咽喉表面麻醉聯(lián)合無(wú)肌松喉罩全麻在老年患者PFNA手術(shù)中的應(yīng)用

咽喉外表麻醉結(jié)合無(wú)肌松喉罩全麻在老年患者PFNA手術(shù)中的應(yīng)用〔〕:

摘要：目的觀察咽喉外表麻醉結(jié)合無(wú)肌松喉罩全麻在老年高血壓患者PFNA手術(shù)中的臨床效果及平安性。方法選擇ASAⅡ-Ⅲ級(jí)行PFNA〔股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定〕的老年高血壓患者90例，將入組患者隨機(jī)分成三組：肌松組〔A〕、無(wú)肌松組〔B〕以及無(wú)肌松結(jié)合咽喉外表麻醉組(C)，每組30例?；颊呷胧液笮谐Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)，C組麻醉誘導(dǎo)前10min經(jīng)口霧化吸入2％利多卡因行咽喉外表麻醉，其余兩組不做處理。麻醉誘導(dǎo)時(shí)三組以一樣方式靜推咪達(dá)唑侖、丙泊酚、舒芬太尼，只有A組繼續(xù)靜推苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨，三組均插入選定型號(hào)的喉罩〔LMA〕。記錄三組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、置入喉罩即刻〔T1〕、插入喉罩后3min(T2)、插喉罩后30min(T3)、插喉罩后60min(T4)、拔出喉罩即刻(T5)以及拔喉罩后3min(T6)的心率(HeartRate,HR)、平均動(dòng)脈壓〔MeanArterialPressure,MAP〕及氣道壓力〔Ppeak〕的變化情況；記錄患者麻醉時(shí)間、術(shù)后吞咽反射恢復(fù)時(shí)間以及拔管時(shí)間〔術(shù)畢到拔除喉罩〕；隨訪拔除喉罩后1h、8h及24h病術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率。結(jié)果三組患者在年齡、體重指數(shù)〔BMI〕、性別構(gòu)成以及麻醉時(shí)間方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A、B、C三組在T0、T1、T2、T3、T4各時(shí)間點(diǎn)HR和MAP均無(wú)顯著差異〔P>0.05〕；C組在T5、T6時(shí)間點(diǎn)HR和MAP顯著低于A、B兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05〕；三組各時(shí)間點(diǎn)氣道壓力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P>0.05〕；三組患者術(shù)后咽喉反射恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間比擬，B組與C組顯著低于A組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)〔P

1資料與方法

1.1一般資料

2022年10月至2022年10月我院行PFNA〔股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定〕的老年患者90例，年齡65-89歲，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)〔ASA〕Ⅱ-Ⅲ級(jí)，體重45-70Kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)口服降壓治療血壓控制在160/100mmＨｇ以上，有LMA應(yīng)用禁忌證患者，原有咽喉炎、咽喉痛的患者，頸部活動(dòng)及張口度受限，過(guò)度肥胖。隨機(jī)分為三組：肌松組〔A〕、無(wú)肌松組〔B〕以及無(wú)肌松結(jié)合咽喉外表麻醉組(C)，每組各30例。各組年齡、性別、體重、平均動(dòng)脈壓等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔見(jiàn)表1〕。

1.2麻醉與監(jiān)測(cè)方法

患者入室后監(jiān)測(cè)心電圖〔ECG〕、血氧飽和度〔SPO2〕、呼氣末二氧化碳〔PetCO2〕、行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓〔收縮壓〔SBP〕、舒張壓〔DBP〕、平均動(dòng)脈壓〔MAP)〕并用Narcotrend監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)麻醉深度(型號(hào)Narcotrend-pact,MTMonitorTechnikGMBHCO.KG消費(fèi))。維持麻醉深度在D1D2(37~56)之間。C組麻醉前10min經(jīng)口給予2％利多卡因5mL，口內(nèi)停留5min后吐出，行咽喉外表麻醉；A組直接進(jìn)展麻醉誘導(dǎo)。三組麻醉誘導(dǎo)均為靜脈注射靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03mg/kg，舒芬太尼0.3g/kg，丙泊酚1~2mg/kg，麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)同一麻醉醫(yī)師直接經(jīng)口插入喉罩，機(jī)械通氣。誘導(dǎo)成功后，術(shù)中持續(xù)吸入七氟醚，并連續(xù)追加舒芬太尼靜吸復(fù)合維持全麻，維持麻醉深度在D1~D2(37~56)之間，并根據(jù)麻醉深度調(diào)節(jié)麻醉藥物的用量。麻醉期間應(yīng)用去氧腎上腺素調(diào)整患者血壓在不超過(guò)根底值的20%；注意率降至0.05〕；C組在T5、T6時(shí)間點(diǎn)HR和MAP顯著低于A、B兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05〕。

2.2三組患者術(shù)后咽喉反射恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間比擬，B組與C組顯著低于A組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)〔P

3討論

老年人隨著年齡的增大，其機(jī)體器官功能和構(gòu)造而逐漸減退，骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折容易發(fā)生，該部位骨折致殘率和致死率比其他部位高，對(duì)老年人的傷害比其他部位的骨折較大【5】，而老年股骨粗隆間骨折的首選治療方案就是手術(shù)，而股骨近端防旋髓內(nèi)釘〔PFNA)內(nèi)固定是臨床常用手術(shù)方式[6,7]。

PFNA內(nèi)固定術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[8]。此類手術(shù)的麻醉方法常選擇腰硬結(jié)合麻醉，但老年患者常常合并其他疾病，比方、脊柱畸形、有嚴(yán)重腰背痛病史、術(shù)前長(zhǎng)期服用抗凝藥物，不合作的病人和患者主動(dòng)提出要求等，這時(shí)施行腰硬結(jié)合麻醉就不是最正確選擇了，麻醉方法那么選擇全身麻醉。肌松藥可提供良好的氣管插管和手術(shù)條件，但是老年人肝、腎功能減退使麻醉藥物的代謝和去除速率均降低使麻醉完畢后肌松藥殘留經(jīng)常出見(jiàn)，肌張力未完全恢復(fù)是造成手術(shù)后患者清醒較慢，容易發(fā)生麻醉并發(fā)癥和意外。而喉罩由于其置入到聲門以上不插入氣管，喉罩對(duì)氣管及喉頭的機(jī)械刺激較氣管插管小的多，與氣管內(nèi)插管相比擬，喉罩的置入對(duì)肌松要求較低，一些臨床理論[9]說(shuō)明喉罩在不使用肌松藥的情況下可以平安成功插入。PFNA內(nèi)固定術(shù)對(duì)肌松要求不高，術(shù)中全身麻醉的維持主要使用七氟烷，而七氟烷具有一定的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛作用，完全可以滿足麻醉手術(shù)平安的需要。術(shù)中不使用肌松藥可以使很多并發(fā)癥得以防止或減少，還可以縮短麻醉清醒時(shí)間，所以如今臨床上手術(shù)對(duì)肌松要求不高時(shí)，不使用肌松藥情況下，七氟烷吸入喉罩置入的全身麻醉越來(lái)越多。但是，在不使用肌松藥情況下，咽喉部組織肌肉松弛不完全，喉罩置入的的難度大大增加，在喉罩置入時(shí)，患者咽喉受喉罩的機(jī)械刺激，激活患者交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，刺激大量釋放血漿兒茶酚胺物質(zhì)，老年人機(jī)體對(duì)血壓波動(dòng)調(diào)控才能減退，常常合并冠心病、高血壓以及動(dòng)脈粥樣硬化等循環(huán)疾病,極易誘發(fā)意外性的心腦血管疾病。

咽喉外表麻醉主要使用較強(qiáng)穿透作用的部分麻醉藥物進(jìn)展外表麻醉，可以使麻醉深度與鎮(zhèn)痛強(qiáng)度有效增加，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，心血管的應(yīng)激反響大大降低[10]。臨床研究指出[11]，利多卡因用于咽喉外表與氣管內(nèi)粘膜外表麻醉，在5分鐘內(nèi)起效，8分鐘內(nèi)到達(dá)峰值，麻醉時(shí)效可維持15-30分鐘，而且具有較高的藥物利用率。咽喉外表麻醉阻斷了喉罩置入時(shí)傷害性刺激的產(chǎn)生及傳導(dǎo)，有利于麻醉誘導(dǎo)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少麻醉復(fù)蘇時(shí)間，降低術(shù)后不良反響率。也有文獻(xiàn)證明[12]，利多卡因咽喉外表麻醉有助于進(jìn)步氣道對(duì)刺激反響的閥值，使患者對(duì)異物的耐受性增強(qiáng)。

本研究顯示：利多卡因咽喉外表麻醉結(jié)合無(wú)肌松喉罩全麻應(yīng)用在老年高血壓患者PFNA手術(shù)中，可以減輕圍術(shù)期對(duì)患者心血管系統(tǒng)的刺激，有利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，并能減輕術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率，平安可靠，值得推廣。

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