《口腔頜面外科學》知識點匯總

第三章口腔頜面外科麻醉、鎮(zhèn)痛及重癥監(jiān)護作者:夏威夷松鼠麻醉(anesthesia):是指用藥物或非藥物使患者整個機體或者機體一部分暫時失去知覺以達到無痛的目的,多用于手術(shù)或某些疼痛的治療。第一節(jié)局部麻醉局部麻醉(localanesthesia):是指用局部麻醉藥暫時阻斷機體一定區(qū)域內(nèi)神經(jīng)末梢和纖維的感覺傳導(dǎo),從而使該區(qū)域痛覺消失的方法。ー、局麻藥.局麻藥按其化學結(jié)構(gòu)可分為酯類和酰胺類。.酰胺類(1)利多卡因通透性和彌散性較強,可用作表麻最大劑量:4.4mg/kg使用濃度:牙槽部2%抗室性心律失常的首選(2)阿替卡因(碧藍麻)組織穿透性和擴散性較強。粘膜下浸潤注射可完成所有牙拔除。(3)布比卡因適用于費時較久的手術(shù),麻醉強度大,持續(xù)時間長。.酯類(1)普魯卡因麻醉效果好,,但普魯卡因與其他酯類局麻藥,偶能發(fā)生過敏反應(yīng)。(2)丁卡因穿透カ較強,臨床上主要應(yīng)用于表面麻醉。4、局麻藥中應(yīng)用血管收縮劑的作用延緩麻藥吸收,降低毒性反應(yīng),延長局麻時間,以及減少注射部位的出血,使術(shù)野清晰。比例:腎上腺素以1：50000-1：200000的濃度加入局麻藥液中。二、局麻方法（填空?）（-）冷凍麻醉（二）表面麻醉（superficialanethesia）：是將麻醉劑涂布或噴射于手術(shù)區(qū)表面，藥物吸收后麻醉末梢神經(jīng),使淺層組織的痛覺消失。（三）浸潤麻醉（infiltrationanethesia）:是將局麻藥液注入治療區(qū)組織內(nèi),以作用于神經(jīng)末梢，使之失去傳導(dǎo)痛覺的能力而產(chǎn)生麻醉效果。適應(yīng)證:上頜8-8,下頜2-2以及口腔頜面部軟組織手術(shù)。（因為這些部位的牙槽骨質(zhì)比較薄,并且疏松多孔，局麻藥液容易滲透入孔，麻醉其中的神經(jīng)。方法:骨膜上浸潤法、牙周膜注射法、計算機控制局部麻醉（四）阻滯麻醉（blockanethesia）★（名詞解釋）是將局麻藥液注射到神經(jīng)干或其主要分支附近，以阻斷神經(jīng)末梢傳入的剌激,使被阻滯的神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生麻醉效果。.上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉適應(yīng)證：上頜磨牙的拔除及相應(yīng)區(qū)域手術(shù)注射方法：進針點：上頜第二磨牙遠中頰側(cè)前庭溝兒童:第一磨牙遠中頰側(cè)前庭溝上頜磨牙已缺失的患者：額牙槽崎部的前庭溝注射時，患者采取坐位,頭微后仰,上頜牙平面與地平面成45°,半張口。注射針與上頜牙的長軸成40。,向上后內(nèi)方刺入,進針時針尖沿著上頜結(jié)節(jié)弧形表面滑動,深約15T6mm,回抽無血,即可注入麻醉藥液L5-2ml。注意針刺入時不宜過深,以免刺破上頜結(jié)節(jié)后方的翼靜脈叢引起血腫。麻醉區(qū)域:除第一磨牙頰側(cè)近中根外的同側(cè)磨牙、牙槽突及其相應(yīng)的頰側(cè)軟組織均可被麻醉。.眶下神經(jīng)阻滯麻醉麻藥注人眶下孔或眶下管,以麻醉眶下神經(jīng)及其分支。麻藥注人眶下管后可麻醉上牙槽前、中神經(jīng)。本法適用于同側(cè)上頜切牙至前磨牙的拔除,牙槽突修整及上頜囊腫剜除術(shù)、唇裂整復(fù)術(shù)等手術(shù)。1)口外注射法:眶下孔位于眶下緣中點下方0.5'lcm處。注射時用左手示指捫出眶下緣,右手持注射器,注射針自同側(cè)鼻翼旁約1cm處刺人皮膚;使注射針與皮膚呈45°,向上、后、外進針約1.5cm,可直接刺人眶下孔,有時針尖抵觸骨面不能進人管孔，可注射少量麻藥,使局部無痛,然后移動針尖尋探眶下孔,直到感覺阻カ消失,表明已經(jīng)進人孔內(nèi)。隨即注射麻藥約1ml。一般3'5min后即顯麻醉效果。注意注射針進人眶下管不可過深,以防損傷眼球。2)口內(nèi)注射法:牽引上唇向前向上，注射針與上頜中線成45°,于側(cè)切牙根尖相應(yīng)部位的口腔前庭溝頂剌人，向上、后、外進針,即可到達眶下孔,但不易進人眶下管。麻醉區(qū)域及效果:麻藥注人眶下管內(nèi)的麻醉效果較眶下孔注射為好,麻醉區(qū)域亦較廣泛。可以麻醉同側(cè)下眼瞼、鼻、眶下區(qū)、上唇、上頜前牙、前磨牙,以及這些牙的唇側(cè)或頰側(cè)的牙槽突、骨膜、牙齦和黏膜等組織。.腭前神經(jīng)阻滯麻醉(blockanesthesiaofanteriorpalatinenerve)將麻藥注射人腭大孔或其附近以麻醉腭前神經(jīng)，故又稱腭大孔注射法(greaterpalatineforameninjection)〇腭大孔的解剖位置：上頜第三磨牙腭側(cè)齦緣至腭中線弓形凹面連線的中點，或腭中縫至第二磨牙側(cè)緣的中外1/3交界左右注射方法:患者頭后仰,大張ロ，上頜平面與地平面成60。注射針在腭大孔的表面標志稍前處刺人腭黏膜,往上后方推進至腭大孔，注人麻藥0.3P.5ml〇本法適用于上頜前磨牙、磨牙拔除術(shù)的腭側(cè)麻醉,腭隆突切除及腭裂整復(fù)術(shù)等,但同時尚需配以其他阻滯麻醉或浸潤麻醉。麻醉區(qū)域及效果:同側(cè)磨牙、前磨牙腭側(cè)的黏骨膜、牙齦及牙槽突等組織被麻醉。.鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉(blockanesthesiaofnasopalatinenerve)將麻藥注入腭前孔,即切牙孔,以麻醉鼻腭神經(jīng),故又稱為腭前孔注射法(anteriorpalatineforameninjection)〇腭前孔的解剖位置在左右尖牙連線與腭中線的交點上。表面有梭形的腭乳頭覆蓋。前牙缺失者,以唇系帶為準,越過牙槽突往后0.5cm即為腭乳頭。注射方法:患者頭后仰,大張ロ，注射針自腭乳頭側(cè)緣刺人黏膜,然后將針擺向中線，使之與中切牙的長軸平行,向后上方推進約0.5cm,可進人腭前孔(圖3-13)。該處組織致密,注射麻藥時需用較大壓カ,一般注人量為0.25~0.5ml。麻醉區(qū)域及效果:兩側(cè)尖牙腭側(cè)連線前方的牙齦、腭側(cè)黏骨膜和牙槽突。尖牙腭側(cè)遠中的組織因有腭前神經(jīng)交叉分布,所以,該處不能獲得完全的麻醉效果。必要時應(yīng)輔以局部浸潤麻醉或腭前神經(jīng)阻滯麻醉。.下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉(blockanesthesiaofinferioralveolarnerve)是將麻藥注射到翼下頜間隙內(nèi),故亦稱翼下頜注射法(pterygomandibularinjection)〇針尖一般應(yīng)達到下頜小舌平面以上的下頜神經(jīng)溝附近,麻藥擴散后可麻醉下牙槽神經(jīng)。注射標志:患者大張ロ時,可見磨牙后方，腭舌弓(咽前柱)之前,有縱行的黏膜皺曜,名翼下頜皺鬟,其深面為翼下頜韌帶。另在頰部有一由脂肪組織突起形成的三角形頰脂墊,其尖端正居翼下頜韌帶中點而稍偏外處。此二者即為注射的重要標志。若遇頗脂墊尖不明顯或磨牙缺失的患者,可在大張ロ時,上、下頜牙槽突相距的中點線與翼下頜皺裝外側(cè)3?4mm的交點,作為注射標志。注射方法:患者大張ロ,下牙平面與地面平行。將注射器放在對側(cè)口角，即第一、第二前磨牙之間與中線成45度,注射針應(yīng)髙于下頜面1cm并與之平行，進針后推進2-2.5cm左右，可達下頜骨骨面的下頜神經(jīng)溝,回抽無血注入麻藥IT.5ml。麻醉區(qū)域及效果:麻醉同側(cè)的下頜骨、下頜牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇頰側(cè)牙齦,黏骨膜及下唇6.下牙槽、舌、頰神經(jīng)一次阻滯麻醉注射標志:在翼下頜皺裝外側(cè),相當于上頜第三磨牙合面下0.5cm處為針刺點;注射方法:患者大張ロ,注射器置于對側(cè)口角處,并盡量后推,使針與患側(cè)頰黏膜面接近垂直，于刺入點進針,深約2cm,針尖觸及骨面，回抽無血，注入麻藥然后,將注射針退回少許，再注入麻藥0.5ml,應(yīng)用本法，只注射ー針，即可同時麻醉下牙槽、舌、頰三條神經(jīng)。三、局部麻醉的并發(fā)癥及防治原則（一）暈厥暈厥（syncope）是ー種突發(fā)性暫時性意識喪失。通常是由于ー時性中樞缺血所致。一般可因恐懼、饑餓、疲勞及全身健康較差疼痛以及體位不良等因素所引起。臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀有頭暈、胸悶、面色蒼白、全身冷汗、四肢厥冷、無力脈快而弱，惡心和呼吸因難。未經(jīng)處理則可出現(xiàn)心率減慢,血壓急劇下降短暫的意識喪失。防治原貝リ:做好術(shù)前檢查及思想工作，消除緊張情緒避免在空腹時進行手術(shù)。一旦發(fā)中骨躍,應(yīng)立即停止注射迅速放平坐椅,置患者于頭低位;松解衣領(lǐng),保持呼吸通暢:芳香氨乙醇或氨水刺激呼吸;針刺人中穴;氧氣吸人和靜脈補液等。（二）過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)（allergicreaction）是指由細胞和（或）體液介導(dǎo)的對不同濃度的抗原所產(chǎn)生的反應(yīng)。局麻藥過敏反應(yīng)可表現(xiàn)為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)?？砂l(fā)生于注射酯類局麻藥后,但并不多見。分為延遲反應(yīng)和即刻反應(yīng):延遲反應(yīng)常是血管神經(jīng)性水腫,偶見尊麻疹藥疹、哮喘和過敏性紫瘢；即刻反應(yīng)是用極少量藥后,立即發(fā)生極嚴重的類似中毒的癥狀,突然驚厥、昏迷、呼吸心搏驟停而死亡。防治原則:術(shù)前詳細詢問有無酯類局麻藥如普魯卡因過敏史，對酯類局麻藥過敏及過敏體質(zhì)的患者,應(yīng)選用酰胺類藥物,如利多卡因,并預(yù)先作皮內(nèi)過敏試驗。對輕癥的過敏反應(yīng),可給脫敏藥物如鈣劑、異丙嗪（phenergan）、糖皮質(zhì)激素肌內(nèi)注射和靜脈注射（簡稱肌注或靜注）,吸氧。嚴重過敏反應(yīng)應(yīng)立即注射腎上腺素,給氧;出現(xiàn)抽搐或驚販時,應(yīng)迅速靜注地西洋（diazepem）10、20mg,或分次靜注2.5%硫噴妥鈉（sodiumpertotha）,每次3~5ml,直到驚厥停止;如呼吸心跳停止,則按心肺復(fù)蘇方法迅速搶救。（三）過量反應(yīng)過量反應(yīng)overdoserection是指單位時間內(nèi)進入血液循環(huán)的局麻藥量超過分解速度時,血內(nèi)濃度升髙,過量反應(yīng)常因單位時間內(nèi)注射藥量量過大,或局麻藥被快速注入血管而造成。（四）注射區(qū)疼痛（五）血腫（六）感染（七）麻醉后的黏膜病變（A） 注射針折斷（九）暫時性面癱（十）感覺異常（十一）暫時性牙關(guān)緊閉（十二）暫時性復(fù)視或失明第四章牙及牙槽外科ー、適應(yīng)證（大題）①牙周病:因條件所限不能治療的晩期牙周病牙。②牙體缺損:牙體病有嚴重踽壞,不能修復(fù)的患牙。但如牙根及根周情況良好,可經(jīng)治療后做樁冠或覆蓋義齒,不必拔除。③根尖周病:不能用根管治療等方法保留的根周炎病變牙齒。④牙外傷:創(chuàng)傷牙因外傷折裂至齦下,或同時有根折，不能用其他治療方法保存者。骨折線上的牙，應(yīng)根據(jù)具體情況決定,一般應(yīng)盡量保留。⑤錯位牙:移位或錯位牙如影響功能及美觀,引起疾病或創(chuàng)傷等,均應(yīng)拔除。⑥阻生牙:引起鄰牙耦壞或反復(fù)引起冠周炎的阻生牙。⑦額外牙:位置不正或妨礙美觀和功能的多生牙也應(yīng)拔除。⑧治療需要:因正畸需要進行減數(shù)的牙;因義齒修復(fù)的需要應(yīng)拔除的牙;放療前為預(yù)防嚴重并發(fā)癥而需拔除的牙；良性腫瘤或囊腫波及的牙,因不能保留或因治療其它需要而應(yīng)拔除者。⑨滯留乳牙;影響恒牙萌出者應(yīng)當拔除。但在成人牙列中的乳牙，下方無恒牙或恒牙阻生時，如乳牙無松動且有功能，則不必拔除。⑩病灶牙:對疑為引起某些疾病的病灶牙也應(yīng)拔除。引起某些局部疾病如頜骨骨髓炎、上頜竇炎等的病灶牙,應(yīng)在急性炎癥得到控制后拔除。二、禁忌癥（大題）1、嚴重的髙血壓,血壓高于180/100mmHg。2、心臟病,并伴有其它臟器損傷的患者,比如:近期發(fā)生的不穩(wěn)定性心絞痛、心絞痛、心律失常、心肌梗死。3、血液病:有出血傾向的血液病患者不宜拔牙。如：貧血,血紅蛋白低于80g/L,白血?。毙云诨蛲砥冢?，原發(fā)性血小板減少性紫癡,血友病等。4、空腹、過度疲勞、精神高度緊張。5、肝病、重度肝炎。6、腎病，急性腎炎,慢性腎功能不全，嚴重的腎病腎功能衰竭的患者。7,糖尿病,血糖高于&88mmol/L。8、甲亢:基礎(chǔ)代謝率在+20%以下，脈搏100/min以下方可拔牙9,月經(jīng)期,有可能引起代償性出血。10、惡性腫瘤。惡性腫瘤病人，如牙位于惡性腫瘤中或已被腫瘤累及,單純拔牙可能激惹腫瘤引起擴散，應(yīng)視為禁忌。一般應(yīng)與腫瘤一同切除。放射治療前,位于照射部位的患牙,應(yīng)在放射治療前至少7T0天拔除或完成治療。在放療期間和放療后3-5年應(yīng)禁止拔牙，以避免形成放射性骨髓炎。11、結(jié)核開放期的患者。12、長期使用抗凝藥物、長期使用腎上腺皮質(zhì)激素13、女性在妊娠前三個月和最后三個月不宜拔牙。避免引起早產(chǎn)和流產(chǎn)。14、腎上腺皮質(zhì)功能不全患者。15.惡性淋巴瘤:高度惡性者預(yù)后差,慎重拔牙16、精神疾患。主要為合作問題。如帕金森病,經(jīng)常有不隨意的活動;大腦性麻痹，有痙攣狀態(tài);這些病人皆不能合作。除非使用全麻，方可進行拔牙。三、術(shù)前準備患者體位:張ロ時上頜牙平面與地面約成45度，下頜。與術(shù)者的肘關(guān)節(jié)在同一髙度手術(shù)區(qū)準備:最好先完成牙周齦上潔治,含漱1:5000的高鎰酸鉀溶液,拔牙術(shù)區(qū)用1%碘酊消毒。四、拔牙器械.牙鉗(forceps):組成:鉗柄、關(guān)節(jié)、鉗喙牙鉗的安放應(yīng)與患牙長軸平行，以防斷根及損傷鄰牙，.牙挺(elevator):組成:刃、柄、桿。工作原理:杠桿原理、楔的原理、輪軸原理牙挺使用時的注意事項:(1)決不能以鄰牙為支點,除非鄰牙也需同時拔除。(2)除拔除阻生牙或頰側(cè)需去骨者外，齦緣水平處的頰側(cè)骨板一般不應(yīng)作為支點。(3)齦緣水平處的舌側(cè)骨板,也不應(yīng)作為支點。(4)操作中應(yīng)注意保護。必須以手指保護，以防牙挺滑脫傷及鄰近組織。(5)用カ必須有控制,不得使用暴力，挺刃的用力方向必須準確。.刮匙刮匙的首要作用是探查。牙拔除后,一部分牙周膜保留在牙槽窩的骨壁上，這對拔牙創(chuàng)的愈合是有利的,不應(yīng)盲目將其刮除或進一步破壞。根周組織健康的牙拔除后避免過度搔刮牙槽窩骨壁。持握刮匙應(yīng)為持筆式,輕握,不要急于搔刮拔牙創(chuàng)而應(yīng)以敏銳的手感進行探查,如確認有殘余的肉芽組織、根尖肉芽腫或根端囊腫再用カ刮凈。對遺留的殘片不要用カ搔刮,只需清理出即可。有急性炎癥如根尖炎時,一般不使用刮匙;有膿時亦不宜使用。乳牙拔除后不要搔刮牙槽窩,以免傷及恒牙胚。上領(lǐng)磨牙根尖方因生理（低位上頜竇）或病理因素（根端囊腫）,可能出現(xiàn)牙槽窩與上領(lǐng)竇底之間的骨貢間隔菲薄或缺如,探查和搔刮要仔細,不使用過大向上的カ避免造成上領(lǐng)竇穿孔。如病變范圍不大,可不必追求徹底利凈:病變范圍較大應(yīng)拍X線片后,決定進ー步處理方案。五、拔牙的基本步驟（大題）（一）分離牙齦分離牙齦的目的是安放牙鉗時，為鉗喙插人齦溝下提供空間,防止夾傷牙齦;避免拔牙動作連帶造成牙齦撕裂。持筆式握牙齦分離器，自牙的近中或遠中,緊貼牙面插人齦溝,直達牙槽突頂（器械與骨接觸）,沿齦溝分離至牙的另ー側(cè)。先完成唇（頰）和舌側(cè),再分離鄰面。（二）挺松患牙對于牢固的或死髓牙,或牙冠有大充填體,或冠部破壞大的牙,可先用牙挺將牙挺松至一定程度后,改用牙鉗。（三）安放牙鉗合理地選擇適用的牙鉗,張開鉗喙，沿牙面插人已被完全分離的齦溝間隙內(nèi),推進至牙頸部外形高點以下,盡量向根方推人，保持鉗喙與牙長軸平行一致,夾緊患牙。必須再次核對牙位。對于某些額外牙、錯位牙無法從唇（頰）和舌（腭）面夾持時,可從近、遠中方向安放牙鉗。（四）患牙脫位牙鉗夾緊后,使牙脫離牙槽窩的運動カ,主要有三種:搖動，扭轉(zhuǎn)和牽弓I。搖動:搖動是使牙松動的主要方式。主要適用于扁根的下前牙、前磨牙和多根的磨牙。扭轉(zhuǎn):主要適用于圓錐形的單根牙,如上頜中切牙和尖牙。牽引:是使得患牙從牙槽窩內(nèi)脫出必須的、直接的力量。六、拔牙后注意事項（大題）拔牙后24h后不可刷牙或者漱口。拔牙當日應(yīng)進軟食物,不宜過熱。避免患側(cè)咀嚼，勿用舌舔傷ロ,更不可反復(fù)吸吮。這樣做的目的，是保護對拔牙創(chuàng)愈合至關(guān)重要的血凝塊，保證傷ロ愈合，防止術(shù)后出血。七、牙根拔除術(shù)的指征「ぜ）牙根、斷根拔除術(shù)指征牙根病變不能修復(fù)，并影響鄰牙者拔牙術(shù)中斷根斷根進入下頜管或上頜實,應(yīng)取出可以不取出而觀察者<5mm斷根，無炎癥者年齡大,取出困難或創(chuàng)傷大者第二節(jié)阻生牙拔除術(shù)ー、適應(yīng)證.下頜阻生智牙反復(fù)引起冠周炎者。.下頜阻生智牙本身有踽壞，或引起第二磨牙踽壞。.引起第二磨牙與第三磨牙之間食物嵌塞。.因壓迫導(dǎo)致第二磨牙牙根或遠中骨吸收。.已引起牙源性囊腫或腫瘤。.因正畸需要保證正畸治療的效果。.可能為顆下領(lǐng)關(guān)節(jié)紊亂病誘因的下頜阻生智牙。.因完全骨阻生而被疑為某些原因不明的神經(jīng)痛病因者,或可疑為病灶牙者,亦應(yīng)拔除。二、分類（三）下頜阻生第二磨牙的1?床分類下傾阻生壞磨牙的分出結(jié)乂ア」?U?ム的生長壓作出診斷性的描述?為"方案的也計槌供.:聳篇黑盆鬻J琵It標痕.t.Pel!和Gregory根據(jù)牙與下頌支及第「.磨才的關(guān)系,分為3類I類,在下頜支前獴和第:磨牙遠中面之間,有足期的間隙可容納阻生第三?牙牙5a的近遠中校? ―h美,下領(lǐng)支前緣與第二磨牙遠中面之間的間隙不大,不能容納第二磨牙的D!類,阻生第三磨牙的全部或大部位于下頜支內(nèi). 皿好甲徑?2.Pell和Gre只。ry根據(jù)牙在頜骨內(nèi)的深度,分為高位（p0s由。ハA）、中位（positionB）,低位（positionC）陽生.髙位阻生I牙的最高部位平行或髙于牙弓平面e中位阻生:牙的最髙部位低于平面,但高于第二磨牙的牙頸部.低位阻生:牙的最高部位低于第二磨牙的牙頸部。骨埋伏阻生（即牙全部被包埋于號內(nèi)）（圖4-18）.00+18下修第三，牙阻生&GE。分類二、阻カ分析.冠部阻カ:軟組織阻カ和骨組織阻カ.根部阻カ:來自牙根周圍的骨組織.鄰牙阻カ第三節(jié)拔牙創(chuàng)的愈合（-）拔牙創(chuàng)出血和血凝塊形成（二）血塊機化、肉芽組織形成（=）結(jié)締組織和上皮組織代替肉芽組織（四）原始的纖維樣骨替代結(jié)締組織（五）成熟的骨組織替代不成熟骨質(zhì)第四節(jié)牙拔除術(shù)的并發(fā)癥ー、干槽癥的診斷標準及治療原則。診斷標準:：!.拔牙3、4天后有劇烈疼痛。2.拔牙窩內(nèi)空虛、或有腐敗變性的血凝塊。3.腐臭味強烈。4.有部分病人只有疼痛、拔牙窩內(nèi)空虛,沒有明顯腐敗物存在。治療原則:止痛,徹底清創(chuàng),隔離外界刺激,促進肉芽組織生長。預(yù)防:減少損傷縮小創(chuàng)面二、牙拔除術(shù)中并發(fā)癥暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、骨組織損傷、鄰牙對頜牙損傷、神經(jīng)損傷、TMJ損傷、斷根移位、口腔上頜竇交通三、拔牙后反應(yīng)和并發(fā)癥拔牙后反應(yīng)性疼痛、術(shù)后腫脹反應(yīng)、術(shù)后開口困難、拔牙后出血、術(shù)后感染、干槽癥、皮下氣腫第六章.口腔頜面部感染ー、面部危險三角區(qū):鼻根至兩側(cè)口角之間的區(qū)域稱為危險三角區(qū)。(名解)二、口腔頜面部感染的途徑:.牙源性:是口腔頜面部感染的主要來源.腺源性.損傷性.醫(yī)源性三、口腔頜面部感染的病原菌:主要為口腔內(nèi)的正常菌群,通常為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等。牙源性感染大多由需氧和厭氧菌混合感染造成。四、口腔頜面部感染分為:化膿性(非特異性)或特異性兩大類。五、口腔頜面部感染的臨床表現(xiàn)山(1).局部癥狀：局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛(最常見癥狀)和功能障礙,炎癥累及咀嚼肌部位導(dǎo)致不同程度的張口受限;病變區(qū)位于口底、舌根、咽旁可有進食、吞咽、言語,甚至呼吸困難。感染菌種不同,膿液性狀也有差異:金黃色葡萄球菌:黃色粘稠膿液;鏈球菌:淡黃色或淡紅稀薄膿液,有時由于溶血而呈褐色;銅綠假單胞菌:翠綠色,稍粘稠,有酸臭味;混合細菌感染：灰白或灰褐色膿液,有明顯的腐敗壞死臭味;(2)?？茩z查:.面容:疲倦,嗜睡.腫脹區(qū)檢查:腫脹質(zhì)地:軟、中等、堅硬;觸診:有無觸痛，皮溫,液波感.口腔內(nèi)檢查:口底腫脹，深蹈，牙周膿腫,牙周炎，冠周炎,前庭溝腫脹疹(3)全身癥狀:全身癥狀包括畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏カ、食欲減退、尿量減少、舌質(zhì)紅、苔黃及脈速等。化驗檢查白細胞總數(shù)增高(4)影像學檢查:B超,CT,MRI實驗室檢查:血尿糞常規(guī).肝功能.電解質(zhì)六、口腔頜面部感染的診斷波動感又是診斷膿腫的主要特征。波動感試驗是臨床上診斷淺部膿腫的主要方法深部膿腫:穿刺法;感染早期:蜂窩組織炎,觸診:面團感到堅硬感染后期:膿腫:觸診:液波感七、口腔頜面部感染的治療支治療原則:.局部治療:保持局部清潔,避免不良刺激,特別對面部刀、癰應(yīng)嚴禁擠壓,以防感染擴散。.手術(shù)治療:切開排膿、清除病灶。(一)、膿腫切開引流的目的(★★簡答)：.使膿液和腐敗物迅速排出體外,以達消炎解毒的目的.解除局部疼痛、腫脹及張カ,以防發(fā)生窒息(如舌根部、口底間隙膿腫).頜周間隙膿腫引流,以免并發(fā)邊緣性骨疆炎.預(yù)防感染向顱內(nèi)和胸腔擴散或侵入血循環(huán),并發(fā)海綿竇血栓靜脈炎、腦膿腫、縱隔炎、菌血癥等嚴重并發(fā)癥(二)、膿腫切開引流的指征(★★去年大題)：.局部疼痛加重,呈搏動性跳痛;炎性腫脹明顯,皮膚表面緊張、發(fā)紅、光亮;觸診時有明顯壓痛點、波動感，呈凹陷性水腫;或深部膿腫經(jīng)穿刺有膿液抽出者。.口腔頜面部急性化膿性炎癥，經(jīng)抗生素控制感染無效,同時出現(xiàn)明顯的全身中毒癥狀者.頜周蜂窩織炎(包括腐敗壞死性)，如炎癥已累及多間隙，出現(xiàn)呼吸困難及吞咽困難者,可以早期切開減壓,能迅速緩解呼吸困難及防止炎癥繼續(xù)擴散。.結(jié)核性淋巴結(jié)炎,經(jīng)局部及全身抗結(jié)核治療無效,皮膚發(fā)紅巳近自潰的寒性膿腫,必要時也可行切開引流術(shù)。(三)、切開引流的要求:低位、通暢、隱蔽、安全.全身治療:補充液體;加強營養(yǎng);降溫鎮(zhèn)痛.應(yīng)用抗生素應(yīng)用原則:確定感染的病原菌;掌握選用藥物的適應(yīng)癥；藥物的劑量和時間;選用窄譜抗菌藥物;嚴格聯(lián)合應(yīng)用抗生素的指征；恰當掌握預(yù)防性用藥方法。ハ、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則:根據(jù)手術(shù)野是否有污染或污染可能,決定是否預(yù)防用抗菌藥物。清潔手術(shù),通暢不需預(yù)防用抗菌藥物。九、智齒冠周炎:.定義:是指智牙萌出不全或阻生時,牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥。臨床上以下頜智牙冠周炎多見,上頜第三磨牙冠周炎發(fā)生率較低,且臨床癥狀較輕，并發(fā)癥少,治療相對簡單。(名解).臨床表現(xiàn):(D.患側(cè)磨牙區(qū)腫痛不適,疼痛；.炎癥侵及咀嚼肌時,出現(xiàn)張口受限,甚至出現(xiàn)“牙關(guān)緊閉”；.炎性膿腫可波及腭舌弓和舌咽側(cè)壁,伴有明顯的開ロ困難;.牙萌出不全,盲袋溢膿,齦瓣可見咬痕、糜爛;.形成冠周膿腫,有時可自行破潰；.患側(cè)下頜下淋巴結(jié)的腫脹、壓痛;3.治療原則:在急性期應(yīng)以消炎、鎮(zhèn)痛、切開引流、增強全身抵抗力的治療(手術(shù)治療)為主。十、口腔頜面部間隙感染均為繼發(fā)性,常見為牙源性或腺源性感染擴散所致,損傷性,醫(yī)源性,血源性較少見。感染多為需氧和厭氧菌引起的混合感染。初期表現(xiàn)為蜂窩織炎;在脂肪結(jié)締組織變形壞死后,則可形成膿腫。十ー、眶下間隙感染1.眶下間隙位于位于面前部,眼眶下方,上頜骨前壁與面部表情肌之間。上界:眶上緣;下界:上頜骨牙槽突;內(nèi)界:鼻側(cè)緣;外界:額骨。2,感染來源:多來自于上頜尖牙,第一前磨牙和上頜切牙的根尖化膿性炎癥和牙槽膿腫。.臨床表現(xiàn):.腫脹區(qū)皮膚發(fā)紅、張カ增大,眼瞼水腫、瞼烈變窄、鼻唇溝消失;.膿腫形成后，眶下去可觸及波動感，口腔前庭齦頰溝處常有明顯腫脹、壓痛、易捫得波動感;少數(shù)可由此自行穿破，有膿液溢出。.擴散與蔓延;向上可向眶內(nèi)直接擴散,形成眶內(nèi)蜂窩織炎;可沿面靜脈、內(nèi)眥靜脈、眼靜脈向顱內(nèi)擴撒，并發(fā)海綿竇血栓性靜脈炎。.治療；.常在口內(nèi)上頜尖牙及前磨牙唇側(cè)口腔前庭黏膜轉(zhuǎn)折處做切口.全身應(yīng)用抗生素及必要的支持療法;.待炎癥控制后應(yīng)立即處理病灶牙;十二、頰間隙感染1.廣義的頰間隙指位于頰部皮膚與頰黏膜之間的頰肌周圍的間隙。上界;額骨下緣；下界;下頜骨下緣;前界;從翻骨下緣至鼻唇溝經(jīng)口角至下頜骨下緣的連線;后界;淺面相當于咬肌前緣;深面;翼下頜韌帶。間隙含蜂窩組織、脂肪組織及頰脂墊，還有面神經(jīng)分支、腮腺導(dǎo)管、面動脈、面靜脈通過。2,感染來源:.常見于源于上、下頜磨牙的根尖膿腫或牙槽膿腫穿破骨膜;.淋巴腺源性炎癥;.因頰部皮膚損傷、頰黏膜潰瘍繼發(fā)感染;.由相鄰的間隙感染引起；.臨床特點:取決于膿腫形成部位，在頰部皮膚下或黏膜下的膿腫，病程進展緩慢,腫脹及膿腫的范圍較為局限。波及頰脂墊時,炎癥發(fā)展迅速,腫脹范圍波及整個頰部，可向相通的間隙擴散，形成多間隙感染。擴散途徑:前上:眶下;后外:咬肌;后內(nèi):翼頜;上內(nèi):顆下向上:顆.治療:膿腫形成后，按膿腫部位決定由口內(nèi)或從面部作切開引流。十三、咬肌間隙感染.位于咬肌于下頜支外側(cè)骨壁之間。前界：咬肌前緣;后界：下頜支后緣;上：平額弓下緣;下:以咬肌在下頜追附著為界。咬肌間隙感染為最常見的頜面部間隙感染之一。.感染來源：主要來自下頜智牙冠周炎,下頜磨牙的根尖周炎、牙槽膿腫、磨牙后三角黏膜炎癥擴散。.臨床特點:.典型癥狀:以咬肌為中心的咬肌區(qū)腫脹、變硬、壓痛伴明顯的張口受限；.不易觸到波動感;.凹陷性水腫;.治療：.可從口內(nèi)翼下頜皺裳稍外側(cè)切開,術(shù)中檢查有無邊緣性骨髓炎;.(首選)口外切口從下頜支后緣繞過下頜角,距下頜下緣2CM處切開,切口長約3-5CM。(防止傷及面神經(jīng)的下頜緣支,距下頜下緣1.5CM)十四、翼下頜間隙感染1.位于下頜支內(nèi)側(cè)骨壁與翼內(nèi)肌外側(cè)面之間,前界:顆肌及頰肌;后:腮腺鞘;上：翼外肌下緣;下：為翼內(nèi)肌附著于下頜支處;呈底在上、尖在下的三角形。2,感染來源:.下頜智牙冠周炎及下頜磨牙根尖周炎癥擴散所致;.上牙槽神經(jīng)阻滯麻醉時消毒不嚴或拔下頜智齒時創(chuàng)傷過大;.相鄰間隙,如顆下間隙、咽旁間隙炎癥波及;.臨床特點:.牙痛史,張口受限,吞咽疼痛；.口腔檢查見翼下頜皺裳處黏膜水腫,下頜支后緣稍內(nèi)側(cè)有輕度腫脹、深壓痛。.治療:口外途徑:易暴露間隙及有利于姿勢引流的優(yōu)點;口內(nèi)途徑:切口在下頜支前緣稍內(nèi)側(cè)，即翼下頜皺製稍外側(cè)，縱性切開2-3cm,血管鉗鈍性分離分開頰肌,沿下頜支內(nèi)側(cè)進入翼下頜間隙。十五、下頜下間隙感染1.位于下頜下三角內(nèi)，周界與下頜下三角相同(間隙內(nèi)包含有下頜下腺,下頜淋巴結(jié),有面動脈,面前靜脈,舌神經(jīng),舌下神經(jīng))。上：下頜舌骨肌后緣與舌下間隙相續(xù);后:內(nèi)毗鄰翼下頜間隙、咽旁間隙;前:須下間隙;下:疏松結(jié)締組織與頸動脈三角和頸前間隙相連。下頜下間隙感染可蔓延成口底多間隙感染。2,感染來源:.多見于下頜智牙冠周炎;.下頜后牙根尖周炎、牙槽膿腫.下頜下淋巴結(jié)炎擴散;.化膿性下頜下腺炎有時可繼發(fā)下頜下間隙感染;.臨床特點:早期表現(xiàn)為下頜下淋巴結(jié)炎,臨表為:下頜下區(qū)豐滿;淋巴結(jié)腫大、壓痛:下頜下淋巴結(jié)炎向結(jié)外擴散為蜂窩織炎,臨表：下頜下三角區(qū)腫脹、壓痛,下頜骨下緣輪廓消失，皮膚緊張、壓痛,按壓有凹陷性水腫。膿腫形成后,中心區(qū)皮膚充血,可觸及明顯波動。感染極易向舌下間隙擴散。.治療:一般在下頜骨體部下緣以2cm作與下頜骨下緣平行切口;切開皮膚、頸闊肌,用血管鉗鈍性分離進入膿腔。十六、口底多間隙感染(口底蜂窩織炎).定義(名解):一般指雙側(cè)下頜下、舌下以及須下間隙同時受累發(fā)生的廣泛感染。(其感染可能是金黃色葡萄球菌為主的化膿性口底蜂窩織炎;也可能使厭氧菌或腐敗性壞死細菌為主引起得到腐敗壞死性口底蜂窩織炎,后者又稱路德維希咽峽炎,臨床上全身及局部反應(yīng)均甚嚴重)。.感染來源:下頜牙的根尖周炎、牙周膿腫、骨膜下膿腫、冠周炎、頜骨骨儀炎的感染擴散,或下頜下腺炎、淋巴結(jié)炎、急性扁桃體炎,口底軟組織和頜骨的損傷等。.臨床特點:腐敗性壞死病原菌：軟組織的廣泛性水腫，可捫及捻發(fā)音，口底黏膜出現(xiàn)水腫，舌體被擠壓抬高。.治療原則：★.做好呼吸道管理，保證呼吸道通暢;.早期積積極使用抗菌藥物治疔;.早期行廣泛地切開引流:其切口可在雙側(cè)下頜下、領(lǐng)下作與下頜骨相平行的衣領(lǐng)形或倒T形切口;十七、頜骨骨髓炎.定義:由細菌感染及物理或化學因素,使頜骨產(chǎn)生的炎性病變,稱為頜骨骨髓炎,并不單純限于骨髓腔內(nèi)的炎癥,而指包括骨膜、骨密質(zhì)和骨髓以及骨髓腔內(nèi)的血管、神經(jīng)等整個骨組織成分發(fā)生炎癥過程。臨床上以牙源性感染引起的化膿性頜骨骨髓炎最為多見。.感染來源：病原菌為金黃色葡萄球菌，在臨床上常見混合性細菌感染;.感染途徑:牙源性感染、損傷性感染、血源性感染.臨表：分為急性期和慢性期急性期：全身發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲倦無カ、食欲缺乏,白細胞總數(shù)高,中性核細胞增多;局部有劇烈跳痛、口腔黏膜及面頰部軟組織腫脹、充血;病原牙可有明顯叩痛及伸長感;慢性期:全身癥狀輕,體溫正?；騼H有低熱；全身消瘦，貧血、集體呈慢性中毒消耗癥狀。根據(jù)感染的原因及病變的特點,分為中央性頜骨骨髓炎及邊緣性頜骨骨髓炎;因上頜骨有竇腔,骨組織疏松,骨板薄,血管豐富,側(cè)支循環(huán)多,有感染時易穿破骨壁向低位的口腔引流,骨營養(yǎng)障礙及骨組織壞死的機會少，死骨形成的區(qū)域也小,不易發(fā)展成彌散性骨髓炎。而下頜骨骨外板厚、致密,單一血管供應(yīng),側(cè)支循環(huán)少，炎癥發(fā)生時不宜穿破引流，血管栓塞后可造成大塊骨組織營養(yǎng)障礙導(dǎo)致死骨形成。(多發(fā)生在下頜骨的原因).中央性頜骨骨髓炎與邊緣性頜骨骨髓炎的鑒別診斷★中央性頜骨骨髓炎 邊緣性頜骨骨髓炎.感染來源以踽病繼發(fā)病、牙周膜炎、1.感染來源以下頜智齒冠周炎為主根尖周炎為主.感染途徑時先破壞骨髓,后破壞骨密2.感染途徑時先形成骨膜下膿腫或蜂質(zhì),再形成骨膜下膿腫或蜂窩織炎。病窩織炎,主要破壞密質(zhì)骨,很少破壞松變可累及松質(zhì)骨與密質(zhì)骨 質(zhì)骨.臨床表現(xiàn)可以是局限的,但以彌漫型3.臨床表現(xiàn)多為局限的,彌漫型較少較多.骨髓炎累及的牙多數(shù)松動,牙周有明4.骨髓炎的病源牙多無明顯炎癥或松顯的炎癥 動.病變體多在下頜體，也可波及下頜支5,病變多發(fā)生在下頜角及下頜支,很少波及下頜體.慢性期X線所見病變明顯,可以有大6.慢性期X線所見系皮質(zhì)骨疏松脫鈣塊死骨形成，周圍骨質(zhì)分界線或伴有病或骨質(zhì)增生硬化,或有小死骨塊,與周理性骨折 圍骨質(zhì)無明顯分界.治療:.急性頜骨骨髓炎的治療:首先注意全身支持及藥物治療,給予足夠、有效的抗生素，同時應(yīng)配合必要的外科手術(shù)治療，外殼治療的目的是達到引流排膿及除去病灶。.慢性頜骨骨髓炎的治療:病灶清除應(yīng)以摘除死骨為主,常用刮除方式清除。死骨摘除及病灶清除術(shù)手術(shù)指征:經(jīng)藥物治療,拔牙或切開引流后,仍遺留久治不愈的屢管,長期流膿;或從屢管探得骨面粗糙，甚至發(fā)現(xiàn)已有活動的死骨?；螂m無疹管，但炎癥仍反復(fù)發(fā)作者;X線片已發(fā)現(xiàn)有頜骨骨質(zhì)破壞者;患者全身條件能耐受手術(shù)者;十八、放射性頜骨壞死(骨髓炎)L預(yù)防措施:關(guān)鍵在于,根據(jù)腫瘤對射線敏感度及放療在綜合治療中的地位,確定選擇指征；在放射源、照射方式、分次照射方案以及劑量選擇等方面全面安排治療計劃,其中劑量的正確掌握又是最主要的因素。(D.放療前準備:應(yīng)常規(guī)行牙周潔治，注意口腔衛(wèi)生。(對口腔內(nèi)可引起感染的病灶牙要進行處理;(2),口腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)潰瘍時,可局部涂抗生素軟膏并加強口腔護理,治療早期發(fā)生的感染。局部應(yīng)用氟化物有預(yù)防放射后繼發(fā)性踽的效果。對非照射區(qū)應(yīng)用屏障物予以隔離保護。.放療后一旦發(fā)生牙源性炎癥,必須進行手術(shù)或拔牙時,應(yīng)盡量減少手術(shù)損傷;術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)使用有效的抗生素，以避免可能發(fā)生的繼發(fā)感染。.由于采用了精確的固位、定位、立體位向和三維計算的方法可以使腫瘤得到更準確的照射，并避開或減少對正常組織的損傷。此中立體定向放療、適形放療、調(diào)強適形放療等均屬于精確放療。應(yīng)是今后預(yù)防該疾病最好的預(yù)防措施。第七章.口腔頜面部損傷ー、交通事故成為口腔頜面部損傷的主要原因。二、診治口腔頜面部損傷時,應(yīng)對傷員作全面檢查，并迅速作傷情判斷，根據(jù)其輕重緩急，決定救治的先后步驟,優(yōu)先處理危機傷員姓名的部位傷。三、多處傷:指同一部位或臟器的兩處或兩處以上的損傷,指多個傷;多發(fā)傷:指除了頜面部損傷外,還存在顱腦傷、胸腹傷等,指多部損傷;復(fù)合傷:指兩個或兩個以上的致傷因子引起的創(chuàng)傷,指多因損傷;四、口腔頜面部損傷的特點.口腔頜面部血液循環(huán)豐富，傷后出血較多，易容易形成血腫;組織水腫反應(yīng)快而重，可因水腫、血腫壓迫而影響呼吸道通暢,甚至引起窒息;抗感染與再生修復(fù)能力強,創(chuàng)ロ易于愈合。因此,清創(chuàng)術(shù)中應(yīng)盡量保留組織，減少缺損,爭取初期縫合;.常伴有牙損傷,火器傷時可造成二次彈片傷;附著于牙上的結(jié)石和細菌等帶入深部組織,引起創(chuàng)ロ感染;頜骨骨折線上的踽壞有時可導(dǎo)致骨斷端感染，影響骨折愈合;牙列的移位或咬合關(guān)系錯亂是診斷頜骨骨折的最重要體征之一,而恢復(fù)正常的咬合關(guān)系又是治療頜骨骨折的重要指標;.易并發(fā)顱腦損傷,口腔頜面部上接顱腦，上頜骨或面中1/3部位損傷易并發(fā)顱腦損傷,包括腦震蕩、腦挫傷、顱內(nèi)血腫和顱底骨折等。主要臨床特征是傷后有昏迷史；.有時伴有頸部損傷:頜面部下連頸部，為大血管和頸椎所在。下頜骨損容易并發(fā)頸部傷；.易發(fā)生窒息:口腔頜面部位于呼吸道上端，損傷時可發(fā)因組織移位、腫脹及舌后墜、血凝塊和分泌物影響呼吸或發(fā)生窒息；.影響進食和口腔衛(wèi)生:口腔是消化道入口，損傷后或由于治療需要作頜間牽引時可能會影響張ロ、咀嚼、語言或吞咽功能,妨礙正常進食；.易發(fā)生感染:口腔頜面部竇腔多,有口腔、鼻腔、鼻竇、上頜竇及眼眶，在清創(chuàng)處理時應(yīng)盡早關(guān)閉這些腔竇想通的創(chuàng)口,以減少感染的機會;.可伴有其他解剖結(jié)構(gòu)的損傷:口腔頜面部有唾液腺、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)等，如腮腺受損:涎瘦;面神經(jīng):面癱;三叉神經(jīng):相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)麻木:.面部畸形:五、口腔頜面部損傷急救總則（大題）★1?迅速判斷傷情;.分清輕重緩急;.仔細詢問,全面檢查;.準確及時救治;.序列治療的重要性；六、口腔頜面部創(chuàng)傷救治原則:L復(fù)合傷多見,迅速判斷傷情ー救治生命為前提;.頜面部構(gòu)成容貌的外觀一減少畸形；.頜面部多器官分布ー維持和恢復(fù)功能；.及時清創(chuàng)一預(yù)防及消除感染;七、窒息分為阻塞性窒息（上呼吸道）和吸入性窒息（下呼吸道）；ハ、窒息的臨床表現(xiàn):前驅(qū)癥狀:煩躁不安、出汗、口唇發(fā)給、鼻翼煽動、呼吸困難。嚴重時出現(xiàn)三凹征（鎖骨上窩、胸骨上窩及肋間隙明顯凹陷）。如搶救不及時,發(fā)生脈搏減弱、加快、血壓下降及瞳孔散大等危象。九、防止窒息的關(guān)鍵在于:早發(fā)現(xiàn)和及時處理★十、窒息的急救處理:.阻塞性窒息的急救:.起早清除口、鼻腔及咽部異物:保持呼吸道通暢;.將后墜的舌牽出:將舌拉出口外,偏向ー側(cè)或采取俯臥位;.懸吊下墜的上頜骨骨塊:將上頜骨骨折塊向上懸吊，并將兩端固定與頭部繃帶上;.插入通氣導(dǎo)管保持呼吸道通暢：對于咽部和舌根腫脹壓迫呼吸道的傷員，可經(jīng)口插入通氣導(dǎo)管，以解除窒息。如情況緊急，可先做環(huán)甲膜穿刺，隨后改行氣管切開術(shù)，如呼吸已停止,可緊急做環(huán)甲膜切開術(shù)進行復(fù)蘇。(2).吸入性窒息的急救:立即快速氣管切開術(shù),充分吸出進去下呼吸道的血液、分泌物和其他異物,解除窒息。注意防止肺部并發(fā)癥。十ー、止血的急救:根據(jù)損傷的部位、出血的來源和程度以及現(xiàn)場條件采用相應(yīng)的止血方法，動脈出血為噴射狀、血色鮮紅,靜脈出血呈漫出狀,血色較暗紅,毛細血管，多呈鮮紅色,緩緩流出。止血時還應(yīng)結(jié)合傷員生命體征的觀察，判斷出血量,并/r