關節(jié)鏡探查聯(lián)合自體軟骨移植治療剝脫性距骨軟骨炎1例

關節(jié)鏡探查結合自體軟骨移植治療剝脫性距骨軟骨炎1例〔〕:

關鍵詞：踝關節(jié)；剝脫性距骨軟骨炎；關節(jié)鏡；MRI；軟骨移植

本文引用格式：辛龍成,劉偉,孔鵬,等.關節(jié)鏡探查結合自體軟骨移植治療剝脫性距骨軟骨炎1例[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2022,19(99):334-335.

引言

患者，男，26歲，左踝部外傷后疼痛活動受限2年余，近期加重?；颊哂?年前運動后出現(xiàn)左踝關節(jié)疼痛伴活動不適，受涼時病癥加重，與當?shù)蒯t(yī)院診為"左距骨骨軟骨炎";，口服非甾體類藥物治療，病癥持續(xù)不減輕，遂來我院門診，查體拍片診為"左距骨剝脫性軟骨炎，左踝距腓前韌帶損傷";，收入院治療。查體示：左踝關節(jié)未見明顯腫脹，前外側壓痛〔+〕，踝關節(jié)活動受限，背伸約20ordm;，跖屈15ordm;，外翻30ordm;，內(nèi)翻45ordm;，前抽屜試驗〔+〕，下蹲活動受限。

1影像學資料

踝關節(jié)正位X片示：左距骨外上方可見軟骨下囊性變。踝關節(jié)MRIT2像均顯示為左距骨外上方類圓形高信號，軟骨剝離，周圍骨質信號改變。T1像顯示距骨軟骨下呈卵圓形低信號。CT是距骨外上側卵圓形囊性低密度影，邊界清，周圍骨質硬化。

入院后完善相關檢查后于第三天行左踝關節(jié)鏡下左踝關節(jié)探查清理術+外側副韌帶損傷切開修補縫合術+自體骨軟骨移植術，患者取仰臥位，患側臀部墊高，使用硬膜外麻醉及止血帶后采用常規(guī)前外側和前內(nèi)側入路，踝關節(jié)由助手背伸位牽引，生理鹽水沖洗排出關節(jié)內(nèi)積血，鏡下探查發(fā)現(xiàn)大量滑膜組織增生，外側明顯，距骨頂外側可見一2x2cm軟骨剝脫，軟骨下呈囊性病變，刨刀清理增生滑膜組織，射頻消融予以止血。外踝處行一長約7cm斜形切口，顯露距骨頂外側，使用軟骨取出器取出剝脫軟骨及囊變骨組織〔圖1f〕；于膝關節(jié)外上方切口約2cm，使用軟骨取出器于股骨外上髁取出一直徑約2cm軟骨，將取出未病變軟骨移植到距骨骨缺損處〔圖1d〕。后顯露距腓前韌帶腓骨止點，見支點處韌帶斷裂，外踝尖端新穎化后以兩枚帶線鉚釘及一枚Pushlock緊縮固定距腓前韌帶，查抽屜試驗陰性，沖洗刀口，刀口內(nèi)置引流條一根，關閉切口。患者石膏固定于外旋中立位，安返病房。

術后短腿石膏固定踝關節(jié)于中立輕度外翻位并制止患側踝關節(jié)負重，鼓勵患者進展足趾及下肢髖膝關節(jié)活動，術后2周拆線，6周后移除石膏改用踝關節(jié)支具，開始局部負重以及踝關節(jié)活動度鍛煉，術后8周完全負重行走。術后2個月返回工作，術后1年隨訪時，AOFAS評分術前50分進步到92分，踝關節(jié)內(nèi)外翻，跖屈及背伸活動度已根本到達正常標準，近半年行走不適病癥消失，下蹲動作無明顯不適，患者對療效滿意。

2討論

〔1〕概述距骨剝脫性骨軟骨炎多由創(chuàng)傷或軟骨下骨局部缺血壞死引起【1】。1856年Monro描繪了在踝關節(jié)內(nèi)的骨軟骨游離體；【2】1888年，Konig采用了膝關節(jié)剝脫性骨軟骨炎來描繪膝關節(jié)自發(fā)性軟骨下骨壞死；【3】1959年，Berndt和Harty提出了距骨的剝脫性骨軟骨炎實際上是由創(chuàng)傷引起的骨軟骨骨折?！?】即距骨剝脫性軟骨炎又可稱為距骨軟骨損傷。研究說明，創(chuàng)傷在距骨外側骨軟骨損傷占到發(fā)病原因的93%-98%，在內(nèi)側占61%-70%?！?】患者年齡大多是20-40歲，約占全身軟骨損傷的4%?！?】本例患者損傷機制考慮年輕男性，活動力較強，在踝關節(jié)出現(xiàn)扭傷時，距骨在踝穴中改變，剪切力損傷軟骨層，這種損傷可能導致軟骨挫傷、軟骨層軟化以及隨之而來的軟骨層分層，當軟骨分層出如今軟骨下層時，就會出現(xiàn)軟骨下骨損傷，這種損傷在持續(xù)負重下就會形成軟骨下骨囊腫。【7】

〔2〕診斷大多數(shù)患者表現(xiàn)為受傷后踝關節(jié)反復疼痛腫脹，病癥持續(xù)，有些患者可出現(xiàn)患側踝關節(jié)的松弛無力，上述病癥通常在活動負重以及跳躍時明顯加重。有研究說明，距骨軟骨損傷與踝關節(jié)外側構造不穩(wěn)定有著親密聯(lián)絡[8]，因此，當距軟骨損傷時，踝關節(jié)外側韌帶損傷可能也是其臨床病癥之一。本例患者在術前MRI即顯示為距腓前韌帶損傷，術中探查也證實了這一診斷。X線及CT可表現(xiàn)為軟骨剝離，有時可見游離骨片，或者軟骨下骨囊腫。但平片對于距骨軟骨損傷有高達50%漏診率，且不能準確評估軟骨受損的詳細情況【7】。MRI具有較高的分辨才能，可以清楚的顯示軟骨，囊腫，肌腱韌帶及軟組織病變，對于診斷軟骨及軟組織病變優(yōu)越性遠高于平片及CT。關節(jié)鏡檢查是檢查關節(jié)及軟骨病變的金標準【6】，可以明晰顯示軟骨病變情況。

〔3〕分型距骨軟骨損傷的分型有很多種，多數(shù)是基于X片，CT,MRI以及關節(jié)鏡檢查表現(xiàn)的分型，目前常用的是Hepple[9]等改進的MRI分型：Ⅰ.單純關節(jié)軟骨損傷；Ⅱ.關節(jié)軟骨損傷并伴有軟骨下骨的隱匿性骨折，伴或不伴骨髓水腫；Ⅲ.別離但無移位的骨軟骨片；Ⅳ.別離并移位的距骨軟骨片；Ⅴ.軟骨下骨囊腫形成。此種分型便于區(qū)別病情嚴重程度并可指導選擇臨床治療手段。本例患者MRI表現(xiàn)可見距骨軟骨下骨囊腫形成，應屬于Happle改進MRI分型的Ⅴ型。

〔4〕治療距骨剝脫性軟骨炎治療方式可分為保守治療與手術治療兩種。詳細應根據(jù)臨床分型及患者病癥嚴重程度和病程長短來選擇。對于Happle分型，Ⅰ型以及病癥表現(xiàn)較輕的Ⅱ型損傷可以選擇保守治療。保守治療一般采取休息與制動，和藥物治療的方式，對于無軟骨別離和軟骨下骨囊腫的患者可以采取沖擊波治療，國內(nèi)有研究說明，沖擊波治療可以改善局部血液循環(huán)，從而起到治療作用。而距骨軟骨剝脫并伴游離骨片和軟骨下骨囊腫形成的患者應積極采取手術治療，手術方式有關節(jié)鏡下游離骨片取出、微骨折及軟骨鉆孔術，自體或異體軟骨移植術，軟骨固定術，骨髓刺激術，自體軟骨細胞移植術等等。本例患者為HappleⅤ型，大面積軟骨下骨囊腫，采用自體骨軟骨移植術，將囊腫去除，取同側股骨髁側面正常軟骨移植到距骨缺損處。移植的骨軟骨柱具有透明軟骨外表，可以與距骨實現(xiàn)骨性愈合【7】〔圖1d〕。近年諸多研究說明，自體骨軟骨移植術治療距骨軟骨缺損具有良好滿意的效果，Hangody[10]報道了63例自體軟骨移植治療距骨軟骨損傷的結果，這批患者病灶面積平均為1cm2，自體骨取自股骨髁內(nèi)側，平均隨訪5.8年，結果85%的患者獲得了良好的效果，并發(fā)癥的發(fā)生率僅為3%。本例患者先用關節(jié)鏡探查并清理了關節(jié)間隙增生的滑膜，關節(jié)鏡具有廣闊明晰地視野，鏡下可明晰顯示軟骨病變情況，具有檢查和治療兼顧的優(yōu)勢。自體軟骨取自股骨外髁外側，移植后對合良好〔圖1d〕，術后隨訪18個月，患者踝關節(jié)功能恢復良好，病癥根本消失，患者對療效滿意。

3總結

距骨剝脫性軟骨炎是臨床較常見的疾病，多由創(chuàng)傷引起，如處理不及時可導致踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，嚴重影響患者踝關節(jié)功能及生活工作，甚至可致殘。對距骨軟骨下骨囊腫形成的患者，關節(jié)鏡結合自體軟骨移植是一種可行有效的治療手段。

參考文獻

【1】周海宇,孫正義,夏春.剝脫性骨軟骨炎研究現(xiàn)狀[J].臨床骨科雜志,1999,2(4):316-318.

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【3】MonroFK.Uberfreiekorperindengelenken[J].DtschZChir,1888,27:90-109.

【4】BenduAR.Fractureintra-articulaireparcellairedelapoulieastragalierine[J].LyonMed,1932,150:220-234.

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【6】史尉利,郭秦煒.距骨骨軟骨損傷的研究進展[J].足踝外科電子雜志,2022,3(04):41-49.

【7】朱永展,張宏寧,高峻青.距骨骨軟骨炎的研究進展[J].足踝外科電子雜志,2022,2(02):51-58.

[8]LeeM,KownJW,ChoiWJ,etal.parisonofOutesforOsteochondralLesionsoftheTalusWithandWithoutChronicLateralAnkleInstability[J].FootankleInt,2022,36(9):1050-1057.

[9]HaapleS.WinonIG.GlewD.Osteochondralleisonsofthetalus:arevisedclassification[J].FootAnkleInt,1999,20:789-793.

[10