腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)開(kāi)展加速康復(fù)外科治療的研究進(jìn)展

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)開(kāi)展加速康復(fù)外科治療的研究進(jìn)展〔〕:

摘要：不斷有循證醫(yī)學(xué)證明加速康復(fù)外科〔Enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS〕理念的應(yīng)用對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥、應(yīng)激反響及加快術(shù)后康復(fù)實(shí)在有效，而多學(xué)科診療形式〔multi-disciplineteam,MDT〕注重多學(xué)科間的合作在ERAS當(dāng)中的應(yīng)用，能更好的為患者提供生理到心理上的康復(fù)【1】。陸續(xù)有學(xué)者認(rèn)為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)作為外科病區(qū)常見(jiàn)手術(shù)之一，結(jié)合ERAS圍手術(shù)期的相關(guān)理念進(jìn)一步指導(dǎo)腹外疝的治療，由于不同術(shù)式的差異很大，需重視ERAS的適用條件?，F(xiàn)就腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)開(kāi)展加速康復(fù)外科治療研究作綜述。

關(guān)鍵詞：加速康復(fù)外科；腹腔鏡；腹股溝疝

本文引用格式：秦九陽(yáng),鄭來(lái)檢.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)開(kāi)展加速康復(fù)外科治療的研究進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(59):83-84.

ResearchProgressofLaparoscopicInguinalHerniaRepairforAcceleratedRehabilitationSurgery

QINJiu-yang,ZHENGLai-jian

(1.DingjiangTownCentralHealthHospital,LingchuanCounty,GuilinGuangxi;2.Grade2022postgraduateofGuilinMedicalCollege,GuilinGuangxi)

ABSTRACT:Evidence-basedmedicinecontinuestoprovethattheapplicationoftheconceptofEnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)iseffectiveinreducingpostoperativeplications,stressresponseandacceleratingpostoperativerehabilitation.MultidisciplinaryDiagnosisandTreatmentTeam(MDT)focusesontheapplicationofmultidisciplinarycooperationinERAS,whichcanprovidebetterphysicalandpsychologicalrehabilitationforpatients【1】.Somescholarsbelievethatinguinalherniarepairisoneofthemostmonoperationsinsurgicalward.binedwiththeperioperativeconceptsofERAS,itisnecessarytofurtherguidethetreatmentofexternalhernia.Duetothegreatdifferenceofdifferentsurgicalmethods,theapplicationconditionsofERASshouldbeemphasized.Thisarticlereviewstheresearchoflaparoscopicinguinalherniarepairforacceleratedrehabilitationsurgery.

KEYWORDS:Enhancedrecoveryaftersurgery/ERAS;Laparoscopy;Inguinalhernia

0引言

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是外科系統(tǒng)中較為常見(jiàn)的手術(shù)之一，臨床經(jīng)歷得出大局部患者追求微創(chuàng)手術(shù)即腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)，而隨著ERAS的廣泛應(yīng)用，不少學(xué)者期望在結(jié)合其圍手術(shù)期對(duì)患者各種調(diào)控的處理方式，以期望到達(dá)臨床效益最優(yōu)化，在保證患者平安出院的前提下，研究和探究出更為合理實(shí)用且適宜于臨床的診療方案。

1腹股溝疝發(fā)活力制

關(guān)于其發(fā)生的根本機(jī)制及原理，是由于腹腔內(nèi)臟器或組織經(jīng)由各種原因分開(kāi)其正常的解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的裂孔或間隙薄弱區(qū)進(jìn)入另一部位被稱(chēng)之為疝〔Hernia〕，多發(fā)于腹部，以腹外疝多見(jiàn)，而在腹股溝區(qū)形成的疝為腹股溝疝〔Inguinalhernia〕，又以斜疝多見(jiàn)，發(fā)病率約占全部腹外疝的74%-90%【2】。究其原因分為先天性和后天性?xún)煞矫?，有學(xué)者認(rèn)為家族特異性突變基因是既往家族患有腹股溝疝病史的原因之一，而近期一項(xiàng)研究說(shuō)明腹股溝疝好發(fā)于母親曾有腹股溝疝手術(shù)病史的女兒【3】。常見(jiàn)的小兒腹股溝疝那么是其鞘狀突不閉鎖或閉鎖不完全導(dǎo)致，以右側(cè)多見(jiàn)。后天的腹橫筋膜薄弱或缺損加上腹內(nèi)壓的增高易導(dǎo)致疝出，常見(jiàn)的原因有咳嗽、便秘、排尿困難、妊娠、小兒哭啼等。

2腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的開(kāi)展

隨著腹腔鏡在臨床的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)〔laparoscopicinguinalherniarepair,LIHR〕是在"無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)";的根底上開(kāi)展起來(lái)的一種新的手術(shù)方法，眾多研究說(shuō)明LIHR較開(kāi)放手術(shù)而言，是一種對(duì)機(jī)體損傷小、術(shù)后疼痛發(fā)生率少、疝復(fù)發(fā)率低、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)【4】。

關(guān)于疝修補(bǔ)術(shù)目前主要有Lichtenstein無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔內(nèi)網(wǎng)片植入術(shù)〔intraperito-nealonlaymesh，IPOM〕、經(jīng)腹腔腹膜前網(wǎng)片植入術(shù)〔transa-bdominalpreperitone-alprosthesis，TAPP〕、完全腹膜外網(wǎng)片植入術(shù)〔totallyextraperitonealprosthesis，TEP〕，其中IPOM術(shù)式因其網(wǎng)片對(duì)腸管腐蝕而造成粘連，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)用較少，對(duì)于TAPP及TEP都是將補(bǔ)片放置在腹膜前間隙內(nèi)覆蓋于肌恥骨孔，以到達(dá)修補(bǔ)腹股溝疝區(qū)薄弱的目的【5】。其中TAPP手術(shù)空間大，主要是由于其手術(shù)進(jìn)入腹腔，隨著帶來(lái)的腹腔感染、腸粘連、腹腔臟器損傷等風(fēng)險(xiǎn)的增加，而TEP不入腹腔，不需要切開(kāi)及縫合腹膜，帶來(lái)的費(fèi)事是手術(shù)操作空間相對(duì)較小，可能增加了對(duì)疝內(nèi)容物的區(qū)分困難，目前對(duì)于TEP及TAPP的優(yōu)劣沒(méi)有統(tǒng)一定論，一項(xiàng)Meta分析【6】指出，著重比照了二者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及住院天數(shù)等未見(jiàn)明顯差異，僅在術(shù)后疼痛的評(píng)分中，就術(shù)后疼痛評(píng)分而言TAPP高于TEP，而就手術(shù)難度而言TAPP對(duì)于初學(xué)者可作為首選，其中詳細(xì)手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病人情況及術(shù)者掌握情況而定。

盡管腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)越來(lái)越重要，近來(lái)有報(bào)道由于術(shù)中操作對(duì)血管的損傷，術(shù)后有形成假性動(dòng)脈瘤的可能，對(duì)于腹股溝區(qū)解剖原理的認(rèn)識(shí)極為重要【7】。研究說(shuō)明[8]，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后造成醫(yī)源性不育癥的幾率并不少見(jiàn)，因此對(duì)于疝氣術(shù)后患有不孕風(fēng)險(xiǎn)的高危患者，如睪丸營(yíng)養(yǎng)不良、尋求晚年生育〔年齡大于45歲〕及公認(rèn)的少衰弱性畸胎病患者應(yīng)當(dāng)在術(shù)前提出精子自動(dòng)保存的建議，預(yù)防該病發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵是對(duì)病人行術(shù)前篩查及掌握純熟的手術(shù)技術(shù)。

3ERAS在腹股溝疝圍手術(shù)期中的應(yīng)用

3.1ERAS的定義及現(xiàn)況

EARS是基于循證醫(yī)學(xué)在圍手術(shù)期通過(guò)外科、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持及麻醉等多學(xué)科診療〔multi-disciplineteam,MDT〕合作，最大可能的減少手術(shù)病人生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反響為目的，對(duì)圍手術(shù)期間病人的管理優(yōu)化，以期減少患者圍手術(shù)期間應(yīng)激反響及手術(shù)并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病人早期康復(fù)，相關(guān)研究指出，施行ERAS在不增加術(shù)后并發(fā)癥及再住院率的前提下，可最大程度的減少約30%的術(shù)后住院時(shí)間，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。

無(wú)論是何種醫(yī)療形式都離不開(kāi)以"患者為中心";，目前評(píng)價(jià)ERAS方案多考慮如何降低術(shù)后并發(fā)癥及縮短住院天數(shù)為目的，而起初ERAS強(qiáng)調(diào)的是住院時(shí)間縮短和費(fèi)用的降低，這一標(biāo)準(zhǔn)起源于歐洲及北美[10]。近來(lái)有研究提出"術(shù)后早日正常且患者最大程度滿(mǎn)意〔forearlynormalizationaftersurgerywithpatient"sexcellentsatisfaction〕";的觀念[11]，自2022年起快速康復(fù)外科〔fast-tracksurgery，F(xiàn)TS〕轉(zhuǎn)變?yōu)榧铀倏祻?fù)外科〔enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS〕，逐步重視對(duì)微創(chuàng)技術(shù)〔腹腔鏡技術(shù)〕在EARS中的應(yīng)用，及麻醉的方式的選擇和術(shù)后管理的優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)了多學(xué)科診療〔multi-disciplineteam,MDT〕合作，目的是期望在最大可能的降低因外科手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反響，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，到達(dá)縮短住院時(shí)間的目的。而ERAS評(píng)價(jià)指標(biāo)從本錢(qián)效益、生活質(zhì)量、長(zhǎng)期療效仍需要大量臨床數(shù)據(jù)支撐[12]，有學(xué)者在腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)中對(duì)ERAS組中實(shí)行MDT合作采用ERAS理念的系統(tǒng)策略[13]，從對(duì)患者住院形式的選擇及醫(yī)護(hù)一體化安康教育，包括對(duì)圍手術(shù)期間管理〔麻醉前給藥、胃腸道準(zhǔn)備、術(shù)口疼痛的預(yù)防、術(shù)中低體溫預(yù)防、手術(shù)期間液體的管理、術(shù)后惡心、嘔吐的預(yù)防等環(huán)節(jié)〕，從研究結(jié)果來(lái)看，實(shí)驗(yàn)組的NRS疼痛評(píng)分降低，恢復(fù)正常飲食的時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均減少，術(shù)后滿(mǎn)意率增加，血清腫、尿潴留、傷口感染等并發(fā)癥與術(shù)后不適感、惡心反響的發(fā)生率降低，術(shù)后1個(gè)月中位腹股溝疼痛調(diào)查表評(píng)分降低。

實(shí)際上，醫(yī)生和患者在應(yīng)用ERAS的依從性較差，國(guó)外對(duì)來(lái)自110家醫(yī)院的包括麻醉師幾外科醫(yī)生在內(nèi)的272名專(zhuān)業(yè)人員研究說(shuō)明[14]，大多數(shù)人〔86.1%〕對(duì)EARS有特定的理解，只有50.9%的人熟悉ERAS建議，盡管臨床醫(yī)生熟悉加速康復(fù)方案，仍有一些醫(yī)院不遵從ERAS指導(dǎo)方針，且圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)管理非常欠缺。另一對(duì)外科醫(yī)生術(shù)前使用營(yíng)養(yǎng)支持問(wèn)卷調(diào)查顯示[15]，只有2%醫(yī)生同意早期飲食，55%的醫(yī)生堅(jiān)持術(shù)前禁飲，僅有7%醫(yī)生同意術(shù)前飲用碳水化合物，仍有86%支持腸道準(zhǔn)備，且術(shù)后超過(guò)3天仍留置尿管的比例達(dá)52%。有研究指出可能由于考慮再入院率進(jìn)步、ERAS臨床效果不明顯、術(shù)后并發(fā)癥、缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)支持且有效的ERAS方案[16]。就MDT而言，此種形式下所有參與人員都有章可循，而對(duì)不同的患者無(wú)法做到個(gè)性化設(shè)計(jì)，且方案制定者和執(zhí)行者不同，執(zhí)行效果評(píng)價(jià)差，執(zhí)行人員對(duì)方案不能進(jìn)展適時(shí)的更改和有效的評(píng)價(jià)，問(wèn)題是每個(gè)專(zhuān)科的專(zhuān)業(yè)方案不能同時(shí)納入ERAS考慮范圍內(nèi)[17]。

3.2ERAS在腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用

腹股溝疝術(shù)式不斷開(kāi)展、完善，腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)作為"微創(chuàng)技術(shù)";受到病人青睞，病人對(duì)疾病診療質(zhì)量要求更高，且對(duì)于術(shù)后快速康復(fù)、減少手術(shù)并發(fā)癥、創(chuàng)面小、減少住院時(shí)間等綜合治療效果更為關(guān)注。不斷有學(xué)者提出LIHR圍手術(shù)期中應(yīng)用ERAS理念，王浩[18]等對(duì)60名單側(cè)腹股溝疝患者分別使用ERAS及傳統(tǒng)治療方法行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)〔TEP〕的研究指出，術(shù)中切口應(yīng)用鹽酸羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉，結(jié)合術(shù)后多形式鎮(zhèn)痛止痛效果理想，ERAS組未留置尿管未訴明顯尿道不適，對(duì)照組36.7%的患者出現(xiàn)尿道不適感，提出LIHR術(shù)前排空膀胱、術(shù)中控制液體輸注，證實(shí)了ERAS在LIHR中的應(yīng)用可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)和盡可能的縮短住院時(shí)間及減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理部門(mén)作為是ERAS施行方案執(zhí)行者之一，圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)治療在LIHR應(yīng)用ERAS同樣發(fā)揮作用，研究說(shuō)明[19]對(duì)患者行術(shù)前宣教、術(shù)中護(hù)理及保溫和術(shù)后監(jiān)護(hù)、飲食及疼痛護(hù)理，可有效的管理和降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后身體機(jī)能快速恢復(fù)。

此外，關(guān)于MDT詳細(xì)參與ERAS在LIHR中的研究指出[20]，主要措施有飲食要求，胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)后尿潴留的預(yù)防，術(shù)后早期下床活動(dòng)，疼痛預(yù)防及處理，麻醉方式及給藥的管理，圍手術(shù)期間液體管理，術(shù)后惡心、嘔吐相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防，就術(shù)后疼痛方面，ERAS組術(shù)中傷口予局部浸潤(rùn)羅哌卡因等長(zhǎng)效麻醉藥物，臨床經(jīng)歷證明可獲得良好預(yù)防術(shù)后疼痛效果，患者次日凌晨NRS疼痛評(píng)清楚顯低于對(duì)照組，且術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥如尿潴留、血清腫及術(shù)口感染率明顯降低。近來(lái)有對(duì)在基層醫(yī)院行腹股溝疝TEP術(shù)患者施行MDT形式下的ERAS管理理念進(jìn)展研究[21]，研究結(jié)果指出MDT形式下的ERAS理念干預(yù)下可有效的減少基層醫(yī)院腹股溝疝TEP術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)應(yīng)激反響，并有利于促進(jìn)患者身體康復(fù)，可大程度上進(jìn)步患者舒適度及滿(mǎn)意度，值得在臨床實(shí)際工作中進(jìn)一步推廣及應(yīng)用。另有將ERAS參與小兒腹股溝疝研究作為日間手術(shù)的研究中提出[22]，在保證患兒順利康復(fù)的前提下，有助于進(jìn)步患兒舒適度，節(jié)約醫(yī)療本錢(qián)，還能減少術(shù)后不良反響的發(fā)生率。MDT合作ERAS形式是個(gè)性化的管理，將外科、麻醉、護(hù)理等學(xué)科結(jié)合，本著"患者的利益最大化";，ERAS理念在LIHR圍手術(shù)期應(yīng)用是可行且有效的。

參考文獻(xiàn)

【1】黃耿文,申鼎成,何文,等.快速康復(fù)形式下的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)[J].中國(guó)普通外科雜志,2022,25(10):1470-1474.

【2】OmTantia,MayankJain,ShashiKhanna,etal.Laparoscopicrepairofrecurrentgroinhernia:resultsofaprospectivestudy[J].SurgEndosc,2022,23(4):734-738.

【3】BurcharthJ,PedersenM,BisgaardT,etal.Familialclusteringandriskofgroinherniainchildren[J].BJSOpen,2022,1(2):46-49.

【4】許澤鋒.不同手術(shù)治療方式治療100例腹股溝疝氣患者的臨床效果比照[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2022(33):154-156.

【5】李丹,姜洪池.成人腹股溝疝手術(shù)方式沿革及進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2022,36(07):806-809.

【6】邱鋮.比擬兩種不同腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)TAPP與TEP的Meta分析[D].南昌大學(xué),2022,38.

【7】Singh,B.,V.GuptaandS.Gupta.Pseudoaneurysm:Aplicationoflaparoscopicinguinalherniarepair[J].IntJSurgCaseRep,2022,54:39-41.

[8]Bouchot,O.,J.BranchereauandM.A.Perrouin-Verbe.Influenceofinguinalherniarepaironmalefertility[J].JViscSurg,2022,155(Suppl1):S37-S40.

[9]陳凜.加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)及途徑管理指南(2022版)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2022,38(01):1-20.

[10]HidekiTaniguchi,ToshioSasaki,HisaeFujita,etal.ModifiedERASprotocolusingpreoperativeoralrehydrationtherapy:outesandissues[J].JAnesth,2022,28(1):143-147.

[11]車(chē)國(guó)衛(wèi),劉倫旭,石應(yīng)康.加速康復(fù)外科臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與考慮[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2022,23(03):211-215.

[12]Segelman,J.,J.Nygren.Evidenceoreminenceinabdominalsurgery:recentimprovementsinperioperativecare[J].WorldJGastroenterol,2022,20(44):16615-16619.

[13]歐陽(yáng)劍波,黃耿文,何文,等.多學(xué)科合作快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].中國(guó)普通外科雜志,2022,26(04):506-513.

[14]Ripolleacute;s-MelchorJ,Casans-Franceacute;sR,Abad-GurumetaA,etal.Spanishsurveyonenhancedrecoveryaftersurgery[J].RevEspAnestesiolReanim,2022,63(7):376-383.

[15]Ryska,O.,Z.Serclova,F.Antos.pliancewiththeproceduresofmodernperioperativecare(EnhancedRecoveryAfterSurgery)atsurgerydepartmentsintheCzechRepublic-resultsofanationalsurvey[J].RozhlChir,2022,92(8):435-442.

[16]JeannyJAdeGroot,Joseacute;MCMaessen,Brigit