淚道解剖學(xué)基礎(chǔ)與手術(shù)啟示

淚道內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的思考與探索淚道事業(yè)蓬勃發(fā)展

淚道疾病逐漸受關(guān)注從事淚道醫(yī)生增多淚道相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議2015年全國(guó)眼科年會(huì)-淚道病專場(chǎng)首屆國(guó)際眼科內(nèi)鏡手術(shù)研討會(huì)淚囊炎手術(shù)方案的決策與選擇目前主要的治療方法外路淚囊鼻腔吻合術(shù)（Ex-DCR)鼻淚管逆行置管（鼻淚管的支架)各種的淚道疏通聯(lián)合置管（激光、高頻電）鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)(EES+DCR)如何決策？從側(cè)方觀察鼻淚管向后走形與淚囊成鈍角從前方看淚囊稍向顳側(cè)傾斜與鼻汨管鈍角額骨突出的病人影響探針?lè)较?/p>

淚囊-鼻淚管解剖

手術(shù)啟示：淚道探通/置管---假道

骨性淚道解剖淚囊窩骨性鼻淚管淚頜縫—手術(shù)入路淚囊與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系淚囊與中鼻甲腋淚囊與篩竇淚囊與鉤突遠(yuǎn)期成功率40%-69%1-3淚總管阻塞17%1淚囊腔變小、肉芽增生1-3

拔管困難操作盲目

1、KangSG,SongHY,JVasc

Interv

Radiol.2002.13(3):293-3002、Yazici

，AJRAmRoentgenol2002,179:491-494.3、PaulL,PintoI,JVasc

IntervRadiol,2002,13:83-88.

淚道置管存在的問(wèn)題從側(cè)方觀察鼻淚管向后走形與淚囊成鈍角從前方看淚囊稍向顳側(cè)傾斜與鼻汨管鈍角額骨突出的病人影響探針?lè)较?/p>

淚囊-鼻淚管解剖

手術(shù)啟示：淚道探通/置管---假道EES-DCRvsEX-DCREx-DCR成功率高？EES-DCR僅僅是沒(méi)有瘢痕？

殘留性淚囊炎？

Ex-DCRvsEES+DCR

急性淚囊炎的處理

－WencanWu,etal.Primarytreatmentofacutedacryocystitisbyendoscopicdacryocystorhinostomywithsiliconeintubationguidedbyasoftprobe.Ophthalmology.2009:116(1):116-22.外路淚囊鼻腔吻合手術(shù)治療時(shí)間長(zhǎng)需要二次手術(shù)顏面部瘢痕EES+DCR具有無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)??！

Ex-DCRvsEES+DCR

急性淚囊炎的處理

急性淚囊炎切開(kāi)后形成淚囊瘺周?chē)馄首儺悳I囊與前組篩竇的分類I

型為前組篩竇前端位于淚后峭之后II

型為介于I型與III型之間III型前組篩竇前端超過(guò)淚前峭

各型的發(fā)生率Blaylock*對(duì)190例淚囊分析

I型6%II型53%III型41%國(guó)內(nèi)研究III型偏低*BlaylockWKArchOphthalmol1990,108:1774-1777江滿杰等臨床耳鼻咽喉雜志1999586-588

對(duì)手術(shù)成功率的影響WelhamRA1對(duì)208例ExDCR失敗患者研究提示52%系篩泡肥大GlattHJ2等研究亦有類似結(jié)果影響手術(shù)難度ExDCR術(shù)中出血ExDCR吻合困難EES+DCR可同期切除部分篩竇

1、

WelhamRABrJOphthalmol.1987Feb;71(2):152-72、GlattHJ,AmJOphthalmol1991,112:431-436

前組篩竇的變異對(duì)手術(shù)的影響

優(yōu)點(diǎn)！

Ex-DCRvsEES+DCR

DCR術(shù)后失敗的處理

淚囊腔位置偏高周?chē)M織粘連明顯常伴有鼻腔異常如何處理？高齡淚囊萎縮患者反復(fù)激光/高頻電淚道成形術(shù)淚道（支架）植入術(shù)后淚道萎縮或重癥萎縮性鼻炎淚道結(jié)核

Ex-DCRvsEES+DCR

小淚囊

術(shù)后1月復(fù)查術(shù)后2月復(fù)查術(shù)中暴露淚總管患者,男性,30歲,安徽省臨泉縣人雙眼流淚不適、流膿1年顱腦外傷病史半年查：右眼淚道沖洗液自上淚點(diǎn)返

流，完全阻塞，少量膿性分泌物

左眼部分阻塞，無(wú)膿性分泌物眼眶CT如右圖

Ex-DCRvsEES+DCR

前顱底異常

處理？小結(jié)

內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔粘膜吻合術(shù)手術(shù)成功率高視野清晰無(wú)顏面部瘢痕

首選！手術(shù)啟示粘膜瓣制備骨窗大小造瘺口的處理個(gè)性化切口！造瘺口的處理－MeroGel應(yīng)用促進(jìn)造瘺口周?chē)鷦?chuàng)面愈合及上皮化形成，抑制肉芽組織或瘢痕形成

9.VoinchetV,etal.AmJClin

Dermatol,2006,7(6):353-7

WormaldPJ,etal.AmJRhinol,2006,20(1):7-10.

OzturkK,etal.ActaOtolaryngol.,2006,126(11):1158-63術(shù)中術(shù)后12月3daysafteroperation9monthsafteroperation1monthafteroperation1weekafteroperation可通過(guò)刺激和誘導(dǎo)細(xì)胞運(yùn)動(dòng)及活性以調(diào)節(jié)和改善組織愈合及其臨近組織間細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，為有序膠原纖維提供適宜環(huán)境，減少膠原纖維厚度，抑制瘢痕纖維形成，促進(jìn)創(chuàng)口愈合；血液為成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)、移行、增殖的基礎(chǔ)，MeroGel具止血作用在造瘺口鼻腔滲出分泌物與造瘺口創(chuàng)面之間形成“屏障作用”有利于淚囊瓣與鼻粘膜瓣之間的帖附、吻合而促進(jìn)愈合MeroGel對(duì)EE-DCR療效的影響及作用機(jī)制◆

WuW,PaulS,SelvaD,etal.Theeffectofhyaluronicacidonwoundhealingandostiumpatencyinendoscopicdacryocystorhinostomyforprimarychronicdacryocystitis.Eye,25;746-753.淚道支撐物的選擇置管不能提高成功率*增加肉芽生長(zhǎng)、瘢痕形成的幾率

*GuZ.ameta-analysis.JOtolaryngolHeadNeckSurg.2010,39:710-713

吳文燦等《眼科研究》2010.28（7）

盡量不置管！幾種特殊淚囊炎的處理復(fù)發(fā)性淚囊炎兒童淚囊炎小淚囊的處理淚道置管術(shù)后的處理伴有淚小管阻塞的慢性淚囊炎復(fù)發(fā)性淚囊炎患者，女性，58歲雙眼眼溢淚10年2年前行右眼淚囊鼻腔吻合術(shù)如何處理？慢性淚囊炎伴下淚小管阻塞EDCR手術(shù)成功率高淚小管阻塞治療治療是關(guān)鍵探通？激光？高頻電？是否有更好的辦法？淚小管解剖淚小管水平8mm6mm左右穿過(guò)內(nèi)眥韌帶淚小管-淚總管118±18°管腔（穿過(guò)內(nèi)眥韌帶）影像學(xué)顯示存在功能閉合區(qū)**

HurwitzJJphiladelphia:Lippincott-Ravenpublishers1996:117-38淚總管解剖淚總管后上-前下進(jìn)入淚囊?jiàn)A角58±18°淚總管-淚囊開(kāi)口Rosenmueller瓣膜？*NancyA.Tucker,MD

et.alARCHOPHTHALMO114(10)1996:1231-1234

淚總管解剖A、圖表示淚囊周?chē)∪夥潘蓵r(shí)淚總管口開(kāi)放；B、圖表示淚囊周?chē)∪饫o時(shí)淚總管口關(guān)閉ABZoumalanCI,Ophthal

Plast

ReconstrSurg.2011.27(4):298-303.圖、圖中可見(jiàn)淚總管開(kāi)口有瓣膜樣組織

淚總管解剖

手術(shù)啟示急性淚囊炎/慢性粘液囊腫淚囊擴(kuò)大淚液膿液潴留淚道探通顯示上淚道阻塞淚囊減壓后探通順利

-----Rosenmueller瓣膜？淚囊擴(kuò)張→淚囊壁張力增大→肌纖維緊張→淚總管開(kāi)口閉合淚囊內(nèi)分泌物增加使瓣膜進(jìn)一步封閉開(kāi)口淚囊減壓術(shù)后→淚囊壁壓力解除→瓣膜開(kāi)放→淚總管通暢

急性淚囊炎的發(fā)病機(jī)制

手術(shù)指導(dǎo)意義....

小結(jié)

淚小管-淚囊區(qū)解剖

淚小管、淚總管解剖的臨床啟示

淚小管阻塞的位置淚道阻塞的治療現(xiàn)有方法成功率低激光高頻電環(huán)轉(zhuǎn)探通怎么辦？淚小管斷裂手術(shù)的啟示所有淚小管斷裂均找到斷端手術(shù)成功率高陳舊性淚小管斷裂亦有很高的成功率

手術(shù)方法

淚小管阻塞端切除斷端吻合聯(lián)合置管術(shù)結(jié)果2013年5月—2014年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院下淚小管阻塞患者58例男18例，女40例平均年齡32.34±7.22歲成功標(biāo)準(zhǔn)成功率79.31%患者自覺(jué)無(wú)溢淚淚道沖洗通暢結(jié)膜囊熒光素消失（-）一般資料收集2013年4月到2014年5月我院就診的12例模性淚囊炎伴下淚小管阻塞患者所有患者為女性年齡（31-77歲，平均年齡

50歲）所有患者行淚囊CT造影排除條件淚囊直徑小于3mm排除鼻腔異?；颊呓Y(jié)果手術(shù)順利，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥術(shù)后隨訪6-24月10/12(83%)患者無(wú)溢淚，2例患者偶有溢淚所有患者淚囊鼻腔粘膜吻合口開(kāi)放（100%）9例患者下淚小管通暢3例患者下淚小管阻塞，其中1例無(wú)溢淚*Tu

yunhai,wuwencan

et.alJOphthalmol2015:657909.病例（一）患者，男性，62歲右眼溢淚伴流血1月查體：右眼淚囊區(qū)包塊，質(zhì)地較硬，邊界尚清，無(wú)壓痛，未及波動(dòng)、搏動(dòng)。眼部查體未見(jiàn)異常門(mén)診診斷：右眼淚囊占位手術(shù)治療病例（二）患者，男性，52歲右眼溢淚伴流血1月患者1月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右眼溢淚，無(wú)眼紅、眼痛，無(wú)顏面部包塊，曾在外院就診，診斷為“右眼淚道阻塞”并予以“淚道探通”，探通后流血伴淚囊區(qū)腫脹，予以對(duì)癥處理。1月來(lái)淚囊區(qū)包塊增大，為求治療來(lái)我院

眼眶CT眼眶CT（解放軍118醫(yī)院）：右眼淚囊區(qū)占位眼眶MRIMRI（118醫(yī)院）：右眼淚囊區(qū)T1像高信號(hào)，T2像低信號(hào)，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化典型的惡黑?。?！手術(shù)治療淚囊腫瘤良性腫瘤淚囊囊腫（中華眼科學(xué)P933）乳頭狀瘤惡性腫瘤鱗狀細(xì)胞癌基地細(xì)胞癌腺癌

討論

淚囊腫瘤的診斷

討論

淚囊腫瘤的診斷癥狀早期—慢性淚囊炎血淚體征淚囊區(qū)占位影像學(xué)檢查淚囊腫瘤患者，女性，45歲右眼角包塊伴溢淚5年，右眼包塊“晨輕暮重”查體：眼球查體未見(jiàn)明顯異常淚道沖洗：淚道沖洗沖洗液能進(jìn)入淚囊，包塊增大，不能排出。診斷：右眼淚囊粘液囊腫淚囊腫瘤患者，男性，27歲右眼淚囊區(qū)包塊伴溢淚10年查體：Vou：1.0，右眼淚囊區(qū)包塊，質(zhì)韌，邊界清，無(wú)壓痛未及波動(dòng)、搏動(dòng)MRI:右側(cè)淚囊粘液囊腫淚囊腫瘤

術(shù)后5月術(shù)后9月內(nèi)翻性乳頭狀瘤MRI淚囊腫瘤患者，男性，65歲右眼溢淚、溢膿1年查體：右側(cè)顏面部稍飽滿，皮膚稍充血，右眼下淚點(diǎn)未見(jiàn)明顯異常，淚囊指壓見(jiàn)少許膿性物，余查體無(wú)殊入院診斷：右眼慢性淚囊炎鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)后淚囊腫瘤患者，女性，47歲左眼反復(fù)紅腫1月1月前在外院行右眼EX-DCR術(shù)期間曾行內(nèi)窺鏡手術(shù)淋巴瘤淚囊腫瘤MRI（118醫(yī)院）：右眼淚囊區(qū)T1像高信號(hào)，T2像低信號(hào)，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化典型的惡黑！?。I囊腫瘤的治療淚囊腫瘤的完整切除鼻側(cè)切口手術(shù)經(jīng)淚前隱窩徑路聯(lián)合經(jīng)典淚囊摘除手術(shù)徑路放療化療淚囊囊腫不能摘除！淚囊粘液囊腫的治療【治療】手術(shù)治療。小的淚囊囊腫，如果淚小管以及鼻腔正常，