痛經(jīng)（子宮內膜異位癥、子宮腺肌?。┰\療方案

痛經(jīng)（子宮內膜異位癥、子宮腺肌病）診療方案一、概述：痛經(jīng)是因情志所傷，六淫為害，導致沖任受阻，或因精血不足，胞脈失于濡養(yǎng)所致，以經(jīng)期或經(jīng)行前后周期性出現(xiàn)小腹疼痛或痛引腰骶，甚至劇痛昏厥為主要表現(xiàn)的疾病。分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)兩類。前者是痛經(jīng)不伴有盆腔器質性病變；后者常伴器質性病變，如子宮內摸異位癥、子宮腺肌病、盆腔炎等。二、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標準：參照全國高等中醫(yī)藥院校研究生規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科臨床研究》（肖承驚主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。（1）病史：有隨月經(jīng)周期規(guī)律性發(fā)作的以小腹疼痛，呈現(xiàn)繼發(fā)性、漸進性痛經(jīng)的特點。（2）臨床表現(xiàn)：繼發(fā)性、漸進性痛經(jīng)。腹痛多發(fā)生在經(jīng)前1—2天，行經(jīng)第l天達高峰，可呈陣發(fā)性痙攣性或脹痛伴下墜感，嚴重者可放射到腰骶部、肛門、陰道、股內側。甚至可見面色蒼白、出冷汗，手足發(fā)涼等暈厥之象。（3）婦科檢查：盆腔檢查發(fā)現(xiàn)內異癥病灶或／和子宮增大、壓痛。2、西醫(yī)診斷標準：參照《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。（1）子宮內膜異位癥①癥狀：痛經(jīng)、不孕。②婦科檢查及輔助檢查：盆腔檢查發(fā)現(xiàn)內異癥病灶；影像學檢查（盆腔超聲、盆腔CT及MRI）發(fā)現(xiàn)內異癥病灶，血清CA125水平輕、中度升高。③腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查是目前診斷內異癥的通用方法。在腹腔鏡下見到大體病理所述典型病灶或對可疑病變進行活組織檢查即可確診。（2）子宮腺肌病①癥狀：痛經(jīng)；月經(jīng)異常（可表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期XX及不規(guī)則出血）；②婦科及輔助檢查：子宮增大、壓痛等；影像學檢查（盆腔B超）、血清CA125等提示。（二）疼痛程度評分：采用視覺模擬評分法（VAS評分）輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。（三）證候診斷1、寒凝血瘀證主癥：①經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛、得熱痛減；⑦形寒肢冷次癥：①經(jīng)色紫黯有塊；②月經(jīng)量少或錯后；③經(jīng)行嘔惡；④經(jīng)行大便溏泄；⑤帶下量多，色白。舌脈：舌質紫黯，或有瘀斑，瘀點，或舌底絡脈迂曲，苔白；脈弦、澀或沉緊。2、氣滯血瘀證主癥：①經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛或刺痛；②情志抑郁或煩躁易怒次癥：①經(jīng)色黯紅有塊，或經(jīng)行不暢；②經(jīng)前或經(jīng)期乳房脹痛；③肛門墜脹；④月經(jīng)先后不定期；⑤經(jīng)量或多或少。舌脈：舌質黯紅，或有瘀斑、瘀點，或舌底絡脈迂曲，苔薄白或薄黃；脈弦或弦澀。3、腎虛血瘀證主癥：①經(jīng)行小腹墜痛；②腰膝酸軟。次癥：①經(jīng)色淡黯或夾塊；②月經(jīng)量少或錯后；③頭暈耳鳴；④夜尿頻多；⑤性欲減退。舌脈：舌質淡黯，或有瘀斑，瘀點，苔薄白；脈沉細或沉澀。4、濕熱瘀阻證主癥：①經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛或灼痛；②帶下量多，色黃質稠。次癥：①經(jīng)色暗紅或醬紅，質稠或夾粘液；②月經(jīng)量多或經(jīng)期XX；③口膩或納呆；④大便溏而不爽或干結；⑤小便色黃或短赤。舌脈：舌質紅或暗紅，苔黃膩；脈弦數(shù)或弦滑。主癥必備，次癥具備2項以上，參考舌象、脈象即可作出證候診斷。三、治療方案（一）中醫(yī)辨證論治1、寒凝血瘀證治法：溫經(jīng)散寒，化瘀止痛。方藥：少腹逐瘀湯《醫(yī)林改錯》加減。小茴香、干姜、延胡索、五靈脂、沒藥、川芎、當歸、生蒲黃、官X、赤芍、烏藥、巴戟天。中成藥：少腹逐瘀顆粒、桂枝茯苓膠囊、艾附暖宮丸等。2、氣滯血瘀證治法：疏肝行氣，化瘀止痛。方藥：膈下逐瘀湯‘《醫(yī)林改錯》加減。枳殼、烏藥、香附、當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、牡丹皮、延胡索、五靈脂、甘草。中成藥：丹莪婦康煎膏、散結鎮(zhèn)痛膠囊等。3、腎虛血瘀證治法：補腎益氣；化瘀止痛。方藥：仙靈化瘀湯（經(jīng)驗方）加減。仙靈脾、肉蓯蓉、菟絲子、首烏、牛膝、丹參、赤芍、黃芪、黨參、莪術、川楝子、延胡索。4、濕熱瘀阻證治法：清利濕熱，化瘀止痛。方藥：清熱調血湯《古今醫(yī)鑒》加減。生地黃、黃連、牡丹皮、當歸、川芎、紅花、桃仁、莪術、延胡索、香附、白芍、敗醬草、薏苡仁。（二）針灸治療1、體針：根據(jù)病情，辨證選取中極、關元、氣海、三陰交、陰陵泉、隱白等穴位，采用平補平瀉法手法進行治療。經(jīng)前或經(jīng)行期治療?；蜻x用火針療法。2、耳針：根據(jù)病情，辨證選取耳穴子宮、卵巢、交感、內分泌、神門、肝、腎、庭中。毫針捻轉中強刺激，或在上述穴位埋豆。經(jīng)前或經(jīng)行期治療。3、灸法：根據(jù)病情，可選用熱敏灸、雷火灸、溫盒灸、中國灸等療法。（二）外治法1、中藥保留灌腸方藥：三棱、莪術、當歸、延胡索、川芎、赤芍、桃仁、紅藤、牛膝。根據(jù)病情，適當加減。水煎取液，適宜溫度，保留灌腸，經(jīng)期停用。2、中藥外敷可選用活血化瘀止痛中藥研末，隨證加減，進行穴位貼敷、臍療等療法。四、注意事項1、經(jīng)期保暖，避免受寒及經(jīng)期感冒。2、經(jīng)期禁食冷飲及寒涼食物。經(jīng)期禁游泳、盆浴、冷水浴。3、保持陰道清潔，經(jīng)期衛(wèi)生。4、調暢情志，保持精神舒暢，氣機暢達，消除恐懼心理。5、如出現(xiàn)劇烈性痛經(jīng)，甚至昏厥，應先保暖，使經(jīng)血通暢，再予解痙鎮(zhèn)痛劑。6、多喝草茶或棱檬果汁及熱牛奶。如每晚睡前喝一杯加一勺蜂蜜的熱牛奶就可以緩解痛經(jīng)。7、練習瑜珈，彎腰，放松等動作更能松弛肌肉及神經(jīng)，且體質增強有助改善經(jīng)痛。8、積極正確地檢查和治療婦科病，月經(jīng)期應盡量避免做不必要的婦科檢查及各種手術，防止細菌上行感染?；加袐D科病疾，要做到積極治療，以祛除引起痛經(jīng)的隱患五、難點分析及解題思路難點之一：如何盡快制止疼痛痛經(jīng)患者病發(fā)之際相當痛苦．如何盡快制止疼痛是治療的難點之一。而解除疼痛關鍵一環(huán)是調氣血、通經(jīng)絡。運用傳統(tǒng)的內痛外治的中醫(yī)特色療法——針灸，在疼痛發(fā)作時，針刺對機體是一種良性刺激，通過循經(jīng)感傳，氣至病所，能迅速發(fā)揮理氣調血通經(jīng)的作用，?？墒盏矫黠@的止痛效果。針刺治療，通常以關元、三陰交為主穴，痛經(jīng)的即刻止痛有效率為97．37％。實證用瀉法，虛證用補法，可于針后加灸，一般治療5-30分鐘內疼痛可緩解甚至消失。難點上二：如何預防和減少復發(fā)臨床上，相當一部分患者痛經(jīng)的治療遠期療效欠滿意，療效不能鞏固，甚至成宿疾，所以預防和減少復發(fā)是治療的關鍵之一。1、重視非經(jīng)期治療：疼痛發(fā)作之時，應以治標為主，以調理氣血，疏導血脈以止痛為法。但這僅是權宜之計，關鍵還是在治本，只有治本，才能達到根治的目的。故痛經(jīng)的治療時間，一般主張連續(xù)3個月經(jīng)周期。非經(jīng)期，側重于治本，調整臟腑功能，結合素體情況，辨證求因，或調肝，或益腎，或扶脾，經(jīng)前一周，則在治本的基礎上兼以治標，以祛除病因而調和氣血。2、注意生活調攝：除接受藥物治療外、痛經(jīng)患者的生活調護也是預防和減少復發(fā)的重要因素之一。（1）女子以血為本，以肝為先天，故應給予必要的精神安慰及經(jīng)期知識教育，調情志，使患者切勿事先畏懼疼痛友生，保持精神愉快，加強心理治療。（2）注意經(jīng)期衛(wèi)生，經(jīng)期禁房事、盆浴，不宜游泳、涉水及劇烈運動，避免過勞。（3）少吃寒涼生冷或刺激性食物，起居生活應有常度。六、療效評價（一）評價標準1、痛經(jīng)療效評定痊愈：治療后經(jīng)行腹痛消失，痛經(jīng)程度評價評分積分減少≥90％；停藥后3個月經(jīng)周期未復發(fā)。顯效：治療后經(jīng)行腹痛明顯減輕，痛經(jīng)程度評價評分積分減少≥70％，<90％。有效：治療后經(jīng)行腹痛減輕，痛經(jīng)程度評價評分積分減少≥30％，<70％。無效：治療后經(jīng)行腹痛無改善或加重，痛經(jīng)程度評價評分積分減少<30％。2.中醫(yī)證候療效評定痊愈：治療后經(jīng)行腹痛消失，證候積分減少≥90％。顯效：治療后經(jīng)行腹痛明顯減輕，證候積分減少≥70％，<90％。有效：治療后經(jīng)行腹痛減輕，證候積分減少≥30％，<70％。無效：治療后經(jīng)行腹痛及其癥狀無改變或加重，證候積分減少<30％。（二）評價方法1、疼痛程度評分：采用視覺模擬評分法（VAS評分）。2、證侯療效評價方法：參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》（國家中醫(yī)藥管理局1995年），計算療效指數(shù)=（治療前證侯評分-治療后證侯評分）÷治療前證侯評分×100%。證侯評分方法見證侯分級量化標準表。3、觀察時間：治療前及治療開始后1