害腦小血管疾病

尿白蛋白尿/GFR

藥物數(shù)量CVD危險高血壓病程進展;10–50yrs心血管疾病:CHD/CHF

卒中/TIA

癡呆

腎臟疾病

死亡高血壓:

脂質代謝紊亂

糖代謝異常

血壓調節(jié)異常

無心血管疾病

高血壓前期高血壓+靶器官損害高血壓+臨床疾病高血壓病不僅僅是血壓升高

靶器官損害主要臟器病理改變--心臟心室肥厚、擴大

(高血壓心臟病）動脈硬化血栓形成高血壓腦小動脈瘤急性血壓升高

小動脈痙攣、缺血、滲出

高血壓腦病

主要臟器病理改變---腦腦梗血管破裂腦出血主要臟器病理改變---腎臟

★入球小動脈硬化腎實質缺血

★持續(xù)高血壓腎小球囊內(nèi)壓腎小球纖維化、萎縮腎衰

★惡性高血壓入球小動脈增殖性內(nèi)膜炎和纖維素性壞死短期內(nèi)出現(xiàn)腎衰主要臟器病理改變---視網(wǎng)膜

高血壓眼底改變分級

★

0級正常眼底★Ⅰ級視網(wǎng)膜動脈變細★Ⅱ級視網(wǎng)膜動脈狹窄動靜脈交叉壓迫★Ⅲ級眼底出血或棉絮狀滲出★Ⅳ級出血或滲出物伴有視乳頭水腫

高血壓病是一個臨床綜合征高血壓病危害不僅僅在于高血壓本身而更在于其并發(fā)癥幾十年的病變過程永久的致殘或致死性事件瞬間的心腦血管意外高血壓病的治療不僅僅在于降壓本身，更重要的是減少并發(fā)癥高血壓曾從“無需治療”時代穿越

"Thetreatmentofhypertensionitselfisadifficultandalmosthopelesstaskinthepresentstateofknowledge,andinfactforaughtweknow...thehypertensionmaybeanimportantcompensationmechanismwhichshouldnotbetamperedwith,evenwereitcertainthatwecouldcontrolit."……高血壓可能是一種重要的代償機制，我們不應該干預它……

——PaulDudleyWhite,1937年PaulDudleyWhite(1886-1973)：近代著名的世界心臟病學家，AHA創(chuàng)始人之一，預激綜合征的最早發(fā)現(xiàn)者之一，世界最早的<心臟病學>專著的作者羅斯?？偨y(tǒng)最后一個任期時的文件詳細記載了他的健康1944年3月27日：血壓186/1081944年4月3日：血壓210/110總統(tǒng)的醫(yī)生宣稱：羅斯?？偨y(tǒng)健康狀況很好！1945年4月12日，羅斯福總統(tǒng)死於腦溢血。

“FranklinD.Roosevelt’shealthwasexcellent”?。?/p>

百年高血壓治療史：成績斐然

不治療限鹽治療序貫治療階梯治療聯(lián)合治療優(yōu)化聯(lián)合治療

高血壓治療四大目標

★長期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平★預防(逆轉)心、腦、腎等靶器官的損害★減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡★改善生活質量降壓治療的核心理念降壓達標減少事件根本關鍵目的收益按危險分層，量化估計預后

血壓（mmHg）其他危險因素和病史

１級SBP140-159或DBP90-99

２級SBP160-179或DBP100-109

３級SBP≥180DBP≥110Ⅰ無其他危險因素低危中危高危Ⅱ

1－2個危險因素中危中危很高危Ⅲ≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存臨床情況很高危很高危很高危年齡：男＞55,女＞65吸煙血脂異常：TC≥5.7mmol/L，或LDL-C＞3.6mmol/L，或HDL-C＜1.0mmol/L早發(fā)心血管病家族史：一級親屬發(fā)病年齡＜50歲腹型肥胖：男性腰圍≥85cm，女性腰圍≥80cm肥胖:BMI（體重指數(shù)）≥28kg/m2缺乏體力活動高敏C反應蛋白≥1mg/L,或C反應蛋白≥10mg/L危險因素高血壓的治療

起始時間高血壓前期：低危：觀察數(shù)月（3－6M）中危：觀察數(shù)周高危及極高危：立即藥物治療+強化改變生活方式改變生活方式強化改變生活方式藥物治療藥物治療健康的生活方式----安全免費有效戒煙限酒心理平衡合理飲食適量運動

管好嘴，邁開腿，健康生活一百歲高血壓病防治中的噪音循證醫(yī)學教育不足病人的依從性商業(yè)利益保健品滿天飛公共衛(wèi)生事業(yè)滯后媒體誤導醫(yī)療保險制度不健全降壓藥物的種類利尿劑β受體阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

α受體阻滯劑利尿劑噻嗪類利尿劑價格便宜、療效肯定。適用于輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。在聯(lián)合用藥中，其它降壓單藥治療無效時，加用利尿劑，療效顯著。聯(lián)合藥物：β受體阻滯劑、ACEI/ARB。低鉀血癥、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風。利尿劑伴有高尿酸血癥、痛風、腎功能不全、血肌酐>3mg/dL者慎用。袢利尿劑（如：呋塞米）多用于高血壓急癥或腎性高血壓，一般不用于長期高血壓治療。劑量宜小不宜大，常與其它藥物聯(lián)合應用。定期檢測血鉀，鼓勵多吃富含鉀的蔬菜及水果，如芹菜、香蕉、桔子等。常用利尿劑

藥物名稱

常見商品名常用劑量（mg）用法

雙氫克尿噻

氫氯噻嗪6.25~25qd

吲噠帕胺

螺內(nèi)酯

鈉催離/壽比山安體舒通1.25~2.5qd20qd,q12hβ受體阻滯劑

用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率較快（>80次/分）或合并心絞痛時。與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。常見的副作用：疲勞、肢體寒冷?？梢鹛谴x、脂質代謝紊亂。β受體阻滯劑用藥前心率低于55次/分、Ⅱ度或Ⅱ度以上房室傳導阻滯時，不用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發(fā)生反跳現(xiàn)象，應逐漸停用。應用后若心率低于50次/分，應減量或停藥。哮喘和周圍血管疾病的患者禁用β受體阻滯劑，心功能不全、糖尿病、嚴重的血脂紊亂患者慎用。

常用β受體阻滯劑

藥物名稱

常見商品名常用劑量（mg),用法

阿替洛爾

氨酰心安12.5~25q12h

美托洛爾

倍他樂克25~50q12h

比索洛爾

康可，博蘇2.5~10qd鈣拮抗劑（CCB）降壓機制：抑制鈣離子進入細胞內(nèi)，細胞內(nèi)鈣離子濃度下降，血管擴張，總外周血管阻力降低。尤其適用于合并冠心病心絞痛、肺心病、周圍血管疾病、老年高血壓、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對糖代謝和脂代謝無明顯影響。鈣拮抗劑（CCB）主要副作用：反射性交感活性增強，心率增快，頭痛，踝部水腫等。非二氫吡啶類不宜與β受體阻滯劑合用。常用二氫吡啶類鈣拮抗劑

藥物名稱

常見商品名常用劑量（mg）,用法

硝苯地平

心痛定10~20q8h

緩釋片

長效心痛定，伲福達10~20q12h

控釋片

拜新同，欣然30~60qd

尼群地平

舒麥特/尼群地平10~20q12h,q8h

尼卡地平

佩爾地平40q12h

非洛地平

波依定，康寶得維2.5~10qd

氨氯地平

絡活喜5-10qd

拉西地平

樂西平，司樂平4~6qd

常用非二氫吡啶類鈣拮抗劑

藥物名稱常見商品名常用劑量（mg）用法

地爾硫卓

合心爽30~60q8h

緩釋片

合貝爽90q12hACEI和ARB

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）平衡失調血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ血管緊張素ⅡAT1受體血管緊張素ⅡAT2受體循環(huán)組織高血壓結構重塑器官損傷腎素血管緊張素轉化酶(ACE)腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RASS)ACEIARB××腎素抑制劑×血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）有效改善心力衰竭患者的預后延緩糖尿病腎病或高血壓腎臟損害的進展逆轉左心室肥厚降血壓同時不影響心率、糖代謝和脂代謝血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）可用于治療各級高血壓，尤其適用于高血壓伴：

1）左心室肥厚

2）左室功能不全或心力衰竭

3）心肌梗死后心室重構

4）糖尿病

5）周圍血管病血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）副作用：干咳、首劑低血壓反應、高鉀血癥、肌酐升高。最嚴重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。腎動脈狹窄（雙側狹窄或孤立腎狹窄）、高血鉀、準備妊娠婦女禁用。常用ACEI

藥物名稱

常見商品名

常用劑量（mg）用法

卡托普利

開博通12.5~50q12h,q8h

依那普利

依那林2.5~10q12h

西拉普利

一平蘇2.5~5qd

苯那普利

洛汀新5~10qd

福辛普利

蒙諾10~20qd

培哚普利

雅施達4~8qd血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是較新的一類降壓藥物，其適應癥與禁忌癥同ACEI?？人园l(fā)生率低，適用于對ACEI不能耐受的患者。

常用ARB

藥物名稱

常見商品名常用劑量（mg）用法

氯沙坦

科素亞50~100qd

纈沙坦

代文

80~160qd

伊貝沙坦

安博維

150-300qdα受體阻滯劑主要用于輕、中度高血壓。有改善脂質代謝和糖耐量異常的作用。減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。體位性低血壓，尤多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病、糖尿病患者。常用α受體阻滯劑藥物名稱常見商品名常用劑量（mg）用法哌唑嗪高特靈1-4q12h,q8h特拉唑嗪馬沙尼1-10qd復方制劑我國特有，應用很多含有2～3種降壓藥，劑量很小。有些還有維生素，鎮(zhèn)靜劑和中藥，都有氫氯噻嗪優(yōu)點：降壓作用緩和，價格便宜缺點：降壓作用小，長期應用會成癮。多種藥產(chǎn)生的相互作用目前無研究。常用復方制劑組分

復方降壓片 利血平-雙肼噠嗪-氫氯噻嗪-異丙嗪-氯化鉀-三硅酸鎂北京降壓0號 雙肼噠嗪-三氨苯喋啶-利血平-氫氯噻嗪未達到目標血壓值無效或出現(xiàn)嚴重副作用療效差但可很好地耐受換用不同類別的藥物加用不同類別的藥物(應考慮利尿劑)未達到目標值初始藥物選擇藥物治療的步驟達到目標值，繼續(xù)目前治療

聯(lián)合用藥問題

目前認為下列藥物的組合是有效的，具有良好的耐受性：①利尿劑和β受體阻滯劑②利尿劑和ACEI/ARB③鈣拮抗劑（二氫吡啶類）和β受體阻滯劑④鈣拮抗劑和ACEI/ARB⑤鈣