復(fù)雜性四肢大段骨、軟組織缺損分期修復(fù)的臨床研究

復(fù)雜性四肢大段骨、軟組織缺損分期修復(fù)的臨床研究

骨科中心1【摘要】

目的：探討復(fù)雜性四肢大段骨、軟組織缺損安全有效的修復(fù)方法。方法：2009年二月～2013年五月共收治四肢大段骨、軟組織缺損22例，早期將骨缺損段曠置，利用吻合血管的皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，2-3個(gè)月后行吻合血管的游離髂骨瓣修復(fù)骨缺損或者游離植骨，將旋髂深血管與皮瓣血管吻合。結(jié)果：22例肌皮瓣一期全部成活，髂骨瓣于術(shù)后4～7月全部骨性愈合，術(shù)后隨訪1～2.5年，臨床效果滿意，無(wú)骨不連、骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：對(duì)于復(fù)雜性四肢大段骨、軟組織缺損采取分期修復(fù)，可有效地預(yù)防并發(fā)癥，提高臨床治療效果。

【關(guān)鍵詞】

大段骨缺損；軟組織缺損；分期修復(fù)；血管吻合；髂骨瓣2前言

復(fù)雜性四肢大段骨、軟組織缺損指四肢軟組織缺損面積大，骨缺損距離長(zhǎng)，常合并肢體主干血管的長(zhǎng)距離缺損，且創(chuàng)面污染重，若一期修復(fù)手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)大，且常并發(fā)骨感染、骨不愈合，是臨床救治的難題3治療原則清創(chuàng)固定：徹底清創(chuàng)、內(nèi)、外固定、肌腱血管神經(jīng)修復(fù)，必要時(shí)短縮，不大于5cm。軟組織缺損修復(fù)：皮瓣、肌皮瓣。預(yù)防骨感染：骨缺損曠置，抗生素骨水泥填充。骨缺損修復(fù)：骨瓣移植、游離植骨。4大段骨缺損的修復(fù)治療策略單純骨移植（不帶血管）帶血管蒂的骨瓣轉(zhuǎn)移吻合血管的骨瓣移植（療效佳）異體骨移植（親緣性差）組織工程骨修復(fù)（研究熱點(diǎn)）5應(yīng)用解剖

旋髂深血管在腹股溝韌帶上或下方，起于股動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈后，在腹壁肌深面，腹橫筋膜淺層之間沿腹股溝韌帶外側(cè)伴行向外上，移向左邊，在距髂前上棘內(nèi)側(cè)約3cm處，分為上升支與終支。6應(yīng)用解剖升支上行于腹橫肌及腹內(nèi)斜肌之間，營(yíng)養(yǎng)腹壁肌肉；終支貼近髂嵴內(nèi)唇下2cm處，在髂筋膜與髂肌之間弧行向后，沿途發(fā)出許多分支，營(yíng)養(yǎng)髂嵴前部及其表面皮膚7切口自髂嵴中點(diǎn)內(nèi)緣，沿髂嵴至腹股溝韌帶中點(diǎn)，再?gòu)澫虼笸惹巴鈧?cè)。8顯露髂嵴先作髂嵴至腹股溝韌帶中點(diǎn)弧形切口，顯露髂嵴，腹外側(cè)斜肌及腹股溝韌帶。9顯露血管摸清股動(dòng)脈搏動(dòng)位置，將腹肌自腹股溝韌帶上切下，為便于操作，暫時(shí)切斷腹股溝韌帶（縫合皮膚前修復(fù)）顯露股動(dòng)靜脈及旋髂深血管。10游離血管沿旋髂深血管由近而遠(yuǎn)解剖血管，確認(rèn)進(jìn)入髂骨的終支后，結(jié)扎切斷進(jìn)行腹肌的升支，沿終支血管切斷三層腹肌，注意勿損傷在髂前上棘內(nèi)側(cè)2cm處，行于血管深方的股外側(cè)皮神經(jīng)。11顯露髂骨內(nèi)板向內(nèi)拉開(kāi)已切斷的腹肌，在旋髂深血管下方，切開(kāi)髂骨內(nèi)側(cè)骨膜，并向下行骨膜下剝離，按需骨量顯露髂骨內(nèi)板范圍。12切取骨瓣顯露髂骨外板，按受區(qū)要求在旋髂深血管下方，由內(nèi)向外鑿取髂骨塊。13典型病例14典型病例（一）橋接修復(fù)脛骨下段大段骨缺失15術(shù)前CR隨訪16骨瓣切取典型病例（一）17術(shù)后CR片18術(shù)后半年CR片19術(shù)后8月內(nèi)固定取出術(shù)后CR20典型病例（二）橋接修復(fù)第一跖骨大部分缺失21典型病例（二）22清創(chuàng)術(shù)后CR片23一期皮瓣修復(fù)創(chuàng)面24二期骨瓣修復(fù)25術(shù)后1月CR片26術(shù)后1月CR隨訪27術(shù)后8月CR隨訪28術(shù)后8月功能隨訪29典型病例（三）骨缺損骨水泥填充曠置，二期游離植骨修復(fù)脛骨骨缺損3031骨水泥填充骨缺損段32股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)后33二期游離植骨343536術(shù)后1個(gè)半月連續(xù)骨痂形成37討論

38骨缺損距離常達(dá)6cm以上，機(jī)體可供的骨源有限，對(duì)手術(shù)成功率要求高，一旦失敗，二次手術(shù)可提供的骨量更有限，因此對(duì)大段骨缺損的修復(fù)，必須更加慎之又慎。軟組織缺損的面積大，累及范圍包括，骨，肌腱，肌肉和皮膚軟組織。且受傷機(jī)制多為車禍、機(jī)器的嚴(yán)重絞傷，造成創(chuàng)面污染重，普通皮瓣修復(fù)術(shù)后常遺留經(jīng)久不愈的竇道，一期修復(fù)骨、軟組織缺損感染的機(jī)率較大。大段骨軟組織缺損傷情特點(diǎn)及修復(fù)難點(diǎn)39大段骨軟組織缺損傷情特點(diǎn)及修復(fù)難點(diǎn)若皮瓣、骨組織一期修復(fù)，為了遷就皮瓣成活，常常會(huì)造成骨瓣血管蒂的扭曲，勢(shì)必影響骨瓣的血供，且由于皮瓣的組織相對(duì)軟組織結(jié)構(gòu)疏松，皮瓣常發(fā)生竊流現(xiàn)象，使骨瓣的血供銳減，其抗感染力和愈合能力下降。40分期修復(fù)的必要性早期將骨折端曠置，肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)，將肌肉組織、抗生素骨水泥填充骨缺損段，不僅可有效地防治感染，還可減少疤痕的長(zhǎng)入，為二期骨瓣移植提供良好的骨床，從而進(jìn)一步提高骨愈合速度，防治骨不連，殘余骨的壞死。復(fù)雜性四肢大段骨、軟組織缺損面積大，常合并鄰近的主干血管受傷，且可供利用的血管蒂的長(zhǎng)度有限，骨瓣的血管蒂長(zhǎng)度有限，且骨瓣要嵌入骨缺損段，使血管蒂相對(duì)更短，若一期行骨瓣、皮瓣移植，處理血管蒂和吻合血管將是個(gè)難題，早期皮瓣修復(fù)的同時(shí)可不同程度將血管蒂延長(zhǎng)，避免了血管移植的風(fēng)險(xiǎn)，從而可確保骨瓣血供41骨缺損段曠置、肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的優(yōu)點(diǎn)肌皮瓣面積大，清創(chuàng)時(shí)不必姑息，可徹底清除失活組織，有利于防治骨與軟組織感染。肌皮瓣有單獨(dú)的供血系統(tǒng)，成活后具備持久的抗感染作用。肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)填充了骨缺損段，不僅可有效地防治感染，還可減少疤痕的長(zhǎng)入，為二期骨瓣移植提供良好的骨床，從而進(jìn)一步提高骨愈合速度，防治骨不連的發(fā)生。皮瓣移植的同時(shí)，受區(qū)血管蒂間接得到了延長(zhǎng)，血管蒂便可被二次利用作為骨瓣的受區(qū)血管，完全能滿足二期骨瓣移植的需要。42旋髂深血管髂骨瓣的優(yōu)點(diǎn)（一）血管解剖恒定，行程穩(wěn)定，供血范圍廣，易于尋找及切取血管管徑粗，起始外徑約2.9（2.6±0.9）mm，適于吻合，操作簡(jiǎn)單。血管蒂可長(zhǎng)達(dá)8cm，在受區(qū)血管病變或缺損時(shí)可以靈活應(yīng)用；髂骨的成骨性能好，主要由充滿紅骨髓的骨小梁組成，無(wú)需爬行替代，而且有骨誘導(dǎo)作用，促進(jìn)骨愈合，較腓骨等管狀骨愈合速度快。43旋髂深血管髂骨瓣的優(yōu)點(diǎn)（二）抗感染能力強(qiáng)：髂骨有單獨(dú)的供血系統(tǒng)，骨瓣切取后強(qiáng)，主要血管的許多分支被結(jié)扎阻斷。再通后，使骨瓣處于一種超灌注狀態(tài)，骨瓣內(nèi)的血流加速，代謝旺盛，能吸收滲出液，為骨缺損提供了良好的內(nèi)玨境，可用于感染病灶。供區(qū)隱蔽：位置表淺，髂骨骨量大，切取后對(duì)供區(qū)影響小。44髂骨瓣的安全性和有效性

髂骨的成骨性能好，主要由充滿紅骨髓的骨小梁組成，無(wú)需爬行替代，而且有骨誘導(dǎo)作用，促進(jìn)骨愈合，較腓骨等管狀骨愈合速度快。血管解剖恒定，行程穩(wěn)定，供血范圍廣，易于尋找及切取。抗感染能力強(qiáng)：髂骨有單獨(dú)的供血系統(tǒng)，骨瓣切取后分支被結(jié)扎阻斷。再通后，使骨瓣處于一種超灌注狀態(tài)，骨瓣內(nèi)的血流加速，代謝旺盛，能吸收滲出液，為骨缺損提供了良好的內(nèi)環(huán)境，可用于感染病灶。血管管徑粗，起始外徑約2.9（2.6±0.9）mm，適于吻合，操作簡(jiǎn)單；血管蒂可長(zhǎng)達(dá)8cm，在受區(qū)血管病變或缺損時(shí)可以靈活應(yīng)用；供區(qū)隱蔽：位置表淺，髂骨骨量大，切取后對(duì)供區(qū)影響小。45手術(shù)注意事項(xiàng)（一）切取骨瓣時(shí)保留5~10mm的肌袖；骨瓣切取部位以髂前上棘后3~5cm為佳，該區(qū)內(nèi)滋養(yǎng)血管豐富，成骨活性強(qiáng)；骨密度低的患者，切取部位不宜過(guò)后，以防骨盆環(huán)骨折；保護(hù)皮神經(jīng)：在髂前上棘附近，股外側(cè)皮神經(jīng)與從血管蒂?gòu)难芟路酵ㄟ^(guò)，注意保護(hù)；46手術(shù)