低血糖與糖尿病 20150105課件

低血糖與糖尿病主要內(nèi)容低血糖及其危害低血糖是糖尿病管理的主要障礙全方位糖尿病管理，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)低血糖的定義及分類(lèi)低血糖是由多種原因引起的血糖濃度過(guò)低狀態(tài)，血糖降低并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征時(shí)，稱(chēng)為低血糖癥美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)及美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)對(duì)糖尿病患者的低血糖進(jìn)行了分類(lèi)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病患者低血糖管理的專(zhuān)家共識(shí).中華內(nèi)分泌代謝雜志2012,28(8):619-623ADA/ENDO.DiabetesCare.2013May;36(5):1384-1395需要他人幫助來(lái)糾正低血糖血糖≤3.9mmol/L，并伴隨低血糖典型癥狀血糖≤3.9mmol/L，但無(wú)低血糖典型癥狀出現(xiàn)低血糖癥狀，并沒(méi)有檢測(cè)血糖，但癥狀可能由血糖≤3.9mmol/L引起出現(xiàn)低血糖典型癥狀，血糖>3.9mmol/L或與此水平接近嚴(yán)重低血糖癥狀性低血糖無(wú)癥狀性低血糖可疑癥狀性低血糖假性低血糖出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀患者可自行處理出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀和神經(jīng)性低血糖癥狀患者可自行處理血糖濃度<2.8mmol/L，可能出現(xiàn)意識(shí)喪失需他人協(xié)助治療低血糖的臨床分級(jí)與癥狀中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病患者低血糖管理的專(zhuān)家共識(shí).中華內(nèi)分泌代謝雜志2012,28(8):619-623輕度中度重度自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)性低血糖癥狀體征中樞性失明低體溫癲癇發(fā)作昏迷癥狀虛弱、乏力頭暈頭痛意識(shí)模糊行為異常認(rèn)知障礙視物模糊、復(fù)視癥狀饑餓感流汗焦慮不安感覺(jué)異常心悸體征面色蒼白心動(dòng)過(guò)速脈壓增寬低血糖的生理防御機(jī)制CryerPE,etal.JClinInvest2006,116(6):1470-1473NE增加

(心悸、發(fā)抖、覺(jué)醒)(PNS)葡萄糖減少CNS外周感受器肌肉神經(jīng)性癥狀增加Ach增加

(出汗,饑餓)胰高血糖素增加胰島素減少胰腺肝臟肝糖分解增加

+

糖原異生增加β細(xì)胞α細(xì)胞胰島素減少交感腎上腺興奮腎上腺髓質(zhì)腎臟脂肪乳酸,

氨基酸,

甘油三酯增加腎上腺素增加葡萄糖合成增加葡萄糖增加外源碳水化合物攝取增加葡萄糖清除率降低(SNS)CNS：中樞神經(jīng)系統(tǒng)PNS：副交感神經(jīng)系統(tǒng)SNS：交感神經(jīng)系統(tǒng)NE：去甲腎上腺素ACh：乙酰膽堿;反復(fù)低血糖引起HAAF和無(wú)感知低血糖RenoCM,etal.EndocrinolMetabClinNorthAm2013,42(1):15-38低血糖能量消耗代謝應(yīng)激交感神經(jīng)興奮低血糖感知腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)細(xì)胞死亡預(yù)調(diào)節(jié)細(xì)胞適應(yīng)替代能源，葡萄糖代謝改變能量消耗減少代謝應(yīng)激降低細(xì)胞死亡敏感性降低反復(fù)低血糖交感神經(jīng)興奮性降低腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)降低低血糖無(wú)感知繼發(fā)性低血糖HAAF：低血糖相關(guān)的自主神經(jīng)衰竭其他的誘因包括：神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥強(qiáng)化血糖控制服用某些心血管藥物，如降壓藥等低血糖發(fā)生反復(fù)發(fā)生更加容易發(fā)生HAAF感知低血糖的閾值下降并不斷下降無(wú)感知低血糖不出現(xiàn)低血糖前期癥狀（主要指自主神經(jīng)反應(yīng)癥狀）嚴(yán)重低血糖患者預(yù)后不良嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡反復(fù)發(fā)生的低血糖會(huì)使感知低血糖的閾值下降升血糖激素開(kāi)始反應(yīng)的閾值下降PhilipE,Cryer,HypoglycemiainDiabetesPathophysiology,Prevalence,andprevention2ndedition2012反復(fù)發(fā)作的低血糖引起惡性循環(huán)——導(dǎo)致無(wú)感知及嚴(yán)重低血糖低血糖對(duì)心血管系統(tǒng)的影響FrierBM.NatRevEndocrinol2014Oct7心肌缺血心肌梗死心律失常低血糖引起血流動(dòng)力學(xué)改變心率：增加血壓：收縮壓升高；舒張壓降低；中心血壓降低心輸出量：增加心肌收縮力：增大血管彈性：增加心電圖變化：T波低平或倒置；ST段壓低；QT間期延長(zhǎng)低血糖導(dǎo)致心律失常的機(jī)制FrierBM.NatRevEndocrinol2014Oct7交感腎上腺活動(dòng)減弱↓腎上腺素分泌

↑迷走神經(jīng)的代償性激活心動(dòng)過(guò)緩心房和心室異位搏動(dòng)室性心律失常和心臟停搏風(fēng)險(xiǎn)增加低血糖低血糖交感腎上腺活動(dòng)相對(duì)于副交感神經(jīng)活動(dòng)占主導(dǎo)地位↑腎上腺素分泌↓鉀離子水平心動(dòng)過(guò)速心房和心室異位搏動(dòng)心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加如心房顫動(dòng)白天夜晚低血糖對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響CryerPE,etal.JClinInvest2007,117(4):868-870FrierBM.NatRevEndocrinol2014Oct7低血糖對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響認(rèn)知能力和發(fā)育受損（幼兒）昏迷癲癇發(fā)作短暫性腦缺血；腦卒中認(rèn)知能力下降；癡呆的發(fā)生或惡化（老年人）腦損傷（極少）局部神經(jīng)病變（極少）精神錯(cuò)亂；恐懼癥（極少）血漿葡萄糖水平上限中等下限胰島素分泌減少胰高血糖素分泌增加腎上腺素分泌增加低血糖癥狀認(rèn)知功能下降、行為異常、癲癇、昏迷（腦功能受損）神經(jīng)元死亡（腦死亡）低血糖對(duì)其他調(diào)節(jié)反應(yīng)的影響炎癥↑CRP↑VEGF↑IL6↑因子VII↑中性粒細(xì)胞活化↑血小板激活凝血異?！苁鎻垉?nèi)皮功能紊亂↓視網(wǎng)膜的反應(yīng)↓視網(wǎng)膜敏感度↓視網(wǎng)膜對(duì)比敏感度↑視網(wǎng)膜變性↓中央視網(wǎng)膜功能↓所有類(lèi)型視網(wǎng)膜細(xì)胞生存能力視網(wǎng)膜細(xì)胞死亡錐細(xì)胞死亡……眼KalraS,etal.IndianJEndocrinolMetab2013,17(5):819-834DesouzaCV,etal.DiabetesCare2010,33(6):1389-1394低血糖的短期和長(zhǎng)期不良影響FrierBM.NatRevEndocrinol2014Oct7短期影響急性癥狀認(rèn)知功能受損情緒改變影響工作、駕駛影響社交活動(dòng)、體育活動(dòng)和旅行低體溫癥急性發(fā)病-以下風(fēng)險(xiǎn)顯著增加意外事故受傷；骨折；脫臼昏迷；癲癇發(fā)作心血管事件腦血管事件長(zhǎng)期影響害怕發(fā)生低血糖生活質(zhì)量降低體重增加就業(yè)困難限制駕駛?cè)穗H關(guān)系惡化糖尿病進(jìn)一步惡化/心血管并發(fā)癥發(fā)生獲得性低血糖綜合征認(rèn)知能力減退，癡呆的發(fā)生或惡化早期加強(qiáng)血糖控制，有助于減少糖尿病并發(fā)癥早期強(qiáng)化血糖控制，可明顯減少糖尿病并發(fā)癥，并且其保護(hù)作用能夠持續(xù)存在UKPDS研究10年隨訪結(jié)果顯示：兩組患者在血糖控制已無(wú)顯著差異的情況下，強(qiáng)化治療患者的微血管并發(fā)癥仍然降低24%（P=0.001）、心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低15%（P=0.01）BianchiC,etal.RevDiabetStud2011,8(3):432-440HolmanRR,etal.NEnglJMed.2008,359(15):1577-1589常規(guī)治療：僅飲食控制（n=880）；強(qiáng)化治療：磺脲類(lèi)/胰島素（n=2118）門(mén)診隨訪期間平均HbA1c水平（%）發(fā)生次數(shù)常規(guī)治療強(qiáng)化治療發(fā)生次數(shù)常規(guī)治療強(qiáng)化治療微血管并發(fā)癥心肌梗死常規(guī)治療強(qiáng)化治療UKPDS(2型糖尿病)DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46(2):271-286UKPDSGroup(33).Lancet1998;352(9131):837-853DCCT(1型糖尿病)發(fā)生1次或1次以上嚴(yán)重低血糖的患者比例（%）

54321003691215隨機(jī)化后時(shí)間（年）強(qiáng)化組常規(guī)組研究期間HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖發(fā)作次數(shù)/100病人年強(qiáng)化組常規(guī)組低血糖是強(qiáng)化血糖控制過(guò)程中不可避免的結(jié)果大型臨床研究顯示，強(qiáng)化血糖控制組的低血糖發(fā)生率高于常規(guī)治療組低血糖是1型和2型糖尿病患者實(shí)現(xiàn)良好血糖控制的主要障礙，是醫(yī)生和患者開(kāi)始或強(qiáng)化降糖治療時(shí)需關(guān)注的重要問(wèn)題MoralesJ,etal.AmJMed2014,127(10Suppl):S17-24糖尿病治療中的低血糖現(xiàn)狀HAT研究是一項(xiàng)在24個(gè)國(guó)家進(jìn)行的回顧、前瞻性研究，研究顯示：T1DM回顧性、前瞻性的低血糖發(fā)生率為51.5、73.5次/人-年，T2DM回顧性、前瞻性的低血糖發(fā)生率為16.4、19.3次/人-年T1DM低血糖發(fā)生率（次/人-年）T2DM低血糖發(fā)生率（次/人-年）Khuntik,etal.Abstract481presentedatEASD2014T2DM患者以輕度低血糖為主J?nssonL,etal.ValueHealth2006,9(3):193-198對(duì)瑞典的300000例2型糖尿病患者進(jìn)行的調(diào)查顯示：低血糖年發(fā)生26942次，其中輕度低血糖占71%，中度低血糖占28%、嚴(yán)重低血糖占1%T2DM患者低血糖發(fā)生率為0.09次/人-年，其中輕度低血糖為0.064次/人-年、中度低血糖為0.025次/人-年、嚴(yán)重低血糖為0.001次/人-年T2DM患者低血糖發(fā)生情況（次/人-年）低血糖發(fā)生率（次/人-年）T1DM患者常發(fā)生夜間低血糖36%的T1DM患者出現(xiàn)夜間低血糖（夜間最低血糖＜3.5mmol/L，時(shí)間≥20min），11%的患者出現(xiàn)夜間血糖≤2.2mmol/L（時(shí)間≥20min），但蘇木杰現(xiàn)象并不普遍FPG＞10mmol/L的患者中，僅8%的患者出現(xiàn)夜間低血糖FPG＜5mmol/L的患者中，94%的患者出現(xiàn)夜間低血糖ChoudharyP,etal.DiabetMed2013,30(8):914-917夜間血糖與FPG的關(guān)系患者比例（%）夜間低血糖/無(wú)癥狀性低血糖常被低估糖尿病患者中，55.7%的患者會(huì)出現(xiàn)無(wú)癥狀性低血糖，且發(fā)生夜間無(wú)癥狀性低血糖的患者比例較高ChicoA,etal.DiabetesCare2003,26(4):1153-1157發(fā)生無(wú)癥狀性低血糖的患者比例患者比例（%）無(wú)癥狀性低血糖的患者分布患者比例（%）所有糖尿病患者夜間低血糖導(dǎo)致的心律失常可能是T1DM“睡眠死亡綜合癥”的原因與正常血糖比較，夜間低血糖期間QT間期延長(zhǎng)（445±40vs415±23ms，P=0.037），62%的夜間低血糖伴隨有心率和心律紊亂，包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、心室異位、心房異位和P波異常血糖值時(shí)間6：1001:2004:30竇性心動(dòng)過(guò)緩多處室性逸搏耦聯(lián)P波異常

3.1mmol/L

3.4mmol/L2.3mmol/LGillGV,etal.Diabetologia2009,52(1):42-45T2DM患者受非嚴(yán)重夜間低血糖影響時(shí)間更長(zhǎng)發(fā)生非嚴(yán)重夜間低血糖（NSNHE）的患者中，與T1DM患者相比，T2DM患者需更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)識(shí)別、應(yīng)對(duì)NSNHE，以及從NSNHE中恢復(fù)BrodM,etal.JMedEcon2012,15(1):77-86（如監(jiān)測(cè)血糖和/或進(jìn)食）時(shí)間（小時(shí)）T1DM和T2DM患者受低血糖影響的時(shí)間比較低血糖對(duì)糖尿病管理的影響影響血糖達(dá)標(biāo)影響生活質(zhì)量增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加社會(huì)/經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)84.2%的發(fā)生嚴(yán)重低血糖的2型糖尿病患者，對(duì)再次發(fā)生低血糖的恐懼增加發(fā)生過(guò)低血糖的患者，對(duì)再次發(fā)生低血糖的恐懼增加，其中：發(fā)生輕或中度低血糖的患者中，37.8%（T1DM）和29.9%（T2DM）的患者對(duì)再次發(fā)生低血糖的恐懼增加發(fā)生嚴(yán)重低血糖的患者中，63.6%（T1DM）和84.2%（T1DM）的患者對(duì)再次發(fā)生低血糖的恐懼增加FidlerC,etal.JMedEcon2011,14(5):646-655患者比例（%）發(fā)生不同程度低血糖的患者對(duì)再次發(fā)生低血糖的擔(dān)憂(yōu)增加的患者比例對(duì)低血糖的恐懼影響血糖達(dá)標(biāo)對(duì)嚴(yán)格血糖控制的要求降低用藥依從性降低飲食控制依從性降低AhrénB,etal.VascHealthRiskManag2013,9:155-163UngerJ.DiabetesMetabSyndrObes2012,5:57-74對(duì)低血糖的恐懼減少積極的治療影響血糖達(dá)標(biāo)對(duì)醫(yī)生的影響對(duì)患者的影響對(duì)低血糖的恐懼對(duì)血糖控制的影響程度，幾乎和低血糖本身相當(dāng)?shù)脱怯绊戓t(yī)生采取積極的治療措施一項(xiàng)在多個(gè)國(guó)家進(jìn)行的調(diào)查顯示，若無(wú)需考慮低血糖風(fēng)險(xiǎn)，75.5%的醫(yī)生將采取更為積極的治療措施，且專(zhuān)科醫(yī)生的比例顯著高于初級(jí)護(hù)理醫(yī)生（P<0.05）醫(yī)生比例（%）P<0.05PeyrotM,etal.DiabetMed2012,29(5):682-689因嚴(yán)重低血糖而減少胰島素劑量，導(dǎo)致血糖進(jìn)一步升高69%的嚴(yán)重低血糖事件之后，醫(yī)生和/或患者會(huì)減少胰島素劑量，從而導(dǎo)致HbA1c的顯著升高醫(yī)生甚至對(duì)33例患者中的14例減少了胰島素劑量，以預(yù)防低血糖的發(fā)生TupolaS,etal.EurJPediatr1998,157(8):625-627P<0.001P<0.001嚴(yán)重低血糖前后的胰島素用量嚴(yán)重低血糖前后的HbA1c水平胰島素劑量（U/kg）HbA1c（%）低血糖影響糖尿病患者用藥依從性接受降糖治療的2型糖尿病患者中，近期有低血糖發(fā)作史的患者用藥依從性最差（60.9%的患者用藥依從性中等-差），其次是有非近期低血糖發(fā)作史的患者LopezJM,etal.PatientPreferAdherence2014,8:683-692a：與非近期低血糖發(fā)作史和無(wú)低血糖發(fā)作史的患者相比，P<0.05b：與無(wú)低血糖發(fā)作史的患者相比，P<0.05aabbbb接受降糖治療患者的低血糖發(fā)生情況及用藥依從性患者比例（%）低血糖及對(duì)低血糖的恐懼均會(huì)影響生活質(zhì)量除低血糖癥狀會(huì)導(dǎo)致2型糖尿病患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的下降外，對(duì)低血糖的恐懼也會(huì)導(dǎo)致健康相關(guān)生活質(zhì)量的降低，且獨(dú)立于低血糖癥狀ShiL,etal.HealthQualLifeOutcomes2014,12(1):167EQ-5DSF-12MCSSF-12PCSβPβPβP低血糖癥狀-0.0140.303-1.9370.0220.5790.500HFS-0.003<0.0001-0.162<0.0001-0.149<0.0001HFS：低血糖畏懼調(diào)查EQ-5D：歐洲五維度健康量表SF-12MCS：簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷心理健康方面SF-12PCS：簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷身體健康方面夜間和/或嚴(yán)重低血糖對(duì)生活質(zhì)量的影響更嚴(yán)重低血糖會(huì)導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降，其中夜間和/或嚴(yán)重低血糖對(duì)生活質(zhì)量的影響更嚴(yán)重非糖尿病人群中，嚴(yán)重低血糖對(duì)生活質(zhì)量的影響顯著高于非嚴(yán)重低血糖（P<0.0001）；非嚴(yán)重夜間低血糖對(duì)生活質(zhì)量的影響顯著高于非嚴(yán)重日間低血糖（P=0.05），但日間和夜間嚴(yán)重低血糖對(duì)生活質(zhì)量的影響無(wú)顯著差異（P=0.76）這種趨勢(shì)在T1DM和T2DM人群中仍然存在HarrisS,etal.CanJDiabetes2014,38(1):45-52日間-非嚴(yán)重低血糖夜間-非嚴(yán)重低血糖日間-嚴(yán)重低血糖夜間-嚴(yán)重低血糖非DMT1DMT2DM非DMT1DMT2DM非DMT1DMT2DM非DMT1DMT2DM嚴(yán)重的低血糖與心血管疾病高發(fā)生率顯著相關(guān)對(duì)共涉及903510例參與者，包括ADVANCE、VADT等研究在內(nèi)的6項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示：嚴(yán)重低血糖與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加強(qiáng)烈相關(guān)（RR2.05，95%CI1.74-2.42，P=0.002）嚴(yán)重低血糖可導(dǎo)致心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加1.56%(95%CI1.32%-1.81%，P<0.001)GotoA,etal.BMJ2013,347:f4533低血糖增加糖尿病患者低血糖相關(guān)費(fèi)用低血糖可導(dǎo)致直接費(fèi)用（醫(yī)療資源的利用）和間接費(fèi)用（工資）的增加，且低血糖越嚴(yán)重，費(fèi)用增加越多FidlerC,etal.JMedEcon2011,14(5):646-655J?nssonL,etal.ValueHealth2006,9(3):193-198因低血糖產(chǎn)生的年總醫(yī)療費(fèi)用為4,250,000歐元（14.1歐元/人-年）低血糖越嚴(yán)重，費(fèi)用增加越多輕度：63歐元中度：380歐元嚴(yán)重：3917.4歐元每次低血糖事件產(chǎn)生的費(fèi)用（歐元/次）費(fèi)用（歐元）主要內(nèi)容低血糖及其危害低血糖是糖尿病管理的主要障礙全方位糖尿病管理，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)全方位糖尿病管理，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別低血糖危險(xiǎn)因素綜合管理和支持降糖治療進(jìn)展個(gè)體化設(shè)定血糖控制目標(biāo)低血糖風(fēng)險(xiǎn)低血糖危險(xiǎn)因素的識(shí)別MoghissiE,etal.EndocrPract2013,19(3):526-535KalraS,etal.IndianJEndocrinolMetab2013,17(5):819-834未及時(shí)進(jìn)食或進(jìn)食量減少飲酒運(yùn)動(dòng)過(guò)量認(rèn)知功能障礙感染腎功能不全年齡增長(zhǎng)2型糖尿病病程的延長(zhǎng)胰島素治療不合適，如胰島素劑量過(guò)大、胰島素注射時(shí)間不合適、胰島素類(lèi)型不合適長(zhǎng)期胰島素治療近期發(fā)生過(guò)低血糖低血糖危險(xiǎn)因素低血糖危險(xiǎn)因素的應(yīng)對(duì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南2013選擇合適的降糖藥物、降糖治療方案盡量簡(jiǎn)單、精心調(diào)整胰島素治療方案和用量制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，以實(shí)現(xiàn)療效的最大化和低血糖風(fēng)險(xiǎn)的最小化加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)加強(qiáng)患者管理和教育加強(qiáng)飲食及運(yùn)動(dòng)管理低血糖全方位糖尿病管理，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別低血糖危險(xiǎn)因素綜合管理和支持降糖治療進(jìn)展個(gè)體化設(shè)定血糖控制目標(biāo)低血糖風(fēng)險(xiǎn)綜合管理和支持ADA/ENDO.DiabetesCare.2013May;36(5):1384-1395血糖監(jiān)測(cè)患者教育生活方式干預(yù)常用血糖監(jiān)測(cè)方法門(mén)診患者的血糖監(jiān)測(cè)方法：ADA/ENDO.DiabetesCare.2013May;36(5):1384-1395SMBGCGM結(jié)構(gòu)化SMBG可更好的改善血糖控制，且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)SMBG可用于發(fā)現(xiàn)低血糖、調(diào)整胰島素劑量，以改善血糖控制。接受每日多次胰島素注射的T1DM患者，進(jìn)行結(jié)構(gòu)化SMBG的HbA1c降幅顯著大于常規(guī)治療（P<0.05），且兩組輕度低血糖和嚴(yán)重低血糖發(fā)生率均未增加OngWM,etal.PatientPreferAdherence2014,8:237-246SkeieS,etal.JDiabetesSciTechnol2009,3(1):83-88HbA1c較基線時(shí)的改變HbA1c變化（%）結(jié)構(gòu)化SMBG組常規(guī)治療組P<0.050.6%常規(guī)治療組：根據(jù)當(dāng)?shù)刂改媳O(jiān)測(cè)血糖，研究期間共隨訪2次結(jié)構(gòu)化SMBG組：研究期間共隨訪6次，每次隨訪時(shí)患者需提供空腹血糖譜、低血糖記錄及10點(diǎn)血糖譜（連續(xù)3天），并由糖尿病護(hù)士或?qū)嶒?yàn)室人員指導(dǎo)其監(jiān)測(cè)血糖接受實(shí)時(shí)CGM的患者，無(wú)感知低血糖期間的腎上腺素反應(yīng)改善更好接受實(shí)時(shí)CGM的青年T1DM患者，發(fā)生無(wú)感知低血糖期間的腎上腺素反應(yīng)改善更好基線時(shí)，低血糖期間實(shí)時(shí)CGM組和標(biāo)準(zhǔn)治療組腎上腺素升高比例無(wú)顯著差異（214±72%vs.299±151%，P=0.688）治療4周后，低血糖期間實(shí)時(shí)CGM組的腎上腺素升高比例顯著高于標(biāo)準(zhǔn)治療組（604±234%vs.114±83%，P=0.048）LyTT,etal.DiabetesCare2011,34(1):50-52實(shí)時(shí)CGM組當(dāng)皮下傳感器測(cè)得的血糖值低于6mmol/L時(shí)報(bào)警，并進(jìn)行低血糖處理，以使血糖達(dá)到8mmol/L百分比（%）P=0.031P=0.375P=0.688P=0.048糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè)頻率自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者都進(jìn)行SMBG（√）為可省去測(cè)血糖的時(shí)間治療方案血糖監(jiān)測(cè)空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前基礎(chǔ)胰島素治療未達(dá)標(biāo)每周3天√復(fù)診前1天√√√√√已達(dá)標(biāo)每周3天√√√復(fù)診前1天√√√√√每日兩次預(yù)混胰島素治療未達(dá)標(biāo)每周3天√√復(fù)診前1天√√√√√已達(dá)標(biāo)每周3天√√√復(fù)診前1天√√√√√每日多次胰島素注射或胰島素泵治療未達(dá)標(biāo)√√（√）√（√）√√已達(dá)標(biāo)√√√√中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病患者低血糖管理的專(zhuān)家共識(shí).中華內(nèi)分泌代謝雜志2012,28(8):619-623中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南.中華糖尿病雜志2011,3(1):13-21特殊情況下的血糖監(jiān)測(cè)隨時(shí)測(cè)血糖如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖在SMBG指導(dǎo)下接受降糖治療的T2DM患者，仍出現(xiàn)：無(wú)法解釋的嚴(yán)重低血糖或反復(fù)低血糖，無(wú)癥狀性低血糖、夜間低血糖無(wú)法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖血糖波動(dòng)大出于對(duì)低血糖的恐懼，刻意保持高血糖狀態(tài)者SMBG結(jié)果良好但HbA1c始終不達(dá)標(biāo)者出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)監(jiān)測(cè)夜間血糖建議進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病患者低血糖管理的專(zhuān)家共識(shí).中華內(nèi)分泌代謝雜志2012,28(8):619-623患者教育患者的管理和教育對(duì)于減少低血糖的發(fā)生密切相關(guān)。為預(yù)防糖尿病患者發(fā)生低血糖，需加強(qiáng)患者教育，包括：中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病患者低血糖管理的專(zhuān)家共識(shí).中華內(nèi)分泌代謝雜志2012,28(8):619-623FrierBM.NatRevEndocrinol2014Oct7幫助患者正確認(rèn)識(shí)和識(shí)別低血糖的癥狀和體征對(duì)胰島素治療的患者進(jìn)行培訓(xùn)了解藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)回顧并討論低血糖的發(fā)生情況：頻率、嚴(yán)重性、癥狀和無(wú)癥狀性低血糖、低血糖事件分析（原因、時(shí)間等）有效處理低血糖生活方式干預(yù)識(shí)別導(dǎo)致低血糖的潛在危險(xiǎn)因素（運(yùn)動(dòng)類(lèi)型、運(yùn)動(dòng)時(shí)間）鼓勵(lì)在運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)時(shí)、運(yùn)動(dòng)后監(jiān)測(cè)血糖運(yùn)動(dòng)前若血糖<7.8mmol/L，建議先補(bǔ)充熱量再運(yùn)動(dòng)調(diào)整胰島素劑量確保足夠的熱量攝取推薦加餐或睡前小食了解食物的碳水化合物組成制定飲食計(jì)劃采用靈活的胰島素方案/劑量隨身攜帶碳水化合物以應(yīng)對(duì)低血糖飲食運(yùn)動(dòng)FrierBM.NatRevEndocrinol2014Oct7ADA/ENDO.DiabetesCare.2013May;36(5):1384-1395全方位糖尿病管理，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別低血糖危險(xiǎn)因素綜合管理和支持降糖治療進(jìn)展個(gè)體化設(shè)定血糖控制目標(biāo)低血糖風(fēng)險(xiǎn)ADA/EASD.DiabetesCare.2012;35(6):1364-1379目標(biāo)更寬松目標(biāo)更嚴(yán)格較積極，有支持者，自我照料能力強(qiáng)低新診斷長(zhǎng)很少/輕微無(wú)很少/輕微無(wú)全面患者態(tài)度和期望治療效果與低血糖相關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)病程預(yù)期壽命重大合并疾病確定的血管并發(fā)癥資源，支持系統(tǒng)較消極，無(wú)支持者，自我照料能力差高長(zhǎng)期患者短嚴(yán)重嚴(yán)重受限血糖控制目標(biāo)的設(shè)定需綜合考慮多種因素考慮低血糖風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化設(shè)定血糖控制目標(biāo)糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)需綜合考慮多種因素，如患者年齡、病程、預(yù)期壽命、合并癥、糖尿病并發(fā)癥及低血糖相關(guān)潛在風(fēng)險(xiǎn)，以降低患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)指南空腹及餐前血糖HbA1c考慮因素CDS20134.4-7.0mmol/L<7.0%部分患者可采用更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)，其前提是無(wú)低血糖或其他不良反應(yīng)有嚴(yán)重低血糖史的患者可采用相對(duì)寬松的HbA1c控制目標(biāo)ADA20143.9-7.2mmol/L<7.0%AACE2013＜6.1mmol/L<7%無(wú)低血糖發(fā)生HbA1c和FPG目標(biāo)可根據(jù)患者年齡、糖尿病病程、合并癥、糖尿病并發(fā)癥及低血糖風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)整ADA/EASD.DiabetesCare.2012;35(6):1364-1379ADA/ENDO.DiabetesCare.2013May;36(5):1384-1395CDS.中國(guó)2型糖尿病防治指南2013ADA.StandardsofMedicalCareinDiabetes.Diabetescare2014,37(S1):S14-S80AACE.EndocrPract.2013,19(2):327-336全方位糖尿病管理，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別低血糖危險(xiǎn)因素綜合管理和支持降糖治療進(jìn)展個(gè)體化設(shè)定血糖控制目標(biāo)低血糖風(fēng)險(xiǎn)降糖治療進(jìn)展非胰島素治療胰島素治療注射方式胰島素傳統(tǒng)口服降糖藥的作用位點(diǎn)HuiH,etal.ChinMed.2009Jun12;4:11恢復(fù)正常血糖雙胍類(lèi)噻唑烷二酮類(lèi)二甲雙胍噻唑烷二酮類(lèi)α-糖苷酶抑制劑磺脲類(lèi)格列奈類(lèi)肝臟胰腺肌肉和脂肪組織胃腸道↓葡萄糖產(chǎn)生↓葡萄糖吸收↑胰島素分泌↑外周葡萄糖攝取進(jìn)食葡萄糖小腸刷狀緣脂肪肌肉葡萄糖吸收胰島素胰高血糖素葡萄糖生成肝臟α細(xì)胞β細(xì)胞胰腺快速滅活GLP-1(9-36)和GIP(3-42)DPP-4抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑GIPDPP-4GLP-1GLP-1受體激動(dòng)劑及DPP-4抑制劑，具有血糖依賴(lài)性腸促胰島素分泌作用，可避免引起嚴(yán)重低血糖GLP-1受體激動(dòng)劑和DPP-4抑制劑，均以葡萄糖濃度依賴(lài)的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌。血糖越高，作用越強(qiáng)，血糖下降時(shí)作用減弱，血糖低至3.36mmol/L時(shí)不再有刺激胰島素分泌的作用，因此可避免引起嚴(yán)重低血糖中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南2013許曼音.糖尿病.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社2012TibaldiJM.AdvTher2014,31(3):289-317SGLT-2抑制劑增加尿糖排出，進(jìn)而降低血糖SGLT-2（鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體-2）抑制劑通過(guò)抑制SGLT-2，從而減少腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出，進(jìn)而降低血糖血糖血糖細(xì)胞間隙側(cè)面緊密連接泵血糖腎小球?yàn)V過(guò)基地外側(cè)膜血液HasanFM,etal.DiabetesResClinPract2014104(3):297-322張文斌,等.腎臟SGLT2抑制劑:一類(lèi)新型口服降血糖藥物.生理科學(xué)進(jìn)展2010,41(06):453-456藥物HbA1c預(yù)期下降值低血糖風(fēng)險(xiǎn)二甲雙胍~1.0%低噻唑烷二酮類(lèi)~1.0%低格列奈類(lèi)~0.75低-中度磺脲類(lèi)~1.25%中度DPP-4抑制劑~0.75%低GLP-1受體激動(dòng)劑~1.0-1.9%低低血糖風(fēng)險(xiǎn)定義：低：0-1%/年；中：1-3%/年；高：＞4%/年MoghissiE,etal.EndocrPract2013,19(3):526-535不同類(lèi)型非胰島素降糖藥的HbA1c改善效果與低血糖風(fēng)險(xiǎn)比較不同非胰島素治療的低血糖風(fēng)險(xiǎn)比較胰島素治療應(yīng)模擬生理胰島素分泌血清胰島素濃度早餐午餐晚餐餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素時(shí)間理想的餐時(shí)胰島素：注射后即開(kāi)始起效，以方便患者進(jìn)餐時(shí)立即注射；有一個(gè)快速吸收的陡直峰，作用時(shí)間又不應(yīng)太長(zhǎng)理想的基礎(chǔ)胰島素：藥代動(dòng)力學(xué)曲線相對(duì)平穩(wěn)無(wú)峰、變異性低、作用時(shí)間延長(zhǎng)，保證一天一次注射VasudevMagaji,etal.ClinicalDiabetes2011,29(1):3-9中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范2011胰島素的進(jìn)展OwensDR,eral.DiabetesMetabResRev2014,30(2):104-1191922胰島素首次用于臨床1936魚(yú)精蛋白鋅胰島素（PZI）1946中性魚(yú)精蛋白胰島素（NPH）1950s胰島素鋅懸濁液長(zhǎng)效胰島素1980rDNA人胰島素1992甘精胰島素1988NovoSolbasal1996地特胰島素2010德谷胰島素2011甘精胰島素U3002010LY2605541相對(duì)于NPH，等電點(diǎn)發(fā)生改變C14-C16脂肪酸鏈?；垡叶蓟葝u素胰島素類(lèi)似物的出現(xiàn)胰島素化學(xué)結(jié)構(gòu)的發(fā)現(xiàn)1-3及通過(guò)X線衍射技術(shù)闡明胰島素的三維空間結(jié)構(gòu)4，顯示了胰島素原和胰島素的關(guān)系因此，通過(guò)改變分子結(jié)構(gòu)（如胰島素類(lèi)似物）產(chǎn)生了胰島素治療的新形式NicolDS,etal.Nature1960,187:483-485AdamsMJ,etal.Nature1969,224:491?495OwensDR.NatRevDrugDiscov2002,1(7):529?540速效胰島素類(lèi)似物通過(guò)改變胰島素的氨基酸組合，減少胰島素單體間的自我聚合，使得胰島素吸收更迅速5當(dāng)前可使用的速效胰島素類(lèi)似物賴(lài)脯胰島素門(mén)冬胰島素谷賴(lài)胰島素長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物通過(guò)增加等電點(diǎn)或?；?，在空腹和兩餐之間提供持續(xù)穩(wěn)定的低水平的血漿胰島素以滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)基礎(chǔ)胰島素的需求5當(dāng)前可使用的長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物甘精胰島素地特胰島素SangerF,etal.BiochemJ1951,49(4):463-481SangerF,etal.BiochemJ1951,49(4):481-490胰島素類(lèi)型起效時(shí)間（h）峰值時(shí)間（h）作用持續(xù)時(shí)間（h）速效賴(lài)脯胰島素0.25?0.50.5?1.52?5門(mén)冬胰島素0.17?0.331?33?5谷賴(lài)胰島素0.250.5?1.51?2.5長(zhǎng)效甘精胰島素1.1–24地特胰島素0.8?2.0–長(zhǎng)達(dá)24德谷胰島素––>25各種胰島素的藥代動(dòng)力學(xué)LaverniaF,etal.DiabetesTechnolTher2011,13(Suppl1):S85-S92HilgenfeldR,etal.Drugs2014,74(8):911–927葡萄糖輸注率時(shí)間（h）速效胰島素4-5hRHI6-8hNPH12-18h地特胰島素12-24h甘精胰島素>24h長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物vs.NPH，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)在甘精胰島素治療并積極調(diào)整劑量以實(shí)現(xiàn)血糖控制目標(biāo)的過(guò)程中，患者低血糖發(fā)生率低于NPH治療1型糖尿病患者低血糖發(fā)生率2型糖尿病患者低血糖發(fā)生頻低血糖發(fā)生頻率（次/100人·年）HbA1c（%）HbA1c（%）低血糖發(fā)生頻率（次/100人·年）NPH甘精NPH甘精350030002500200015001000678910200150100050678910P=0.004P=0.021對(duì)11項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，共涉及5074例接受甘精胰島素或NPH治療、并通過(guò)積極劑量調(diào)整以實(shí)現(xiàn)血糖控制目標(biāo)的糖尿病患者，結(jié)果顯示：達(dá)到相同HbA1c水平時(shí)，甘精胰島素組的低血糖發(fā)生率顯著低于NPH組MullinsP,etal.ClinTher2007,29(8):1607-1619不同胰島素及胰島素方案的低血糖風(fēng)險(xiǎn)比較MoghissiE,etal.EndocrPract2013,19(3):526-535低中高僅基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素和預(yù)混胰島素胰島素類(lèi)似物NPH基礎(chǔ)胰