中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）是疾病的重要原因，增加醫(yī)院的費(fèi)用。前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)顯示這些感染的危險(xiǎn)可以通過簡(jiǎn)單的干預(yù)來減少到最低。需要改變進(jìn)行插管和護(hù)理血管內(nèi)導(dǎo)管的醫(yī)護(hù)人員的行為。在導(dǎo)管插入、敷料更換、操作導(dǎo)管芯時(shí)營(yíng)造病人安全文化并保證容易得到必需的物品以維持嚴(yán)格的無菌狀態(tài)將有助于堅(jiān)持最佳的實(shí)踐以及降低需要這些裝置的上百萬病人所面臨的危險(xiǎn)。在美國(guó)的ICU，每年有將近80，000的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染。每年治療這些感染的費(fèi)用在3億和23億美元之間。一系列可用于減少這些感染危險(xiǎn)的干預(yù)措施的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)和準(zhǔn)試驗(yàn)研究已發(fā)表在綜述性文獻(xiàn)。這些研究結(jié)果突出在以下諸方面。使用最大屏障防護(hù)(如長(zhǎng)袖袍、無菌手套、口罩和大的無菌孔巾)與最小防護(hù)（無菌手套和小無菌孔巾）相比，可以減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生（0.6%和3.6%，P<0.05），應(yīng)該成為插管的標(biāo)準(zhǔn)。股靜脈插管較鎖骨下靜脈插管細(xì)菌定植的危險(xiǎn)性高（14.2%和2.2%，p<0.001），進(jìn)而增加導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)。股靜脈置管與鎖骨下靜脈置管相比，股靜脈置管也增加血栓的危險(xiǎn)（6%和0%，p<0.001）。因此，股靜脈置管應(yīng)避免，如果在緊急情況下確實(shí)需要，這種導(dǎo)管應(yīng)該盡早用其他位置的插管代替。前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)的meta分析發(fā)現(xiàn)，用含洗必泰的消毒劑與用碘伏消毒插管部位相比，洗必泰可以減少CRBSI的危險(xiǎn)（RR0.49，95%CI：0.28-0.88），應(yīng)該作為清潔導(dǎo)管插入部位皮膚消毒的標(biāo)準(zhǔn)。使用含洗必泰敷料直接覆蓋導(dǎo)管插入部位可以減少兒科病人導(dǎo)管定植的危險(xiǎn)（15%和29%，p=0.04），特別是在新生兒（15%和24%，p=0.004）。然而，這種敷料會(huì)對(duì)極低體重新生兒皮膚產(chǎn)生刺激。因此，這種敷料應(yīng)考慮用于除極低體重新生兒以外的新生兒和高危成人的導(dǎo)管插入部位。輪轉(zhuǎn)護(hù)士代替ICU的固定護(hù)士加倍延長(zhǎng)在每班次的工作時(shí)間可單獨(dú)導(dǎo)致原發(fā)血流感染的危險(xiǎn)增加4倍，其中大多數(shù)是由于導(dǎo)管相關(guān)血流感染。病人和護(hù)士比例從1：1增加到2：1可以使CRBSI增加62倍。另一個(gè)調(diào)查發(fā)現(xiàn)留置導(dǎo)管的病人在ICU內(nèi)由輪轉(zhuǎn)護(hù)士護(hù)理超過其60%的留置導(dǎo)管日時(shí)，CRBSI的危險(xiǎn)增加（HR2.8，95%CI：1.5-5.2）。因此，對(duì)于ICU的管理者來說，確定具有足夠的訓(xùn)練、經(jīng)驗(yàn)和護(hù)士人數(shù)來照顧留置導(dǎo)管的病人無疑是重要的。

每日評(píng)估繼續(xù)留置導(dǎo)管的必要性CRBSI流行的增加與導(dǎo)管留置時(shí)間呈線性相關(guān)。因此，應(yīng)每天評(píng)估是否需要導(dǎo)管繼續(xù)留置和其他短期侵入性裝置。如果病人護(hù)理不再需要這些裝置，應(yīng)盡早拔除。結(jié)合多種多樣的策略來預(yù)防CRBSI（例如：含洗必泰的消毒劑用于準(zhǔn)備導(dǎo)管插入部位并采取最大的防護(hù)屏障，以及盡可能避免使用股靜脈插管；對(duì)醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行預(yù)防CRBSI的基本感染控制教育；使用完全配套的導(dǎo)管用品推車或用品包；使用查對(duì)單保證插管過程中保持無菌；每日評(píng)估和記錄繼續(xù)留置導(dǎo)管的必要性；以及促進(jìn)病人安全的文化等）已經(jīng)顯示能明顯降低美國(guó)某個(gè)州單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或州內(nèi)多個(gè)機(jī)構(gòu)CRBSI的發(fā)生。這樣的一個(gè)全球性的方法應(yīng)被所有的機(jī)構(gòu)所接納。無針導(dǎo)管連接已經(jīng)在一些國(guó)家廣泛使用，旨在努力減少銳器傷。遺憾的是，如果不是全部，至少大部分這類產(chǎn)品投放市場(chǎng)之前沒有經(jīng)過前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)來確定它們?cè)贑RBSI危險(xiǎn)因素方面的安全性。在美國(guó)市場(chǎng)有上萬種這樣的裝置供選擇，而CRBSI的護(hù)理危險(xiǎn)可能由于使用的裝置不同而有所區(qū)別。一個(gè)市場(chǎng)后調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)臨床使用無針導(dǎo)管芯７２小時(shí)后的穿刺點(diǎn)污染比luer鎖導(dǎo)管的污染低（１８％和７％，p<0.001）。一項(xiàng)前瞻隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)無針導(dǎo)管連接與降低的導(dǎo)管定植相關(guān)。盡管有這些結(jié)果，更近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在一個(gè)兒科ＩＣＵ內(nèi)某種類型的無針導(dǎo)管連接被另一種產(chǎn)品取代時(shí)，ＣＲＢＳＩ的發(fā)生率上升了３倍。在一些美國(guó)科學(xué)會(huì)議上，也有幾個(gè)最近的研究報(bào)告ＣＲＢＳＩ危險(xiǎn)性增加與一些無針導(dǎo)管連接的使用有關(guān)，特別是一些帶有正壓機(jī)械瓣膜的連接。因此，如果使用無針導(dǎo)管連接，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ＣＲＢＳＩ的發(fā)生密度以確保其發(fā)生沒有顯著增加。連續(xù)的肝素灌注一項(xiàng)前瞻隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)連續(xù)的肝素灌注（１００單位／kg/天）血液／腫瘤病人的導(dǎo)管較連續(xù)的生理鹽水灌注能降低ＣＲＢＳＩ的發(fā)生頻率（２．５和６．４／每１０００插管日，p=0.03）。導(dǎo)管相關(guān)的深靜脈血栓也同樣減少（２％和１０％，p=0.02）。兩組發(fā)生嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)沒有顯著性差異。盡管更近一步的研究需待批準(zhǔn)，這個(gè)令人感興趣的研究提示在這些容易受到傷害的病人群體中有可供選擇的策略來降低ＣＲＢＳＩ和血栓危險(xiǎn)。抗菌藥物鎖方案用含萬古霉素導(dǎo)管鎖已經(jīng)顯示能降低ＣＲＢＳＩ的發(fā)生（ＲＲ０．３４，９５％ＣＩ：０．１２－０．９８）。其他抗菌藥物也已經(jīng)用于導(dǎo)管鎖來預(yù)防ＣＲＢＳＩ。對(duì)于抗菌藥物耐藥的潛在危險(xiǎn)的擔(dān)心限制了這種預(yù)防措施的應(yīng)用。無論如何，一定的高危險(xiǎn)病人群體，例如需要長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的病人但血管內(nèi)裝置入口選擇受到限制和／或盡管采取其他干預(yù)措施仍然出現(xiàn)ＣＲＢＳＩ復(fù)發(fā)的病人，適宜采取這種干預(yù)措施。采取簡(jiǎn)單的策略可以降低需要安裝血管內(nèi)裝置病人的危險(xiǎn)。全面的預(yù)防程序結(jié)合多種干預(yù)措施已經(jīng)成功改善其依從性并顯著降低CRBSI的發(fā)生。這樣的預(yù)防程序需要得到更廣泛的接納并擴(kuò)展到ICU外如進(jìn)行中心靜脈插管術(shù)或使用插管的手術(shù)室