2022年醫(yī)學(xué)專題-病案分析-肺性腦病

病例(bìnglì)討論（2）主講人：成員(chéngyuán)：第一頁，共十七頁。病史(bìnɡshǐ)摘要患者，女性，59歲。因反復(fù)咳嗽、咳痰11年，伴氣促、心悸3年，下肢水腫2年，腹脹3月入院。11年前感冒后發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰。以后每逢冬春季?？人?、咳白色泡沫痰，有時為膿痰，反復(fù)加重(jiāzhòng)。3年來，在勞動或爬坡后常感心悸、呼吸困難。2年前開始反復(fù)下肢凹陷性水腫。3月前受涼后發(fā)熱、咳嗽加重，咳膿痰，心悸氣促加劇并出現(xiàn)腹脹，不能平臥，急診入院。

第二頁，共十七頁。體格檢查體溫37.4℃，脈搏(màibó)98次/min，呼吸28次/min，血壓102/79mmHg。慢性病容，端坐呼吸，嗜睡，唇及皮膚明顯發(fā)紺，頸靜脈怒張，吸氣時胸骨及鎖骨上窩明顯凹陷，桶狀胸，呼吸動度降低，叩診呈過清音，雙肺散在干濕啰音。心率98次/min，心律齊，心濁音界縮小。腹部膨隆，大量腹水征，肝在肋下7.5cm，較硬，雙下肢凹陷性水腫。第三頁，共十七頁。血常規(guī)：血紅蛋白98g/L，白細(xì)胞6.7×109/L，其中嗜中性粒細(xì)胞占89%，淋巴細(xì)胞11%。入院后病人突然抽搐，極度(jídù)煩躁不安，繼之神志不清，心率增到156次/min，搶救無效死亡。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)第四頁，共十七頁。尸體(shītǐ)摘要左右側(cè)胸腔積液各200ml，腹腔(fùqiāng)積液2000ml呈淡黃色，透明，比重1.012，雙肺各重750g，體積增大，極度充氣膨脹。切面見雙肺散在灶性實(shí)變，呈灰白色，部分呈灰白與暗紅相間，且以雙肺下葉為甚。鏡下見雙肺末梢肺組織過度充氣、擴(kuò)張，肺泡壁變薄，部分壁斷裂；灶性實(shí)變區(qū)見充血，肺泡內(nèi)及細(xì)支氣管內(nèi)有漿液，中性粒細(xì)胞充填，部分上皮細(xì)胞壞死脫落。第五頁，共十七頁。支氣管黏膜上皮內(nèi)杯狀細(xì)胞增多，部分鱗狀上皮化生，個別管腔內(nèi)見黏液或滲出物形成的栓子，管壁黏液腺增多并肥大，管壁軟骨灶性鈣化及纖維化，纖維組織增生，淋巴細(xì)胞和少量嗜中性粒細(xì)胞浸潤。心臟重300g，右心室壁厚0.35cm，右心腔明顯擴(kuò)張，肉柱及乳頭肌增粗變扁，肺動脈圓錐膨隆，左心及各瓣膜未見明顯病變。心源性肝硬化。其他(qítā)臟器變性、淤血。第六頁，共十七頁。討論(tǎolùn)根據(jù)主要臨床表現(xiàn)，做出診斷，并說明(shuōmíng)診斷依據(jù)。該患者的疾病的發(fā)生發(fā)展過程。請用尸檢發(fā)現(xiàn)解釋死者生前的癥狀和體征。第七頁，共十七頁。診斷：慢性(mànxìng)支氣管炎，肺源性心臟病，擴(kuò)張性心肌病，心源性肝硬化，肺氣腫，呼吸循環(huán)衰竭，肺性腦病第八頁，共十七頁。依據(jù)(yījù)一

支氣管粘膜上皮內(nèi)杯狀細(xì)胞增多，部分鱗狀上皮化生，個別管腔內(nèi)見粘液或滲出物形成的栓子，管壁(ɡuǎnbì)粘液腺增多并肥大，管壁(ɡuǎnbì)軟骨灶性鈣化及纖維化，纖維組織增生，淋巴細(xì)胞和少量中性粒細(xì)胞浸潤；第九頁，共十七頁。依據(jù)(yījù)二

雙肺肺組織過度充氣、擴(kuò)張、肺泡壁變薄、部分?jǐn)嗔?；灶性?shí)變區(qū)見肺泡內(nèi)及細(xì)支氣管腔內(nèi)有漿液、中性(zhōngxìng)粒細(xì)胞充填，部分上皮細(xì)胞壞死脫落。第十頁，共十七頁。依據(jù)(yījù)三

右心室壁厚0.35cm，右心腔明顯擴(kuò)張，肉柱及乳頭肌增粗，肺動脈圓錐膨隆，左心及各瓣膜未見明顯病變。肝臟體積增大，淤血(yūxuè)，呈心源性肝硬化。其他臟器有變性、淤血(yūxuè)。第十一頁，共十七頁。細(xì)菌性感染（感冒）支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)、肺炎慢性支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)、阻塞性肺氣腫肺動脈高壓（肺水腫）心源性心臟病腔靜脈高壓體循環(huán)回流障礙體循環(huán)淤血多器官淤血呼吸循環(huán)衰竭肺性腦病疾病(jíbìng)的發(fā)生發(fā)展第十二頁，共十七頁。

慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫，引起阻塞性通氣(tōngqì)障礙，破壞肺的血?dú)馄琳辖Y(jié)構(gòu)，減少氣體交換面積，導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙。肺泡氣氧分壓降低，二氧化碳分壓增高，低氧血癥引起肺小動脈痙攣；并發(fā)支氣管肺炎加重肺損害和缺氧。第十三頁，共十七頁。

缺氧(quēyǎnɡ)還能導(dǎo)致肺血管構(gòu)型改建，使肺小動脈中膜肥厚，無肌型細(xì)動脈肌化；還有肺血管數(shù)目減少，均致肺循環(huán)阻力增加和肺動脈高壓，右心肥大，導(dǎo)致肺源性心臟病。尸檢中發(fā)現(xiàn)的“雙肺散在灶性實(shí)變……灶性實(shí)變區(qū)見充血，肺泡內(nèi)及細(xì)支氣管內(nèi)有漿液，中性粒細(xì)胞充填，部分上皮細(xì)胞壞死脫落?！庇刹l(fā)癥支氣管肺炎所致.第十四頁，共十七頁。病情加重引發(fā)嚴(yán)重的呼吸由于缺氧和二氧化碳潴留誘發(fā)的腦缺氧、水腫、呼吸性酸中毒而發(fā)生(fāshēng)肺性腦病。（肺性腦病是由于某些肺胸疾患伴有呼吸衰竭，出現(xiàn)低氧血癥，高碳酸血癥而引起的精神障礙、神經(jīng)癥狀的一組綜合征）第十五頁，共十七頁。第十六頁，共十七頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)病例討論（2）。腹部膨隆，大量腹水征，肝在肋下7.5cm，較硬，雙下肢凹陷性水腫。血常規(guī)：血紅蛋白98g/L，白細(xì)胞6.7×109/L，其中(qízhōng)嗜中性粒