婦科培訓(xùn)-絕經(jīng)綜合征

婦科培訓(xùn)絕經(jīng)綜合征病例患者張某，女，55歲；主訴：潮熱、盜汗、失眠1年余現(xiàn)病史：患者于2年前絕經(jīng)，絕經(jīng)后即出現(xiàn)潮熱、盜汗、易激惹、乏力、睡眠障礙，癥狀逐漸加重，近半年伴有陰道干澀、性生活疼痛等不適?；颊哂凶訉m肌瘤（直徑3cm）患者母親患有子宮內(nèi)膜癌與乳腺癌診斷？還需作何檢查？如何治療？

絕經(jīng)相關(guān)概念

內(nèi)分泌變化

臨床表現(xiàn)及診斷治療原則目錄絕經(jīng)綜合征（Menopausesyndrome）是指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀絕經(jīng)（menopause）分為自然絕經(jīng)和人工絕經(jīng)。自然絕經(jīng)指卵巢內(nèi)卵泡生理性耗竭所致的絕經(jīng)；人工絕經(jīng)指兩側(cè)卵巢經(jīng)手術(shù)切除或放射線照射所致的絕經(jīng)概念STRAW（StagesofReproductiveAgingWorkshop,生殖衰老研討會分期系統(tǒng)，2001）國際第一個標準化絕經(jīng)過渡期分期系統(tǒng)。由美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會前主席SoulesMR教授主持，美國、加拿大、澳大利亞27位專家參加，在復(fù)習(xí)多個中年婦女健康隊例研究文獻后達成的共識STRAW分期最后一次月經(jīng)（FMP）0期別-5-4-3-2-1+1+2名稱生育期絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)期早期峰期晚期早期晚期*早期*晚期圍絕經(jīng)期持續(xù)時間可變可變1年4年直至死亡月經(jīng)周期從可變到規(guī)律規(guī)律起點：≥2次周期長度改變，與正常周期相差>7天，但小于2個月停經(jīng)間隔≥60天閉經(jīng)12月無內(nèi)分泌正常FSH↑FSH↑FSH↑FSH*最可能出現(xiàn)潮熱的時間STRAW分期目錄

絕經(jīng)相關(guān)概念

內(nèi)分泌變化

臨床表現(xiàn)及診斷治療原則出生時有952,000個卵泡，51±1(SE）歲時剩大約1000個卵泡（絕經(jīng)閾值數(shù)）前40年，卵泡數(shù)量呈穩(wěn)定下降，37.5±1.2歲時卵泡數(shù)25,000個（臨界值），此后至絕經(jīng)，卵泡耗損率升高2倍以上。一生卵泡消耗HaleGE,etal.

JSteroidBiochemMolBiol.

2014Jul;142:121-31.竇卵泡數(shù)與STRAW分期過渡期卵泡數(shù)量下降，導(dǎo)致抑制素尤其是抑制素B下降，伴隨著出現(xiàn)卵泡刺激素（Follicle-StimulatingHormone，F(xiàn)SH）的上升FSH的上升導(dǎo)致絕經(jīng)過渡期早期雌二醇濃度的波動，在晚期，卵巢對FSH逐漸敏感性下降，雌二醇水平呈顯著下降隨著排卵功能的下降，孕酮在絕經(jīng)過渡期之前的較多個周期已開始出現(xiàn)漸進性下降，最終不排卵時，孕酮保持低水平抗苗勒氏管(Anti-Müllerianhormone，AMH）逐漸下降至絕經(jīng)后保持低水平過渡期血清總睪酮和游離睪酮并未出現(xiàn)顯著變化圍絕經(jīng)期激素的變化HaleGE,etal.

JSteroidBiochemMolBiol.

2014Jul;142:121-31.抑制素B與STRAW分期HaleGE,etal.

JSteroidBiochemMolBiol.

2014Jul;142:121-31.FSH與STRAW分期1.張惜陰主編.實用婦產(chǎn)科學(xué)（第2版）.北京：

人民衛(wèi)生出版社，20042.郁琦.絕經(jīng)相關(guān)激素治療的歷史、現(xiàn)狀和展望.3.郁琦。絕境過渡期的特點和治療策略.絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)早期絕經(jīng)晚期圍絕經(jīng)期絕經(jīng)后5年40歲左右絕經(jīng)后1年≥2次月經(jīng)周期與正常周期比較時間相差7天以上E2/P與STRAW分期年齡（歲）絕經(jīng)前期圍絕經(jīng)期絕經(jīng)后期更年期急性癥狀長期健康問題雌激素的活性雌激素水平波動LieFong

S,etal.

JClinEndocrinolMetab.

2012Dec;97(12):4650-5.AMH與年齡相關(guān)性HaleGE,etal.

JSteroidBiochemMolBiol.

2014Jul;142:121-31.AMH與STRAW分期不同年齡段總睪酮和游離睪酮血清濃度變化在20－45歲之間，總T和游離T濃度有顯著下降（約50％），而在絕經(jīng)過渡期，兩者濃度無顯著下降1.DavisonSLetal.Androgenlevelsinadultfemales:Changeswithage,menopause,andoophorectomy.JClinEndocrinolMetab2005;90:3847-53.2.BurgerHGetal.Aprospectivelongitudinalstudyofserumtestosteronedehydroepiandrosteronesulfateandsexhormonebindingglobulinlevelsthroughthemenopausetransition.JClinEndocrinolMetab2000;85:2832-38.雄激素變化目錄

絕經(jīng)相關(guān)概念

內(nèi)分泌變化

臨床表現(xiàn)及診斷治療原則據(jù)WHO統(tǒng)計，中國2010年有1.7億絕經(jīng)婦女，60%的絕經(jīng)婦女至少經(jīng)歷一種典型的絕經(jīng)相關(guān)癥狀40%60%有癥狀1.7億中國絕經(jīng)婦女人口眾多↓↓卵泡減少的排卵周期↓↓黃體酮↓雌二醇雌激素撤退的影響黃體酮雌二醇雌激素缺乏AdaptedfromBungayGetal.BrMedJ1980;281:181–3;

VanKeepPAetal.Maturitas

1990;12:163–70.血管舒縮性癥狀自主神經(jīng)失調(diào)精神神經(jīng)癥狀泌尿生殖道癥狀：陰道干燥性交困難骨質(zhì)疏松阿爾茨海默病動脈粥樣硬化冠心病40yrs50yrs絕經(jīng)60yrs月經(jīng)紊亂雌二醇黃體酮絕經(jīng)有哪些癥狀病史及臨床表現(xiàn)需注意除外相關(guān)癥狀的器質(zhì)性病變及精神疾病卵巢功能評價等實驗室檢查有助于診斷閉經(jīng)、FSH＞40U/L且E2<10～20pg/ml，提示卵巢功能衰竭診斷目錄

絕經(jīng)相關(guān)概念

內(nèi)分泌變化

臨床表現(xiàn)及診斷治療原則治療目標：應(yīng)能緩解近期癥狀，并能早期發(fā)現(xiàn)、有效預(yù)防骨質(zhì)疏松癥、動脈硬化等老年性疾病一般治療：心理疏導(dǎo)+鎮(zhèn)靜安神。合理飲食、適當(dāng)運動激素補充治療（hormonereplacementtherapy，HRT）有適應(yīng)癥且無禁忌癥時選用治療原則Climacteric.2011;14:302–320.需要綜合管理HRT（HormoneReplacementTherapy）激素替代治療激素補充治療HT（HormoneTherapy）激素治療MHT（MenopauseHormoneTherapy）絕經(jīng)相關(guān)激素治療常用概念中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組。中華婦產(chǎn)科雜志2013；10（48）：795-799.中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組。中華婦產(chǎn)科雜志,2013；48(002):155-158.DeVilliersTJ,etal.Climacteric,2013；16(3):316-337.PanayN,etal.Menopauseinternational,2013；19(2):59-68.國內(nèi)外指南共識推薦HRT是緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀最有效的療法HRT有效緩解絕經(jīng)癥狀緩解絕經(jīng)癥狀的首選和最重要的治療方法如血管舒縮癥狀、情緒紊亂、月經(jīng)紊亂和睡眠障礙等泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題

陰道干澀、疼痛、排尿困難、性交痛、萎縮性陰道炎、腸細菌引起的膀胱炎、性交后膀胱炎、尿失禁、夜尿、尿頻和尿急預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效方法之一包括骨質(zhì)疏松癥的危險因素（含低骨量）絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥A級證據(jù)，1級推薦適應(yīng)癥（2012中國指南）已知或懷疑妊娠原因不明的陰道出血已知或懷疑患有乳腺癌已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病（最近6個月內(nèi)）嚴重肝腎功能障礙血卟啉癥、耳硬化癥腦膜瘤（禁用孕激素）禁忌癥（2012中國指南）子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜增生史尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓有血栓形成傾向膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡乳腺良性疾病乳腺癌家族史慎用情況（2012中國指南）在卵巢功能開始減退并出現(xiàn)相關(guān)絕經(jīng)癥狀后即開始給予HRT，可達到治療的最大益處HRT治療期間應(yīng)至少每年進行1次個體化受益/危險評估，根據(jù)評估情況決定療程長短，并決定是否繼續(xù)應(yīng)用開始時間（2012中國指南）國際絕經(jīng)指南建議對HRT持續(xù)時間，沒有必要進行強制的限制對于過早絕經(jīng)的女性，推薦持續(xù)治療，一直到平均的自然絕經(jīng)年齡為止，然后按照正常年齡絕經(jīng)的婦女對待定期重新評估風(fēng)險和獲益的平衡，如果出現(xiàn)任何禁忌癥，應(yīng)該立即停止激素補充治療何時停藥？有效性耐受性安全性其他健康獲益理想的HRT臨床推薦應(yīng)用天然雌激素初步研究提示，天然孕激素或地屈孕酮與口服或經(jīng)皮雌二醇聯(lián)合應(yīng)用與其他合成孕激素相比，可能具有較低的乳腺癌危險。建議使用天然或接近天然的孕激素復(fù)方制劑的優(yōu)點是服用方便。雖不利于個體化調(diào)整，但已可滿足大部分患者要求用藥類型（2012中國指南）應(yīng)用HRT時，應(yīng)個體化用藥且應(yīng)在綜合考慮絕經(jīng)期具體癥狀、治療目的和危險的前提下，選擇能達到治療目的的最低有效劑量可考慮應(yīng)用較現(xiàn)有標準用法更低的劑量對于卵巢早衰婦女，應(yīng)較正常年齡絕經(jīng)婦女所用藥物的一般劑量要大

用藥劑量（2012中國指南）MashchakCA,

LoboRA,

Dozono-TakanoR,

etal.Comparisonofpharmacodynamicpropertiesofvariousestrogenformulations.AmJObstetGynaecol1982;144(5):511-518.雌激素的選擇HRT中雌激素用于緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀、預(yù)防骨質(zhì)疏松、改善心血管疾病的危險因素絕經(jīng)后激素治療中孕激素應(yīng)用的主要指征是對抗雌激素，從而保護內(nèi)膜在雌激素持續(xù)用藥的情況下，孕激素應(yīng)持續(xù)或周期性添加，如每月給予10～14天使用孕激素的理由SchindlerAE,CampagnoliC,DruckmannR,etal.Classificationandpharmacologyofprogestins.Maturitas.2003;46Suppl1:S7-S16.地屈孕酮地屈孕酮孕激素孕激素的選擇孕激素活性雄激素活性抗雄激素活性抗醛固酮活性糖皮質(zhì)激素活性孕酮+–(+)+–地屈孕酮+––(+)–醋酸環(huán)丙孕酮+-+-(+)屈螺酮+–++–地索高孕酮+(+)–––地諾孕素+–+––孕二烯酮+(+)–(+)–左炔諾孕酮+(+)–––MPA+(+)––(+)炔諾酮+(+)–––諾孕酯+(+)–––替勃龍++–––+有活性;(+)治療劑量下，無臨床相關(guān)活性;–無MPA:醋酸甲羥孕酮Climacteric.2007;10(Suppl1):11-18.生物學(xué)活性HRT治療已子宮切除單純應(yīng)用雌激素局部用藥僅為改善泌尿生殖道萎縮癥狀時，推薦陰道局部用藥子宮完整者絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)后孕激素周期雌孕激素序貫不愿意有月經(jīng)樣定期出血的愿意有月經(jīng)樣定期出血的雌孕激素序貫雌孕激素連續(xù)聯(lián)合用藥方案

恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)每月用10～14天孕激素，推薦天然孕激素：微?；S體酮200～300mg/d

或接近天然的孕激素：地屈孕酮10～20mg/d安宮黃體酮4～6mg/d單用孕激素后半周期治療僅月經(jīng)紊亂的用藥方案中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組。中華婦產(chǎn)科雜志2013;48(002):155-158.單純雌激素（子宮已切除）結(jié)合雌激素0.3～0.625mg/d戊酸雌二醇片0.5～2.0mg/d半水合雌二醇帖(1/2～1)帖/7d子宮切除者的用藥方案1天11天14天21天28天連續(xù)性