第一季度科室質(zhì)量與安全小組會議記錄完整

第一季度科室質(zhì)量與安全小組會議記錄(可以直接使用，可編輯實用優(yōu)秀文檔，歡迎下載）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組第二季度會議記錄日期： 2017 年6月28主持:胡九龍現(xiàn)持續(xù)改進診療工作（進服務(wù)能力與質(zhì)量水平；護理質(zhì)量督查等）一、本季度完成的主要工作3理質(zhì)量進行了檢查，取得了很大成效，但仍然存在不足，需要分析原因，持續(xù)改進。（一）病歷質(zhì)量方面1、現(xiàn)狀運行病歷書寫或打印不及時，上級醫(yī)師簽字不及時，病情評估不及時，醫(yī)患溝通不及時等問題較為普遍，首頁填寫漏項，出院記錄中出院醫(yī)囑不具2、原因分析書寫不認真，責(zé)任心不強。質(zhì)控醫(yī)師檢查力度不夠。獎懲制度執(zhí)行不到位。3、改進措施加強教育，認真書寫病歷，提高病歷質(zhì)量。質(zhì)控醫(yī)師加強檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題。20元。掛鉤，并把病歷質(zhì)量考核結(jié)果作為年終評優(yōu)的重要參考指標。（二）抗菌藥物使用方面1、現(xiàn)狀第二季度抗菌藥物使用率為22%，小于40%，符合控制指標。經(jīng)驗性使用抗生素的選擇存在不足，未參考醫(yī)院信息簡報；聯(lián)合使用抗生素指證欠嚴格；抗菌藥物使用時間和用法欠合理。2、原因分析認識不足病人家屬不理解醫(yī)生對每種抗菌藥物適應(yīng)癥作用機理體內(nèi)代謝特點不熟悉醫(yī)生對常見感染部位首選抗菌藥物掌握不夠3、改進措施、認真學(xué)習(xí)抗菌藥物使用原則，掌握抗菌藥物使用方法。、認真學(xué)習(xí)抗生素使用管理規(guī)定，做到合理用藥，分級用藥。、嚴格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用指征和方法、認真與家屬溝通，取得家屬配合，提高標本送檢率抗生素的使用。（三、院感制度落實方面1、現(xiàn)狀達100%；洗手指征知曉率未達100%欠佳。病人的標本采集、保存時間不規(guī)范，陽性率低。多重耐藥菌消毒隔離措施、標準預(yù)防措施執(zhí)行不到位。醫(yī)療垃圾與生活垃圾偶有混裝，各類登記本登記不及時。導(dǎo)管相關(guān)感染未做到檢測。2、原因分析：重視程度不夠，檢查力度小。部分醫(yī)護人員對相關(guān)規(guī)定不熟悉。未落實獎懲措施。3、改進措施提高認識，加大檢查力度認真學(xué)習(xí)院感相關(guān)規(guī)章制度。檢查中出現(xiàn)的問題，要問責(zé)并進行處罰。5）進行導(dǎo)管相關(guān)感染檢測。（四）危急值報告制度執(zhí)行方面1、現(xiàn)狀率95%，等級項目填寫齊全。個別病歷中，病程記錄中未體現(xiàn)，處理后未）熟悉。2、原因分析：對危急值報告制度落實不足，認識不清全院未達成共識，管理部門檢查監(jiān)督不到位3、改進措施：認真學(xué)習(xí)危急值報告制度與處置流程，提高認識加強檢查監(jiān)督力度落實獎懲（五）住院大于30天患者管理方面1、現(xiàn)狀300人，不存在過度治療。（六）不良事件管理方面1、4月至6月份共上報不良事件0件，不存在責(zé)任問題。2、改進措施加強教育，鼓勵不良事件上報加強病房管理，加強巡視，早發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，及時診斷和處理?？偨Y(jié)經(jīng)驗，不斷提高操作水平，減少并發(fā)癥，保證患者安全。制定檢查和獎勵制度促進不良事件上報制度落實，保證患者安全（七）護理質(zhì)量管理方面本季度每月均對護理質(zhì)量檢查考評，各項護理工作均能達到護理質(zhì)量標準，現(xiàn)將工作中存在的不足總結(jié)分析如下：1、病房管理：危重病人物品多而亂，但較前有改變。病床及床頭柜不潔凈2、基礎(chǔ)護理：顏面不潔凈，未能達到質(zhì)量要求。仍需改進3、技術(shù)操作：技術(shù)操作考核30理等。病人身體暴露過多、手法不準確、與病人交流少、關(guān)心體貼病人不夠。4、消毒隔離：對制度了解不夠，進行了專題培訓(xùn)，病人出院后終末消毒不及時，不充分；層流病床管理未責(zé)任化，個別護士對84不熟知50：3024：302度，無復(fù)試符號。6、整體護理：存在問題：癱瘓病人對臥位及肢體康復(fù)知識了解不全面。整改措施：病房管理：危重病人探視多、陪護多、物品多而亂，應(yīng)耐心做解釋協(xié)助家屬把物品整理歸放好?；A(chǔ)護理：個別病人眼角有分泌物，主管護士應(yīng)及時清洗；技術(shù)操作：操作過程中應(yīng)盡量減少病人身體暴露的時間、手法應(yīng)多練習(xí)多體會，關(guān)心體貼病人應(yīng)體現(xiàn)在整個操作過程中；消毒隔離：將加強培訓(xùn)，層流病床管理落實到人。護理文書：問題明顯減少，加強自查及下一班對上一般的檢查；整體護理：加強康復(fù)知識的學(xué)習(xí)及指導(dǎo)。尤其對腫瘤晚期的病人要加強心理護理和飲食指導(dǎo)。二、口頭醫(yī)囑制度執(zhí)行情況1、現(xiàn)狀18人，參培率90%，及格率100%，優(yōu)秀率80%遺囑登記本。2、原因分析認識不足，參培率低。搶救時僅登記在一張紙上，搶救完畢后無保留。3、改進措施加強學(xué)習(xí)，提高認識。三、隨訪制度執(zhí)行情況1、檢查結(jié)果6852%4960%7564%，隨訪率偏低，但逐月提高。如圖所示：2、原因分析1）對隨訪制度認識不足2）大夫懶惰獎懲制度不健全。監(jiān)督力度不夠。3、改進措施加強教育，提高大家對隨訪制度的認識。制定百分考核制度，落實獎懲措施。加強檢查為監(jiān)督力度。四、臨床檢查適宜性分析、評價、改進；20份通過查看臨床診斷、輔助檢查醫(yī)囑、一、存在問題：20份病歷，絕大多數(shù)查符合適應(yīng)證。2份病歷中存在不適宜檢查（證，不適宜檢查所占比率為10。涉及DR15%。二、原因分析：二、原因分析：1.1.醫(yī)師對診療指南掌握不透徹，特別對常規(guī)檢查以外的其他輔助檢查的適應(yīng)證把握不到位，導(dǎo)致應(yīng)證把握不到位，導(dǎo)致DR、彩超等醫(yī)療設(shè)備檢查過度。2.2.有的病例或許有檢查適應(yīng)證，但病歷文書中未能體現(xiàn)針對此項檢查的依據(jù)，同時對某些重要檢查結(jié)果亦無分析記錄。三、整改建議：據(jù)，同時對某些重要檢查結(jié)果亦無分析記錄。三、整改建議：2．強調(diào)臨床醫(yī)師注意在病歷文書中（病程記錄及會診記錄）體現(xiàn)重要特2．強調(diào)臨床醫(yī)師注意在病歷文書中（病程記錄及會診記錄）體現(xiàn)重要特殊輔助檢查的依據(jù)，同時應(yīng)及時將檢查結(jié)果及分析意見記錄于病程記錄中。3.3.加強監(jiān)管，定期對臨床檢查適宜性進行督導(dǎo)檢查，及時反饋給臨床醫(yī)生，督促其積極整改，避免無適應(yīng)證的過度檢查。生，督促其積極整改，避免無適應(yīng)證的過度檢查。四、效果評價：四、效果評價：1.1.我院臨床檢查適宜性總體情況較好，過度檢查、濫用大型醫(yī)療設(shè)備進行檢查的現(xiàn)象占極少數(shù)；科主任及各級醫(yī)師對此項工作的重視程度有所增強。行檢查的現(xiàn)象占極少數(shù)；科主任及各級醫(yī)師對此項工作的重視程度有所增強。2.2.格掌握檢查適應(yīng)證，進一步規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員診療行為。五、診療計劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進；為規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員診療行為，根據(jù)患者病情制定適宜的診療計劃，院格掌握檢查適應(yīng)證，進一步規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員診療行為。五、診療計劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進；為規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員診療行為，根據(jù)患者病情制定適宜的診療計劃，院質(zhì)量與安全管理小組隨機抽查第二季度出院病歷質(zhì)量與安全管理小組隨機抽查第二季度出院病歷2011、存在的問題：11）大部分病歷診療計劃符合病情需要。22）2份病歷（心衰治療過程）未做療效評價33）有一份病歷（胃癌病人）未查便常規(guī)。22、原因分析：11）大夫?qū)χ委熤改喜皇煜?，工作不認真。22）家屬和患者不配合，醫(yī)生溝通不到位。33、整改措施：11）認真學(xué)習(xí)治療指南，規(guī)范腫瘤治療過程中相應(yīng)的輔助檢查。22）學(xué)習(xí)溝通技巧，提高溝通能力。六、科室質(zhì)量與安全指標總結(jié)分析。六、科室質(zhì)量與安全指標總結(jié)分析。11）門診人次365人次，出院人次182人次。2)2)病歷甲級率92.5%，按時歸檔率95%3）臨床主要診斷與病理診斷符合率95%4）核心制度落實率97%5）三級醫(yī)師查房率100%6）上級醫(yī)師對治療方案核準率98%7）平均住院日7天3）臨床主要診斷與病理診斷符合率95%4）核心制度落實率97%5）三級醫(yī)師查房率100%6）上級醫(yī)師對治療方案核準率98%7）平均住院日7天8）住院患者抗菌藥物使用率26.5%9）高?；颊叩埂嫶卜治霭丛u估率95%10）健康知識教育知曉率85%11)一人一針一管執(zhí)行率100%12）患者對護理人員滿意度90%總之，在下一步工作中，我院將認真總結(jié)經(jīng)驗，結(jié)合存在的問題和不足，三好一滿意”以病人為中心力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。記錄者簽名：胡九龍科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄時間：年月 日地點：主持人：主任參與人員：護士長醫(yī)師：護士：全體實習(xí)進修人員：一、上月醫(yī)療工作量本月情況 同比去年情況 與計劃數(shù)相比 情況分析門診總?cè)舜纬鲈嚎側(cè)舜尾〈彩褂寐势骄≡喝罩笜?總例數(shù)死亡例數(shù)指標 總例數(shù)死亡例數(shù)病種兩周內(nèi)再1 月內(nèi)再住院超30 平均住院平均總費住 住院 天 日 用情況分析：總?cè)肴胱兛側(cè)肴胱冏兤狡狡狡讲⑺涝\一月平均例組組異異均均均均發(fā)亡療內(nèi)再抗菌數(shù)例率出率住費藥高癥率效住院藥物數(shù)現(xiàn)院用品質(zhì)與果率使用病種例 日 費 耗 合 天數(shù)數(shù) 用 材 并癥情況分析：三、單病種監(jiān)測指標指標總出治好未抗死平平平平一并發(fā)例入愈轉(zhuǎn)愈菌亡均均均均月癥及數(shù)院率率率藥率住藥檢住內(nèi)合并診物院品查院再癥斷使費費費日入病種符合用率用用用院率率情況分析：五、核心制度及相關(guān)醫(yī)療制度執(zhí)行情況檢查內(nèi)容及存在問題

整改效果及情況 整改人簽名及時間首診負責(zé)制三級醫(yī)師查房制度多學(xué)科聯(lián)合診療及會診制度疑難危重病例討論制度危重患者搶救制度術(shù)前討論制度度查對制度分級護理制度醫(yī)患溝通制度患者病情評估制度出院患者隨訪預(yù)約制度臨床輸血管理制度相關(guān)情況經(jīng)驗與總結(jié)相關(guān)情況經(jīng)驗與總結(jié)壓瘡（入院前有）壓瘡（住院期間發(fā)生）跌倒、墜床輸血反應(yīng)輸液反應(yīng)因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡醫(yī)療安全不良事件醫(yī)療投訴及糾紛危急值報告及處理其他（根據(jù)科室情況自定）本月情況本月情況標準超標情況相關(guān)情況分析抗菌藥物住院使用率抗菌藥物DDD抗菌門診抗菌藥物藥物處方使用比率情況治療性抗分級管理基藥管理合理用血激素管理藥品比例住院部（%）（%）院感工作記錄醫(yī)院感染病例院感工作記錄醫(yī)院感染病例手衛(wèi)生執(zhí)行情況多重耐藥菌管理醫(yī)療廢物管理人員組成組長：主任監(jiān)控醫(yī)師：醫(yī)師相關(guān)制度建設(shè)副組長：護士長監(jiān)控護士：護士九、病歷質(zhì)量抽查住院號： 住院號： 住院號：主訴現(xiàn)病史體格檢查入院診斷言簡意賅首次病程中診斷及鑒別診斷診療計劃具體化和個體化24完成8成上級醫(yī)師首次查房48小時完成會診執(zhí)行情況（10min/24h）交接班、轉(zhuǎn)科、階段小結(jié)出院醫(yī)囑具體化和個體化6小時內(nèi)完成出院死亡記錄24小時內(nèi)完成三級醫(yī)師查房體現(xiàn)情況住院超30天患者大查房及科室討論知情同意書與醫(yī)患溝通記錄危急值處理化驗單完整無遺漏病歷記錄及時性、客觀性和邏輯性十、上月質(zhì)量安全工作情況總結(jié)核心制度臨床路徑及單病種患者安全合理用藥醫(yī)院感染病歷質(zhì)量其他方面核心制度臨床路徑及單病種患者安全合理用藥醫(yī)院感染病歷質(zhì)量其他方面（自定）十一、本月工作重點：普外科質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本(2021)目 錄1、醫(yī)療人員組成、護理人員組成第二部分：普外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)第三部分：普外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度第四部分：普外科疾病診療指南和臨床操作規(guī)范第五部分：普外科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃1、病案質(zhì)量、處方追蹤3、重點病人（住院超過30天、15天再入院）4、手術(shù)質(zhì)量與安全管理規(guī)范手術(shù)分級授權(quán)與再授權(quán)手術(shù)標記安全核查重大手術(shù)申報圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥使用Ⅰ類切口預(yù)防性抗生素使用重點住院病人質(zhì)量控制分析(住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡第七部分：普外科抗菌藥物使用1.2.3.單病種控制：第一部分普外科質(zhì)量與安全管理小組成員組成組長：王志遠成員：任培峰、張鵬天、陳恒偉、于冬冬、張慶波、王佳惠醫(yī)生基本情況登記姓 名政治面貌文化程度畢業(yè)學(xué)校技術(shù)職稱職務(wù)王志遠黨員副主任醫(yī)師科主任任培峰黨員主治醫(yī)師副主任張鵬天群眾大學(xué)本科濰坊醫(yī)學(xué)院主治醫(yī)師陳恒偉黨員住院醫(yī)師于冬冬住院醫(yī)師張慶波住院醫(yī)師王佳惠住院醫(yī)師質(zhì)量與安全管理組下設(shè)以下管理小組：普外科醫(yī)院感染管理組組長：王志遠 成員：任培峰、張鵬天普外科病案管理組組長：王志遠 成員：任培峰、張鵬天普外科疫情管理組組長：王志遠成員：任培峰、張鵬天普外科應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件管理組組長：王志遠 成員：任培峰、張鵬天普外科醫(yī)療分組組長：王志遠第一組：任培峰、陳恒偉、于冬冬、王佳惠第二組：張鵬天、張慶波普外科護理質(zhì)量管理組組長： 成員：普外科“三基三嚴”培訓(xùn)及考核管理組組長：王志遠成員：任培峰、張鵬天普外科查房及危重病例討論制度療人員、護士長及相關(guān)人員。醫(yī)療組長查房：時間每周一、二、三、五上午，參加人員各醫(yī)療組成員

主治及住院醫(yī)師查房：時間每天上下午各一次護理查房：每季度一次普外科行政管理組科主任：張春玲副主任：護士長： 副護士教學(xué)秘書： 科研秘書：住院總醫(yī)師：普外科門診安排表（上午（上午）（全天）（全天）（上午）（全天）（全天）普外科物價管理組組長： 成員：藥事管理組組長：成員：第二部分：普外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)全管理規(guī)章制度；保障醫(yī)療質(zhì)量和安全；落實；本科室擬開展新技術(shù)的審議、申報與日常管理；建立風(fēng)險預(yù)警機制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系；培訓(xùn)的青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核；理工作；定期對本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進行檢查、研究，對違反相關(guān)制度的責(zé)任人進行批評教育及處理，并做好有關(guān)記錄。第三部分：普外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度山東大學(xué)齊魯醫(yī)院南山分院醫(yī)院醫(yī)療制度匯編知識大學(xué)齊魯醫(yī)院南山分院醫(yī)院醫(yī)院管理制度山東大學(xué)齊魯醫(yī)院南山分院醫(yī)院醫(yī)院管理制度山東大學(xué)齊魯醫(yī)院南山分院醫(yī)院醫(yī)院管理制度山東大學(xué)齊魯醫(yī)院南山分院醫(yī)院醫(yī)院員工手冊第四部分：普外科疾病診療指南和臨床操作規(guī)范實用內(nèi)科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社第七版）內(nèi)科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社第七版）2021外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2021）腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南（中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會）抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南（學(xué)分會）（清潔物管理實施細則（中華醫(yī)學(xué)會）外科預(yù)防性使用抗生素指南（中華醫(yī)學(xué)會）外科疾病診療流程（中華醫(yī)學(xué)會）臨床技術(shù)操作規(guī)范普通外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會）CDC（1999）醫(yī)院感染管理指南（山東大學(xué)第二醫(yī)院2007）抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)法規(guī)匯編（山東大學(xué)第二醫(yī)院2021作計劃（2021年）抗生素使用工作住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作科室消防安全及建立無煙病房工作臨床路徑工作手術(shù)質(zhì)量與安全管理病案質(zhì)量檢查迎接等級評審工作部署加強科室優(yōu)勢專長工作計劃腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)及授權(quán)工作

加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系普外科科研工作、副主任醫(yī)師選定特長方向工作計劃年終工作總結(jié)，制定下一年度工作計劃1、抗生素使用工作會議時間：2021-01-10星期一 8:00-8:30會議地點：普外科醫(yī)師辦公室參會人：王志遠主任、任培峰主治醫(yī)師、張鵬天主治醫(yī)師、陳恒偉醫(yī)師、于冬冬醫(yī)師、張慶波醫(yī)師、王佳惠醫(yī)師室情況進行分析總結(jié)；1、普外科Ⅰ類切口預(yù)防性抗生素使用原則：握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。0.5-2手術(shù)時間超過3小時或失血量大于總預(yù)防用藥時間一般不超過24482、結(jié)合我科室應(yīng)用情況對我科室Ⅰ類切口預(yù)防性抗生素使用進行分析總結(jié)、動態(tài)評估及改進措施；（標準為原因：目前腹股溝疝均采用無張力疝修補術(shù)，補片為植入異物，相應(yīng)應(yīng)用抗生素時間有所延長；時間；多數(shù)體表腫物切除僅術(shù)中應(yīng)用抗生素一次；使用規(guī)范，爭取控制在衛(wèi)生部要求使用比例。2、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作會議時間：2021-02-4星期一8:30-9:00會議地點：普外科醫(yī)師辦公室參會人：王志遠主任、任培峰主治醫(yī)師、張鵬天主治醫(yī)師、陳恒偉醫(yī)師、于冬冬醫(yī)師、張慶波醫(yī)師、王佳惠醫(yī)師；會議內(nèi)容：對我科住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)工作進行綜述；按衛(wèi)生部近年頒布的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，培訓(xùn)分二個階段。按衛(wèi)生部近年頒布的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，培訓(xùn)分二個階段。第一階段：三年，在二級學(xué)科范圍內(nèi)，輪轉(zhuǎn)參加本學(xué)科各主要科室的臨床醫(yī)療工作，進行全面系統(tǒng)的臨床工作基本訓(xùn)練。第二階段：兩年，進一步完成輪轉(zhuǎn)，逐步以三級學(xué)科為主進行專安排一定時間擔(dān)任總住院或相應(yīng)的醫(yī)院管理工作。1.以臨床實踐、專業(yè)必修課、公共必修課專業(yè)課為培訓(xùn)的主要內(nèi)容，要求住院醫(yī)師在二個階段分別通過考試取得相應(yīng)課程學(xué)分。1.以臨床實踐、專業(yè)必修課、公共必修課專業(yè)課為培訓(xùn)的主要內(nèi)容，要求住院醫(yī)師在二個階段分別通過考試取得相應(yīng)課程學(xué)分。353在實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，應(yīng)根據(jù)“知識寬、基本厚”的要求，注重醫(yī)德培養(yǎng)，強調(diào)三基訓(xùn)練，先寬后專，循序漸進，加強臨床————晉自學(xué)為主，業(yè)余為主的在崗培訓(xùn)，以利于改變輕實踐的傾向；③知識結(jié)構(gòu)力求合理，注重醫(yī)療、醫(yī)學(xué)科研相結(jié)合，以打好扎實的基礎(chǔ)。三、考核與評估住院醫(yī)師培訓(xùn)的考核必須規(guī)范，并逐漸達到標準化的要求。考核所示?？剖铱荚u對工作的責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度，④辦法，并須達到規(guī)定的學(xué)分。外文水平測試4000專業(yè)理論考試即將結(jié)束第二階段培訓(xùn)的住院醫(yī)師必須參加統(tǒng)一組織的專業(yè)理論考試。以達到各專業(yè)低年資主治醫(yī)師的基本要求。臨床能力測定包括專業(yè)技術(shù)及臨床決策能力兩方面，前者由專家對住院醫(yī)師的病史采集、體檢能力、醫(yī)療操作技能、手術(shù)操作技能等進行面對面考式?？梢霕藴驶∪说目己朔绞健h時間：2021-03-15 星期二 8:00-8:30會議地點：普外科醫(yī)師辦公室參會人：王志遠主任、任培峰主治醫(yī)師、張鵬天主治醫(yī)師、陳恒偉醫(yī)師、于冬冬醫(yī)師、張慶波醫(yī)師、王佳惠醫(yī)師；會議內(nèi)容：對我科消防安全工作進行普及及宣教；一、四懂懂本崗位生產(chǎn)過程中火災(zāi)的危險性；懂本崗位生產(chǎn)過程中的預(yù)防措施；懂本崗位生產(chǎn)過程中滅火方法；二、四會會報火警；會使用消防器材；會撲救初起火災(zāi)；會自救逃生。報警方法：首先要撥打火警號碼119，講明起火的單位及所屬的區(qū)域街道，如果是小區(qū)要講清幾號樓幾單元幾層，左右方向，燃燒的物質(zhì)類型、火勢的大小(初起、發(fā)展、猛烈燃燒、下降、熄滅)，報警人的姓名和報警。如大火發(fā)生在晚上，報警的同時，還要派人到大門口或十字路口迎接消防車，與此同時進行自救滅火和疏散。三、滅火器知識及使用方法（一）滅火器知識（（二）滅火器使用方法及注意事項干粉滅火器使用方法：干粉滅火器的使用方法：當發(fā)生火情時，否則會中斷噴射。干粉滅火器使用注意事項：我們現(xiàn)在使用的是下壓把式，壓下壓把，這時便有干粉噴出。但應(yīng)注意，必須首先拔掉保險銷，否則不會有干粉噴出。就會前功盡棄。上下顛動幾次，使干粉松動，噴射效果會更好。干粉噴射沒有集中的射流，噴出后容易散開，所以噴射時，操作人員應(yīng)站在火源的上風(fēng)方向。射，由近及遠，向前平推，左右橫掃，不讓火焰竄回。干粉直接沖擊液面，以防把燃燒的液體濺出，擴大火勢。3-5檢查一次。干粉滅火器要放在取用方便、通風(fēng)、陰涼、干燥的地方，防止-10三、火災(zāi)的4種常見死亡有毒氣體（特別是一氧化碳?；馂?zāi)中，一般認為最有毒的氣體，但這些對導(dǎo)致死亡幾乎沒有直接影響。由于吸入這種煙而造成缺氧，有時可致人死亡。致人死亡。的熱氣，從而導(dǎo)致氣管炎癥和肺水徑工作會議時間：2021-04-01 星期五8:00-8:30會議地點：普外科醫(yī)師辦公室參會人：王志遠主任、任培峰主治醫(yī)師、張鵬天主治醫(yī)師、陳恒偉醫(yī)師、于冬冬醫(yī)師、張慶波醫(yī)師、王佳惠醫(yī)師；會議內(nèi)容：對我科臨床路徑工作進行部署；床路徑分別是：1、急性單純性闌尾炎2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫3、門靜脈高壓癥二、新近工作要求：、進入臨床路徑標準要適當放寬（各科室具體把握；2、評測項目：入徑率、平均住院日期、非計劃再次手術(shù)率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、感染率、平均花費、藥品比例、變異率、退出率、三線抗生素使用率4、六個月醫(yī)院組織專家開分析評估會，好的科室給予獎勵；、一年再次評估，好的獎勵，差的罰（與經(jīng)濟、崗位、職稱掛鉤三、表單制作1、表單制作要細致，細致到每種藥品及手術(shù)；、要有會議記錄，培訓(xùn)會議記錄（主持人簽字，可請醫(yī)務(wù)部參加；3、建立臨床路徑登記本；四、執(zhí)行1、所有臨床醫(yī)師必須按照表單執(zhí)行；、三個月開展一次科主任主持的評估會（會議要有分析、總結(jié)五、聯(lián)絡(luò)員工作要增強認識，增強責(zé)任感，加強溝通和交流六、提高執(zhí)行力定期檢查并加強獎懲措施；七、工作進程1、4月5日前將表單交至醫(yī)務(wù)部，包括電子版和紙質(zhì)版；其中紙質(zhì)版需要聯(lián)絡(luò)員，科主任簽字；2、5月中旬路徑模板形成；3、臨床路徑工作本年6月地前全面推出，6月初新聞媒體跟進；第六部分：普外科質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄1、病案質(zhì)量（見附件1）2、處方追蹤普外科病區(qū)2021年1月-6月抗菌藥物醫(yī)囑單分析1.制定計劃P(Plan)外科抗菌藥物使用中存在的主要問題2021年度抗菌藥物點評結(jié)果（圖I圖12021年度抗菌藥物點評結(jié)果分析原因未認真落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)生部38號文件等重要文件。之間缺乏有效的反饋與溝通?；颊哒J為動手術(shù)就必須使用消炎藥的慣性思維也影響到了藥物的合理應(yīng)用。部分醫(yī)師為保險起見，擴大預(yù)防性用藥的范圍。制定目標通過對抗菌藥物的合理應(yīng)用進行監(jiān)管，達到衛(wèi)生部2021年抗菌藥物專項整治活動的目標要求；達到使醫(yī)生具備合理、正確應(yīng)用抗菌藥物的意識，并能夠做到合理、正確地應(yīng)用抗菌藥物；節(jié)約醫(yī)藥資源，減緩耐藥菌株的產(chǎn)生和擴散，控制醫(yī)院感染，避免用藥的盲目性和隨意性，避免抗菌藥物的不良反應(yīng)。2.實施管理D（Do）2021年1-6月醫(yī)院采取的行政干預(yù)措施有：2021年3月31日抗菌藥物管理工作協(xié)調(diào)會2021年4月2日下發(fā)了關(guān)于科室加強抗菌藥物使用管理的通知2021年4月25日傳達落實衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治視頻會議內(nèi)容2021428和《山東大學(xué)第二醫(yī)院處方集》2021年5月13日抗菌藥物管理工作組2021年度第一次會議2021年5月20日公示了近期抗菌藥物點評結(jié)果2021年5月23日抗菌藥物管理工作協(xié)調(diào)會2021年5月24日抗菌藥物管理工作組問責(zé)會2021年5月26日院長辦公會通過了《山東大學(xué)第二醫(yī)院抗菌藥物專項整治工作實施方案》等2021年5月31日下發(fā)關(guān)于上報科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單的通知3.C(Check)－檢查落實I術(shù)，每月上報藥事管理委員會，醫(yī)務(wù)部依據(jù)情況進行干預(yù)。A(Action)2021451-45-62類切口抗菌藥物使用合理性有所提高（見表、圖藥物品種選擇合格率從上升至天下降至2.94天：表2 I類切口手術(shù)抗菌藥物使用合格率變化品種選擇合格率術(shù)前給藥合格率術(shù)中給藥品種選擇合格率術(shù)前給藥合格率術(shù)中給藥合格率術(shù)后給藥合格率術(shù)后平均用藥天數(shù)0.140.681.000.144.320.880.751.000.312.942216圖2干預(yù)前后圍手術(shù)期抗菌藥物使用合格率遺留問題及下一步目標使用時機、使用時限等進行限制，已達到精確化、精細化管理。普外科病區(qū)2021年1月-6月門診處方追蹤202111202163015022.4%。處方總費用48928.13252383.2116.24%，0.00%,,單張?zhí)幏酱笥?00元的為3張，均為3日用藥量?？股靥幏綖?516.7%，均有明確應(yīng)用指征。3、 重點病人（住院超過30天、15天再入院）2021年第二季度普外科住院日期超過30天病例匯總和分析一、2021年第二季度普外科住院病人總數(shù)：240人，其中住院天數(shù)大于30天的病人總數(shù)：2人，比例：1/120。二、病例具體情況：1姓名：張福河 入院時間：2021.05.0617:03性別：男 出院時間：2021.06.2114:00年齡：50歲 住院天數(shù)天患者因“反復(fù)上腹痛10余天，惡心、嘔吐4天”入院診斷：1.急性膽源性胰腺炎腹膜炎膽囊結(jié)石并急性膽囊炎膽管結(jié)石急性梗阻性化膿性膽管炎感染性休克梗阻性黃疸8.2型糖尿病患者于2021.05.06偏高出院情況常規(guī)病理結(jié)果2．病歷號：173301姓名：仇念各 入院時間：2021.04.2411:04性別：男 出院時間：2021-05-2711:00年齡：42歲 住院天數(shù)：33患者因“上腹隱痛不適3天，突發(fā)劇烈腹痛3小時”入院診斷：1.彌漫性腹膜炎2．重癥胰腺炎患者于2021.4.25補液、營養(yǎng)支持等治療，術(shù)后恢復(fù)順利。三、整改措施：1、病例一和病例二均為重癥壞死性胰腺炎，診斷及治療復(fù)雜，術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，住院時間長與疾病本身自然規(guī)律有關(guān)。2、加強圍手術(shù)期的處理，糾正心肺功能和全身的營養(yǎng)狀況。3、根據(jù)抗生素使用標準規(guī)范應(yīng)用抗生素，通過細菌培養(yǎng)和藥敏實驗針對性的應(yīng)用抗生素，避免抗生素濫用。4、積極預(yù)防和處理術(shù)后刀口感染，嚴格遵守?zé)o菌原則。54量與安全管理規(guī)范（1）手術(shù)分級、授權(quán)及再授權(quán)制度一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：(一)四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。大的各種手術(shù)。等的各種手術(shù)。(四)一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。(一)住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。232年以上者。(二)主治醫(yī)師132232(三)副主任醫(yī)師：1322、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。(四)主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。(一)常規(guī)手術(shù)1、四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。2、三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。3、二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報批手術(shù)通知單。4、一級手術(shù)：主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。（二高度風(fēng)險手術(shù)高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室質(zhì)控小組科主任認定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任（三急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)（四）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)1、一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。2、高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)應(yīng)提交院技術(shù)委員需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門。（五）五、具體實施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定（一）二級及二級以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。（二規(guī)定處理。（2）外科手術(shù)部位標記制度目的：確保手術(shù)部位標記工作有據(jù)可依，提升工作品質(zhì)。權(quán)責(zé)：區(qū)別的手術(shù)部位。手術(shù)室護士：確認手術(shù)部位。麻醉人員：再次確認手術(shù)部位。標記時間：做標記。做標記。標記原則：的同意。當病人拒絕手術(shù)部位的標記時，醫(yī)生應(yīng)考慮采用書面的手術(shù)部位確認方式。凡涉及有雙側(cè)（有左右側(cè)之分的肢體、器官、部位等、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位、多平面部位（脊柱）對手術(shù)側(cè)或部位均需做手術(shù)部位標記。（心臟、陰道、尿道、肛門手術(shù)等；事前沒有明確部位的標記方式：2-3（或以R't圖所示?；继幰延屑啿?、石膏、牽引器等，統(tǒng)一標記于包扎物上方4-5cm（或以L't、R't。部位旁邊。手術(shù)部位辨識及標記說明：醫(yī)師確認病人之手術(shù)部位后，以不掉色油性記號筆標記。病區(qū)護士在病人送手術(shù)室前核對標記，標記有疑問時，聯(lián)絡(luò)醫(yī)生，完成手術(shù)部位標記。病人送至手術(shù)室護理站，護理站工作人員確認手術(shù)部位：對手術(shù)部位標記是否正確。未成年人、老年人或意識不清者，請家屬說出醫(yī)師欲行手術(shù)的部位，核對手術(shù)部位標記是否正確。標記。手術(shù)室巡回護士再次確認手術(shù)部位：意識清醒之病人，請病人說出醫(yī)師欲執(zhí)行手術(shù)的部位，核對手術(shù)部位標記是否正確。未成年人、老年人或意識不清者，請家屬說出醫(yī)師欲行手術(shù)的部位，核對手術(shù)部位標記是否正確。次確認手術(shù)部位。注意事項：手術(shù)標記采用不掉色的油性記號筆。使用單位：各手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室等。手術(shù)標記流程圖（附后）病人住院后準備手術(shù)病人住院后準備手術(shù)手術(shù)醫(yī)生于病房做手術(shù)標記病區(qū)護士核對標記病人接到手術(shù)室等候區(qū)手術(shù)室護理人員核查標記手術(shù)部位是否雙側(cè)請醫(yī)生補齊標記將病人接入開刀房進行手術(shù)確認手術(shù)部位標記未完是否完整成項目手術(shù)部位標記流程圖

手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。（4）重大手術(shù)報告審批制度大手術(shù)報告審批制度。本制度適用于大手術(shù)以上類型。重大手術(shù)報告審批制度一、重大手術(shù)界定及手術(shù)權(quán)限重大手術(shù)指技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。包括資格準入手術(shù)，高度風(fēng)險手術(shù)，新技術(shù)新項目、科研手術(shù)及其它特殊手術(shù)。術(shù)權(quán)限。二、重大手術(shù)審批權(quán)限（醫(yī)院實施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目需按規(guī)定上，以前提下，應(yīng)邀請上級醫(yī)院會診并報請省衛(wèi)生廳批準后方可進行，術(shù)畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)。職稱、資格準入證明、技術(shù)開展情況、設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況。②近二年本科室醫(yī)療事故爭議、重大醫(yī)療差錯、醫(yī)力措施，各科室必須嚴格遵照執(zhí)行。圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥使用（2）術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù))（見附件3）則第一條為規(guī)范普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物（下稱預(yù)防用藥）用藥，制定本細則。無損傷，也不涉及普外道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的（含甲狀腺）手術(shù)、乳腺手術(shù)、血管外科手術(shù)、腹外疝手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等。第三條本細則適用于普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥工作相關(guān)確保本細則貫徹落實。第四條普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。第五條預(yù)防用藥不能代替嚴格的無菌操作。預(yù)防用藥的適應(yīng)證第六條普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)部位感藥：（一3（二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；（三）異物植入術(shù)，如腹外疝人工材料修補術(shù)、異物植入的血管外科手術(shù)等；（四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)