醫(yī)院精細(xì)化管理

醫(yī)院精細(xì)化管理馬作鏹博士這是香港？……這是重慶10/29/2022這是悉尼？這是青島3這里是倫敦？4超速建設(shè)中國城市的地圖，每三個月就要改版一次，才能趕上建設(shè)的腳步10/29/20225世紀(jì)工程一世紀(jì)的夢想，短短五年即告完工海拔五千公里冰原上，全長1118公里的青藏鐵路，不僅加強(qiáng)對西藏的控制，更打通了西南的戰(zhàn)略通道10/29/202262008年奧運(yùn)中國人成功舉辦奧運(yùn)會，向世界展示了最炫麗的一幕，震撼了整個地球！10/29/20227世上有那一件事或真理是永遠(yuǎn)不變的?8世界一直都在變9為什么有許多的醫(yī)院曾經(jīng)風(fēng)光一時，然后悄然回到平庸的行列之中？10煮青蛙理論11大陸醫(yī)療改革民眾看病難、看病貴醫(yī)療可近性不足與分配不平均醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒效率民眾沒錢看病解決對策營利愈非營利并行強(qiáng)化健康衛(wèi)生中心功能市場化（減少補(bǔ)助；以最少投入獲最大產(chǎn)出）擴(kuò)大醫(yī)療保險涵蓋率對醫(yī)院之影響?對醫(yī)院經(jīng)營之影響一醫(yī)療費(fèi)用快速成長政府控制醫(yī)療費(fèi)用前瞻性支付制度導(dǎo)入醫(yī)院入不敷出醫(yī)院效率提升對醫(yī)院經(jīng)營之影響二市場化競爭加大15醫(yī)療環(huán)境的改變保險制度的實施保險醫(yī)療費(fèi)用的成長保險醫(yī)療費(fèi)用的控制科別的不均衡發(fā)展醫(yī)院的不斷擴(kuò)大目前：有多少企圖心，就有多少收入未來：要做對的事，才可以生存----什么是對的事？醫(yī)院管理實例–以醫(yī)院應(yīng)急管理為例甲人民醫(yī)院欲建立應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)院參考其他醫(yī)院的資料，選定火災(zāi)、地震、有毒氣體外泄、大量傷患涌入等三十幾個應(yīng)急事件為醫(yī)院緊急事件。然后依照過去經(jīng)驗編寫各緊急預(yù)案，大部分集中于災(zāi)害應(yīng)變及滅災(zāi)。該院依照等級醫(yī)院評審條例，組織醫(yī)院指揮系統(tǒng)，以醫(yī)院經(jīng)驗成立七個組。粗曠化管理16醫(yī)院管理實例–以醫(yī)院應(yīng)急管理為例（續(xù)）若這家醫(yī)院參考美國緊急檢察署的災(zāi)害評估，先對醫(yī)院所可能發(fā)生的災(zāi)害，進(jìn)行四維的評估，計算出一百分以上的方為醫(yī)院緊急事件。又對這些緊急事件，依現(xiàn)行防災(zāi)PPRR原則，將應(yīng)急預(yù)案分為預(yù)防、準(zhǔn)備、緊急應(yīng)變、及復(fù)原部分撰寫預(yù)案。然后醫(yī)院依據(jù)現(xiàn)行經(jīng)過證實有實效的HEICS系統(tǒng)架構(gòu)建立醫(yī)院應(yīng)急事件之指揮架構(gòu)，分四組及四十八個職位。精細(xì)化管理何謂精細(xì)化管理？醫(yī)院經(jīng)營管理科學(xué)化、有依據(jù)并善用相關(guān)工具就叫精細(xì)化管理。精細(xì)化管理是一種理念，一種文化。它是源于發(fā)達(dá)國家（日本20世紀(jì)50年代）的一種企業(yè)管理理念，它是社會分工的精細(xì)化，以及服務(wù)質(zhì)量的精細(xì)化對現(xiàn)代管理的必然要求，是建立在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，并將常規(guī)管理引向深入的基本思想和管理模式。何謂精細(xì)化管理？(續(xù)）科學(xué)化管理有三個層次：第一個層次是規(guī)范化，第二層次是精細(xì)化，第三個層次是個性化。精細(xì)管理的本質(zhì)意義就在于它是一種對戰(zhàn)略和目標(biāo)分解細(xì)化和落實的過程，是讓企業(yè)的戰(zhàn)略規(guī)劃能有效貫徹到每個環(huán)節(jié)并發(fā)揮作用的過程，同時也是提升企業(yè)整體執(zhí)行能力的一個重要途徑。以專業(yè)化為前提、系統(tǒng)化為保障、數(shù)據(jù)化為基礎(chǔ)、信息化為手段、達(dá)到顧客滿意，增加醫(yī)院競爭力。規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化精細(xì)化管理起源科學(xué)管理之父的泰勒，1881年，25歲的泰勒在鋼鐵工廠工作期間，通過對工人操作動作的研究和分析，消除不必要的動作，改正錯誤的動作。1911年，泰勒發(fā)表了《科學(xué)管理原理》一書，這是世界上第一本精細(xì)化管理著作。二次世界大戰(zhàn)后，企業(yè)規(guī)模的擴(kuò)大，生產(chǎn)技術(shù)日趨復(fù)雜，產(chǎn)品更新?lián)Q代周期縮短，生產(chǎn)協(xié)作要求更高。在這種情況下，對企業(yè)經(jīng)營者管理提出了更加精細(xì)化的要求。于是，包括決策理論、運(yùn)籌學(xué)、系統(tǒng)工程在內(nèi)的很多理論被引用入經(jīng)濟(jì)管理領(lǐng)域。這些理論和方法以決策過程為著眼點，特別注重定量分析與數(shù)學(xué)的應(yīng)用，以及系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與整體協(xié)調(diào)，所以被稱為管理科學(xué)。最后，日本的精益生產(chǎn)思想對精細(xì)化管理思想的形成都有相當(dāng)?shù)挠绊?。精?xì)化管理的理論淵源精細(xì)化管理必須借鑒人類工業(yè)史上一切有價值的管理學(xué)成果泰勒的科學(xué)管理戴明的為質(zhì)量而管理以精益生產(chǎn)為旗幟的豐田生產(chǎn)方式（簡稱TPS）。精細(xì)化管理的內(nèi)容精細(xì)化的操作：是指企醫(yī)院活動中的每一個行為都有一定的規(guī)范和要求。每一醫(yī)院的員工都應(yīng)遵守這種規(guī)范，從而讓醫(yī)院的基礎(chǔ)云做更加正規(guī)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，為企業(yè)的拓展提供可推廣性、可復(fù)制性。精細(xì)化的控制：是精細(xì)化管理的一個重要方面。它要求醫(yī)院業(yè)務(wù)的運(yùn)作要有一個流程，要有計劃、審核、執(zhí)行和回顧的過程?？刂坪昧诉@個過程，就可以大大減少企業(yè)的業(yè)務(wù)運(yùn)做失誤，杜絕部分管理漏洞，增強(qiáng)流程參與人員的責(zé)任感。精細(xì)化的核算：是管理者清楚認(rèn)識自己經(jīng)營情況的必要條件和最主要的手段。這就要求醫(yī)院的經(jīng)營活動凡與財務(wù)有關(guān)的行為都要記帳、核算。還要通過核算去發(fā)現(xiàn)經(jīng)營管理中的漏洞和污點，減少企業(yè)利潤的流失。精細(xì)化管理的內(nèi)容（續(xù)）精細(xì)化的分析：是醫(yī)院取得核心競爭力的有力手段，是進(jìn)行精細(xì)化規(guī)劃的依據(jù)和前提。精細(xì)化分析主要是通過現(xiàn)代化的手段，將經(jīng)營中的問題從多個角度去展現(xiàn)和從多個層次去跟蹤。同時，還要通過精細(xì)化的分析，去研究提高醫(yī)院生產(chǎn)力和利潤的方法。精細(xì)化的規(guī)劃：是容易被管理者忽視的一個問題，但精細(xì)化規(guī)劃是推動醫(yī)院發(fā)展的一個至關(guān)重要的關(guān)鍵點。醫(yī)院的規(guī)劃包含有兩個方面：一方面是醫(yī)院高層根據(jù)市場預(yù)測和醫(yī)院的經(jīng)營情況而制定的中遠(yuǎn)期目標(biāo)，這個目標(biāo)包括了醫(yī)院的規(guī)模、業(yè)態(tài)、文化、管理模式和利潤、權(quán)益等等；另一方面是醫(yī)院的經(jīng)營者根據(jù)醫(yī)院目標(biāo)而制定的實現(xiàn)計劃。所謂精細(xì)化的規(guī)劃則是指醫(yī)院所制定的目標(biāo)和計劃都是有依據(jù)的、可操作的、合理的和可檢查的。精細(xì)化管理的實施要點精細(xì)化管理的4個意識、2大原則、5個實施要點精細(xì)化管理的4個意識細(xì)節(jié)意識；服務(wù)意識；規(guī)則意識；系統(tǒng)意識。精細(xì)化管理的實施要點（續(xù)）精細(xì)化管理的2大原則立足專業(yè)；科學(xué)量化。精細(xì)化管理的實施要點（續(xù)）精細(xì)化管理的5個實施要點基于歸核化經(jīng)營和區(qū)隔化市場的戰(zhàn)略分解；以流程優(yōu)化和崗位明晰為重點的規(guī)則整合；立足于成本控制和績效考核的內(nèi)部市場化；滿足數(shù)據(jù)化管理和管理固化的信息化；以準(zhǔn)軍事化訓(xùn)練提升全員素質(zhì)。醫(yī)院精細(xì)化管理實施的路徑醫(yī)院管理信息量化要力求準(zhǔn)確。實施有管理的計劃，建立完善相應(yīng)的議事規(guī)則與工作制度。重視醫(yī)院的戰(zhàn)略與決策管理的科學(xué)性。強(qiáng)化醫(yī)院管理制度的執(zhí)行力。嚴(yán)格按醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化體系進(jìn)行管理。醫(yī)院精細(xì)化管理內(nèi)容從管理職能精細(xì)化體現(xiàn)在計畫、組織、領(lǐng)導(dǎo)及控制的履行中從管理層次高層體現(xiàn)在決策中、中層要在決策與執(zhí)行中、基層在執(zhí)行中從業(yè)務(wù)內(nèi)容包括行政服務(wù)、醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、后勤服務(wù)、教育訓(xùn)練從專業(yè)管理參考以下醫(yī)院精細(xì)化管理醫(yī)院設(shè)計精細(xì)化經(jīng)營管理精細(xì)化信息管理精細(xì)化成本管理精細(xì)化績效制度精細(xì)化人事管理精細(xì)化質(zhì)量管理精細(xì)化采購管理精細(xì)化風(fēng)險及應(yīng)急管理精細(xì)化設(shè)備管理精細(xì)化病患與營銷計畫精細(xì)化醫(yī)院精細(xì)化管理–以戰(zhàn)略、質(zhì)量、醫(yī)院功能設(shè)計、成本管理為例醫(yī)院戰(zhàn)略管理精細(xì)化、療量理實施計劃病人安全管理學(xué)習(xí)管理流程管理顧客管理成本管理醫(yī)質(zhì)管領(lǐng)導(dǎo)、組織戰(zhàn) 略市場分析、KSFSWOT分析目 標(biāo)社會形象、利益市場、環(huán)境、超越競爭者、使命、愿景經(jīng)營理念利益相關(guān)者期待的策略管理標(biāo)準(zhǔn)信仰與價值信息策略、應(yīng)用與管理醫(yī)院經(jīng)營架構(gòu)長期/中期目標(biāo)/戰(zhàn)略定期檢討年

度

指標(biāo)

展

開部

門

別機(jī)

能

別目標(biāo)、戰(zhàn)略、行動計劃年度指標(biāo)形成院長年度方針去年度執(zhí)行績效去年度余留問題戰(zhàn)略

Strategy趨勢分析內(nèi)外部環(huán)境分析/SWOT分析成

功

關(guān)

鍵

因

素

KSF目標(biāo)

Objectives長期/中期遠(yuǎn)景規(guī)劃

Vision

Planning使命

Mission經(jīng)營理念

Philosophy戰(zhàn)略規(guī)劃與管理架構(gòu)使用工具SWOT分析TOW’s分析BCG矩陣安索夫(Ansoff)市場產(chǎn)品矩陣波特(Poter)一般戰(zhàn)略分析外部環(huán)境目的為掌握環(huán)境改變的方向，確定機(jī)會與威脅，及早提出應(yīng)對策略。PESTC分析顧客分析競爭者分析PESTC分析(1/3)P—政治(politic)1985年全民健康保險1986年醫(yī)療保健計劃:籌劃醫(yī)療網(wǎng)計劃2010年DRG-TW階段實施E—經(jīng)濟(jì)(economy)醫(yī)療費(fèi)用支出占GDP比率繳交保費(fèi)能力與意愿至中國大陸工作，要求醫(yī)療可近性PESTC分析(2/3)S—社會／人口(social/demographic)人口老化、少子化教育程度疾病型態(tài)T—科技(technology)EMR標(biāo)靶藥物PETPESTC分析(3/3)C—競爭(competition)醫(yī)療供過于求醫(yī)學(xué)中心成長、地區(qū)醫(yī)院難生存PESTC分析所需信息來源報紙人物接觸專業(yè)期刊統(tǒng)計資料衛(wèi)生統(tǒng)計全民健康保險統(tǒng)計社會指標(biāo)統(tǒng)計年報中華民國統(tǒng)計年鑒各縣市政府統(tǒng)計(月、年)PESTC分析基本步驟(1/2)掃描(Scanning)瀏覽外部信息依性質(zhì)歸類監(jiān)控(monitoring)確定數(shù)據(jù)源整合數(shù)據(jù)PESTC分析基本步驟(2/2)預(yù)測(Forecasting)信息可能的發(fā)展、趨勢及發(fā)展速度發(fā)展多種因應(yīng)計劃評估(Assessing)評估所預(yù)測的策略性議題對組織的意義與影響顧客分析了解顧客來醫(yī)院的動機(jī)。病患需求趨勢需要改善之處所需的數(shù)據(jù)源院內(nèi)病患滿意度調(diào)查報章雜志經(jīng)濟(jì)趨勢競爭者分析了解市場與評估競爭者的一種程序，其分析程序可依下列步驟進(jìn)行:首先定義服務(wù)的類別定義服務(wù)的區(qū)域建立服務(wù)區(qū)域檔案進(jìn)行服務(wù)區(qū)內(nèi)結(jié)構(gòu)分析策略群分析評估競爭者的強(qiáng)弱點匯整分析競爭者分析工具工具:競爭剖面矩陣(CompetitiveProfileMatrix)編制程序的五個步驟:界定產(chǎn)業(yè)的關(guān)鍵成功因素設(shè)定各關(guān)鍵成功因素的重要性權(quán)數(shù)評估競爭者與企業(yè)在每一關(guān)鍵成功因素的強(qiáng)弱計算每一關(guān)鍵成功因素的加權(quán)分?jǐn)?shù)計算加權(quán)后總分競爭剖面矩陣范例關(guān)鍵成功因素供貨商關(guān)系價格競爭性財務(wù)狀況產(chǎn)品質(zhì)量顧客忠誠度加權(quán)后總分權(quán)數(shù)44662

本企業(yè)評分加權(quán)分?jǐn)?shù)62428424848612

116甲競爭者評分加權(quán)分?jǐn)?shù)416832212636612

108乙競爭者評分加權(quán)分?jǐn)?shù)41628848636612

120分析內(nèi)部環(huán)境目的為分析與確定組織目前與潛在的競爭優(yōu)劣勢優(yōu)勢:同時具備價值性、稀有性、難以模仿、持續(xù)性等特性。劣勢:指對病患有高價值但表現(xiàn)不佳、競爭者沒有該弱點、不易導(dǎo)正，導(dǎo)致競爭者的持續(xù)優(yōu)勢。分析內(nèi)部環(huán)境的三步驟(1/5)第一:經(jīng)理人必須了解公司為顧客創(chuàng)造價值以及為本身創(chuàng)造利潤的程序，并須了解在這些程序中資源、能耐，及獨特能力的角色。資源:系指公司的財務(wù)資本、實體、社會或人員、技術(shù)及組織等因素，可使其為顧客創(chuàng)造價值。公司資源分為有形資源，如土地、建筑物，以及無形資源，如品牌名稱、公司商譽(yù)。分析內(nèi)部環(huán)境的三步驟(2/5)能耐:是一家公司整合并協(xié)調(diào)其資源，使其能做有生產(chǎn)力的運(yùn)用的相關(guān)技能。也就是公司制定決策、管理內(nèi)部程序以達(dá)成組織目標(biāo)的作風(fēng)或方法。獨特能力:公司特定的優(yōu)勢，使其能與對手之產(chǎn)品差異化，并(或)以持續(xù)低成本來獲得競爭優(yōu)勢。分析內(nèi)部環(huán)境的三步驟(3/5)第二:經(jīng)理人必須了解卓越的效率、創(chuàng)新、品質(zhì)，及顧客回應(yīng)對于創(chuàng)造價值與產(chǎn)生高獲利能力的重要性。效率:在既定產(chǎn)出水平下，衡量投入的數(shù)量，亦即，效率=產(chǎn)出/投入。ㄧ家公司的效率愈高，代表在既定的產(chǎn)出水平之下，所需的投入愈少。創(chuàng)新:創(chuàng)造新產(chǎn)品或新流程的行為。創(chuàng)新有兩種型態(tài)分別是產(chǎn)品創(chuàng)新與流程創(chuàng)新。產(chǎn)品創(chuàng)新系指開發(fā)出世界上原來沒有的新產(chǎn)品，或?qū)⒓扔挟a(chǎn)品賦予卓越的屬性。流程創(chuàng)新系指為了生產(chǎn)與傳送產(chǎn)品到顧客手上所發(fā)展出新的流程。分析內(nèi)部環(huán)境的三步驟(4/5)品質(zhì):卓越性:重要的屬性包括產(chǎn)品設(shè)計與產(chǎn)品風(fēng)格、產(chǎn)品的藝術(shù)價值、產(chǎn)品的特征和功能有關(guān)的屬性等?？煽啃?產(chǎn)品持續(xù)一致地依照原本的設(shè)計提供功能，且很少(如果有的話)發(fā)生故障。顧客回應(yīng):為了達(dá)到卓越的顧客響應(yīng)，公司必須比其他競爭者在確認(rèn)與滿足顧客的需求上，做得更好。如此，顧客才會對其產(chǎn)品有更高的效用，并創(chuàng)造出差異化為基礎(chǔ)的競爭優(yōu)勢。分析內(nèi)部環(huán)境的三步驟(5/5)第三:經(jīng)理人必須能夠分析公司競爭優(yōu)勢的來源，以確認(rèn)是什么驅(qū)動了公司的獲利，以及何處有改善的機(jī)會。分析公司的財務(wù)績效，確定策略是有益(或無益)于獲利能力。所需數(shù)據(jù)源會計室、病歷室與顧客分析會計室:提供財務(wù)方面的信息資產(chǎn)負(fù)債表、損益表與現(xiàn)金流量表病歷室:提供醫(yī)院病患的分布、疾病型態(tài)等資料。平均住院日、住院病患來源分析….顧客分析哪個門診病患數(shù)量最多–––是一種企業(yè)競爭態(tài)勢分析方法內(nèi)在的優(yōu)勢(Strengths)、劣勢(Weaknesses)外在的機(jī)會(Opportunities)和威脅(Threats)，29優(yōu)勢(S)劣勢(W)機(jī)會(O)威脅(T)策略規(guī)劃工具-SWOT分析SWOT

分析之優(yōu)缺點?過于簡單TOW’S分析30優(yōu)點缺點?簡單?用途廣泛? 定義不清楚? 屬于靜態(tài)的TOW’s分析抓住機(jī)會回避威脅31策略 內(nèi)部因素方案外部因素優(yōu)勢劣勢S1:…S2:….S3:….W1:….W2:….W3:….機(jī)會O1:……O2:……O3:……SO策略利用優(yōu)勢抓住機(jī)會WO策略改善劣勢威脅T1:……T2:……T3:……ST策略利用優(yōu)勢回避威脅WT策略減低劣勢情境分析總目標(biāo)經(jīng)理目標(biāo)科長目標(biāo)員工目標(biāo)與組織目標(biāo)直接相關(guān)程度高與組織目標(biāo)直接相關(guān)程度低〔為間接目標(biāo)

〕目標(biāo)管理過程圖質(zhì)量精細(xì)化醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院評鑒健保審查外部通報系統(tǒng)民間團(tuán)體(醫(yī)改會)醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)模式醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)多元質(zhì)量工具運(yùn)用交流分享平臺正向?qū)W習(xí)文化系統(tǒng)性質(zhì)量提升質(zhì)量文化核心教育內(nèi)部機(jī)制外部機(jī)制ISO提案RCA5STQIPTHISEBMBSC臨床路徑內(nèi)部通報系統(tǒng)病人安全醫(yī)學(xué)教育一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練繼續(xù)教育TQMQCCLeadership醫(yī)院及科室質(zhì)量管理素養(yǎng)文化全面品質(zhì)管理QCC5s6標(biāo)準(zhǔn)差內(nèi)部機(jī)制監(jiān)督性機(jī)制：對醫(yī)院正在進(jìn)行的監(jiān)測-指標(biāo)系統(tǒng)、TPR預(yù)防性機(jī)制：對高風(fēng)險流程的預(yù)安機(jī)制-HFMEA(醫(yī)療失效及效應(yīng)分析模式）、PDCA更正性機(jī)制：對發(fā)生過的錯誤分析原因并擬定對策-RCA（根本原因分析）規(guī)范性機(jī)制：利用標(biāo)準(zhǔn)原則確保安全-ClinicalPath（標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)與臨床路徑）、EBM(證據(jù)醫(yī)學(xué)）、SOP（標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序）核心教育臨床技巧加強(qiáng)(OSCE)護(hù)理能力提升(護(hù)理進(jìn)階系統(tǒng))實習(xí)與住院醫(yī)師訓(xùn)練(Mini-CEX)外部機(jī)制醫(yī)院評審優(yōu)質(zhì)醫(yī)院ISOJCI61質(zhì)量管理指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量指針及測量醫(yī)療質(zhì)量指針(臨床指標(biāo))-----KPI系指對病人醫(yī)療照護(hù)在某一構(gòu)面上「數(shù)量化」之測量，可視為偵測、評估及改善醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量與適當(dāng)性的依據(jù)—(JC,美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評鑒委員會)對臨床管理及病人照護(hù)結(jié)果的測量—(ACHS,澳洲醫(yī)療照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)委員會)常無法直接測量醫(yī)療照護(hù)的質(zhì)量與適當(dāng)性，它只是一種篩選的工具，用以監(jiān)測組織在醫(yī)療照護(hù)范圍內(nèi)，仍須進(jìn)一步重視、分析及評估的事項，以提供改善病人醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量的基礎(chǔ)(JC，1989)是一種替代物(proxy)，透過對照護(hù)過程與結(jié)果可量化的部份之測量，做為持續(xù)改善的證據(jù)與參考醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量指針監(jiān)測系統(tǒng)TQIP臺灣醫(yī)療質(zhì)量指針計劃THIS臺灣醫(yī)療質(zhì)量指針系統(tǒng)TQIP臺灣醫(yī)療質(zhì)量指針計劃(TQIP)1985年由美國馬里蘭州醫(yī)院協(xié)會發(fā)展，簡稱QIP。1999年由醫(yī)策會引進(jìn)，截至目前臺灣地區(qū)參加醫(yī)院共有74家。指標(biāo)內(nèi)容分急性照護(hù)指標(biāo)、精神照護(hù)指標(biāo)及長期照護(hù)指標(biāo)。66THIS臺灣醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量指針系列(THIS)臺灣本土性的醫(yī)療指針系統(tǒng)。分別由結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果面來衡量門診(17項)、急診(40項)、住院(56項)及加護(hù)病房(26項)的品質(zhì)。67TQIP與THIS之比較TQIPTHIS無結(jié)構(gòu)性指針及營運(yùn)面指標(biāo)。臨床指標(biāo)分類較細(xì)（以疾病別、處置別再細(xì)分）。可與國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較及標(biāo)竿學(xué)習(xí)。

偏重結(jié)構(gòu)性指針及營運(yùn)面指標(biāo)可與國內(nèi)各級醫(yī)院進(jìn)行比較及標(biāo)竿學(xué)習(xí)68TQIP&THISTHIS自2003年9月開始搜集通報121指標(biāo)--急診指標(biāo)35項、加護(hù)指標(biāo)22項、住院指標(biāo)51項、門診指標(biāo)13項TQIP自2004年4月開始搜集通報急性照護(hù)16組母指標(biāo)(共136項子指標(biāo))由各相關(guān)科部搜集，尚無共通性之信息平臺69根本原因分析(RCA)70根本原因分析(RCA)介紹響應(yīng)式分析，著眼于整個系統(tǒng)及過程面，而非個人執(zhí)行上的咎責(zé)定義:將已經(jīng)發(fā)生的問題(病人安全事件)以ㄧ套邏輯的程序找出問題的根本原因，執(zhí)行改善行動，避免類似問題重復(fù)發(fā)生。通報系統(tǒng)與RCA執(zhí)行機(jī)構(gòu)，又分警訊事件(5天內(nèi)通報，45天內(nèi)完成RCA報告)和普通事件(自行擬定RCA執(zhí)行規(guī)定)。第四階段發(fā)展改善行動(Developanactionplan)RCA進(jìn)行階段第三階段根本原因的確認(rèn)問為什么/如何引起第二階段

尋找所有和事件可能的原因時間及流程確認(rèn)操作人為設(shè)備等因子分析因應(yīng)的時效第一階段組RCA小組定義要解決的問題資料收集警訊事件開刀房發(fā)生手術(shù)部位錯誤事件單一事件RCA案例73醫(yī)療失效與效應(yīng)分析模式(HFMEA)74失效模式與效應(yīng)分析

(FailureMode&EffectAnalysis)是一種預(yù)應(yīng)式風(fēng)險管理作法一種預(yù)防失效的結(jié)構(gòu)性系統(tǒng)分析方法。有系統(tǒng)地檢討分析各流程或子系統(tǒng)中應(yīng)有的功能與要求，透過團(tuán)隊運(yùn)作的方式，逐步地偵測系統(tǒng)、過程、設(shè)備、物料、訊息及人所造成的潛在失效模式及可能的影響結(jié)果。針對某些高風(fēng)險系數(shù)之項目，以腦力激蕩的方式主動重新設(shè)計或修正，將最關(guān)鍵之失效模式及其伴隨的效應(yīng)對于組織的沖擊降至最低。FMEA的發(fā)展1950年，由格魯曼（Grumman）飛機(jī)公司首先將FMEA的觀念運(yùn)用在飛機(jī)主操控的失效分析。1963年美國航天總署（NASA）成功的將FMEA應(yīng)用于太空研究計劃。1970年代美國軍方也開始使用FMEA技術(shù)。1993年出版「潛在失效模式與效應(yīng)分析參考手冊」將FMEA的窗體建構(gòu)方式、分析方法及風(fēng)險評估方法等作業(yè)給予統(tǒng)一，自此成為目前制造業(yè)中最具效力、管理執(zhí)行過程可靠度與風(fēng)險評價的工具之一。2002年JCAHO正式將FMEA介紹于醫(yī)療照護(hù)產(chǎn)業(yè)，公開支持與推行FMEA手法用以改善及降低醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生。FMEA的目的Preventtheproblemsbeforetheyoccurred(防患未然)Focusonprotectionsthatcanpreventthefailurefromreachingthepatients(設(shè)計屏障)Mitigatetheeffectsifthefailurereachesonpatients(降低損害)FMEA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘分析現(xiàn)有系統(tǒng)(流程)或?qū)⒔⒅到y(tǒng)(流程)–哪里會出錯？

–一旦出錯會有多糟？

–哪里需要修正以避免事故發(fā)生？FMEA的重要項目流程(高風(fēng)險流程)潛在失效模式(潛在問題)潛在失效結(jié)果失效模式的風(fēng)險分析嚴(yán)重度Potentialeffectoffailure

發(fā)生率Probabilityofoccurrence

偵測度Detection風(fēng)險優(yōu)先數(shù)RPN=嚴(yán)重度發(fā)生率易偵測度HealthcareFMEA發(fā)展自FMEA的概念由VAnationalcenterforpatientsafety所研發(fā)將FMEA三維的風(fēng)險分析簡化為二維透過決策樹分析決定采取改善行動的優(yōu)先順序風(fēng)險優(yōu)先數(shù)RPN=嚴(yán)重度發(fā)生率HFMEA的工具工作表風(fēng)險分析(嚴(yán)重度、發(fā)生率)危害指數(shù)矩陣(hazardscoringmatrix)判定樹HFMEA表之填制步驟成本管理精細(xì)化成本分?jǐn)偟碾A段1.成本分?jǐn)?.服務(wù)部門成本分?jǐn)?.成本分派服務(wù)部門院長室管理部營運(yùn)部門醫(yī)務(wù)部醫(yī)事部藥劑部提供病人的醫(yī)療服務(wù)項目圖2:提供病人的醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)院成本的分?jǐn)偰Ｊ阶匪莘謹(jǐn)?6第一層(199)：水電費(fèi)用、公共費(fèi)用第二層(299)：行政管理(院辦室、人事室、會計室、政風(fēng)室、總務(wù)組-水電保養(yǎng)、廢棄物處理等)第三層(399)：醫(yī)務(wù)管理(行政組、掛號組、病歷組、申報組、社服組);信息管理、輔導(dǎo)管理、總務(wù)管理(出納、一般采購、財產(chǎn)、院史錧、車庫、勞安組、總機(jī)組、洗衣房、公文檔管等)第四層(499)：護(hù)理行政第五層(599)：護(hù)理部門(各護(hù)理站、手術(shù)室、洗腎室、供應(yīng)中心、門診、急診、護(hù)理之家、居家護(hù)理、日間照護(hù)、小區(qū)復(fù)健、ICU、RCW等)醫(yī)事技術(shù)(藥劑科、檢驗科、放射科、復(fù)健科、營養(yǎng)科)第六層(799)：各收益中心(各醫(yī)師)

某醫(yī)院成本中心層級

87單項成本分析范例88以剖腹生產(chǎn)為例89作法于89年1月1日起至89年6月30日止，搜集樣本醫(yī)院剖腹產(chǎn)30個案例，進(jìn)行單項成本結(jié)構(gòu)分析。首先需研訂剖腹產(chǎn)完備的作業(yè)流程，收集并匯整出成本分析所必需之基本資料。在確定作業(yè)流程后即可依據(jù)流程中每一步驟所消耗之各種資源，計算各分類細(xì)項成本數(shù)據(jù)并匯總之。90搜集的資料包括人力成本、藥材成本、設(shè)備費(fèi)用、作業(yè)費(fèi)用、行政管理費(fèi)用、教學(xué)費(fèi)用、研究費(fèi)用及社會服務(wù)費(fèi)用等。為使各項成本之調(diào)查力求詳實，每一項目均給予明確定義，以利資料匯集，方能反應(yīng)真實成本。911.確立單項醫(yī)療服務(wù)之作業(yè)流程

首先確立單項醫(yī)療服務(wù)之作業(yè)流程，將作業(yè)流程分為三階段。包括手術(shù)前、手術(shù)中、及手術(shù)后產(chǎn)婦護(hù)理，詳細(xì)記錄全期流程的工作項目及內(nèi)容，包含所有參與人員職稱、人數(shù)，依時間研究計算耗用時間(DeJoseph,

PetreeandRoss,1984)；所使用之器械、藥品、衛(wèi)材之品項、名稱及耗用量；以及使用建筑物及儀器設(shè)備等之項目、使用時間及數(shù)量，匯整出所有成本分析所必需之基本資料。92各主要項目之直接成本計算人工成本：月平均薪資x(每人次耗用工時/每人每月工時)，在計算時應(yīng)考慮人工效率(專科醫(yī)師寬裕時間宜以40%計算，住院以30%)。藥品及材料成本：單位用量x用量設(shè)備折舊費(fèi)用：設(shè)備折舊費(fèi)用x(每人次設(shè)備使用時間/月設(shè)備使用小時)，月設(shè)備使用小時應(yīng)以實際數(shù)減30%作為整修、維護(hù)、故障時所耗用時間。維修費(fèi)用：設(shè)備取得金額x基準(zhǔn)比率x(每人次設(shè)備使用時間/月設(shè)備使用小時)，基準(zhǔn)比率可采該設(shè)備以往維修金額占設(shè)備取得金額之百分比。作業(yè)費(fèi)用（采分?jǐn)偰Ｊ剑?33、計算本項損益

根據(jù)實際資料計算而得之總成本與健保局支付地區(qū)醫(yī)院剖腹生產(chǎn)之金額相比較，求出本項損益。94結(jié)果1.建立單項醫(yī)療服務(wù)之作業(yè)流程 經(jīng)由專人實地觀察詳細(xì)記錄全期流程的工作項目及內(nèi)容，整理出相關(guān)各項投入資源，匯整于表1剖腹產(chǎn)作業(yè)流程分析表。95表一剖腹產(chǎn)作業(yè)流程分析表類別項目手

術(shù)

前

照

護(hù)手

術(shù)

中手

術(shù)

后

照

護(hù)工作分析1.填寫住院同意書2.填寫手術(shù)麻醉同意書3.填寫病歷紀(jì)錄4.Fetalmonitor5.Shaving＆

Enema6.B、URoutine7.TakeBP＆

TPR8.FHB(Dopple)&PV9.手術(shù)前衛(wèi)教及準(zhǔn)備10.單位整理1.接產(chǎn)婦交班2.麻醉準(zhǔn)備及手術(shù)中監(jiān)測3.手術(shù)前用物準(zhǔn)備4.手術(shù)者刷手＆穿衣5.準(zhǔn)備皮膚消毒＆鋪無菌單6.協(xié)助手術(shù)7.手術(shù)紀(jì)錄及手術(shù)后整理8.新生兒處理(OR)9.新生兒處理(BR)10.產(chǎn)婦送回病房11.手術(shù)室清潔1.接產(chǎn)婦交班2.TakeVitalsign3.產(chǎn)后護(hù)理＆評估＆衛(wèi)教4.藥物治療5.每日查房

(換藥)6.交班查房7.出院計劃衛(wèi)教8.出院衛(wèi)教9.拆線10.辦理出院手續(xù)11.病房清潔人力時間1.主治醫(yī)師2.護(hù)理人員3.其他人員1.主治醫(yī)師

5.其他人員2.麻醉醫(yī)師3.麻醉護(hù)士4.手術(shù)室護(hù)理人員1.主治醫(yī)師2.護(hù)理人員3.行政人員4.其他人員96類別項目手

術(shù)

前

照

護(hù)手

術(shù)

中手

術(shù)

后

照

護(hù)藥品衛(wèi)材1、甘油球1、Fentanyl2、2%xylocaine+E3、Ketalar4、Pitocin＆

Spartine5、Methergin6、Ringer-Sol7、LactatedRinger8、Morphine9、EpiduralSet10、IvSet11、Medicut20＃1、B-I100ml17、Chromycin2、Demoral18、輸全血3、Cefazolin19、Keflex250mg4、Gentamycin20、Mgooxide5、Ilosone21、Amoxil6、Mylaton22、Imperan7、Panadol23、Cerpex8、Mucaine24、Estordron9、Ketoprofen25、20﹪G/W2010、Danzen㏄＋VenaB611、Strocaine26、Ualium12、Fergon27、Ergoton13、5%Dextrose28、Ephedrin14、RingersSol15、Ponstan16、Dornine設(shè)備1.病房(待產(chǎn)室)2.血壓計3.Featalmonitor1.普通病房2.Featalmonitor3.血壓計4.Dopple5.BPMonitor6.O2Inhalation7.EKGMonitor1.普通病房2.血壓計3.BPMonitor972.計算各細(xì)項成本 用人成本、藥品衛(wèi)材成本及設(shè)備費(fèi)用因可直接歸屬至本項醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)統(tǒng)計分析可知每一個案平均用人成本為8,412元（標(biāo)準(zhǔn)偏差為511元）；藥品衛(wèi)材成本則為2,276元（標(biāo)準(zhǔn)偏差為462元）；設(shè)備費(fèi)用平均為640元（標(biāo)準(zhǔn)偏差為75元）。至于作業(yè)費(fèi)用、行政管理費(fèi)用、教學(xué)研究費(fèi)用因?qū)匍g接成本，無法直接歸屬，乃采合理方式分?jǐn)傊帘卷椺t(yī)療服務(wù)。作業(yè)費(fèi)用經(jīng)分?jǐn)偤螅嬘?,266元，行政管理費(fèi)用計1,913元，教學(xué)研究費(fèi)用則有1,109元，詳如表2。98表2各項成本差異分析表

（單位：元）項目平均值極小值極大值標(biāo)準(zhǔn)偏差中位數(shù)用人成本8,4127,5409,1225118,579藥品衛(wèi)材2,2761,9714,0834622,079設(shè)備費(fèi)用6405699727562499績效管理精細(xì)化100只實行績效考核，沒有實行績效管理并未能將員工行為與組織連結(jié)多跟經(jīng)營績效掛勾，并未考慮工作績效醫(yī)護(hù)未能分源，對醫(yī)師積極性不能有效提升考核不能到個人對風(fēng)險不能校正獎金計算方法未能有效運(yùn)用不會績效考核辦法考核指標(biāo)不夠全面性過去績效之問題訂定績效制度改革注意事項充分體現(xiàn)不同勞動成果、工作效率、職業(yè)風(fēng)險等，使對醫(yī)院有貢獻(xiàn)者得到合理的相應(yīng)回饋間接促進(jìn)作業(yè)流程改善，提高工作效率，增加收入降低成本讓員工在致力為醫(yī)院為部門創(chuàng)造效益時，不忘兼顧醫(yī)療質(zhì)量利用績效考核，促進(jìn)員工積極提高效率增加營收，同時也提升了個人收入，創(chuàng)造雙贏局面建立獎金二次分配機(jī)制，充分體現(xiàn)科室與個人價值平衡醫(yī)、教、研均衡發(fā)展，朝向醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)不影響職工的現(xiàn)有薪酬水平，以減低員工面臨新制度的反彈強(qiáng)調(diào)在編職工與合同職工獎金的公平性，并平衡部門之間的差異，有效改善醫(yī)院內(nèi)部矛盾績效管理的流程績效管理流程可分為以下四個階段：績效規(guī)劃(performanceplanning)訂定明確的工作目標(biāo)，通常設(shè)有具體的量化指標(biāo)，而這也就是之后評估工作績效的內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)。績效執(zhí)行(performanceexecution)「期中面談」此階段的重點在于主管需與員工保有持續(xù)的溝通。持續(xù)性的回饋是相當(dāng)重要的，不論是正向或負(fù)向績效管理的流程績效評估(performanceappraisal)對個別員工的工作表現(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性的回顧，用以評估員工的工作效能?？冃嬲?performancereview)醫(yī)院績效管理反對：醫(yī)院應(yīng)屬非營利機(jī)構(gòu)唯一的考量是著重醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院應(yīng)屬非營利機(jī)構(gòu)，唯一的考量是著重醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)?贊成：非財務(wù)管理或利潤管理適當(dāng)?shù)挠鄟砀箩t(yī)術(shù)或引進(jìn)新的醫(yī)療設(shè)備彼得杜拉克：「非營利機(jī)構(gòu)更需要借重管理之助，使機(jī)構(gòu)能夠聰分掌握本質(zhì)與使命?！狗菭I利機(jī)構(gòu)經(jīng)營績效最大目標(biāo)即服務(wù)廣大群眾，造福人群，以最少的資源提供最好的服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)采用績效管理績效制度改革的因素外部因素政策及外在環(huán)境改變競爭者地理、經(jīng)濟(jì)環(huán)境內(nèi)部因素組織重整、再造內(nèi)部沖突及矛盾怠惰之組織文化績效管理能夠:為實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略提供有效的支持將醫(yī)院的資源集中在最重要的任務(wù)上鼓勵員工正確的行為表現(xiàn),并促進(jìn)員工進(jìn)行持久的改進(jìn)加強(qiáng)對于科室和員工表現(xiàn)的可衡量性醫(yī)院需要重視績效管理的理由績效制度的形成組織再造經(jīng)營目標(biāo)的設(shè)定績效的選擇與度量績效結(jié)果的回饋績效的修正目標(biāo)管理責(zé)任中心會計管理工具110績效管理體系業(yè)務(wù)科室利潤預(yù)算資金預(yù)算管理科室費(fèi)用預(yù)算資金預(yù)算科室財務(wù)類KPI戰(zhàn)略及目標(biāo)行動規(guī)劃年度經(jīng)營規(guī)劃醫(yī)院預(yù)算醫(yī)院KPI年度營運(yùn)計劃業(yè)務(wù)收入預(yù)測提供服務(wù)計劃科室非財務(wù)類KPI考核頻率每日每周每月每季度每年預(yù)算實際執(zhí)行情況平衡分?jǐn)?shù)卡、目標(biāo)管理醫(yī)院科室每日每周每月每季度每年科室預(yù)算績效管理報告體系戰(zhàn)略規(guī)劃科室業(yè)務(wù)規(guī)劃個人績效考核績效管理溝通反饋修正執(zhí)行管理計劃醫(yī)院的目標(biāo)、經(jīng)營業(yè)績驅(qū)動因素構(gòu)成了醫(yī)院的整體行動計劃根據(jù)一體化集成原則，行動計劃從醫(yī)院高層開始逐層制訂分解醫(yī)院層面的整體行動計劃制定科室行動計劃，優(yōu)化科室的關(guān)鍵業(yè)務(wù)活動，制定出科室的非財務(wù)類關(guān)鍵績效指標(biāo)醫(yī)院各級通過績效考核指標(biāo)落實責(zé)任，并及時反應(yīng)行