安全化療課件

化療藥物制作人：榮祉娟什么是腫瘤化療？

腫瘤化療是一種用化學(xué)合成藥物治療腫瘤的方法，用化學(xué)藥物直接殺死腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤細(xì)胞的分裂增殖和促進(jìn)腫瘤細(xì)胞分化的一種治療方式。腫瘤化療可作為一種全身治療手段，作用于全身的腫瘤病灶?；瘜W(xué)治療的發(fā)展史分幾個(gè)階段？

1942年耶魯大學(xué)的Gilman等用芥子氣的衍生物氮芥治療淋巴瘤，并取得了成功，這一令人鼓舞的發(fā)現(xiàn)被認(rèn)為是近代腫瘤化療的開端。1957年，Arnold合成了環(huán)磷酰胺，Duschinsky合成了5-氟尿嘧啶，這些藥物在一些實(shí)體瘤的治療中也取得了一定效果，從而使化療在腫瘤治療中得到了更廣泛的重視。被認(rèn)為是近代腫瘤化療的第二個(gè)里程碑。到了20世紀(jì)70年代順鉑和阿霉素進(jìn)入臨床，這兩種藥物的抗瘤譜廣，殺死腫瘤細(xì)胞的作用強(qiáng)，進(jìn)一步擴(kuò)大了腫瘤化療的適應(yīng)癥，提高了化療療效，至今仍然是常用的化療藥物，并且是很多聯(lián)合化療方案的主要用藥。這被認(rèn)為是近代腫瘤化療的第三個(gè)里程碑。在那以后人們還開發(fā)了很多廣譜、毒性相對(duì)較低的第三代化療藥物，如吉西他濱、長(zhǎng)春瑞濱、伊立替康、紫杉醇、培美曲塞等?；熕幬镉心男┙o藥途徑和方法？化療藥物給藥途徑和方法很多：口服、肌肉注射、靜脈注射、腔內(nèi)化療、動(dòng)脈給藥、鞘內(nèi)化療、腫瘤內(nèi)注射。雖然化療藥物的給藥途徑很多，但是由于惡性腫瘤的特性、化療藥物吸收代謝的特點(diǎn)，臨床應(yīng)用中化療藥物的給予方式常是以靜脈給藥途徑為主?？拱┧幙梢詮哪男┓矫娣诸?？按藥物來(lái)源和機(jī)制分類：烷化劑、抗代謝類藥物（葉酸類、嘌呤類、嘧啶類）、抗生素類、植物類、激素類和其他（鉑類等）。根據(jù)抗癌藥物作用的細(xì)胞周期不同分類：細(xì)胞周期非特異性藥物CCNSA、細(xì)胞周期特異性藥物CCSA（S期、G2期、M期）根據(jù)化療藥物的作用機(jī)制和靶點(diǎn)分類：主要作用于DNA結(jié)構(gòu)、主要影響核酸（DNA、RNA合成）、主要作用于核酸轉(zhuǎn)錄、主要作用于微管蛋白合成和其他。腫瘤化療有哪些目的？根據(jù)腫瘤的化療敏感性和預(yù)后、患者腫瘤的分期和分型、患者的身體狀況以及需結(jié)合的其他治療方法等，決定了腫瘤化療的不同目的。一般分為：根治性化療、輔助化療、新輔助化療、姑息性化療、局部化療。

化療前患者必須診斷明確，并且有病理學(xué)診斷（腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)）?；煹寞熜гu(píng)價(jià)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)。

現(xiàn)代靜脈輸液治療的觀點(diǎn)是什么？

靜脈輸液是一個(gè)系統(tǒng)性的程序，不僅僅是一個(gè)操作，目標(biāo)是通過(guò)程序化的操作，達(dá)到患者靜脈治療過(guò)程中最少的穿刺、最少的并發(fā)癥、最少的費(fèi)用支出、最高的滿意度，同時(shí)能最大限度的提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率和避免針刺傷的危害。為了達(dá)到多個(gè)目標(biāo)的最優(yōu)化結(jié)果，在患者治療前，護(hù)士應(yīng)系統(tǒng)、全面評(píng)估患者靜脈治療的相關(guān)因素，以選擇患者最佳的靜脈治療途徑?；熯m應(yīng)征對(duì)化療敏感的全身性惡性腫瘤。如白血病、惡性淋巴瘤、絨毛膜上皮細(xì)胞癌等化療為首選治療?；熓蔷C合治療的重要組成部分，包括手術(shù)前后或放療前后需輔助化療者。無(wú)手術(shù)和放療指征的播散性晚期腫瘤或術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人。姑息性治療，如用化療緩解上腔靜脈綜合征。采用特殊給藥途徑做化療者。抑制DNA聚合酶Ara-c抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶5Fu、FT207、UFT、5’-DFUR、卡培他濱抗嘧啶藥HU抑制核糖核苷酸還原酶抑制二氫葉酸還原酶MTX烷化劑、MMC、DDP、BCNU、CCNU與DNA交叉聯(lián)結(jié)，破壞DNA喜樹堿類、鬼臼毒素類抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶PCB引起DNA碎裂BLM引起DNA單鏈斷裂ACTD、柔紅霉素、ADM、EPI、Mx插入DNA，干擾轉(zhuǎn)錄長(zhǎng)春堿類、秋水仙堿、紫杉類干擾微管蛋白，抑制有絲分裂三尖杉酯堿干擾核糖體功能，阻止蛋白質(zhì)合成L-ASP分解門冬酰胺抗嘌呤藥抗葉酸藥轉(zhuǎn)錄復(fù)制核苷酸嘌呤合成嘧啶合成DNAmRNADNA細(xì)胞分裂蛋白質(zhì)翻譯氨基酸抗癌藥作用機(jī)制常見化療藥物的酸堿度什么是化療藥物外滲?化療藥物外滲是指化療藥物在靜脈輸注過(guò)程中由皮膚脈管系統(tǒng)滲漏至周圍組織中，結(jié)果導(dǎo)致局部炎性反應(yīng)或組織壞死。臨床表現(xiàn)為患者主訴針頭注射的部位有尖銳的刺痛或燒灼感，觀察到注射部位有腫脹，靜脈推注過(guò)程中感覺有阻力，滴注過(guò)程中溶液的流速突然變慢。外滲致穿刺部位腫脹外滲后局部出現(xiàn)水皰部分破潰靜脈外滲后局部壞死靜脈外滲后局部壞死結(jié)痂藥物外滲化療外滲處理應(yīng)急流程

出現(xiàn)化療外滲

停止注射,保留針頭、接空針抽吸殘留的藥物局部封閉（DXM+利多卡因+NS）

冰敷24小時(shí)；硫酸鎂濕熱敷

做好教育與解釋工作

填寫《化療外滲處理報(bào)告表》

（雙聯(lián)一份留存在病史中，一份交護(hù)理部）

家屬簽字確認(rèn)，護(hù)士長(zhǎng)簽字二人處理（其中一人必須為穿刺護(hù)士）護(hù)理對(duì)策（如疑有外滲或已發(fā)生外滲）立即停止藥物注射，保留注射針頭回抽殘留的藥物，注入解毒劑滲漏部位多點(diǎn)局封抬高患肢根據(jù)所用藥物，進(jìn)行熱敷或冷敷密切觀察及隨訪出現(xiàn)組織壞死、潰瘍時(shí)，應(yīng)換藥和預(yù)防感染護(hù)理對(duì)策嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，止吐藥一般在化療前30分鐘給予食用室溫下保存的食物，調(diào)整飲食的時(shí)間和方式選用清淡食物，避免甜、油膩、過(guò)咸和辛辣的食物保持環(huán)境安靜，接觸新鮮空氣，采取舒適的體位休息分散注意力，如聽音樂(lè)、看電視、做游戲、與他人聊天注意觀察嘔吐次數(shù)、嘔吐物的量及特性，做好口腔護(hù)理嘔吐頻繁時(shí)避免大量飲水，必要時(shí)禁食4-8小時(shí)，靜脈補(bǔ)液嘔吐時(shí)患者側(cè)臥，預(yù)防誤吸，及時(shí)去除嘔吐物腹瀉易引起腹瀉的藥物：CPT-115-FUMTXVP-16藥物在30-90分鐘滴完按醫(yī)囑給予止瀉藥（易蒙停服至最后一次水樣便出現(xiàn)

12小時(shí)后）觀察患者大便、腹痛情況（腹瀉平均在用藥后八天出現(xiàn)）鼓勵(lì)飲水，補(bǔ)充電解質(zhì)CPT-11用藥護(hù)理白細(xì)胞減少:以中性粒細(xì)胞減少為主 血小板減少:出血

骨髓抑制護(hù)理對(duì)策給予高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食按時(shí)查血常規(guī)，了解血象下降的情況，遵醫(yī)囑給予升血藥物，必要時(shí)輸注全血或成分血WBC小于4×109/L或BPC小于50×109/L時(shí)停止化療WBC小于1×109/L時(shí)容易發(fā)生感染，須采取保護(hù)性隔離措施嚴(yán)重BPC減少，要密切觀察病情，預(yù)防腦、肺等出血。延長(zhǎng)注射后局部按壓的時(shí)間，靜脈注射時(shí)止血帶不易過(guò)緊，時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)護(hù)理對(duì)策在化療前和化療過(guò)程中多飲水，使尿量維持在每天2000ml～3000ml以上使用順鉑前充分水化，每天輸生理鹽水3000ml，并補(bǔ)充鉀、鎂，通過(guò)利尿，利于其排出大劑量的甲氨蝶呤應(yīng)用時(shí)，需水化，定期檢查血藥濃度及用四氫葉酸解救。常規(guī)劑量時(shí)應(yīng)用5%碳酸氫鈉靜脈滴注堿化尿液使維持PH值在7-8尿路保護(hù)劑美司鈉（巰乙磺酸鈉），可預(yù)防出血性膀胱炎，一般在應(yīng)用IFO后的0小時(shí)、4小時(shí)、8小時(shí)靜脈推注此藥對(duì)于尿酸性腎病的防治，宜水化，并堿化尿，同時(shí)注意控制飲食中嘌呤含量高的食物，如肉類、動(dòng)物內(nèi)臟、花生、瓜子，多食用新鮮蔬菜水果等順鉑 稀釋溶劑：NS250-500ml給藥途徑：靜脈注意事項(xiàng)：用順鉑前2-16h及在給藥后6h內(nèi)病人應(yīng)充分水化，減少腎毒性。吸出藥液后，再向瓶?jī)?nèi)注入適量NS，稍作振搖蕩滌黏附于瓶?jī)?nèi)壁的藥液后吸出并加入至輸液瓶中滴注。骨髓抑制3周達(dá)高峰肝毒性臨床表現(xiàn)：乏力、惡心、厭食，有時(shí)可有全身黃疸嚴(yán)重者可發(fā)生肝大、肝區(qū)疼痛、腹水化驗(yàn)檢測(cè)：血清酶學(xué)改變，ALT、AKP等升高B超、CT：肝脂肪變、肝硬化征象大多數(shù)引起的肝功能損傷是一過(guò)性，停藥及護(hù)肝治療后可迅速恢復(fù)。呼吸系統(tǒng)毒性博來(lái)霉素最易引起肺毒性，白消安、洛莫司汀、絲裂霉素、甲氨蝶呤等均可致肺毒性主要表現(xiàn)為疲勞，干咳、呼吸困難等，可伴有發(fā)熱、胸痛等，胸片和肺功能檢查異常護(hù)理對(duì)策用藥前詳細(xì)評(píng)估患者情況，高齡、有肺部疾患者禁用或慎用BLM等肺毒性發(fā)生率高的藥物嚴(yán)格掌握有關(guān)藥物的劑量，如BLM累積劑量小于300mg考慮到與放療之間的毒性協(xié)同關(guān)系用藥期間密切觀察肺部癥狀和體征，停藥后定期隨診肺毒性一旦發(fā)生立即停藥,應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素治療必要時(shí)予吸氧，半臥位，做好生活護(hù)理神經(jīng)毒性作用于微管的抗腫瘤藥物主要引起外周神經(jīng)毒性，如長(zhǎng)春花生物堿類、紫杉類、鉑類。DDP的神經(jīng)毒性包括周圍神經(jīng)炎和高頻區(qū)聽力缺損。奧沙利鉑則表現(xiàn)為遇冷加重的周圍神經(jīng)病變及周圍感覺異常，并隨累積劑量增加而加重。FU類大劑量用藥可發(fā)生可逆性的小腦共濟(jì)失調(diào)。兒童顱腦放療后全身用MTX可發(fā)生壞死性腦白質(zhì)病。MTX、AraC鞘內(nèi)給藥也可發(fā)生化學(xué)性腦病。IFO引起的中樞神經(jīng)毒性可表現(xiàn)為意識(shí)模糊、人格改變、焦慮失眠，甚至于輕度偏癱、癲癇發(fā)作等護(hù)理對(duì)策做好病情觀察，定期做神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，一旦出現(xiàn)異常，遵醫(yī)囑予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物。采取水化、利尿措施，促進(jìn)藥物排泄奧沙利鉑先于5-FU應(yīng)用，禁止與堿性溶液和氯化鈉配伍，避免冷刺激，禁用冷水、冷食，禁止接觸金屬依托泊甙(VP-16)、替尼泊甙(VM-26)等可引起體位性低血壓，故在用藥過(guò)程中應(yīng)臥床休息或緩慢活動(dòng)，并在用藥前、中、后監(jiān)測(cè)血壓了解藥物特性，向患者作出說(shuō)明，有些藥物用藥期間避免危險(xiǎn)作業(yè)脫發(fā)和皮膚反應(yīng)

。

脫發(fā)是化療藥物損傷毛囊的結(jié)果。脫發(fā)的程度通常與藥物的濃度和劑量有關(guān)，尤以烷化劑為甚，停藥后會(huì)再生。有些藥物可引起斑丘疹或蕁麻疹，可使皮膚角化增多并發(fā)生色素沉著。護(hù)理對(duì)策做好心理護(hù)理，告訴病人脫發(fā)是暫時(shí)的，不要過(guò)分擔(dān)心。建議佩戴假發(fā)以改善形象，增強(qiáng)治療的信心。保持皮膚的清潔，用溫水清洗，避免抓撓。過(guò)敏反應(yīng)局部反應(yīng)沿靜脈出現(xiàn)的風(fēng)團(tuán)、蕁麻疹或紅斑常見于ADM、EPI給藥后，使用氫考、地塞米松后可緩解，反應(yīng)消退后仍可繼續(xù)用藥。全身反應(yīng)顏面發(fā)紅、蕁麻疹、低血壓、紫紺等，嚴(yán)重的可引起休克。易引起過(guò)敏反應(yīng)的抗腫瘤藥物有左旋門冬酰胺酶（L-ASP）、紫杉醇、鬼臼毒類等。使用紫杉醇的護(hù)理要點(diǎn)使用專用輸液器、注射器按醫(yī)囑給予預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)的藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)勻速滴完，開始15分鐘稍慢用藥期間嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、神志、皮膚情況備好搶救物品，隨時(shí)做好應(yīng)急處理紫杉醇為預(yù)防預(yù)防反應(yīng)，應(yīng)詢問(wèn)病人有無(wú)過(guò)敏史給藥前與抗過(guò)敏藥物用藥時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)注意有無(wú)過(guò)敏癥狀及生命體征變化給藥10分鐘內(nèi)滴速應(yīng)慢。給藥時(shí)間最好為3小時(shí)，使白細(xì)胞減少較輕。給藥禁止使用聚氯乙烯輸液裝置。與順鉑合用，先用紫杉用順鉑否則會(huì)加重毒性反應(yīng)。化療藥物的合理用藥（一）堿性藥物、肝素、地塞米松、氨茶堿表阿霉素CF與5—FU同時(shí)使用有配伍禁忌亞葉酸鈣與恩丹西酮、奧沙利鉑同時(shí)使用有配伍禁忌氟尿嘧啶

配伍禁忌護(hù)理對(duì)策（給藥操作注意點(diǎn)）合理選擇靜脈，充分暴露靜脈避免下肢、乳腺癌術(shù)后患肢給藥選擇7號(hào)以下針頭，盡量選擇軟針抽吸過(guò)化療藥的針頭不能用作靜脈注射必須用NS引導(dǎo)，注入藥物應(yīng)慢密切觀察，重視病人的主訴選擇PICCPORT化療藥物的合理用藥（二）溶媒表阿霉素、長(zhǎng)春瑞濱、長(zhǎng)春新堿、吉西他濱、伊立替康、培美曲塞、依托泊苷、赫賽汀奧沙利鉑、高三尖杉脂堿、紫杉醇脂質(zhì)體、吡喃阿霉素溶媒5%GS紫杉醇、環(huán)孢素、替尼泊苷溶媒NS非PVC紫杉醇順鉑放療氟尿嘧啶化療藥物的合理用藥（三）與放療順序

氨甲喋呤氟尿嘧啶

長(zhǎng)春新堿環(huán)磷酰胺

長(zhǎng)春新堿氨甲喋呤

紫杉醇順鉑

阿霉素紫杉醇

力比泰順鉑

順鉑氟尿嘧啶

絲裂霉素氟尿嘧啶

亞葉酸鈣氟尿嘧啶化療藥物的使用順序1靜脈注射外漏可致血管周圍組織損傷和劇痛，也可引起血栓性靜脈炎，導(dǎo)致組織壞死2藥物對(duì)光敏感，稀釋后應(yīng)避光且在30min至1h內(nèi)滴完嘔吐為最主要毒性；常用劑量下骨髓抑制較輕；少有：“流感樣癥狀”、輕度脫發(fā)，顏面潮紅、面部感覺異常、金屬味、光敏感、肝腎功能失常及腹瀉達(dá)卡巴嗪（DTIC）1不可用生理鹽水配藥，避免與堿性藥物及堿性溶液同用2應(yīng)注意神經(jīng)毒性反應(yīng)；