2022年醫(yī)學(xué)專題-呼吸機(jī)使用的要領(lǐng)

呼吸機(jī)使用(shǐyòng)的要領(lǐng)1第一頁，共四十一頁。什么(shénme)是呼吸支持

呼吸(hūxī)支持幫助(bāngzhù)？維持？輔助？2第二頁，共四十一頁。呼吸機(jī)是什么(shénme)呼吸機(jī)控制(kòngzhì)代替(dàitì)改變3第三頁，共四十一頁。呼吸機(jī)簡介(jiǎnjiè)-發(fā)生4第四頁，共四十一頁。呼吸機(jī)簡介(jiǎnjiè)-發(fā)展完善(wánshàn)硬件(yìnɡjiàn)軟件5第五頁，共四十一頁。呼吸機(jī)簡介(jiǎnjiè)-新機(jī)型德爾格(ěrgé)紐幫鳥熊等新機(jī)型6第六頁，共四十一頁。呼吸機(jī)簡介(jiǎnjiè)-新模式閉合環(huán)路通氣(tōngqì)（closedloopventilation，CLV）），又稱伺服-控制通氣模式（servo-controlledmodes）。7第七頁，共四十一頁。使用(shǐyòng)-開始是否(shìfǒu)使用目的適應(yīng)癥禁忌癥8第八頁，共四十一頁。使用(shǐyòng)-開始目的(mùdì)(1)維持適當(dāng)?shù)耐饬浚狗闻萃饬繚M足機(jī)體的需要；(2)改善肺氣體交換功能，維持有效的氣體交換，糾正低氧血癥及急性呼吸性酸中毒等；(3)減少呼吸肌作功，恢復(fù)呼吸肌疲勞，減輕呼吸窘迫，降低呼吸氧耗；(4)改變壓力容積關(guān)系：防止或逆轉(zhuǎn)肺不張，改善肺的順應(yīng)性，防止肺的進(jìn)一步損傷；(5)肺內(nèi)霧化吸入治療(zhìliáo)；(6)促進(jìn)肺或氣道的愈合；(7)預(yù)防性機(jī)械通氣用于休克等情況下的呼吸衰竭的預(yù)防性治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生。9第九頁，共四十一頁。使用(shǐyòng)-開始指征判斷(pànduàn)是否行機(jī)械通氣時(shí)，如果呼吸衰竭一般治療方法無效者，可參考以下條件：（1）呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分；（2）呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳В唬?）呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙；（4）嚴(yán)重肺水腫；（5）PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；（6）PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。

10第十頁，共四十一頁。使用(shǐyòng)-開始適應(yīng)癥窒息(zhìxī)和心肺復(fù)蘇時(shí)。各種原因?qū)е碌暮粑ソ邿o創(chuàng)給氧血氧分壓仍低于60mmHg。顱高壓。心肺大手術(shù)后的維持。11第十一頁，共四十一頁。使用(shǐyòng)-開始禁忌癥機(jī)械通氣沒有絕對的禁忌征，只是有些疾病需先進(jìn)行必要的處理后再行機(jī)械通氣或選擇特別的通氣方式(fāngshì)。肺大泡：高頻通氣為宜。張力性氣胸：先行胸腔閉式引流。咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息：先清理呼吸道。支氣管異物：先取出異物。活動(dòng)性結(jié)核：并多發(fā)肺大泡或多次發(fā)生自發(fā)性氣胸。12第十二頁，共四十一頁。使用(shǐyòng)-開始初始(chūshǐ)設(shè)置一般(yībān)特殊相對通用設(shè)置一些較為特殊的疾病要求模式參數(shù)13第十三頁，共四十一頁。使用-開始(kāishǐ)-模式設(shè)置CMV(S)IMVSPONT定壓定容VCVVAVPCVPAVVA/CPA/CAuto-flowPSVPAVCPAPVSVBiPAPASAPRVPLVIRVMMVPRVCVA14第十四頁，共四十一頁。使用-開始(kāishǐ)-模式設(shè)置輔助控制通氣（A-CV)：CMV+AMC=IPPV+SIPPV同步間歇指令(zhǐlìng)通氣：SIMV、IDV、IAV。壓力支持通氣：PSV、IPS、ASB。雙相氣道正壓：BIPAP、BiVent、DuoPAP。容量保障壓力支持：VAPS、PA。壓力調(diào)節(jié)容量控制：PRVC、VPC、APV、auto-flow、volumecontrol+。容量支持：VS、VPS。15第十五頁，共四十一頁。使用(shǐyòng)-開始-模式設(shè)置SIMV是目前(mùqián)臨床應(yīng)用最多的模式之一SIMV呼吸頻率設(shè)置高時(shí)就是IPPVBIPAP有資料稱為：萬能(wànnéng)通氣16第十六頁，共四十一頁。使用(shǐyòng)-開始-參數(shù)設(shè)置用于外科(wàikē)重大手術(shù)后復(fù)蘇心肺復(fù)蘇呼吸支持中毒急癥致使急性呼吸衰竭通用(tōngyòng)設(shè)置17第十七頁，共四十一頁。使用(shǐyòng)-開始-參數(shù)設(shè)置COPDARDS支氣管哮喘(xiàochuǎn)心臟外科手術(shù)后重度顱腦損傷特殊(tèshū)設(shè)置18第十八頁，共四十一頁。使用(shǐyòng)-監(jiān)測-數(shù)

Ppeak(mbar)MV(L/min)VT(L)Pplat(mbar)MVspn(L/min)Vte(L)Pmean(mbar)Mvleak(L/min)VTASB(L)PEEP(mbar)f(bpm)Pmin(mbar)fspn(bpm)氣阻R(mbar/L/s)O2(vol%)fmand(bpm)順應(yīng)性C(ml/mbar)19第十九頁，共四十一頁。使用(shǐyòng)-監(jiān)測-線流速-時(shí)間曲線1.鑒別(jiànbié)呼吸類型2.判斷是否存在auto-PEEP3.衡量病人對支氣管擴(kuò)張藥物的反應(yīng)4.評估PCV通氣時(shí)吸氣時(shí)間5.檢查流速觸發(fā)時(shí)回路泄漏速度20第二十頁，共四十一頁。使用(shǐyòng)-監(jiān)測-線壓力-時(shí)間曲線1.鑒別呼吸類型2.壓力支持通氣3.估算平臺(tái)壓4.評估吸氣觸發(fā)5.評價(jià)整個(gè)(zhěnggè)呼吸時(shí)相，調(diào)節(jié)峰流速6.測算靜態(tài)呼吸力學(xué)參數(shù)（C、R）21第二十一頁，共四十一頁。使用(shǐyòng)-監(jiān)測-線容量-時(shí)間曲線1、判斷肺內(nèi)氣體是否存在泄漏2、是否存在用力(yònglì)呼氣22第二十二頁，共四十一頁。使用(shǐyòng)-監(jiān)測-面壓力-容量環(huán)1、估算吸氣相面積和吸氣觸發(fā)功2、估算Flow-by的效果(xiàoguǒ)3、估算順應(yīng)性、阻力4、是否存在過度膨脹及漏氣5、衡量PEEP水平23第二十三頁，共四十一頁。使用(shǐyòng)-監(jiān)測-面流速-容量環(huán)衡量對支氣管擴(kuò)張藥物的反應(yīng)是否存在過度膨脹和漏氣評價(jià)(píngjià)氣道阻力24第二十四頁，共四十一頁。使用(shǐyòng)-監(jiān)測-報(bào)警壓力報(bào)警(bàojǐng)：氣道壓力過高，氣道壓力過低；通氣量報(bào)警：通氣量下限，通氣量上限；呼吸頻率報(bào)警：呼吸頻率過快/過慢；呼吸時(shí)間報(bào)警：

I:E超過設(shè)定范圍。其他報(bào)警：流速、氧監(jiān)測，電、氣源等。25第二十五頁，共四十一頁。使用(shǐyòng)-監(jiān)測-人機(jī)對抗人機(jī)對抗的原因：一.機(jī)械通氣治療早期

二.治療過程中的病情變化三.患者以外的原因人機(jī)對抗的處理一.爭取(zhēngqǔ)患者積極合作二.逐漸過渡復(fù)蘇囊過渡法呼吸機(jī)過渡法三、針對原因處理四、排除病人以外的原因26第二十六頁，共四十一頁。使用(shǐyòng)-調(diào)整PaO2低于理想(lǐxiǎng)值；PaCo2高于理想值。PaO2低于理想值；PaCo2在理想范圍。PaO2低于理想值；PaCo2低于理想值。PaO2在理想范圍；PaCo2高于理想值。PaO2在理想范圍；PaCo2在理想范圍。PaO2在理想范圍；PaCo2低于理想值。PaO2高于理想值；PaCo2高于理想值。PaO2高于理想值；PaCo2在理想范圍。PaO2高于理想值；PaCo2低于理想值。27第二十七頁，共四十一頁。撤機(jī)-評估-影響(yǐngxiǎng)脫機(jī)的因素（一）呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力(nénglì)：（二）心血管功能狀態(tài)：（三）精神心理因素：28第二十八頁，共四十一頁。撤機(jī)-評估(pínɡɡū)-評價(jià)脫機(jī)、拔管的指標(biāo)撤離呼吸機(jī)的指征:1、病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，神志清楚，感染控制，循環(huán)平穩(wěn)，能自主攝入一定的熱量，營養(yǎng)狀態(tài)和肌力良好。2、呼吸功能明顯改善：（1）自主呼吸增強(qiáng)，常與呼吸機(jī)對抗。（2）咳嗽有力，能自主排痰。（3）吸痰等暫時(shí)斷開呼吸機(jī)時(shí)病人無明顯的呼吸困難，無缺氧和CO2潴留表現(xiàn)，血壓、心率穩(wěn)定。（4）降低機(jī)械通氣量，病人能自主代償。3、血?dú)夥治鲈谝欢螘r(shí)間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持10g/dl以上.4、酸堿失衡得到糾正，水電解質(zhì)平衡(pínghéng)。5、腎功能基本恢復(fù)正常。6、向病人講明撤離呼吸機(jī)的目的和要求，病人能夠予以配合。29第二十九頁，共四十一頁。撤機(jī)-評估(pínɡɡū)-評價(jià)脫機(jī)、拔管的指標(biāo)傳統(tǒng)的撤離呼吸機(jī)的生理指標(biāo)：1、最大吸氣(xīqì)壓力超過-20cmH2O。2、自主潮氣量>5ml/kg，深吸氣量>10ml/kg。3、FiO2=1.0時(shí)，PaO2>300mmHg。4、FiO2<0.4時(shí)，PaO2>=60mmHg，PaCO2<50mmHg。5、胸肺順應(yīng)性>25ml/cmH2O。30第三十頁，共四十一頁。撤機(jī)-評估(pínɡɡū)-評價(jià)脫機(jī)、拔管的指標(biāo)目前評價(jià)和指導(dǎo)脫機(jī)、拔管的生理指標(biāo)1、反映呼吸(hūxī)中樞興奮性的指標(biāo)：（1）平均吸氣流速（Vt/Ti）；（2）口腔閉合壓力（P0.1）2、反映呼吸肌功能的指標(biāo)：（1）呼吸肌收縮強(qiáng)度指標(biāo)最大吸氣負(fù)壓（MIP）、肺活量（2）反映呼吸肌持久力指標(biāo)機(jī)械力儲(chǔ)備、膈肌電圖、平均吸氣壓力（P）、壓力-時(shí)間指數(shù)（PTI=P/Pmax×Ti/Ttot）等3、反映呼吸負(fù)荷的指標(biāo)：呼吸功（WOBp）4、淺快呼吸指數(shù)（f/VT）：31第三十一頁，共四十一頁。撤機(jī)-操作程序1、一般安排在上午拔管；2、向患者說明拔管的步驟和拔管后注意事項(xiàng)；3、抬高頭部，和軀干成400~900角；4、檢查臨床的基礎(chǔ)情況（物理體征和血?dú)獾龋?、床邊備有隨時(shí)可用的充分濕化的氧氣源；6、備有隨時(shí)可重新插管的各種器械；7、吸盡氣管(qìguǎn)內(nèi)、氣囊以上及口咽部分泌物，完全放松氣囊，拔出氣管(qìguǎn)內(nèi)導(dǎo)管，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入充分濕化的氧；8、鼓勵(lì)用力咳嗽，必要時(shí)給予吸引；9、檢查重要體征和血?dú)?，仔?xì)觀察有無喉痙攣、喉頭水腫的征象；10、如發(fā)生進(jìn)行性缺氧、高碳酸血癥、酸中毒或喉痙攣，對治療無反映，即重新插管。32第三十二頁，共四十一頁。撤機(jī)-注意事項(xiàng)1、任何方式脫機(jī)，均應(yīng)注意病人是否有呼吸窘迫。出現(xiàn)呼吸窘迫，應(yīng)停止脫機(jī)或改變脫機(jī)方式。2、不論T管脫機(jī)，還是輔助呼吸脫機(jī)，都應(yīng)避免氣管插管或呼吸機(jī)管道阻力過高，使病人額外克服較大的呼吸功。3、使用PSV脫機(jī)，應(yīng)注意：降低PSV水平，主要應(yīng)以呼吸速率為指導(dǎo)，潮氣量不應(yīng)作為指導(dǎo)指標(biāo)，呼吸速率不應(yīng)大于30次/分。4、如果病人不能在短時(shí)間內(nèi)脫掉呼吸機(jī)，應(yīng)尋找原因。脫機(jī)應(yīng)在較長時(shí)間逐步進(jìn)行（幾天到幾周），而且夜間提高呼吸條件，讓病人充分(chōngfèn)休息和睡眠。5、成功拔管的必備條件：（1）導(dǎo)致插管和呼吸支持的病因是否去除或基本控制；（2）可脫離呼吸機(jī)自主呼吸；（3）具有氣道保護(hù)能力，有能力清除氣道分泌物。33第三十三頁，共四十一頁。撤機(jī)-方法(fāngfǎ)-SIMV+PS34第三十四頁，共四十一頁。撤機(jī)-方法(fāngfǎ)-BIPAP35第三十五頁，共四十一頁。拔管后即刻(jíkè)或延遲性并發(fā)癥及處理1、喉痙攣：2、胃內(nèi)容物反流誤吸：3、咽痛：4、喉痛：5、喉或聲門下水腫6、喉潰瘍：7、氣管炎：8、氣管(qìguǎn)狹窄：9、聲帶麻痹：10、勺狀軟骨脫臼：36第三十六頁，共四十一頁。撤機(jī)-恢復(fù)機(jī)械(jīxiè)通氣的標(biāo)準(zhǔn)什么情況下需要恢復(fù)機(jī)械通氣，各學(xué)者(xuézhě)的主張并非一致。有學(xué)者(xuézhě)提出：在撤機(jī)過程中，如出現(xiàn)下述生理指標(biāo)之一時(shí)，應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械通氣：1、血壓：收縮壓變化超過20mmHg或舒張壓改變>10mmHg；2、脈搏>110次/分，或每分鐘增加20次以上；3、呼吸頻率>30次/分，或每分鐘增加10次以上；4、潮氣量<250~300ml（成人）；5、出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?；蛐碾妶D改變；6、PaO2<60mmHg；7、PaCO2>55mmHg；8、PH<7.30。

以上指標(biāo)中，PaO2、PaCO2標(biāo)準(zhǔn)不適用于COPD患者，以上標(biāo)準(zhǔn)也只適用于撤機(jī)過程。37第三十七頁，共四十一頁。撤機(jī)-失敗(shībài)的常見原因1、氣道分泌物潴留；2、吸氣肌疲勞：原因很多：（1）基礎(chǔ)疾病未完全控制，呼吸肌疲勞未完全恢復(fù)或呼吸功增加；（2）心輸出量降低；（3）低氧血癥；（4）MV時(shí)通氣機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)，呼吸肌功能儲(chǔ)備下降或撤機(jī)過程中發(fā)生呼吸肌的亞