2022年醫(yī)學專題-脊髓炎

脊髓(jǐsuǐ)疾病

Diseases

ofthe

SpinalCord

北京大學(běijīnɡdàxué)首鋼醫(yī)院神經內科副主任醫(yī)師高曉紅第一頁，共五十九頁。概述(ɡàishù)

SpinalCord脊髓(jǐsuǐ)的外部形態(tài)脊髓位于椎管內，呈前后略扁的圓柱形，上接延髓，下端形成脊髓圓錐，并以終絲（馬尾）終止于尾骨。全長可分為31個脊髓節(jié)段。前正中裂、后正中溝、前外側溝和后外側溝脊髓圓錐：成人終止于第一腰椎的下緣，兒童可達第三腰椎。

頸膨大（C5～T2）與腰骶膨大（L1～S2）第二頁，共五十九頁。第三頁，共五十九頁。

脊髓(jǐsuǐ)節(jié)段與椎骨的對應關系SpinalCord

C1～4：同序數(shù)(xùshù)椎骨；

C5～8，T1～4：同序數(shù)椎骨的上一節(jié)錐體；

T5～8：同序數(shù)椎骨的上兩節(jié)錐體；

T9～12：同序數(shù)椎骨的上三節(jié)錐體

L1～5：平對11和12胸椎；

S1～5，Co1：平對第一腰椎第四頁，共五十九頁。

脊髓(jǐsuǐ)內部結構SpinalCord

灰質：后角 前角神經核側角

白質：上行(shàngxíng)（感覺）傳導束下行（運動）傳導束第五頁，共五十九頁。側角↑←←←后角←前角中央(zhōngyāng)灰質→第六頁，共五十九頁。傳導系統(tǒng)1：痛溫覺和粗糙(cūcāo)觸覺皮膚和粘膜痛溫覺和粗觸覺感受器→周圍神經→脊神經節(jié)細胞(1)→脊神經后根→脊髓后角尖部Rolando膠質(2)→經白質前連合交叉→

脊髓丘腦束(對側)→丘腦腹后外側核(3)→丘腦皮質束(經內囊)→感覺皮層(pícéng)中樞(大腦皮質中央后回和部分頂上回)。第七頁，共五十九頁。本體感覺(gǎnjué)傳導通路2第八頁，共五十九頁。SpinalCord隨意運動(yùndòng)的傳導:錐體系統(tǒng):

◆皮質脊髓束

◆皮質延髓束第九頁，共五十九頁。運動障礙、感覺障礙、括約肌功能障礙及其他自主神經功能障礙。脊髓病變定位診斷：

不完全性脊髓損害－脊髓半側損害的脊髓半切綜合癥（Brown-Sequardsyndrome）

脊髓橫貫性損害－受累(shòulěi)節(jié)段以下雙側上運動神經元癱瘓、感覺全部缺失、括約肌功能障礙。脊髓(jǐsuǐ)損害的臨床表現(xiàn)

SpinalCord

第十頁，共五十九頁。SpinalCord病例分析：脊髓半橫斷的癥狀1、對側損傷平面以下1~2個階段痛溫覺喪失2、同側損傷平面以下深感覺喪失3、同側損傷平面以下肢體(zhītǐ)癱瘓第十一頁，共五十九頁。脊髓橫貫(héngguàn)損害◆雙側，傳導束型分布，各種感覺障礙雙側后索和脊髓(jǐsuǐ)丘腦束損害。◆雙側錐體束受損臨床疾?。杭毙约顾柩?外傷,腫瘤第十二頁，共五十九頁。脊髓(jǐsuǐ)損害的臨床表現(xiàn)SpinalCord脊髓病變(bìngbiàn)定性診斷：從病變所在脊髓橫斷面上的位置判斷1）神經根-神經炎（帶狀皰疹）2）后索-脊髓癆、多發(fā)性硬化3）側索及前角-肌萎縮側索硬化、脊髓灰質炎4）脊髓中央灰質-髓內腫瘤5）脊髓半切-脊髓損傷6）脊髓橫切-橫貫性脊髓炎第十三頁，共五十九頁。脊髓(jǐsuǐ)損害的臨床表現(xiàn)SpinalCord脊髓病變定性診斷：從病變所在解剖層次上判斷(pànduàn)1）髓內病變?脊髓炎、脊髓血管病、代謝或維生素缺乏導致的脊髓病變2）髓外硬脊膜內病變?脊膜瘤3）髓外硬脊膜外病變?脊索瘤、轉移癌、膿腫第十四頁，共五十九頁。急性(jíxìng)脊髓炎

AcuteMyelitis◆掌握內容：急性脊髓炎臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療；◆熟悉(shúxī)內容：急性脊髓炎的概念；◆了解內容：病因、發(fā)病機制、病理、輔助檢查；第十五頁，共五十九頁。急性(jíxìng)脊髓炎

AcuteMyelitis急性(jíxìng)脊髓炎1、概念2、發(fā)病原因3、病理改變4、臨床癥狀5、輔助檢查6、診斷和鑒別診斷7、治療和護理8、病程與預后第十六頁，共五十九頁。急性(jíxìng)脊髓炎

AcuteMyelitis概念：◆是指各種感染后引起自身免疫反應所致的急性橫貫性脊髓炎性病變，又稱急性橫貫性脊髓炎。以病損平面以下肢體癱瘓、傳導束性感覺障礙和尿便障礙為特征。◆由于(yóuyú)在脊髓的病變?yōu)闄M貫性，故稱為橫貫性脊髓炎（Transversemyelitis

）。第十七頁，共五十九頁。急性(jíxìng)脊髓炎

AcuteMyelitis急性脊髓炎1、概念2、發(fā)病原因3、病理改變4、臨床癥狀5、輔助檢查6、診斷和鑒別診斷7、治療(zhìliáo)和護理8、病程與預后第十八頁，共五十九頁。發(fā)病(fābìng)原因◆病因不清，40%病例與病前病毒感染史或疫苗接種史有關（流感，麻疹，水痘，風疹，流行性腮腺炎及EB病毒，巨細胞病毒，支原體）?！暨^勞，外傷，受寒常為誘因?！?～4周有上呼吸道(shànghūxīdào)感染、發(fā)熱、腹瀉等病毒感染癥狀，但CSF未檢出抗體，脊髓和CSF未分離出病毒，可能和病毒感染后變態(tài)反應有關，并非病毒直接感染所致。并非直接感染所致，故為非感染性炎癥性脊髓炎。第十九頁，共五十九頁。急性(jíxìng)脊髓炎

AcuteMyelitis急性脊髓炎1、概念2、發(fā)病原因3、病理改變4、臨床癥狀5、輔助檢查(jiǎnchá)6、診斷和鑒別診斷7、治療和護理8、病程與預后第二十頁，共五十九頁。病理(bìnglǐ)改變◆病變累及(lěijí)脊髓各節(jié)段，主要以胸髓，其次頸髓、腰髓；◆胸髓多見：胸髓較長，受損機會(jīhuì)較多，相鄰的兩條根動脈分布區(qū)交界處－T4L1◆其次：頸段、腰段第二十一頁，共五十九頁。病理(bìnglǐ)改變急性期：◆大體表現(xiàn)：脊髓腫脹、軟脊膜充血或有炎性滲出物；切面見質地變軟，灰-白質界限不清，有點狀出血?！艄忡R檢查：髓內和軟腦膜血管擴張，充血，周圍炎性細胞浸潤。淋巴和漿細胞為主。白質髓鞘腫脹、變性(biànxìng)、脫失和軸突變性(biànxìng)；灰質內神經細胞腫脹、尼氏小體融解，并可見細胞破碎、融解、消失。第二十二頁，共五十九頁。病理(bìnglǐ)改變慢性期：◆大體觀察：脊髓萎縮變細、蒼白、發(fā)硬?！艄忡R檢查：神經細胞和纖維消失(xiāoshī)，膠質細胞增生?！綦S病程延長逐漸形成纖維瘢痕、脊髓萎縮。第二十三頁，共五十九頁。急性(jíxìng)脊髓炎

AcuteMyelitis急性脊髓炎1、概念2、發(fā)病原因3、病理(bìnglǐ)改變4、臨床癥狀→5、輔助檢查6、診斷和鑒別診斷7、治療和護理8、病程與預后◆急性橫貫(héngguàn)性脊髓炎◆急性上升性脊髓炎第二十四頁，共五十九頁。急性(jíxìng)脊髓炎

AcuteMyelitis臨床(línchuánɡ)特征:

病損以下的◆傳導束性感覺障礙◆肢體癱瘓◆自主神經功能損害：以膀胱、直腸功能障礙為主要表現(xiàn)的。第二十五頁，共五十九頁。臨床表現(xiàn)1、急性(jíxìng)橫貫性脊髓炎→2、急性上升性脊髓炎一般臨床(línchuánɡ)特點胸髓損害的表現(xiàn)頸髓損害的表現(xiàn)腰和骶髓損害的表現(xiàn)第二十六頁，共五十九頁。急性(jíxìng)橫貫性脊髓炎一般臨床特點：發(fā)病年齡和季節(jié)：多見于青壯年，冬末春初和秋末冬初。起病形式：散在起病、急，幾小時-1周內；45%的病人24小時內；常在2～3小時內發(fā)展至全癱前驅癥狀：低熱、不適(bùshì)、上呼吸道感染和腹瀉癥狀。部分病人病前有負重、扭傷、受涼等誘因。第二十七頁，共五十九頁。感覺(gǎnjué)障礙◆急性期：病變節(jié)段以下所有感覺缺失（一些(yīxiē)病人有短時間的下肢刺痛和麻木，多數(shù)病人出現(xiàn)痛、溫覺消失，震動覺和關節(jié)位置覺減退或消失）?！舾杏X消失上緣1～2節(jié)段可以有感覺過敏區(qū)或束帶樣感覺異常區(qū)?！艋謴推冢焊杏X平面逐漸下降，但較運動功能恢復較慢。第二十八頁，共五十九頁。運動障礙◆急性期：脊髓休克：早期表現(xiàn)為截癱、肢體肌張力低和腱反射消失，無病理征。持續(xù)時間2～4周或更長?！艋謴推冢杭埩χ饾u增高、腱反射亢進、病理征出現(xiàn)、肢體肌力由遠端逐漸恢復?！羧谭瓷洌河捎诩顾枧d奮性增高，刺激下肢(xiàzhī)任何部位均可引起下肢(xiàzhī)的屈曲性痙攣，踝、膝、髖關節(jié)同時收縮，稱為脊髓總體反射或引退反射。下肢屈曲性痙攣同時，還有大小便排出，提示脊髓損害嚴重，功能較難恢復。◆休克期后，如果長期處于遲緩性癱瘓狀態(tài)，是廣泛性脊髓損害累及胸、腰、骶段所致，也可為合并褥瘡或尿路感染等影響到脊髓功能恢復。第二十九頁，共五十九頁。自主神經(zìzhǔshénjīnɡ)功能◆急性期：尿潴留，無膀胱充盈感，過渡充盈可以呈充盈性尿失禁◆恢復期：反射性神經源性膀胱：尿液充盈到300～400ml自主排尿。◆損害平面以下無汗或少汗、皮膚(pífū)脫屑和水腫、指甲松脆和過度角化◆頸胸段脊髓炎時，損害到頸交感神經或睫狀脊髓反射中樞(C8～T1)，可以出現(xiàn)Horner征第三十頁，共五十九頁。Horner綜合征

表現(xiàn)：◆瞳孔小◆假性瞼下垂◆眼球凹陷◆患側半邊(bànbiān)面部無汗第三十一頁，共五十九頁。急性(jíxìng)橫貫性脊髓炎胸髓（70-74.5%）◆感覺：病變水平下各種感覺皆減退或消失?！暨\動：最初為下肢力弱，迅速進展(jìnzhǎn)而成截癱。早期為弛緩性癱瘓，出現(xiàn)肌張力低下，而后出現(xiàn)肌張力增高（痙攣性截癱）◆反射：早期出現(xiàn)深、淺反射消失，病理反射不能引出（脊髓休克期）。此后深反射迅速復現(xiàn)和亢進和病理反射?！糁参锷窠洠撼霈F(xiàn)直腸與膀胱的麻痹，初為尿與大便潴留，其后為失禁。下肢出現(xiàn)血管運動障礙，如水腫、少汗或無汗。第三十二頁，共五十九頁。急性(jíxìng)橫貫性脊髓炎頸髓（12.7-13%）◆感覺(gǎnjué)：相應的頸髓病變平面以下感覺障礙?！暨\動：弛緩性癱瘓見于上肢，而痙攣性癱瘓見于下肢。病變若在高頸髓（頸髓3、4）則為完全性四肢癱且有膈肌癱瘓，可出現(xiàn)呼吸麻痹，并有高熱，可導致死亡?！舴瓷洌荷现旆瓷錅p退，下肢腱反射亢進和出現(xiàn)病理反射?！糁参锷窠洠汉托厮璨∽兿嗤?。第三十三頁，共五十九頁。急性(jíxìng)橫貫性脊髓炎腰（10-11.7%）

骶髓（1%）◆下肢分布的根性感覺障礙◆下肢完全性弛緩性癱瘓和肌肉萎縮◆下肢腱反射消失◆顯著的膀胱與直腸(zhícháng)功能障礙（S2－S4）脊髓副交感神經中樞受累第三十四頁，共五十九頁。急性(jíxìng)上升性脊髓炎

acuteascendingmyelitis◆起病急驟(jízhòu)，數(shù)小時或1~2日內迅速上升；◆癱瘓由下肢波及上肢或延髓支配肌肉；◆出現(xiàn)吞咽困難，構音障礙，呼吸肌麻痹，甚至死亡。第三十五頁，共五十九頁。急性(jíxìng)脊髓炎

AcuteMyelitis急性脊髓炎1、概念2、發(fā)病(fābìng)原因3、病理改變4、臨床癥狀5、輔助檢查6、診斷和鑒別診斷7、治療和護理8、病程與預后A、常規(guī)血液B、血清學C、脊髓(jǐsuǐ)傳導速度D、MRI和脊髓造影E、腰穿檢查第三十六頁，共五十九頁。急性(jíxìng)脊髓炎

AcuteMyelitis輔助(fǔzhù)檢查A、血常規(guī)檢查：白細胞數(shù)增多，中性多核為甚。B、血清學檢查：針對SLE、干燥綜合征、HIV感染、維生素B12水平(shuǐpíng)以及梅毒檢查。C、電生理檢查：VEP，SEP、BAEP：對視神經脊髓炎鑒別。第三十七頁，共五十九頁。急性(jíxìng)脊髓炎

AcuteMyelitis輔助檢查D、腰穿檢查：一般無椎管阻塞現(xiàn)象?！鬋SF外觀無色透明，白細胞數(shù)可增高，主要為淋巴細胞，蛋白含量增高、糖與氯化物含量正常，可以觀察各種感染和針對(zhēnduì)免疫系統(tǒng)的檢查。◆蛋白和細胞升高程度和BBB損害程度和炎癥程度相一致；◆寡克隆區(qū)帶出現(xiàn)多變，但如果出現(xiàn)，則與將來發(fā)展成為MS有關。第三十八頁，共五十九頁。急性(jíxìng)脊髓炎

AcuteMyelitis輔助檢查◆

X線平片：除外骨結核、骨轉移瘤等；◆

CT可以除外腫瘤，對脊髓炎本身(běnshēn)意義不大；

E、MRI：◆早期確定脊髓病變的性質、數(shù)量和范圍。表現(xiàn)為邊界不清的略長T1和T2異常信號，相應脊髓在急性期出現(xiàn)腫脹。后期出現(xiàn)脊髓變細。◆MRI也可以作為排除診斷，例如脊髓壓迫癥◆頭顱MRI：排除MS第三十九頁，共五十九頁。急性(jíxìng)脊髓炎

AcuteMyelitis輔助(fǔzhù)檢查MRI：早期確定脊髓病變(bìngbiàn)的性質、數(shù)量和范圍。表現(xiàn)為邊界不清的略長T1和T2異常信號，相應脊髓在急性期出現(xiàn)腫脹。后期出現(xiàn)脊髓變細。第四十頁，共五十九頁。急性(jíxìng)脊髓炎

AcuteMyelitisMRI：第四十一頁，共五十九頁。急性(jíxìng)脊髓炎

AcuteMyelitis診斷(zhěnduàn)鑒別診斷診斷程序和其他脫鞘病的關系急性脊髓炎1、概念2、發(fā)病原因3、病理改變4、臨床癥狀5、輔助檢查6、診斷和鑒別診斷7、治療(zhìliáo)和護理8、病程與預后第四十二頁，共五十九頁。急性(jíxìng)脊髓炎

AcuteMyelitis診斷(zhěnduàn)標準1、發(fā)病前1～3周有腹瀉(fùxiè)、上呼吸道感染等非特異性感染史；2、急性起??；3、迅速發(fā)生截癱、傳導束性感覺障礙；4、膀胱直腸功能障礙，早期大小便潴留，晚期則失禁；5、CSF符合脊髓炎改變；6、X線，CT，VEP，MEP，MRI可除外其它疾病。第四十三頁，共五十九頁。急性(jíxìng)脊髓炎

AcuteMyelitis鑒別(jiànbié)診斷急性播散性腦脊髓炎◆多于感染(gǎnrǎn)后或疫苗接種后；急性起??；◆腦實質彌散性損害、腦膜受累和脊髓炎癥狀；◆CSF-MNO增多，EEG廣泛中度異常；◆CT或MRI顯示腦和脊髓內多發(fā)散在的病灶第四十四頁，共五十九頁。急性(jíxìng)脊髓炎

AcuteMyelitis鑒別診斷脫髓鞘性脊髓炎（demyelinativemyelitis）

◆多為MS脊髓型?！襞R床：進展(jìnzhǎn)緩慢，1～3周達高峰，前驅癥狀不明顯，多為不完全橫貫性損害，表現(xiàn)為一側或雙側下肢無力或癱瘓，伴麻木，感覺障礙不明顯或有兩個平面，出現(xiàn)尿便障礙?！粽T發(fā)電位、MRI可以發(fā)現(xiàn)CNS其它部位病灶。第四十五頁，共五十九頁。急性(jíxìng)脊髓炎

AcuteMyelitis鑒別診斷1）急性(jíxìng)硬膜外膿腫，（感染灶、起病急、高熱、劇烈背痛、截癱、腰穿、MRI）2）急性多發(fā)性神經根神經炎（起病急、周圍神經?。?）視神經脊髓炎（脊髓損害伴隨視神經損害，見MS）4）脊髓腫瘤（緩慢起病，進行性加重的脊髓損害）5）脊髓結核：低熱，X線、第四十六頁，共五十九頁。急性(jíxìng)脊髓炎

AcuteMyelitis6）脊髓前動脈血栓(xuèshuān)形成，（起病急、截癱，平面下深感覺保留）7）脊髓出血：急、劇烈疼痛、截癱、括約肌障礙、腰穿、CT、DSA鑒別(jiànbié)診斷第四十七頁，共五十九頁。急性(jíxìng)脊髓炎

AcuteMyelitis診斷(zhěnduàn)程序1、首先除外脊髓占位病變導致的脊髓壓迫。脊髓MRI檢查或脊髓造影檢查除外脊髓壓迫癥，腦MRI檢查除外MS或者急性播散性腦脊髓炎，才能考慮脊髓功能異常和炎癥或血管病變有關。2、進行常規(guī)的血液檢查和針對病毒感染、自身(zìshēn)免疫異常、維生素B12水平以及梅毒檢查。除外系統(tǒng)性疾病。3、腰穿檢查腦脊液的細胞數(shù)、蛋白、細菌培養(yǎng)、和針對免疫系統(tǒng)異?；顒拥臋z查。除外微生物直接感染4、除外特定的原因，診斷為急性脊髓炎。第四十八頁，共五十九頁。急性(jíxìng)脊髓炎

AcuteMyelitis脊髓炎的診斷(zhěnduàn)程序臨床診斷鑒別性檢查腦MRI、病毒、免疫、梅毒、VitB12常規(guī)檢查（初步診斷）血常規(guī)、脊髓(jǐsuǐ)MRI，CSF、誘發(fā)電位病史、家族史、查體第四十九頁，共五十九頁。急性(jíxìng)脊髓炎

AcuteMyelitis和多發(fā)性硬化(yìnghuà)的關系◆脊髓可以是MS第一次發(fā)作時被累及的部位，所以在脊髓炎病人有可能在以后出現(xiàn)(chūxiàn)第二次脫髓鞘或其他部位的脫髓鞘而成為MS，特別是亞洲型MS。8%的病人出現(xiàn)復發(fā)。◆在脊髓炎病人如果MRI在發(fā)病時發(fā)現(xiàn)大腦出現(xiàn)損害，這些病人更會發(fā)展成MS。部分橫貫性損害的患者易發(fā)展為MS。第五十頁，共五十九頁。急性(jíxìng)脊髓炎

AcuteMyelitis治療和護理原則(yuánzé)急性期治療急性期護理康復急性(jíxìng)脊髓炎1、概念2、發(fā)病原因3、病理改變4、臨床癥狀5、輔助檢查6、診斷和鑒別診斷7、治療和護理8、病程與預后第五十一頁，共五十九頁。急性(jíxìng)脊髓炎

AcuteMyelitis治療(zhìliáo)和護理原則◆早期及時應用(yìngyòng)糖皮質激素◆預防并發(fā)癥◆恢復期康復訓練第五十二頁，共五十九頁。急性(jíxìng)脊髓炎

AcuteMyelitis（1）急性期治療(zhìliáo)在急性期首選皮質類固醇等免疫抑制劑，抑制炎癥。1、甲基潑尼松龍：500-1000毫克靜脈點滴/日，連用3-5次。，而后減量和改為口服強的松。氟美松：10-20毫克靜脈點滴/日，10-14天一個療程(liáochéng)，而后減量和改為口服強的松。

潑尼松：40-60毫克/日，維持4-6周，或逐漸減量。注意低鉀和骨質疏松，早期預防胃出血和感染。2、丙種球蛋白靜脈點滴，0.4克/公斤/日，5天。3、抗生素。4、維生素。第五十三頁，共五十九頁。急性(jíxìng)脊髓炎

AcuteMyelitis（2）急性期護理(hùlǐ)1、維持各種代謝的平衡。2、呼吸道通暢：勤翻身，定時拍背使痰液盡量排出，如痰不能咳出或有分泌物儲積，可行氣管切開。3、預防褥瘡(rùchuāng)，患者睡衣與被褥必須保持清潔、干燥、柔軟、且無任何皺折。骶部應置于裹有白布的橡皮圈上，體位應定時變換，受壓部位的皮膚亦應涂擦滑石粉。若褥瘡已發(fā)生，可局部應用氧化鋅粉、代馬妥Dermatol（次沒食子酸鉍Bismuthsubgallate）或鞣酸軟膏。4、尿儲留導尿，每3-4小時放尿一次。每日應以3%硼酸或1‰呋喃西林或1‰高錳酸鉀液，每次250毫升沖洗灌注，應停留半小時再放出，每日沖洗1-2次。有功能恢復跡象時則應取去導尿管，訓練患者自動排尿。5、便秘通便：食物中增加蔬菜，給予緩瀉劑，必要時灌腸。第五十四頁，共五十九頁。急性