心血管病常見用藥誤區(qū)1課件

心血管病常見用藥誤區(qū)（1）

—盲目給藥、主次不清

中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院頊志敏XuZhimin?心血管病常見用藥誤區(qū)（1）

—盲目給藥、主次不清

中國1舉例1：盲目用藥：有證據(jù)的藥治無證據(jù)的?。?/p>

“假病”給“真藥”：）?舉例1：盲目用藥：?2病例摘要：女，55歲，陣發(fā)性胸悶痛5年，伴失眠、心悸。勞累后及生氣時(shí)誘發(fā)，幾s-hr/次，部位不固定，為絲絲拉拉針刺樣，伴后背部持續(xù)性隱痛，按摩后或嘆氣后可減輕。多次ECG多導(dǎo):T倒/低平，ST段下移0.05mV,無動(dòng)態(tài)改變。平板運(yùn)動(dòng)（-）（Bruce4級(jí)，未服β阻滯劑）。血壓有時(shí)偏高。否認(rèn)糖尿病及吸煙史。有頸椎病史。已閉經(jīng)2年。?病例摘要：?3就診查體：血壓140/90mmHg，HR88bpm。ECG示非特異性的ST-T改變,無動(dòng)態(tài)改變。血LDL-C3.4mmol/L，TG1.9mmol/L,HDL-C1.4mmol/L,TC6.1mmol/L,血Glu5.6mmol/L。

血ALT、CK、Cr及T3T4Tsh均正常。血粘度增高。?就診查體：?4外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。外院初步治療：心痛定10mgtid,消心痛10mgtid，阿司匹林50mgqd，阿伐他汀10mgqn，倍他樂克25mgbid。間斷點(diǎn)滴“活血化淤中藥”。常覺頭痛、下肢踝部水腫，胸悶痛間斷頻發(fā)。

?外院診斷：?5本院診斷：胸悶痛待查，植物神經(jīng)功能失調(diào)？高血壓（1級(jí)）。經(jīng)對(duì)癥，胸痛及顧慮嚴(yán)重，冠造影(-)。本院調(diào)整治療：（1）藥物：比索洛爾2.5mg,qd；通心絡(luò)3#tid/復(fù)方丹參滴丸10粒tid；芬那露0.2tid。（2）健康教育，消除顧慮；（3）鼓勵(lì)體力活動(dòng),社交活動(dòng)。（4）改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重。?本院診斷：胸悶痛待查，植物神經(jīng)功能失調(diào)？高血壓（1級(jí)）。?63個(gè)月后，胸痛明顯減輕,血壓120/80mmHg，HR72bpmLDL-C3.2mmol/L，TG1.7mmol/LECG:V1-V4T倒減輕，余(-)，隨訪。?3個(gè)月后，胸痛明顯減輕,?7病例分析與點(diǎn)評(píng)：（1）中年女性、胸悶痛不典型，且平板運(yùn)動(dòng)陰性（-），無CHD危險(xiǎn)因素，臨床診斷不考慮冠心病。其胸悶痛伴后背部持續(xù)隱痛:頸椎病?（2）顧慮嚴(yán)重，影響生活/工作，冠造適應(yīng)癥。冠造（-），排除CHD。但不主張對(duì)所有胸悶者，一律冠造。

?病例分析與點(diǎn)評(píng)：?8病例分析與點(diǎn)評(píng)：（3）植物神經(jīng)功能失調(diào)，更年期時(shí)，往往交感神經(jīng)興奮，故服β阻滯劑，合用芳香開竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥。（4）因硝酸酯類可引起頭痛，心痛定可致踝部水腫，心痛定早不推薦用于高血壓。故將2藥停用。

?病例分析與點(diǎn)評(píng)：?9病例分析與點(diǎn)評(píng)：（5）因血壓剛達(dá)高血壓標(biāo)準(zhǔn)，血脂(-)，低中危者，故先用治療性生活方式改變。上述藥物也有降壓作用。使血壓和血脂均達(dá)標(biāo)，LDL-C<3.4mmol/L。（6）癥狀重的功能性心血管癥者，非藥物療法及改善心理可能更重要，應(yīng)堅(jiān)持活動(dòng)-社交-藥物三位一體療法。輔助用藥，口服鎮(zhèn)靜西藥或中成藥，不必輸液，后者無證據(jù)。?病例分析與點(diǎn)評(píng)：?10病例分析與點(diǎn)評(píng)：（7）合并更年期綜合癥，必要時(shí)可請(qǐng)婦科醫(yī)生評(píng)價(jià)或聯(lián)合治療。（8）嚴(yán)重的植物神經(jīng)功能失調(diào)者，抑郁或/和焦慮癥，給予百憂解或/和羅拉等。必要時(shí)，可推薦看心理/精神科。?病例分析與點(diǎn)評(píng)：?11病例分析與點(diǎn)評(píng)：（9）有些醫(yī)院，濫用血液流變學(xué)檢查血粘度。絕大多數(shù)人血粘度都高，可見意義不大。抽血靜脈淤血，放置后等因素均影響結(jié)果。迄今為止，血液流變學(xué)血粘度對(duì)心腦血管病的臨床意義，尚未經(jīng)大規(guī)模流調(diào)/臨床試驗(yàn)的可靠證據(jù)證實(shí)。?病例分析與點(diǎn)評(píng)：?12病例分析與點(diǎn)評(píng)：（10）值得強(qiáng)調(diào)：優(yōu)秀的心血管病醫(yī)生，應(yīng)該：不但會(huì)看器質(zhì)性心血管病，而且還能調(diào)理功能性心血管癥。結(jié)合：藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、健康生活方式與社會(huì)和諧之間等。建立良好的醫(yī)患互動(dòng)。?病例分析與點(diǎn)評(píng)：?13舉例2：用藥方向主次不清

有證據(jù)的病用無證據(jù)的藥（“真病”給“假藥”）?舉例2：用藥方向主次不清有證據(jù)的病用無證據(jù)的藥?14病例摘要：男性45歲陣發(fā)性、勞力性胸痛半年?？熳邥r(shí)出現(xiàn)，胸骨后、手掌大小，有時(shí)伴咽部緊縮感，休息/舌下含NTG3-4m后緩解。高血壓10余年，最高180/120mmHg,否認(rèn)糖尿病等病史。吸煙20年，每日20支。?病例摘要：?15體檢：BP160/108mmHg、HR92/m。ECG大致（-）；平板運(yùn)動(dòng)（+）：(Bruce2級(jí)，V1-V4ST水平下降0.1-0.3mV)。腰圍90cm，

BMI26.0kg/m2，空腹血糖6.4mmol/L，餐后2hr血糖11.6mmol/L，

HbA1c7.2%。血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG250mg/dL(2.8mmol/L),HDL-C35mg/dL(0.91mmol/L)。UA450umol/L。?體檢：?16診斷：冠心病，勞力性心絞痛；高血壓3級(jí)，極高?；颊撸谎惓?，代謝綜合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血壓、高血糖、混合型高血脂）正在使用的治療：阿司匹林50mgQd，心痛定10mgtid,復(fù)方降壓片2#，bid,氨酰心安6.25Qd，降脂丸，冠心丸，溶栓膠囊，丹等，間斷打“活血通淤液體”，服湯藥。戴護(hù)心卡，貼膜，等。

?診斷：冠心病，勞力性心絞痛；高血壓3級(jí)，極高?；颊撸谎惓?7本院調(diào)整治療：阿司匹林100mgQd，阿托伐他汀20mgQn，美托洛爾25mgtid,替米沙坦80mgQd，雙氫克尿噻12.5mgQd，硝苯地平緩釋片10mgBid，消心痛15mgQid。配合改善生活方式。?本院調(diào)整治療：?181周后，血壓120/82mmHg，HR60/m，空腹血糖

5.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.0mmol/L。4周后,心絞痛減少，復(fù)查平板運(yùn)動(dòng)，雖仍(+)，但Bruce3級(jí)達(dá)終點(diǎn)，V1-V4ST壓低0.1mV,缺血程度減輕，閾值提高。血脂：血LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)。BMI25.0kg/m2，腰圍88cm。冠造:LAD中段60%狹窄，未放支架，繼續(xù)行“ABCDE”二級(jí)預(yù)防藥物治療。?1周后，血壓120/82mmHg，HR60/m，空腹血19病例分析與點(diǎn)評(píng)（1）典型的CHD勞力性心絞痛，癥狀可確診。應(yīng)給予臨床指南所推薦的用藥（“ABCDE”方案）。只要無禁忌證，為何不用有證據(jù)的主藥？在主藥的基礎(chǔ)上，才可用其他輔助藥。但使用的有證據(jù)的藥物已經(jīng)不少，故將無可靠證據(jù)的藥停掉！?病例分析與點(diǎn)評(píng)（1）典型的CHD勞力性心絞痛，癥狀可確診。?20病例分析與點(diǎn)評(píng)（2）冠心病A、B、C、D、E療法：A：阿司匹林，75mg~≥150mg；ACEI/ARB；（低分子）肝素（不穩(wěn)定時(shí)）。B:

阻滯劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類調(diào)脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和繼續(xù)教育，適量運(yùn)動(dòng)。?病例分析與點(diǎn)評(píng)（2）冠心病A、B、C、D、E療法：?21病例分析與點(diǎn)評(píng)（3）因?yàn)槭欠€(wěn)定性心絞痛，故可以平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)行冠脈功能的評(píng)價(jià)，可顯示:缺血的“罪犯血管”（LAD）;缺血程度和耐受性。缺血閾值Bruce2級(jí)，調(diào)整治療后提高至3級(jí)。?病例分析與點(diǎn)評(píng)（3）因?yàn)槭欠€(wěn)定性心絞痛，故可以平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)行22病例分析與點(diǎn)評(píng)（4）為高危病人，用他汀類強(qiáng)化調(diào)脂，阿托伐他汀既可降LDL–C，又降TG。首先使LDL-C達(dá)標(biāo)（<2.6mmol/L），其次使TG（<1.7mmol/L）和HDL-C

（>1.03mmol/L）達(dá)標(biāo)。（5）合并代謝綜合征，加強(qiáng)生活方式改善，血糖達(dá)標(biāo)(<6.1mmol/L)、體重減輕，與藥物配合全面達(dá)標(biāo)。?病例分析與點(diǎn)評(píng)（4）為高危病人，用他汀類強(qiáng)化調(diào)脂，阿托伐他汀23病例分析與點(diǎn)評(píng)（6）替米沙坦、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，降壓、降心率，心肌耗氧量降低。療效協(xié)同，副作用抵消。（7）應(yīng)提高治療效率，即一藥多效，如替米沙坦：降壓、降糖、改善胰島素抵抗，改善左室重構(gòu)及減少新發(fā)糖尿病，硝苯地平緩釋片及比索洛爾，既抗心絞痛又降壓。?病例分析與點(diǎn)評(píng)（6）替米沙坦、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，降壓24病例分析與點(diǎn)評(píng)（8）穩(wěn)定性心絞痛狹窄<70%左右,不主張放支架，藥物治療進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，定期復(fù)查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。（9）若心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定時(shí)，或突發(fā)心梗時(shí)，應(yīng)在強(qiáng)化藥物的同時(shí)，選擇合適的急診或擇期的心肌血運(yùn)重建療法：PCI/CABG。術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范的藥物防治及其保持良好的生活方式。?病例分析與點(diǎn)評(píng)（8）穩(wěn)定性心絞痛狹窄<70%左右,不主張放支25病例分析與點(diǎn)評(píng)（10）值得強(qiáng)調(diào):優(yōu)秀醫(yī)生，既要堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)大方向，使用有肯定證據(jù)的藥物，又要注意個(gè)性化原則，把握方向、分清主次、規(guī)范決策、合理用藥?！罢娌　苯o“真藥”、“假病”給“假藥”！?病例分析與點(diǎn)評(píng)（10）值得強(qiáng)調(diào):?26避免誤區(qū)及合理用藥的幾點(diǎn)啟示

?避免誤區(qū)?27（1）避免誤區(qū)缺乏目標(biāo)，或大、小目標(biāo)倒置，不以指南選藥，反而據(jù)基礎(chǔ)研究或經(jīng)驗(yàn)用無證據(jù)的療法。糾正辦法——轉(zhuǎn)變觀念：1）循證醫(yī)學(xué)指南，源于大量RCT的可靠結(jié)果，且反復(fù)證實(shí)，科學(xué)性和可靠性最強(qiáng)。2）絕大多數(shù)知識(shí)來源于最可靠的間接經(jīng)驗(yàn)。3）基礎(chǔ)與臨床間存在缺口；個(gè)體經(jīng)驗(yàn)無法與循證證據(jù)抗衡。所以，臨床用藥前提須把握方向，治療學(xué)的最高目標(biāo)：延長(zhǎng)生命、減少事件，提高生活質(zhì)量。?（1）避免誤區(qū)缺乏目標(biāo)，或大、小目標(biāo)倒置，不以指南選藥，反而28（2）杜絕誤導(dǎo)

缺乏臨床治療的準(zhǔn)入機(jī)制。道聽途說或看個(gè)案報(bào)道，未按GCP（臨床試驗(yàn)規(guī)范）等法規(guī)使用所謂的新藥或新療法，強(qiáng)加不該承擔(dān)的健康風(fēng)險(xiǎn)。糾正辦法：臨床決策參照GCP原則辦事。加強(qiáng)學(xué)術(shù)委員會(huì)（IRB）和倫理委員會(huì)（EC）建設(shè)。所有的新技術(shù)、新療法、新試驗(yàn)均應(yīng)通過“兩會(huì)”的審評(píng)與監(jiān)控。制定/更新臨床操作規(guī)范及路徑，確保臨床治療科學(xué)、可靠、準(zhǔn)確、安全，保護(hù)患者的權(quán)益。

?（2）杜絕誤導(dǎo)缺乏臨床治療的準(zhǔn)入機(jī)制。道聽途說或看個(gè)案報(bào)道29（3）明確目標(biāo)

推行全面達(dá)標(biāo)性治療。心血管病起病急、病情重、病死率及致殘率高，同時(shí)它是可以預(yù)防和控制的。因此，在防治心血管病的全過程中，值得強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：?（3）明確目標(biāo)推行全面達(dá)標(biāo)性治療。?301）分清楚大、小目標(biāo)

大目標(biāo)：改善預(yù)后或終點(diǎn)目標(biāo)，即減少死亡率和延長(zhǎng)生存；小目標(biāo)：中間或階段性目標(biāo)，如控制血壓、血脂及癥狀等，以減少心血管病事件，包括CHD心絞痛或心梗復(fù)發(fā)，心衰惡化，嚴(yán)重心律失常，以及需要手術(shù)或介入等。?1）分清楚大、小目標(biāo)大目標(biāo)：改善預(yù)后或終點(diǎn)目標(biāo)，即減少死亡312）全面達(dá)標(biāo)治療

在冠心病治療中，強(qiáng)調(diào)“五達(dá)標(biāo)”：血壓達(dá)標(biāo)<130/80mmHg,血脂LDL-C<100mg/dL,非HDL-C<130mg/dL,空腹血糖<110mg/dL，生活方式達(dá)標(biāo)（戒煙限酒、清淡飲食、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡），體重BMI<25kg/m.m。急性冠狀動(dòng)脈綜合征：(抗栓)抗凝/抗血小板達(dá)標(biāo)。

?2）全面達(dá)標(biāo)治療在冠心病治療中，強(qiáng)調(diào)“五達(dá)標(biāo)”：?323）保持大、小目標(biāo)相一致

譬如CHD的“ABCDE”療法，正體現(xiàn)一致性。然而，要避免大小目標(biāo)并不一致的情況，如:以Ic類藥物治療CHD的室性早搏，遠(yuǎn)期病死率卻反而增加；另如:短效硝苯地平治療CHD有可能對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后不利。?3）保持大、小目標(biāo)相一致譬如CHD的“ABCDE”療法，正334）大目標(biāo)應(yīng)高于小目標(biāo)、

對(duì)因治療高于對(duì)癥治療

控制病情就是為了最終改善預(yù)后。如:慢性心衰，無禁忌證，要優(yōu)先運(yùn)用ACEI、β阻滯劑及螺內(nèi)酯類藥物，既可改善癥狀，又可延長(zhǎng)生存、減少事件。而洋地黃及利尿劑雖為中性結(jié)果，也可改善癥狀；但當(dāng)心率較慢時(shí)，寧可少用或停用，給β阻滯劑的應(yīng)用讓出空間來。又如:兒茶酚胺類及氨（米）力農(nóng)等非洋地黃類強(qiáng)心藥物，雖短期改善癥狀，但長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)預(yù)后惡化，除非頑固性心衰或等待心臟移植者短期使用外，避免長(zhǎng)期應(yīng)用之。?4）大目標(biāo)應(yīng)高于小目標(biāo)、

對(duì)因治療高于對(duì)癥治療控制34謝謝?謝謝?35整理整頓做得好，工作效率步步高。11月-2211月-22Thursday,November3,2022質(zhì)量：信譽(yù)的基石。21:05:0121:05:0121:0511/3/20229:05:01PM質(zhì)量是企業(yè)的生命，質(zhì)量是企業(yè)的效益，質(zhì)量是企業(yè)發(fā)展的動(dòng)力，質(zhì)量靠全體員工去保證。11月-2221:05:0121:05Nov-2203-Nov-22關(guān)口前移，防患未然。21:05:0121:05:0121:05Thursday,November3,2022安全生產(chǎn)，齊抓共管。11月-2211月-2221:05:0121:05:01November3,2022規(guī)劃是方向,執(zhí)行是保障。2022年11月3日9:05下午11月-2211月-22安全是幸福的花，全家澆灌美如畫，安全多下及時(shí)雨，教育少放馬后炮。03十一月20229:05:01下午21:05:0111月-22安全是根弦，一松就要懸。十一月229:05下午11月-2221:05November3,2022落實(shí)安全規(guī)章制度強(qiáng)化安全防范措施。2022/11/321:05:0121:05:0103November2022安全是最大的節(jié)約，事故是最大的浪費(fèi)。9:05:01下午9:05下午21:05:0111月-22質(zhì)量——恒古不變的致勝之道。支持一鳴，就點(diǎn)一下。11月-2211月-2221:0521:05:0121:05:01Nov-22下道工充即顧客，上道工序?yàn)橄碌拦ば蚍?wù)。2022/11/321:05:01Thursday,November3,2022傳播安全法規(guī)，普及安全知識(shí)。11月-222022/11/321:05:0111月-22謝謝大家！整理整頓做得好，工作效率步步高。11月-2211月-22We36心血管病常見用藥誤區(qū)（1）

—盲目給藥、主次不清

中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院頊志敏XuZhimin?心血管病常見用藥誤區(qū)（1）

—盲目給藥、主次不清

中國37舉例1：盲目用藥：有證據(jù)的藥治無證據(jù)的?。?/p>

“假病”給“真藥”：）?舉例1：盲目用藥：?38病例摘要：女，55歲，陣發(fā)性胸悶痛5年，伴失眠、心悸。勞累后及生氣時(shí)誘發(fā)，幾s-hr/次，部位不固定，為絲絲拉拉針刺樣，伴后背部持續(xù)性隱痛，按摩后或嘆氣后可減輕。多次ECG多導(dǎo):T倒/低平，ST段下移0.05mV,無動(dòng)態(tài)改變。平板運(yùn)動(dòng)（-）（Bruce4級(jí)，未服β阻滯劑）。血壓有時(shí)偏高。否認(rèn)糖尿病及吸煙史。有頸椎病史。已閉經(jīng)2年。?病例摘要：?39就診查體：血壓140/90mmHg，HR88bpm。ECG示非特異性的ST-T改變,無動(dòng)態(tài)改變。血LDL-C3.4mmol/L，TG1.9mmol/L,HDL-C1.4mmol/L,TC6.1mmol/L,血Glu5.6mmol/L。

血ALT、CK、Cr及T3T4Tsh均正常。血粘度增高。?就診查體：?40外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。外院初步治療：心痛定10mgtid,消心痛10mgtid，阿司匹林50mgqd，阿伐他汀10mgqn，倍他樂克25mgbid。間斷點(diǎn)滴“活血化淤中藥”。常覺頭痛、下肢踝部水腫，胸悶痛間斷頻發(fā)。

?外院診斷：?41本院診斷：胸悶痛待查，植物神經(jīng)功能失調(diào)？高血壓（1級(jí)）。經(jīng)對(duì)癥，胸痛及顧慮嚴(yán)重，冠造影(-)。本院調(diào)整治療：（1）藥物：比索洛爾2.5mg,qd；通心絡(luò)3#tid/復(fù)方丹參滴丸10粒tid；芬那露0.2tid。（2）健康教育，消除顧慮；（3）鼓勵(lì)體力活動(dòng),社交活動(dòng)。（4）改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重。?本院診斷：胸悶痛待查，植物神經(jīng)功能失調(diào)？高血壓（1級(jí)）。?423個(gè)月后，胸痛明顯減輕,血壓120/80mmHg，HR72bpmLDL-C3.2mmol/L，TG1.7mmol/LECG:V1-V4T倒減輕，余(-)，隨訪。?3個(gè)月后，胸痛明顯減輕,?43病例分析與點(diǎn)評(píng)：（1）中年女性、胸悶痛不典型，且平板運(yùn)動(dòng)陰性（-），無CHD危險(xiǎn)因素，臨床診斷不考慮冠心病。其胸悶痛伴后背部持續(xù)隱痛:頸椎病?（2）顧慮嚴(yán)重，影響生活/工作，冠造適應(yīng)癥。冠造（-），排除CHD。但不主張對(duì)所有胸悶者，一律冠造。

?病例分析與點(diǎn)評(píng)：?44病例分析與點(diǎn)評(píng)：（3）植物神經(jīng)功能失調(diào)，更年期時(shí)，往往交感神經(jīng)興奮，故服β阻滯劑，合用芳香開竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥。（4）因硝酸酯類可引起頭痛，心痛定可致踝部水腫，心痛定早不推薦用于高血壓。故將2藥停用。

?病例分析與點(diǎn)評(píng)：?45病例分析與點(diǎn)評(píng)：（5）因血壓剛達(dá)高血壓標(biāo)準(zhǔn)，血脂(-)，低中危者，故先用治療性生活方式改變。上述藥物也有降壓作用。使血壓和血脂均達(dá)標(biāo)，LDL-C<3.4mmol/L。（6）癥狀重的功能性心血管癥者，非藥物療法及改善心理可能更重要，應(yīng)堅(jiān)持活動(dòng)-社交-藥物三位一體療法。輔助用藥，口服鎮(zhèn)靜西藥或中成藥，不必輸液，后者無證據(jù)。?病例分析與點(diǎn)評(píng)：?46病例分析與點(diǎn)評(píng)：（7）合并更年期綜合癥，必要時(shí)可請(qǐng)婦科醫(yī)生評(píng)價(jià)或聯(lián)合治療。（8）嚴(yán)重的植物神經(jīng)功能失調(diào)者，抑郁或/和焦慮癥，給予百憂解或/和羅拉等。必要時(shí)，可推薦看心理/精神科。?病例分析與點(diǎn)評(píng)：?47病例分析與點(diǎn)評(píng)：（9）有些醫(yī)院，濫用血液流變學(xué)檢查血粘度。絕大多數(shù)人血粘度都高，可見意義不大。抽血靜脈淤血，放置后等因素均影響結(jié)果。迄今為止，血液流變學(xué)血粘度對(duì)心腦血管病的臨床意義，尚未經(jīng)大規(guī)模流調(diào)/臨床試驗(yàn)的可靠證據(jù)證實(shí)。?病例分析與點(diǎn)評(píng)：?48病例分析與點(diǎn)評(píng)：（10）值得強(qiáng)調(diào)：優(yōu)秀的心血管病醫(yī)生，應(yīng)該：不但會(huì)看器質(zhì)性心血管病，而且還能調(diào)理功能性心血管癥。結(jié)合：藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、健康生活方式與社會(huì)和諧之間等。建立良好的醫(yī)患互動(dòng)。?病例分析與點(diǎn)評(píng)：?49舉例2：用藥方向主次不清

有證據(jù)的病用無證據(jù)的藥（“真病”給“假藥”）?舉例2：用藥方向主次不清有證據(jù)的病用無證據(jù)的藥?50病例摘要：男性45歲陣發(fā)性、勞力性胸痛半年?？熳邥r(shí)出現(xiàn)，胸骨后、手掌大小，有時(shí)伴咽部緊縮感，休息/舌下含NTG3-4m后緩解。高血壓10余年，最高180/120mmHg,否認(rèn)糖尿病等病史。吸煙20年，每日20支。?病例摘要：?51體檢：BP160/108mmHg、HR92/m。ECG大致（-）；平板運(yùn)動(dòng)（+）：(Bruce2級(jí)，V1-V4ST水平下降0.1-0.3mV)。腰圍90cm，

BMI26.0kg/m2，空腹血糖6.4mmol/L，餐后2hr血糖11.6mmol/L，

HbA1c7.2%。血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG250mg/dL(2.8mmol/L),HDL-C35mg/dL(0.91mmol/L)。UA450umol/L。?體檢：?52診斷：冠心病，勞力性心絞痛；高血壓3級(jí)，極高危患者；血脂異常，代謝綜合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血壓、高血糖、混合型高血脂）正在使用的治療：阿司匹林50mgQd，心痛定10mgtid,復(fù)方降壓片2#，bid,氨酰心安6.25Qd，降脂丸，冠心丸，溶栓膠囊，丹等，間斷打“活血通淤液體”，服湯藥。戴護(hù)心卡，貼膜，等。

?診斷：冠心病，勞力性心絞痛；高血壓3級(jí)，極高危患者；血脂異常53本院調(diào)整治療：阿司匹林100mgQd，阿托伐他汀20mgQn，美托洛爾25mgtid,替米沙坦80mgQd，雙氫克尿噻12.5mgQd，硝苯地平緩釋片10mgBid，消心痛15mgQid。配合改善生活方式。?本院調(diào)整治療：?541周后，血壓120/82mmHg，HR60/m，空腹血糖

5.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.0mmol/L。4周后,心絞痛減少，復(fù)查平板運(yùn)動(dòng)，雖仍(+)，但Bruce3級(jí)達(dá)終點(diǎn)，V1-V4ST壓低0.1mV,缺血程度減輕，閾值提高。血脂：血LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)。BMI25.0kg/m2，腰圍88cm。冠造:LAD中段60%狹窄，未放支架，繼續(xù)行“ABCDE”二級(jí)預(yù)防藥物治療。?1周后，血壓120/82mmHg，HR60/m，空腹血55病例分析與點(diǎn)評(píng)（1）典型的CHD勞力性心絞痛，癥狀可確診。應(yīng)給予臨床指南所推薦的用藥（“ABCDE”方案）。只要無禁忌證，為何不用有證據(jù)的主藥？在主藥的基礎(chǔ)上，才可用其他輔助藥。但使用的有證據(jù)的藥物已經(jīng)不少，故將無可靠證據(jù)的藥停掉！?病例分析與點(diǎn)評(píng)（1）典型的CHD勞力性心絞痛，癥狀可確診。?56病例分析與點(diǎn)評(píng)（2）冠心病A、B、C、D、E療法：A：阿司匹林，75mg~≥150mg；ACEI/ARB；（低分子）肝素（不穩(wěn)定時(shí)）。B:

阻滯劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類調(diào)脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和繼續(xù)教育，適量運(yùn)動(dòng)。?病例分析與點(diǎn)評(píng)（2）冠心病A、B、C、D、E療法：?57病例分析與點(diǎn)評(píng)（3）因?yàn)槭欠€(wěn)定性心絞痛，故可以平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)行冠脈功能的評(píng)價(jià)，可顯示:缺血的“罪犯血管”（LAD）;缺血程度和耐受性。缺血閾值Bruce2級(jí)，調(diào)整治療后提高至3級(jí)。?病例分析與點(diǎn)評(píng)（3）因?yàn)槭欠€(wěn)定性心絞痛，故可以平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)行58病例分析與點(diǎn)評(píng)（4）為高危病人，用他汀類強(qiáng)化調(diào)脂，阿托伐他汀既可降LDL–C，又降TG。首先使LDL-C達(dá)標(biāo)（<2.6mmol/L），其次使TG（<1.7mmol/L）和HDL-C

（>1.03mmol/L）達(dá)標(biāo)。（5）合并代謝綜合征，加強(qiáng)生活方式改善，血糖達(dá)標(biāo)(<6.1mmol/L)、體重減輕，與藥物配合全面達(dá)標(biāo)。?病例分析與點(diǎn)評(píng)（4）為高危病人，用他汀類強(qiáng)化調(diào)脂，阿托伐他汀59病例分析與點(diǎn)評(píng)（6）替米沙坦、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，降壓、降心率，心肌耗氧量降低。療效協(xié)同，副作用抵消。（7）應(yīng)提高治療效率，即一藥多效，如替米沙坦：降壓、降糖、改善胰島素抵抗，改善左室重構(gòu)及減少新發(fā)糖尿病，硝苯地平緩釋片及比索洛爾，既抗心絞痛又降壓。?病例分析與點(diǎn)評(píng)（6）替米沙坦、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，降壓60病例分析與點(diǎn)評(píng)（8）穩(wěn)定性心絞痛狹窄<70%左右,不主張放支架，藥物治療進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，定期復(fù)查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。（9）若心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定時(shí)，或突發(fā)心梗時(shí)，應(yīng)在強(qiáng)化藥物的同時(shí)，選擇合適的急診或擇期的心肌血運(yùn)重建療法：PCI/CABG。術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范的藥物防治及其保持良好的生活方式。?病例分析與點(diǎn)評(píng)（8）穩(wěn)定性心絞痛狹窄<70%左右,不主張放支61病例分析與點(diǎn)評(píng)（10）值得強(qiáng)調(diào):優(yōu)秀醫(yī)生，既要堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)大方向，使用有肯定證據(jù)的藥物，又要注意個(gè)性化原則，把握方向、分清主次、規(guī)范決策、合理用藥?！罢娌　苯o“真藥”、“假病”給“假藥”！?病例分析與點(diǎn)評(píng)（10）值得強(qiáng)調(diào):?62避免誤區(qū)及合理用藥的幾點(diǎn)啟示

?避免誤區(qū)?63（1）避免誤區(qū)缺乏目標(biāo)，或大、小目標(biāo)倒置，不以指南選藥，反而據(jù)基礎(chǔ)研究或經(jīng)驗(yàn)用無證據(jù)的療法。糾正辦法——轉(zhuǎn)變觀念：1）循證醫(yī)學(xué)指南，源于大量RCT的可靠結(jié)果，且反復(fù)證實(shí)，科學(xué)性和可靠性最強(qiáng)。2）絕大多數(shù)知識(shí)來源于最可靠的間接經(jīng)驗(yàn)。3）基礎(chǔ)與臨床間存在缺口；個(gè)體經(jīng)驗(yàn)無法與循證證據(jù)抗衡。所以，臨床用藥前提須把握方向，治療學(xué)的最高目標(biāo)：延長(zhǎng)生命、減少事件，提高生活質(zhì)量。?（1）避免誤區(qū)缺乏目標(biāo)，或大、小目標(biāo)倒置，不以指南選藥，反而64（2）杜絕誤導(dǎo)

缺乏臨床治療的準(zhǔn)入機(jī)制。道聽途說或看個(gè)案報(bào)道，未按GCP（臨床試驗(yàn)規(guī)范）等法規(guī)使用所謂的新藥或新療法，強(qiáng)加不該承擔(dān)的健康風(fēng)險(xiǎn)。糾正辦法：臨床決策參照GCP原則辦事。加強(qiáng)學(xué)術(shù)委員會(huì)（IRB）和倫理委員會(huì)（EC）建設(shè)。所有的新技術(shù)、新療法、新試驗(yàn)均應(yīng)通過“兩會(huì)”的審評(píng)與監(jiān)控。制定/更新臨床操作規(guī)范及路徑，確保臨床治療科學(xué)、可靠、準(zhǔn)確、安全，保護(hù)患者的權(quán)益。

?（2）杜絕誤導(dǎo)缺乏臨床治療的準(zhǔn)入機(jī)制。道聽途說或看個(gè)案報(bào)道65（3）明確目標(biāo)

推行全面達(dá)標(biāo)性治療。心血管病起病急、病情重、病死率及致殘率高，同時(shí)它是可以預(yù)防和控制的。因此，在防治心血管病的全過程中，值得強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：?（3）明確目標(biāo)推行全面達(dá)標(biāo)性治療。?661）分清楚大、小目標(biāo)

大目標(biāo)：改善預(yù)后或終點(diǎn)目標(biāo)，即減少死亡率和延長(zhǎng)生存；小目標(biāo)：中間或階段性目標(biāo)，如控制血壓、血脂及癥狀等，以減少心血管病事件，包括CHD心絞痛或心梗復(fù)發(fā)，心衰惡化，嚴(yán)重心律失常，以及需要手術(shù)或介入等。?1）分清楚大、小目標(biāo)大目標(biāo)：改善預(yù)后或終點(diǎn)目標(biāo)，即減少死亡672）全面達(dá)標(biāo)治療

在冠心病治療中，強(qiáng)調(diào)“五達(dá)標(biāo)”：血壓達(dá)標(biāo)<130/80mmHg,血脂LDL-C<100mg/dL,非HDL-C<130mg/dL,空腹血糖<110mg/dL，生活方式達(dá)標(biāo)（戒煙限酒、清淡飲食、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡），體重BMI<25kg/m.m。急性冠狀動(dòng)脈綜合征：(抗栓)抗凝/抗血小板達(dá)標(biāo)。

?2）全面達(dá)