嘔吐的評(píng)估與護(hù)理課件

新生兒嘔吐及護(hù)理新生兒科新生兒嘔吐嘔吐是新生兒期常見的癥狀之一。疽國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生嘔吐者占同期住院新生兒的10%左右。引起新生兒嘔吐的原因與其他年齡組小兒不僅相同，此種差異取決新生兒的解剖、生理特點(diǎn)及其出生后內(nèi)、外環(huán)境的急劇變化，夜取決于胚胎期個(gè)臟器，尤其是前、中、后原腸分化和發(fā)育的情況。新生兒胃容量較小，胃管較松弛，胃呈水平位，幽門括約肌發(fā)育較好而賁門括約肌發(fā)育較差，腸蠕動(dòng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能及分泌胃酸及蛋白酶的功能較差，使出生新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，很容易發(fā)生嘔吐。而嘔吐物易嗆入氣道而引起窒息（或）吸入性肺炎，較長(zhǎng)時(shí)間的嘔吐也易引起脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，甚至還可以導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。新生兒嘔吐

{病因及臨床特點(diǎn)}引起新生兒嘔吐的原因很復(fù)雜，臨床分為內(nèi)科性和外科性嘔吐兩大類型。1.內(nèi)科性嘔吐為新生兒嘔吐的主要原因，通常占80%~90%，其病因包括①咽下綜合癥：約占新生兒嘔吐的1/6。如咽下羊水、應(yīng)激性潰瘍、服用藥物等。②喂養(yǎng)不當(dāng)：約占新生兒嘔吐的1/4.乳頭內(nèi)陷、奶嘴孔過大、奶頭放入口腔過多，刺激了咽部、大量吞入空氣、喂奶量過多過頻等。③胃腸道功能失調(diào)：如胃食管反流、賁門失遲緩、幽門痙攣、腸道過敏、胎糞性及新生兒便秘等。④腸道內(nèi)感染，易合并水、電解質(zhì)紊亂。腸道外感染，如上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、臍炎。皮膚、黏膜、軟組織感染，心肌炎、腦膜炎、泌尿系統(tǒng)感染和敗血癥等都可以引起嘔吐；⑤HIE及支氣管炎或肺炎引起的劇烈咳嗽、腦膜炎或腦壓上升腦部病變等。⑥低血糖癥、低血鈣癥等。⑦未成熟兒功能性腸梗阻（消化道無張力癥等）。⑧腎上腺皮質(zhì)增生癥、高氨血癥、半乳糖血癥、苯丙酮尿癥、糖尿病等先天代謝性疾病。新生兒嘔吐{診斷檢查}1.腹平片對(duì)嘔吐新生兒科先行腹平片檢查。胃或小腸擴(kuò)張積氣提示上消化道梗阻；結(jié)腸擴(kuò)張呈袢部提示肛門、直腸部位梗阻；還可顯示鼻胃管位置是否正確；檢查有無特征性腸壁積氣等征象。注意左側(cè)臥位片很重要，因?yàn)榍昂笪黄茁┰\腸穿孔；必要時(shí)行立位片并注意有無氣液平面和膈下游離氣體等征象。但多數(shù)平片無異常影像表現(xiàn)，需進(jìn)一步行其他檢查。2.胃腸造影檢查采用吸吮法和插胃管的抽液后再注入對(duì)比劑，可現(xiàn)實(shí)胃腔、幽門出口、十二指腸至Treitz韌帶處。先攝取立位平片，再進(jìn)行造影檢查，一般患兒采用稀鋇奶瓶吸吮法造影即可。3.24小時(shí)胃食管pH動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)目前被認(rèn)為是診斷嘔吐是否為胃食管反流的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于儀器昂貴、費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)以及有侵入性等原因，不利于推廣使用。4.腹部B超檢查有報(bào)道應(yīng)用低回聲水作為對(duì)比劑。行B超檢查，可顯示胃排空、胃內(nèi)容物反流至食管下端以及肥厚性幽門狹窄、幽門痙攣和各種十二指腸畸形等。B超檢查無時(shí)間限制。無放射暴露，但技術(shù)要求高，空腔氣體也限制了B超顯影效果。5.胃鏡檢查胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃和十二指腸粘膜病變?nèi)鐫?、出血、增厚等，但由于儀器限制和技術(shù)要求高，多數(shù)基層醫(yī)院尚未開展此項(xiàng)檢查。新生兒嘔吐（{治療原則}1.病因治療首先除外外科性嘔吐，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，再針對(duì)病因治療，如合理喂養(yǎng)、控制感染、降顱壓等。2.對(duì)癥治療內(nèi)科性疾患引起嘔吐宜采取右側(cè)臥位，以防止嘔吐物吸入；胃食管反流，食管裂孔疝主要進(jìn)行體位治療，喂奶后保持俯臥并抬高30°。胃扭轉(zhuǎn)亦要注意體位。病情輕者一般不需要特殊處理，如嘔吐嚴(yán)重者需要禁食，嘔吐頻繁伴嚴(yán)重腹脹者，可持續(xù)胃腸減壓。咽下綜合癥患兒可用溫生理鹽水或1%碳酸氫鈉洗胃。新生兒胃食管反流者，每次給予西沙比利0.2mg/lg，2~3次/天，喂奶前30分鐘服用，連續(xù)3~7天。新生兒幽門痙攣者，給予1：1000濃度阿托品溶液，在每次喂奶前10~15分鐘服用，劑量從1滴起遞加至2~6滴，直達(dá)皮膚發(fā)紅為止，可有效解除幽門痙攣，消除嘔吐。如新生兒不能正常進(jìn)食，能量和液體供應(yīng)不足，易并發(fā)脫水、血液濃縮、高膽紅素血癥、低糖血癥等，另外，由于新生兒吞咽動(dòng)作協(xié)調(diào)差，容易發(fā)生誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎。因此，應(yīng)及時(shí)檢查處理，縮短病程，減少并發(fā)癥的發(fā)生。新生兒嘔吐

{患兒的護(hù)理及管理}1.病情觀察一般可從嘔吐類型、嘔吐發(fā)生的時(shí)間和嘔吐伴隨癥狀、嘔吐的量等幾方面進(jìn)行觀察。（1）嘔吐類型1）溢乳：由于新生兒胃呈水平狀，胃部肌肉發(fā)育不完善，賁門松弛，哺乳后即從口角溢出奶汁，不影響生長(zhǎng)發(fā)育，常于生后6個(gè)月左右消失，不屬于真正的嘔吐。2）一般嘔吐：常伴惡心，每次吐不重，多為胃內(nèi)容物；多見于喂養(yǎng)不當(dāng)，胃腸道感染或全身感染的伴隨癥狀，常見內(nèi)科性疾病。3）反復(fù)嘔吐“無規(guī)律性，嘔吐一般不含膽汁，主要見于胃食管反流。4）噴射性嘔吐：突然發(fā)生，嘔吐量較大，隨日齡增加嘔吐物可為奶樣、乳酪樣具有酸腐味，不含膽汁。主要見于大量空氣吞入、胃扭轉(zhuǎn)、幽門梗阻。在顱內(nèi)壓增高性病因時(shí)可嘔吐大量含膽汁樣液。（2）嘔吐發(fā)生時(shí)間：生后7天內(nèi)發(fā)病的早期新生兒嘔吐重點(diǎn)考慮食道閉鎖、咽下綜合癥、胃食管反流、胎糞性便秘、胃扭轉(zhuǎn)等。生后7天后發(fā)病的中晚期新生兒嘔吐應(yīng)考慮肥厚性幽門狹窄、腸梗阻、NEC等。新生兒嘔吐（3）嘔吐伴隨癥狀1）嘔吐物顏色：①清淡或半透明黏液，可能是食管內(nèi)容物；②伴有酸味、有奶汁或凝塊，多來自胃內(nèi)；③乳凝塊多、伴有酸腐味，有持久的規(guī)律性，多為幽門及十二指腸Vater壺腹部梗阻；④嘔吐物多為綠色，可能為較高位腸梗阻，首先要除外先天畸形，如呈均勻綠色，應(yīng)考慮是否有腸旋轉(zhuǎn)不良，也可能是敗血癥所致；⑤吐物為糞性有臭味，多為低位腸梗阻，結(jié)合腹部情況考慮是否為麻痹性腸梗阻或是胎糞性腹膜炎；⑥吐物帶血首先應(yīng)考慮消化道黏膜出血，如出血量多，色鮮紅，多為新鮮活動(dòng)出血，呈紫褐色、咖啡色為陳舊性出血。2）嘔吐和腹型：①上腹膨隆下腹塌陷，表示腸梗阻位置較高，如看到胃蠕動(dòng)波可能為幽門性梗阻，伴有腸型、蠕動(dòng)波為空腸梗阻；②腹部異常膨隆呈球形，皮膚緊張發(fā)亮、靜脈曲張，則為低位性梗阻。腸鳴音亢進(jìn)或減弱、氣過水音、梗阻多在回腸末端、結(jié)腸部位。腸鳴音消失，則是麻痹性腸梗阻的表現(xiàn)。新生兒嘔吐2.禁食的護(hù)理禁食可減輕對(duì)胃黏膜的刺激，是減少嘔吐的基礎(chǔ)，根據(jù)病因、嘔吐的次數(shù)、腹脹程度決定禁食時(shí)間，在禁食期間定期檢測(cè)血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室指標(biāo)，給予靜脈補(bǔ)液或靜脈營(yíng)養(yǎng)。若嘔吐頻繁、嚴(yán)重腹脹，應(yīng)持續(xù)胃腸減壓，并觀察引流物的顏色，性質(zhì)和量。對(duì)于使用負(fù)壓吸引器持續(xù)吸引，負(fù)壓應(yīng)該為30~40mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。3.洗胃的護(hù)理洗胃時(shí)治療新生兒嘔吐的重要方法，不僅可中和分泌亢進(jìn)的胃酸，還可起到清洗胃壁，預(yù)防感染的作用。1%碳酸氫鈉溶液（溫度37~39°C）洗胃，每次10ml左右，反復(fù)抽吸3~5次，注意洗胃液的等量回抽