公共場所衛(wèi)生許可

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)公共場所衛(wèi)生許可申請表申請單位申請日期申請單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位地址郵編負(fù)責(zé)人職工人數(shù)體檢人數(shù)聯(lián)系人固定電話及手機(jī)使用面積申請?jiān)S可類別初申請□復(fù)核□申請經(jīng)營項(xiàng)目1）賓館□旅店□招待所□2）飯館□咖啡館□酒吧□茶座□3）公共浴室□（浴場、桑拿中心、浴室、溫泉浴、足浴等）4）理發(fā)店□美容店□5）影劇院□錄像廳(室)□游藝廳(室)□舞廳□音樂廳□商場(店)□書店□展覽館□博物館□美術(shù)館□圖書館□6）體育場(館)□游泳場(館)□7）候車（機(jī)、船）室□公共交通工具□承諾書本申請表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申報(bào)單位（蓋章）：法人或負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日衛(wèi)生設(shè)施用房組成主營營業(yè)場所名稱間數(shù)面積（m2）備注名稱間數(shù)面積（m2）備注清洗消毒間盥洗室?guī)鶄淦穾旄率毅逶∈也疾蓍g吸煙室機(jī)房注：營業(yè)場所提供人群主要活動的場所空調(diào)通風(fēng)設(shè)施名稱額定功率額定新風(fēng)量額定每人新風(fēng)量Kvm3xhm4/hm4/h/人完全式中央空調(diào)系統(tǒng)（）不完全式中央空調(diào)系統(tǒng)（）局部式空調(diào)系統(tǒng)（）新風(fēng)系統(tǒng)（）回風(fēng)系統(tǒng)（）排風(fēng)系統(tǒng)（）公共用具消毒設(shè)施蒸汽（）；煮沸（）；藥物（）注明具體藥物名稱：用途：消毒柜：遠(yuǎn)紅外（）；紫外線（）；臭氧（）。用途：一次性用具：種類：拖鞋（）茶杯（）剃刀（）襪套（）口紅（）其它一次性用具：收到申請書日期：年月日簽字：監(jiān)督員意見：簽字:年月日領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽字：年月日衛(wèi)生行政審批許可項(xiàng)目：（公章）年月日發(fā)證日期：年月日許可證編號：證字()第號有效期限：年月日至年月日所附資料（請?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打√）：□1、公共場所衛(wèi)生許可申請表；□2、工商營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件或企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件；□3、經(jīng)營場所平面布局圖（需標(biāo)明面積、尺寸、場所用途、清洗、消毒等有關(guān)設(shè)備位置和衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施位置），場所地址方位示意圖；□4、法定代表人或負(fù)責(zé)人資格證明（董事會決議、章程、任命文件或身份證復(fù)印件；具有法人資格的需提供法人資格證明）；□5、房屋所有權(quán)證或租賃證明（復(fù)印件）□6、衛(wèi)生管理組織及各項(xiàng)衛(wèi)生管理制度；□7、從業(yè)人員健康證和衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證原件、復(fù)印件;□8、主要衛(wèi)生設(shè)施配置情況；□9、現(xiàn)場監(jiān)測報(bào)告（出具報(bào)告單位蓋章）□10、公共場所衛(wèi)生監(jiān)督量化分級評分表（由衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)出具）；□11、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定或衛(wèi)生行政部門要求申報(bào)的其他資料；注：復(fù)核需提交《公共場所衛(wèi)生許可證》正、副本原件。填表說明1、本申請表一律用鋼筆或簽字筆填寫，所提交材料盡可能反正面打印、復(fù)印。2、申請材料內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，無涂改、漏項(xiàng)。申請材料中同一項(xiàng)目的填寫要前后一致。3、單位提供的所有資料必須打印，用A4紙4號字，并要逐頁加蓋單位公章，無單位公章的由單位法