2021年產(chǎn)后出血定義、原因及處理方法

**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07產(chǎn)后出血歐陽光明（2021.03.07）一、定義：產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500ml。是一種嚴重的分娩期并發(fā)癥，是導致我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。二、病因：1、子宮收縮乏力：（1）全身性因素：產(chǎn)婦精神過度緊張，產(chǎn)程延長或難產(chǎn)、產(chǎn)婦體力衰竭，臨產(chǎn)后使用過強鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑，合并急慢性全身性疾病等。（2）局部因素：子宮收縮過度膨脹使肌纖維過度伸展，如：雙胎妊娠、羊水過多、巨大兒等；子宮肌纖維退行變性，如多產(chǎn)、感染、刮宮過度等。子宮本身的病理改變，如子宮發(fā)育不良、畸形或合并子宮肌瘤。子宮平滑肌水腫、滲出，如妊高癥、高度貧血、子宮胎盤卒中等。因前置胎盤引起子宮下段收縮力減弱，血竇不易關(guān)閉也可引起產(chǎn)后出血。2、胎盤因素胎盤剝離不全、胎盤滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連或植入、胎盤胎膜部分殘留。3、軟產(chǎn)道損傷包括會陰、陰道、宮頸裂傷及子宮下段的裂傷。常見原因有：①胎先露異常、陰道手術(shù)助產(chǎn)、急產(chǎn)、宮縮過強、巨大胎兒；②助產(chǎn)手法不當；③會陰及陰道因炎癥、靜脈曲張、水腫等致彈性降低，分娩過程中易發(fā)生裂傷，導致產(chǎn)后出血。4、凝血功能障礙原發(fā)或繼發(fā)性凝血功能障礙均可引起產(chǎn)后切口和子宮血竇難以控制的出血，其特點為血液不凝。較少見,但后果嚴重。（1）產(chǎn)科并發(fā)癥：如重度子癇前期、嚴重感染、重度胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留太久等。（2）全身出血傾向性疾病：如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血、重癥肝炎等。三、臨床表現(xiàn)：各種原因所致的產(chǎn)后出血共同的臨床表現(xiàn)是陰道流血過多，嚴重時導致低血容量性休克。產(chǎn)后出血多發(fā)生在胎兒娩出后2小時內(nèi)。不同原因所致的產(chǎn)后出血其臨床特點各異。（1）宮縮乏力：90%的產(chǎn)后出血由此引起，陰道流血多發(fā)生在胎盤娩出后2h內(nèi)。出血呈陣發(fā)性，色暗，有凝血塊。腹部檢查發(fā)現(xiàn)宮底升高、質(zhì)地軟，呈袋裝，輪廓不清。按摩子宮或應用宮縮劑后子宮變硬，陰道流血停止或減少。（2）胎盤因素：出血量較多且色暗，子宮收縮好。胎兒娩出后10min內(nèi)發(fā)生的出血常由胎盤部分剝離、植入或剝離后滯留引起，完全性胎盤粘連及植入往往無陰道流血。胎盤胎膜殘留引起的流血發(fā)生在胎盤娩出后，是導致產(chǎn)后2h以后發(fā)生陰道流血的主要原因之一。在胎盤娩出后應仔細檢查胎盤胎膜是否完整，尤其要注意胎膜邊緣是否有斷裂的血管以除外副胎盤殘留的可能。（3）軟產(chǎn)道裂傷：出血多在胎兒娩出后立即發(fā)生，檢查發(fā)現(xiàn)宮縮良好，在軟產(chǎn)道的某個部位發(fā)現(xiàn)裂傷，最常見于會陰、陰道及宮頸。宮頸裂傷較常見，初產(chǎn)婦以宮頸3點和9點處多見，長度一般不超過1cm，通常無活動性出血。宮頸裂傷累及陰道穹窿或子宮體時，出血可較多。（4）凝血功能異常：原發(fā)或繼發(fā)性凝血功能障礙均可引起產(chǎn)后切口和子宮血竇難以控制的出血，其特點為血液不凝固，止血困難，全身多部位出血。四、出血量的測量和估計（1）稱重法：在分娩前將用于產(chǎn)婦的所有敷料和消毒布巾一一稱重，產(chǎn)后再次稱重，二者相減，將質(zhì)量換算為體積（血液相對密度為1.05g/ml）。（2）容積法：收集產(chǎn)后出血（可用彎盤或?qū)Ｓ玫漠a(chǎn)后接血器），然后用量杯測量出血量。（3）休克指數(shù)（SI）:休克指數(shù)（SI）=脈率/收縮壓。SI=0.5,血容量正常；SI=1.0,失血量10%-30%（500-1500ml）;SI=1.5，失血量30%-50%（1500-2500ml）;SI=2.0,失血量50%-70%（2500-3500ml）。五、處理:針對出血原因迅速止血,補充血容量,糾正失血性休克防止感染。（一）、子宮收縮乏力（1）按摩子宮:（2）應用子宮收縮劑：催產(chǎn)素10-20U,肌內(nèi)注射、靜脈點滴或?qū)m體注射或經(jīng)陰道宮頸注射亦可緩慢靜推；麥角新堿；前列腺素類制劑（3）壓迫腹主動脈止血：方法是用手拳在腹壁相當于子宮上方處（摸

到腹主動脈波動處），垂直伏筆壓向腰椎，壓迫腹主動脈，可以減少盆腔、下肢血流，使子宮出血減少好，壓迫時間不呢不能過長，一般20分鐘左右，只作為手術(shù)前的應急措施。（4）子宮內(nèi)填塞紗條止血法：宮腔填塞紗條，不能留有空隙，壓迫止血。（5）手術(shù)：盆腔血管結(jié)扎、介入治療、子宮切除。（二）、軟產(chǎn)道裂傷仔細檢查是否有軟產(chǎn)道裂傷，按解剖層次連續(xù)或間斷縫合，充分止血?？p合陰道粘膜時應封閉裂口頂端，不留死腔，外側(cè)達處女膜緣；如有軟產(chǎn)道血腫，應切開、清除血腫后予以縫合?；顒有猿鲅虺^1cm的宮頸裂傷應予以縫合，縫合時第一針應超過裂傷頂端0.5cm,以防血管回縮出血。裂傷累及陰道穹窿或子宮下段時應注意有無膀胱及尿道損傷，必要時可經(jīng)腹修補。（三）、胎盤因素疑有胎盤滯留時,應立即做陰道檢查及宮腔探查。若胎盤已剝離,應迅速將胎盤取出,立即按摩子宮；胎盤粘連者可徒手剝離；如果有胎盤胎膜殘留,可徒手探查宮腔或刮宮,刮宮時應注意防止子宮穿孔。胎盤剝離困難時應考慮胎盤植入,視情況決定行子宮切除術(shù)或保守治療,選擇保守治療時應慎重。）、凝血功能異常）、凝血功能異常積極輸注新鮮全血,補充血小板、纖維蛋白原及凝血酶原復合物等糾正凝血功能異常。若合并DIC，按DIC處理。（五）、低血容量休克的處理**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.072021.03.072021.03.072021.03.072021.03.07在針對病因治療的同時，應積極補充血容量，糾正低血容量休克。應準確估計出血量，判斷休克程度；建立有效的靜脈通道，按先晶體后膠體溶液、先快后慢的原則，補充血液及晶體液、新鮮冷凍血漿等；并給予吸氧，糾正酸中毒，應用糖皮質(zhì)激素，改善心功能，防止腎衰竭。注意預防感染，給予有效抗生素。六、預防1、重視產(chǎn)前保健。2、正確處理產(chǎn)程，積極防治子宮收縮乏力（1）第一產(chǎn)程：注意產(chǎn)婦休息和飲食，防止產(chǎn)婦過度疲勞和產(chǎn)程延長；合理使用宮縮劑。（2）第二產(chǎn)程：應正確接產(chǎn)并保護好會陰，正確掌握會陰切開的指征和時機；陰道手術(shù)應輕柔規(guī)范；正確指導產(chǎn)婦使用腹壓，避免胎兒娩出過快，防止軟產(chǎn)道裂傷。（3）第三產(chǎn)程：胎肩娩出后可給予縮宮素10U肌肉注射。仔細觀察胎盤剝離的跡象，不過早牽拉臍帶。胎兒娩出后若無出血可等待15分鐘，若發(fā)生出血應立即查明原因。胎兒娩出后仔細檢查胎盤胎膜是否完整。檢查軟產(chǎn)道有無損傷及血腫，及時處理。3、加強產(chǎn)后觀察產(chǎn)后2h內(nèi)是發(fā)生產(chǎn)后出血的高峰期，產(chǎn)婦留產(chǎn)房觀察。觀察產(chǎn)婦的生命體征、子宮收縮及陰道流血情況，發(fā)生異常情況及時處理。胎兒、胎盤娩出后，如果目測陰道流血一次達200ml,應及早建立靜脈通路作輸液、輸血準備。應鼓勵產(chǎn)婦盡早排空膀胱，鼓勵早吸吮，反射性引起子宮收縮減少出血。七、產(chǎn)后出血的應急預案及程序*歐陽光明*創(chuàng)編**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07應急預案：1立即通知醫(yī)生同時迅速建立靜脈通路，使用靜脈留置針，必要時建立兩條靜脈通路（一條用輸血器）。2心電監(jiān)護，吸氧、平臥、保暖。3準備好各種搶救藥品及器械，根據(jù)出血原因給予止血。4遵醫(yī)囑給予各種止血劑，補液、補血、抗休克，插導尿管。5合血、備血，做好手術(shù)前的準備。6嚴密觀察宮縮及陰道流血情況，監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，采取有效措施。7病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑送回病房，與當班護士詳細交接，有記錄。程序：立即通知醫(yī)師-建立靜脈通路-吸氧-保持呼吸道通暢-配合搶救T觀察病情變化T做好術(shù)前準備T與護士當班父接病情T及時記錄搶救過程。臨床表現(xiàn)：1、陰道出血（1）顯性大量流血：胎兒娩出后立即涌出大量鮮紅色血液，多因軟組織損傷所致；胎兒娩出后稍遲陰道流血，間歇排除，血色暗紅，多為胎盤部分剝離；出現(xiàn)間歇性中等流血，多為子宮收縮乏力。（2）隱性出血：產(chǎn)后無陰道流血或陰道流血很少，血液積存于宮腔或陰道中形成大的血凝塊，當腹壓增加時，才有血塊或暗紅色血液自陰道內(nèi)流出，此稱為隱性出血。如不及時發(fā)現(xiàn)，子宮腔內(nèi)會越積越多，最終可導致產(chǎn)婦死亡。2、全身表現(xiàn)：產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)與失血量是一致的。健康產(chǎn)婦的失血量如不超過其血容量的1/10，可不引起休克表現(xiàn)，血壓脈搏維持正常；如失血量繼續(xù)增多，則可出現(xiàn)頭暈、煩躁、出冷汗、脈搏快而細弱、血壓下降等休克癥狀。如果產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦有精神創(chuàng)傷、體力消耗或合并貧血、妊娠高血壓疾病、慢性疾病等則對失血的耐受性降低，雖失血量小于500ml亦可出現(xiàn)休克癥狀。診斷：1）胎兒娩出后到胎膜娩出前期間后出血，且呈鮮紅色持續(xù)不斷，尤其是在急產(chǎn)、手術(shù)助產(chǎn)者首先應想到可能是軟產(chǎn)道裂傷，應立即檢查宮頸、陰道穹窿部、陰道兩側(cè)溝、陰道下段及會陰部。以明確有無裂傷及出血部位。2）胎兒娩出后有暗紅色血液間斷性流出，出血量或多或少，有血塊。應考慮胎盤剝離不全。應設(shè)法免除胎盤，可給催產(chǎn)素促進宮縮，是胎盤剝離排除，無效或出血多時，迅速手取胎盤，查明有無粘連、植入、部分剝離或全部滯留處理：（1）排空膀胱，以免影響子宮收縮，已剝離的胎盤，有時在排空膀胱后自然娩出。（2）然后一手按摩子宮底，刺激子宮收縮，另手輕牽臍帶協(xié)助胎盤娩出。（3）用上法后胎盤仍未排除，出血少時可能胎盤未剝離，可將臍帶*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07遠端扎緊用催產(chǎn)素10IU加入生理鹽水20ml中，有臍帶注入，增強子宮收縮，是胎盤排除。（4）胎盤娩出后出血，檢查胎盤、胎膜完整，無軟產(chǎn)道裂傷，應考慮子宮收縮乏力所致，進一步檢查子宮收縮情