STEMI患者急癥救治幻燈片

STEMI患者急癥救治STEMIDefinition--2013STEMI定義：與心肌缺血癥狀相關(guān)的持續(xù)性心電圖ST段抬高和心肌壞死生物標志物后續(xù)釋放為特征的臨床綜合征。STEMIisaclinicalsyndromedefinedbycharacteristicsymptomsofmyocardialischemiainassociationwithpersistentelectrocardiographic(ECG)STelevationandsubsequentreleaseofbiomarkersofmyocardialnecrosis.STEMI的診斷標準必須至少具備1+1/4兩條：1、心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)演變2、缺血性胸痛的臨床病史3、心電圖的動態(tài)演變4、新的Q波5、影像學(xué)證據(jù)：心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常心肌肌鈣蛋白是首選的MI診斷的生物標志物。

1+1:

癥狀標志物↑+1/4ECG

新Q波

影像學(xué)2007年AHA標準

2010中國指南炎癥動脈粥樣硬化血栓血栓Thrombus靜止斑塊Quiescentplaque血小板和凝血酶PlateletsandthrombinPlaquerupture急性心肌梗死病理生理2011心臟危重癥培訓(xùn)班STEMI和NSTE-ACS病理切片STEMI溶栓治療直接PCI溶栓后PCICABGSTEMI的血運重建方式發(fā)病早期（≤3h)來院不適合介入治療導(dǎo)管室占用/無導(dǎo)管室血管入路困難無法到達技術(shù)熟練的介入中心介入治療會有延誤轉(zhuǎn)運距離過長DoortoBalloon時間>90minPCI開始時間比溶栓延遲>1h技術(shù)熟練的PCI中心術(shù)者經(jīng)驗≥75例/年手術(shù)組直接PCI經(jīng)驗≥36例/年DoortoBalloon時間<90min

高危STEMI心源性休克Killip≥3級溶栓禁忌證尤其是顱內(nèi)出血高危者發(fā)病>3h來院診斷有疑問首選溶栓首選PCI在無PCI能力的醫(yī)院再灌注—靜脈溶栓

推薦級別證據(jù)級別缺血癥狀<12hIA癥狀發(fā)作后12-24小

時持續(xù)缺血和大面積

心肌梗塞風(fēng)險或血液

動力學(xué)不穩(wěn)定證據(jù)IIaCST壓低，除非懷疑真

正后壁心肌梗塞及導(dǎo)

聯(lián)aVR的ST段抬高時III:

有害B從FMC到直接PCI有>120分鐘延遲時，溶栓治療的指征FMC：首次醫(yī)療接觸；MI：心肌梗塞；PCI：經(jīng)皮冠脈介入指南推薦——溶栓STEMI癥狀出現(xiàn)12小時以內(nèi)，不具備急診PCI條件，不能迅速轉(zhuǎn)運，無溶栓禁忌癥（I，A）發(fā)病≤3小時而不能及時進行介入治療者（I，A）；或雖具備急診PCI條件，但door-to-balloon與door-to-thrombolysis時間相差>60min，且door-to-balloon>90min者優(yōu)先考慮（I，B）再梗死患者，癥狀在60min內(nèi)如不能立即PCI，可予溶栓治療（IIb，C）癥狀發(fā)生24小時及以上，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓（III，C）ViennaSTEMIregistry(2003-2004)

Timetotreatment.vs.in-hospitalmortality

死亡率Mortality(%)HoursfromonsetofpainKallaK,etal.Circulation2008;113:2399-2405直接PCIPPCI:PrimaryPercutaneousCoronaryIntervention溶栓治療TT:ThrombolyticTherapy瑞典Riks

HIA注冊研究,N=26205

再灌注<2小時再灌注>2小時7.5%5.5%4.2%10.5%9.5%7.0%StenestrandetalJAMA2006;296:1749時間（天）時間（天）累積死亡率累積死亡率溶栓藥物分類非特異性纖溶酶原激活劑：無選擇性激活纖溶酶原，導(dǎo)致全身纖溶活性增高尿激酶鏈激酶異種蛋白，避免再次使用

特異性纖溶酶原激活劑：選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對全身纖溶活性影響小阿替普酶（rt-PA）瑞替普酶（r-PA）可靜脈單次給藥蘭替普酶（n-PA）可靜脈單次給藥替耐普酶（TNK-tPA）可靜脈單次給藥院前溶栓溶栓血管再通的判斷標準符合下述任意2項支持溶栓成功，包括：①開始溶栓后60-90分鐘，抬高的ST段至少回落50%②cTn峰值提前至發(fā)病12小時內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14小時內(nèi)③開始溶栓后2小時內(nèi)，胸痛癥狀明顯緩解④開始溶栓后2-3小時內(nèi)，出現(xiàn)再灌注心律失常院前溶栓院前溶栓因其再灌注時間短，在介入治療時代仍受到了大家的關(guān)注一項包括6個臨床試驗（共包括6434例患者）的薈萃研究顯示：對比院內(nèi)溶栓而言，院前溶栓治療可使患者死亡率下降17%MorrisonLJ,VerbeekPR,McDonaldAC,etal.JAMA2000;283:268692院前溶栓與直接PCI在CAPTIM試驗中對比了院前溶栓治療與在有介入經(jīng)驗的中心行直接PCI的療效結(jié)果顯示對比院前溶栓而言，直接PCI術(shù)沒有明顯的優(yōu)勢但必須指出：在隨機入組院前溶栓的患者中，有26%的病例接受了易化PCI治療這對院前溶栓組的試驗結(jié)果可能起到明顯有利的作用StegG,BonnefoyE,ChabaudS,etal.Circulation2003;108:2851-6.轉(zhuǎn)運PCI治療建議推薦等級證據(jù)水平高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時，盡快轉(zhuǎn)運患者至可行PCI的醫(yī)院。IIaB根據(jù)我國國情，也可盡快請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI硬件條件的醫(yī)院行直接PCI。IIbC再灌注的獲益取決于時間每延遲10分鐘，直接PCI降低死亡率的獲益減少1%Nallamothu,B.K.andE.R.Bates,AmJCardiol,2003.92(7):p.824-6.Pinto,D.S.,etal.,AmHeartJ,2006.151(6Suppl):p.S24-9Peters,S.,M.Truemmel,andB.Koehler,IntJCardiol,2008.130(2):p.235-40.優(yōu)化早期再灌注策略—溶栓+早期PCI

再灌注的獲益程度主要取決于時間，無論采取PCI或溶栓的方式快速、持續(xù)、盡早地恢復(fù)梗死區(qū)域的動脈血供對于減少心肌損傷、改善臨床預(yù)后是非常必要的溶栓可以提高再灌注率，同時又可補償PCI相關(guān)的時間延誤，為患者贏得持續(xù)再灌注的時間TRANSFER-AMI研究高危STEMI患者(N=1059)早期PCI(n=522)常規(guī)治療或補救PCI(n=537)研究終點：30天死亡率、再梗死率、復(fù)發(fā)心肌缺血及新發(fā)或加重的慢性心衰（CHF）及心源性休克的發(fā)生率Cantor,W.J.,D.Fitchett,B.Borgundvaag,etal.,NEnglJMed,2009.360(26):p.2705-18.改善死亡-再梗死復(fù)合終點奈替普酶溶栓后*P=0.004*P=0.003*P=0.04溶栓后早期PCI可顯著改善死亡-再梗死復(fù)合終點Cantor,W.J.,D.Fitchett,B.Borgundvaag,etal.,NEnglJMed,2009.360(26):p.2705-18.目前研究支持溶栓+早期PCIBorgia,F.,S.G.Goodman,S.Halvorsen,etal.,EuropeanHeartJ,2010.31(17):p.2156-69一項綜合了7項隨機對照研究，納入2961例STEMI患者的meta分析比較溶栓+早期PCIvs.溶栓后常規(guī)處理Borgia,F.,S.G.Goodman,S.Halvorsen,etal.,EuropeanHeartJ,2010.31(17):p.2156-69溶栓+早期PCI優(yōu)于溶栓后常規(guī)處理治療建議推薦等級證據(jù)水平年齡<75歲、發(fā)病36h內(nèi)的心原性休克、適合接受再血管化治療IB發(fā)病12h內(nèi)嚴重心力衰竭和(或)肺水腫(killipIII級)IB有血液動力學(xué)障礙的嚴重心律失常以上所有I級推薦患者，推薦其接受冠狀動脈造影及PCI治療IC年齡大于等于75歲、發(fā)病36h內(nèi)已接受溶栓治療的心原性休克、適合進行血運重建的患者，進行冠狀動脈造影及PCIIIaB溶栓治療后血液動力學(xué)或心電不穩(wěn)定和(或)有持續(xù)缺血表現(xiàn)者IIaC溶栓45-60min后仍有持續(xù)心肌缺血表現(xiàn)的高?；颊?，包括有中等或大面積心肌處于危險狀態(tài)(前壁心肌梗死，累及右心室的下壁心肌梗死或胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移)的患者急診PCI是合理的IIaB對于不具備上述I類和IIa類適應(yīng)證的中、高?；颊撸芩ê筮M行冠狀動脈造影和PCI治療的策略也許是合理的，但其益處和風(fēng)險尚待進一步確定IIbC對于已經(jīng)接受溶栓治療的患者，如果不適宜PCI或不同意接受進一步有創(chuàng)治療，不推薦進行冠狀動脈造影和PCI治療IIIC溶栓后緊急PCI-中國STEMI指南2010溶栓治療早期溶栓的優(yōu)越性：便捷，可以盡早實施溶栓整體治療的重要性：溶栓本身+之前之后的抗凝、抗血小板治療方案提倡院前溶栓2011心臟危重癥培訓(xùn)班溶栓時抗血栓治療—抗血小板ClassI1.接受溶栓治療的STEMI患者應(yīng)給予阿司匹林（負荷劑量162-325mg）和氯吡格雷（年齡<75歲負荷劑量300mg，年齡>75歲負荷劑量75mg）2.接受溶栓治療STEMI患者繼續(xù)口服阿司匹林和氯吡格雷（每天75mg），應(yīng)持續(xù)至少14天，最好長達1年溶栓時抗血栓治療—抗凝治療ClassI1.接受溶栓治療再灌注的STEMI患者應(yīng)接受抗凝治療為至少48小時，且住院天數(shù)持續(xù)達8天或達到在栓塞部位血運重建為止為最佳。推薦方案包括：a.普通肝素：靜脈推注和輸液給藥，使48小時內(nèi)或至血運重建后，APTT達到正常值1.5-2.0倍。b.依諾肝素：根據(jù)年齡，體重，和肌酸酐清除率給藥，給予靜脈注射，然后在15分鐘內(nèi)通過皮下注射,直至住院天數(shù)持續(xù)達8天或達到在栓塞部位血運重建為止。c.磺達肝癸：初始劑量靜脈注射2.5毫克，如果估計的肌酐清除率大于30毫升/分鐘，然后在24小時內(nèi)由每日皮下注射給藥，持續(xù)住院時間達8天或直至血運重建。GPⅡbⅢa受體拮抗劑（GPA）替羅非班：第一個非肽類血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥。其對血小板Ⅱb/Ⅲa受體具有高度的選擇性和特異性，可逆性抑制血小板聚集且半衰期短，無抗原性，不良反應(yīng)少。阿昔單抗：目前國內(nèi)尚無。依替巴肽：目前國內(nèi)尚無。34GPIIb/IIIa指南推薦溶栓聯(lián)合IIb/IIIa可提高療效，但出血并發(fā)癥增加STEMI患者直接PCI時應(yīng)用阿昔單抗（IIa,A）、依替非巴肽（IIa,B）和替羅非班（IIa,B）是合理的在當(dāng)前雙重抗血小板治療及有效抗凝的情況下，IIb/IIIa不推薦常規(guī)應(yīng)用，