PCI圍手術(shù)期抗凝治療共55張課件

PCI圍手術(shù)期抗凝治療16、云無(wú)心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來(lái)。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。PCI圍手術(shù)期抗凝治療PCI圍手術(shù)期抗凝治療16、云無(wú)心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來(lái)。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。福建省心血管病年會(huì)PCI圍手術(shù)期抗凝治療

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科福建省冠心病研究所林朝貴ACS患者有著很高的死亡風(fēng)險(xiǎn)入住CCU1143ACS患者STEMI39%(GRACE研究）non-STEMI39%UA22%隨訪時(shí)間死亡率住院期7.5%6個(gè)月12.1%1年14.8%2年18.7%3年25.0%4年39.2%我任教于恩平市圣堂中學(xué)。雖然圣堂中學(xué)是一間農(nóng)村中學(xué)，但該中學(xué)在恩平市的各科成績(jī)排名是比較靠前的，已經(jīng)連續(xù)十年在同類學(xué)校中，考入恩平市第一中學(xué)的學(xué)生人數(shù)排名第一。但該校的英語(yǔ)成績(jī)卻不容樂(lè)觀。今年初一的英語(yǔ)在全市的排名為第二十名（全市二十五所中學(xué)），平常的考試，一個(gè)班及格的學(xué)生人數(shù)一般不到十個(gè)（一個(gè)班一般五十個(gè)學(xué)生左右），低分人數(shù)卻有二十多個(gè)，低分率接近50%。學(xué)生普遍對(duì)英語(yǔ)不感興趣，認(rèn)為英語(yǔ)難學(xué)，厭學(xué)英語(yǔ)的情緒十分明顯。在這種情況下，我們英語(yǔ)科組成立了一個(gè)課題小組，并經(jīng)市教育學(xué)會(huì)立案，對(duì)學(xué)生厭學(xué)英語(yǔ)進(jìn)行原因分析，并試圖找出對(duì)策。經(jīng)過(guò)我們大半年的調(diào)查、問(wèn)卷、分析和歸納，得出下面的結(jié)論。厭學(xué)原因分析英語(yǔ)難學(xué)，和英語(yǔ)本身的知識(shí)結(jié)構(gòu)有關(guān)。有些科目，是以記憶為主的。例如，歷史，地理，生物，政治等。有些科目，是以理解為主的，例如，數(shù)學(xué)，物理，化學(xué)等。但要學(xué)好英語(yǔ)，記憶和理解都要才行。單詞要記，音標(biāo)要記，語(yǔ)法要記。但是學(xué)英語(yǔ)的人都知道，記住了這些東西，英語(yǔ)成績(jī)并不會(huì)很好，你要理解語(yǔ)法，并且要會(huì)運(yùn)用才行。如果你對(duì)語(yǔ)法結(jié)構(gòu)不理解，你可能斷句都有困難，哪來(lái)好成績(jī)。另外，學(xué)英語(yǔ)還要考聽(tīng)力，這又要花很長(zhǎng)時(shí)間才能過(guò)關(guān)的。由于學(xué)好英語(yǔ)過(guò)難，如果沒(méi)有特別大的外力推動(dòng)，學(xué)生很難對(duì)英語(yǔ)產(chǎn)生興趣，相反往往就容易產(chǎn)生厭學(xué)情緒。教材編排的不連貫性，使學(xué)生對(duì)英語(yǔ)的學(xué)習(xí)沒(méi)有系統(tǒng)性，導(dǎo)致學(xué)生跟不上學(xué)習(xí)進(jìn)度，從而產(chǎn)生對(duì)英語(yǔ)的厭學(xué)情緒?，F(xiàn)在的教材，小學(xué)和初中的版本是不相同的。在我市小學(xué)用的是廣東出版社的Gogo英語(yǔ)，初中用的仁愛(ài)版英語(yǔ)。由于版本的不相同，在知識(shí)的連貫性上就比較差。有些知識(shí)重復(fù)學(xué)，有些知識(shí)沒(méi)有學(xué)。例如，雖然，我們是從小學(xué)三年級(jí)就開(kāi)設(shè)英語(yǔ)課，但是，對(duì)音標(biāo)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)一直到高中階段都沒(méi)有過(guò)，所以，很多學(xué)生到了高中都不會(huì)音標(biāo)，都不能自己對(duì)著音標(biāo)發(fā)出單詞正確的讀音來(lái)，這是不是一種悲哀？語(yǔ)法的學(xué)習(xí)也支離破碎，沒(méi)有一種系統(tǒng)的總結(jié)。很多是語(yǔ)法現(xiàn)象，老師解釋時(shí)都說(shuō)是習(xí)慣用法而對(duì)學(xué)生敷衍了事。習(xí)慣的東西多了，記的東西也多了，記不過(guò)來(lái)了，自然就不記了，也就厭學(xué)了。英語(yǔ)教師的水平參差不齊，影響了學(xué)生學(xué)習(xí)英語(yǔ)的興趣。前幾年，大批的代課教師轉(zhuǎn)為正式教師，其中教英語(yǔ)的占有相當(dāng)大的一部分。因?yàn)檫@批教師沒(méi)有受過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)，很多英語(yǔ)的專業(yè)知識(shí)不過(guò)關(guān)，所以在課堂上就沒(méi)辦法給學(xué)生講清楚。在農(nóng)村學(xué)校，科班出身的英語(yǔ)教師，相對(duì)短缺。教師都不會(huì)，學(xué)生就更不會(huì)。有些學(xué)生還會(huì)說(shuō)，老師有時(shí)候都教錯(cuò)我們，跟這樣的老師學(xué)英語(yǔ)，肯定學(xué)不會(huì)。他們的思想上已經(jīng)產(chǎn)生了抵觸情緒。他們連學(xué)都不想學(xué)，哪能學(xué)得會(huì)，這樣對(duì)學(xué)習(xí)英語(yǔ)就肯定沒(méi)興趣了。另外，有些英語(yǔ)教師的教學(xué)方法呆板，在課堂上照本宣科，缺少對(duì)教材的理解，在教學(xué)上不聯(lián)系實(shí)際，缺少和學(xué)生的互動(dòng)，不重視語(yǔ)言學(xué)習(xí)的規(guī)律，最終的結(jié)果是自己教上去不感興趣，學(xué)生學(xué)起來(lái)也不感興趣。學(xué)生對(duì)英語(yǔ)的不重視也是厭學(xué)的原因之一。很多學(xué)生認(rèn)為，自己身在農(nóng)村，一般很少機(jī)會(huì)出國(guó)，在國(guó)內(nèi)，使用英語(yǔ)的機(jī)會(huì)是很少的。他們認(rèn)為，在學(xué)校畢業(yè)以后，他們最大的可能性就是做個(gè)打工仔或打工女，在工廠哪有機(jī)會(huì)用英語(yǔ)呢？除非你的工作是做英語(yǔ)翻譯，不然的話，平常接觸外國(guó)人的機(jī)會(huì)也少，使用英語(yǔ)的機(jī)會(huì)不多，英語(yǔ)本身又難學(xué)，這何必難為自己呢？解決方法初探告訴學(xué)生學(xué)習(xí)英語(yǔ)的方法。學(xué)習(xí)英語(yǔ)，記固然重要，但理解也是必不可少的。這是由英語(yǔ)的知識(shí)結(jié)構(gòu)決定的。對(duì)于單詞，要學(xué)生自己會(huì)讀，會(huì)拼，會(huì)單詞的音標(biāo)，會(huì)單詞的搭配。對(duì)于句子，要學(xué)生理解句子結(jié)構(gòu)，按照句子的結(jié)構(gòu)來(lái)組織完整的句子。背句子要在理解的基礎(chǔ)上背誦。要學(xué)生對(duì)學(xué)好英語(yǔ)的困難性有足夠的心理準(zhǔn)備。當(dāng)對(duì)困難有充分的準(zhǔn)備時(shí)，解決起問(wèn)題來(lái)也就不會(huì)覺(jué)得十分的吃力，并且問(wèn)題解決了，還有一種獲得勝利的喜悅，由此會(huì)逐漸對(duì)英語(yǔ)產(chǎn)生興趣。充分發(fā)揮教師的主觀能動(dòng)性，根據(jù)教學(xué)規(guī)律辦事，對(duì)教材進(jìn)行取舍。雖然教材的版本多種多樣，但各種教材都有它的優(yōu)缺點(diǎn)。對(duì)于教材中重復(fù)出現(xiàn)的內(nèi)容，我們可以略講，對(duì)于教材忽略了的，我們要進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充。對(duì)于教材的優(yōu)點(diǎn)，我們要把它發(fā)揚(yáng)光大。這些都有賴于我們教師對(duì)教材的熟悉程度，有賴于教師是否認(rèn)真?zhèn)湔n，是否認(rèn)真?zhèn)鋵W(xué)生。這對(duì)我們教師提出了更高的要求。英語(yǔ)教師要不斷地給自己充電，在提高自己的專業(yè)水平的同時(shí)，還要多研究些教材教法，使學(xué)生敬佩你，使學(xué)生不由自主地因?yàn)槟愣矚g上英語(yǔ)。作為英語(yǔ)教師，我們自身的知識(shí)要過(guò)硬，在教學(xué)中，盡量少犯知識(shí)方面的錯(cuò)誤，要使學(xué)生覺(jué)得他們的英語(yǔ)老師是博學(xué)多才的，是他們可以信任的。如果教師講英語(yǔ)很流利，學(xué)生就會(huì)覺(jué)得學(xué)英語(yǔ)并不是很難，他會(huì)以你為榜樣，會(huì)不自覺(jué)地多講英語(yǔ)，成績(jī)就會(huì)在無(wú)形中提高了。如果你的教學(xué)方法又生?佑腥ぃ?使得學(xué)生感覺(jué)到自己是在快樂(lè)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)英語(yǔ)再難也就不是問(wèn)題了。學(xué)生厭學(xué)英語(yǔ)，不同的學(xué)生有不同的原因，或者是多種原因的綜合。作為英語(yǔ)教師，有責(zé)任和義務(wù)幫助學(xué)生排擾解難，提高他們學(xué)習(xí)英語(yǔ)的興趣。上面所提到的原因分析和策略，是我個(gè)人的點(diǎn)滴體會(huì)，不足的地方，還需同行和熱心的朋友的批評(píng)指正。1農(nóng)村小學(xué)安全教育開(kāi)展的必要性校園交通安全教育包括以下內(nèi)容：一是行路安全，二是騎車安全，三是乘車安全。消防安全教育包括以下內(nèi)容：一是防火安全教育，二是防電安全教育，三是防水安全教育。食物安全教育實(shí)際上主要就是針對(duì)食物中毒問(wèn)題展開(kāi)的教育。公共場(chǎng)所安全教育實(shí)際上就是避免學(xué)生受到意外傷害的教育。事上，農(nóng)村小學(xué)安全教育需要涉及的內(nèi)容非常多。隨著社會(huì)的快速發(fā)展，農(nóng)村小學(xué)安全教育的范圍也在不斷擴(kuò)大，農(nóng)村小學(xué)安全教育的作用也在不斷凸顯。學(xué)生在社會(huì)群體中所占的比例較大，學(xué)生的生命安全不僅關(guān)系到個(gè)人的家庭幸福，也關(guān)系到社會(huì)穩(wěn)定和國(guó)家發(fā)展。學(xué)校開(kāi)展安全教育可以增強(qiáng)學(xué)生的安全意識(shí)，更好地保護(hù)每一位學(xué)生，保證學(xué)生可以在安全和健康的環(huán)境下成長(zhǎng)，推動(dòng)國(guó)家教育事業(yè)的發(fā)展。在素質(zhì)教育下，學(xué)校必須認(rèn)識(shí)到開(kāi)展安全教育的重要性。2農(nóng)村小學(xué)安全教育存在的問(wèn)題在素質(zhì)教育下，安全教育已經(jīng)成為學(xué)校教學(xué)的關(guān)鍵內(nèi)容，必須貫穿于學(xué)校教育的全程。但是，從學(xué)校安全教育現(xiàn)狀可以看出，學(xué)校安全教育中還存在很多問(wèn)題，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是很多學(xué)校還未認(rèn)識(shí)到開(kāi)展安全教育的重要性，即便是部分學(xué)校開(kāi)設(shè)了安全教育，但是安全教育體系不完善，安全教育過(guò)于形式化，沒(méi)有發(fā)揮出實(shí)際的作用。學(xué)校缺乏專業(yè)的安全教育教材，安全教育的教材多種多樣，缺乏統(tǒng)一的教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。二是很多學(xué)校的安全教育依舊停留在理論上，過(guò)于注重對(duì)于理論知識(shí)的講解，忽略了實(shí)踐教學(xué)的重要性。但是，安全教育必須在實(shí)踐中開(kāi)展才能實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。除此之外，學(xué)校在安全實(shí)踐教育方面的資金投入比較少，安全教育缺乏設(shè)備和物質(zhì)保障，在一定程度上加大了安全教育的難度。三是學(xué)校的安全教育責(zé)任不明確，學(xué)校各個(gè)部門無(wú)法實(shí)現(xiàn)緊密配合，學(xué)校的安全教育多在一些活動(dòng)日開(kāi)展，導(dǎo)致學(xué)校安全教育落實(shí)不到位。四是很多學(xué)校缺乏專業(yè)的安全教育教師，這必定會(huì)影響安全教育的質(zhì)量和效率。3農(nóng)村小學(xué)安全教育問(wèn)題的解決辦法3.1優(yōu)化農(nóng)村小學(xué)安全教育內(nèi)容要想實(shí)現(xiàn)農(nóng)村小學(xué)安全教育目標(biāo)，學(xué)校就必須認(rèn)識(shí)到開(kāi)展安全教育的重要性，安全教育實(shí)際上就是知識(shí)教育，教師必須結(jié)合學(xué)生的特點(diǎn)和實(shí)際情況合理制定安全教育方案，合理規(guī)劃安全教育。這就要求教師在開(kāi)展安全教育之前必須對(duì)安全教育課程進(jìn)行深入研究和分析，積極探索，嚴(yán)格按照國(guó)家教育標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置安全教育課程，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，完善安全教育體系。在新課標(biāo)下，農(nóng)村小學(xué)安全教育每學(xué)期的課時(shí)不能少于16課時(shí)，這也是國(guó)家教育部門審定的，符合國(guó)家教育標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，既然安全教育教師的專業(yè)水平和綜合素質(zhì)對(duì)于安全教育成效有較大影響，那學(xué)校就必須認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)安全教育教師培訓(xùn)的重要性，加大教師培訓(xùn)方面的資金投入，定期派遣安全教育教師外出參加專業(yè)化培訓(xùn)，豐富教師培訓(xùn)形式，幫助安全教育教師積累經(jīng)驗(yàn)，提高安全教育教師接受新理念的能力，進(jìn)而提高教師的專業(yè)水平和綜合素質(zhì)，更好地滿足安全教育開(kāi)展需求，滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求。3.2注重實(shí)踐教學(xué)在新形勢(shì)下，農(nóng)村小學(xué)安全教育絕不能僅停留在理論教學(xué)上，教師必須認(rèn)識(shí)到實(shí)踐教學(xué)的重要性，并讓學(xué)生積極參與到安全教育實(shí)踐活動(dòng)中，充分發(fā)揮出學(xué)生學(xué)習(xí)的主體性，讓學(xué)生在體驗(yàn)的過(guò)程中認(rèn)識(shí)到掌握安全知識(shí)的重要性。在條件允許的情況下，學(xué)?？梢圆欢ㄆ谂e辦一些安全教育活動(dòng)，可以以游戲的形式開(kāi)展，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與其中，提高學(xué)生學(xué)習(xí)安全知識(shí)的熱情和積極性，讓學(xué)生通過(guò)實(shí)際行動(dòng)體驗(yàn)。隨著社會(huì)的快速發(fā)展，多媒體技術(shù)得到迅猛發(fā)展，教師可以充分利用多媒體為學(xué)生播放一些與安全教育相關(guān)的影片，吸引學(xué)生的注意力。除此之外，學(xué)校還可以利用以下手段來(lái)開(kāi)展安全教育：一是廣播，二是電視，三是計(jì)算機(jī)，四是網(wǎng)絡(luò)。農(nóng)村小學(xué)安全教育必須堅(jiān)持以下原則：一是實(shí)踐性，二是實(shí)用性，三是實(shí)效性。在安全教育中，教師可以為學(xué)生列舉一些身邊比較常見(jiàn)的案例，讓學(xué)生能夠把所學(xué)到的安全知識(shí)運(yùn)用到實(shí)際生活中，解決生活中遇到的實(shí)際問(wèn)題，提高自身的安全技能。在條件允許的情況下，教師可以多與家長(zhǎng)進(jìn)行溝通交流，并邀請(qǐng)學(xué)生家長(zhǎng)一起參與到安全教育實(shí)踐活動(dòng)中，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)所學(xué)安全知識(shí)的理解和記憶。教師還要合理地為學(xué)生創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境，讓學(xué)生融入到教學(xué)情境中，比如學(xué)校可以模擬火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，讓學(xué)生有身臨現(xiàn)場(chǎng)的感覺(jué)，開(kāi)展防火演習(xí)，增強(qiáng)學(xué)生的安全意識(shí)。3.3加強(qiáng)安全教育管理農(nóng)村小學(xué)安全教育不是一朝一夕能夠完成的，學(xué)校必須加強(qiáng)安全教育管理，建立安全教育機(jī)制。學(xué)校需要嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)制度開(kāi)展安全教育，幫助學(xué)生養(yǎng)成良好的安全習(xí)慣，全方位地開(kāi)展安全教育。除此之外，農(nóng)村小學(xué)安全教育不僅可以在課上開(kāi)展，還可以在課下開(kāi)展，時(shí)刻提醒學(xué)生注意安全。安全教育教師也必須以身作則，起到榜樣的作用，嚴(yán)格規(guī)范自己的行為。4結(jié)語(yǔ)在新形勢(shì)下，安全教育已經(jīng)成為學(xué)校教學(xué)的關(guān)鍵內(nèi)容。對(duì)此，學(xué)校必須認(rèn)識(shí)到開(kāi)展安全教育的重要性，結(jié)合學(xué)生的特點(diǎn)和實(shí)際情況合理開(kāi)展安全教育。農(nóng)村小學(xué)安全教育絕不能僅停留在理論教學(xué)上，教師必須認(rèn)識(shí)到實(shí)踐教學(xué)的重要性，并讓學(xué)生積極參與到安全教育實(shí)踐活動(dòng)中。如果安全教育僅僅停留在理論教學(xué)上，那安全教育就失去了意義和作用。但是，安全教育實(shí)踐活動(dòng)并不能替代理論教學(xué)，實(shí)踐教學(xué)是建立在理論教學(xué)的基礎(chǔ)上的，教師必須把安全教育理論教學(xué)和實(shí)踐活動(dòng)結(jié)合在一起，充分發(fā)揮出安全教育在學(xué)生成長(zhǎng)中的作用，實(shí)現(xiàn)有效教學(xué)。教師可以為學(xué)生列舉一些身邊比較常見(jiàn)的案例，讓學(xué)生能夠把所學(xué)到的安全知識(shí)運(yùn)用到實(shí)際生活中，解決生活中遇到的實(shí)際問(wèn)題，做到學(xué)以致用。PCI圍手術(shù)期抗凝治療16、云無(wú)心以出岫，鳥倦飛而知還。PC1福建省心血管病年會(huì)PCI圍手術(shù)期抗凝治療

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科福建省冠心病研究所林朝貴福建省心血管病年會(huì)PCI圍手術(shù)期抗凝治療ACS患者有著很高的死亡風(fēng)險(xiǎn)入住CCU1143ACS患者STEMI39%(GRACE研究）non-STEMI39%UA22%

隨訪時(shí)間死亡率住院期7.5%6個(gè)月12.1%1年14.8%2年18.7%3年25.0%4年39.2%ACS患者有著很高的死亡風(fēng)險(xiǎn)入住CCU1143ACSACS患者血液持續(xù)處于不穩(wěn)定的高凝狀態(tài)ACS患者血液持續(xù)處于不穩(wěn)定的高凝狀態(tài)Oldgren,J.etal.ArteriosclerThrombVascBiol2001;21:1059-1064Probabilityofdeathduringlong-termfollow-up:median,29months;minimum,12months;andmaximum,50monthsinrelationtobaseline(pretreatment)levelsoftherespectivecoagulationmarker凝血指標(biāo)與遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系死亡可能性O(shè)ldgren,J.etal.ArterioscleUA/NQMI患者，強(qiáng)化抗血小板治療并不能改變凝血活躍的狀態(tài)FortheClopidogrelinUnstableanginatopreventRecurrentEvents(CURE)StudyInvestigatorsEuropeanHeartJournal(2002)23,1771-779UA/NQMI患者，強(qiáng)化抗血小板治療并不能改變凝血活躍的狀態(tài)ACS的抗凝治療毋庸置疑ACS的抗凝治療毋庸置疑不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波心梗N=3,171依諾肝素1mg/kgq12H皮下+阿司匹林普通肝素靜脈，調(diào)整劑量+阿司匹林14天14天30天30天治療期至少48小時(shí),最長(zhǎng)8天隨訪期1年1年MI,myocardialinfarctionASA,acetylsalicylicacidUFH,unfractionatedheparinIV,intravenousCohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52?GoodmanSG,etal.JAmCollCardiol20001997年ESSENCE研究平均治療時(shí)間 依諾肝素3.5天 UFH3.7天不穩(wěn)定型心絞痛N=3,171依諾肝素普通肝素14天14天300.30–0.25–0.20–0.15–0.10–0.05–0.00–CohenM,etal.NEnglJMed.1997;337:447-52.ESSENCE研究：依諾肝素與普通肝素相比，顯著降低30天終點(diǎn)事件（死亡、MI和復(fù)發(fā)心絞痛），且14天時(shí)就已顯現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)出現(xiàn)事件的患者百分比(%)UFH依諾肝素隨機(jī)分組后的天數(shù)P=0.019P=0.016 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 300.30–CohenM,etal.NEnglJE.Braunwald,MDHarvardMed.School,Boston,MAESSENCE研究的發(fā)表，是1997年美國(guó)心臟年會(huì)中最重要的事件，是不穩(wěn)定性心絞痛治療的重大突破ESSENCE專家評(píng)價(jià)E.Braunwald,MDESSENCE研究的發(fā)表，EThrombinGenerationPCI激活機(jī)體凝血機(jī)制TissueFactorAdhesionMoleculesPlateletActivationVesselWallInjury

InflammationThrombinGenerationPCI激活機(jī)體凝血機(jī)制急性心肌梗死PTCA后罪犯病變血栓的演變罪犯病變血栓比例急性心肌梗死PTCA后罪犯病變血栓的演變罪犯病變血栓比例ACS患者支架植入后罪犯病變血栓的演變TakanoM,OhbaT,InamiS,etal.Angioscopicdifferencesinneointimalcoverageandinpersistenceofthrombusbetweensirolimus-elutingstentsandbaremetalstentsaftera6-monthimplantation.EurHeartJ.2006Sep;27(18):2189-95.

46例擇期PCI患者入選,支架植入前及6個(gè)月后分別行血管鏡檢查

6個(gè)月后血栓仍持續(xù)存在的比例BMS29%DES86%ACS患者支架植入后罪犯病變血栓的演變TakanoM,O重視PCI圍手術(shù)期抗凝治療長(zhǎng)期聯(lián)合抗血小板治療減少血栓事件以增加出血風(fēng)險(xiǎn)為代價(jià)；不能改變血栓負(fù)荷。大多數(shù)情況下，尤其是PCI圍手術(shù)期，抗凝劑短期應(yīng)用可獲得更多益處而不增加出血風(fēng)險(xiǎn)：SYNERGY研究、HORIZONS-AMI研究、REPLACE研究。重視PCI圍手術(shù)期抗凝治療長(zhǎng)期聯(lián)合抗血小板治療減少血栓事件以所有低分子肝素都能提供相似的臨床證據(jù)嗎？所有低分子肝素都能提供相似的臨床證據(jù)嗎？常用抗凝藥物抗凝特性普通肝素：有相似的抗Xa與IIa活性低分子肝素：法安明克塞速碧林

抗Xa大于IIa活性戊糖：磺達(dá)肝素鈉

只有抗Xa活性水蛭素類：比伐盧丁

只有抗IIa活性常用抗凝藥物抗凝特性普通肝素：FRAXIS2(那屈肝素)n=3468FRIC3(達(dá)肝素)n=1482TIMI11B4(依諾肝素)n=3910ESSENCE5

(依諾肝素)n=3171RRR-20%-15%-10%-5%0%5%10%15%20%0%3.9%

-14.9%-16.2%1.CohenM.SeminThrombHemost1999;25(suppl3):113-212.TheFRAXISstudygroup.EurHeartJ1999;20:1553-62.3.KleinW,etal.Circulation1997;96:61-8.4.AntmanEA,etal.Circulation1999;100:1593-601.5.CohenM,etalNEnglJMed1997;337:447-52.低分子肝素占優(yōu)普通肝素占優(yōu)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比(RRR)顯著性

NSP=0.03P=0.02NS14天的復(fù)合終點(diǎn)1低分子肝素NSTEACS研究對(duì)照FRAXIS2(那屈肝素)FRIC3(達(dá)肝素)TIM下列3項(xiàng)至少符合2項(xiàng)：年齡60歲ST

或暫時(shí)性

ST

+CK-MB或肌鈣蛋白依諾肝素IV肝素主要終點(diǎn)：30天的死亡或心梗高危的非ST段抬高ACS患者隨機(jī)化

(n=10,027)ASA鼓勵(lì)早期介入策略以及使用GPIIb/IIIa其他內(nèi)科治療遵循AHA/ACC治療指南(-受體阻滯劑,ACE-I,氯吡格雷，等等)60IU/kg12IU/kg/hr(PTT1.5–2xULN或aPTT50-70秒)1mg/kg

皮下注射，每12小時(shí)PCI如果末次給藥8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行無(wú)需靜脈給藥末次給藥超過(guò)8小時(shí)

0.3mg/kg靜脈推注SYNERGY研究：依諾肝素用于介入抗凝SYNERGYTrialInvestigators.JAMA2004;292:45-54下列3項(xiàng)至少符合2項(xiàng)：依諾肝素IV肝素主要終點(diǎn)：30天的死SYNERGY研究入選病人分組圖示連貫治療組（更客觀可信的結(jié)果）6138名患者隨機(jī)治療期間同樣的藥物非連貫治療組隨機(jī)治療期間使用的抗凝藥物與隨機(jī)之前的不一致SYNERGY研究入選病人分組圖示連貫治療組（更客觀可信的20

151050CumulativepercentageofpatientsDaysfromrandomization051015202530UFHEnoxaparinHR=0.809

95%CI:0.702,0.93315.612.8P=0.0029RRR=17.9%*Consistenttherapy=noprerandomizationtherapy,orpt.randomizedtotheprerandomizationtherapy30天死亡和心梗，連貫治療依諾肝素組風(fēng)險(xiǎn)降低17.9%N=5637在TIMI嚴(yán)重出血以及GUSTO嚴(yán)重出血方面沒(méi)有顯著差異FergusonJJ,etal.JAMA.2004;292:45-54.20

15CumulativepercentageofDaysfromRandomization0510152025300.80.850.90.951.0FreedomfromDeath/MIUFHEnoxaparin在非ST段抬高ACS，采取早期干預(yù)治療策略高危人群,依諾肝素至少和普通肝素一樣有效主要療效終點(diǎn)依諾肝素至少和普通肝素一樣有效（所有治療人群分析）FergusonJJ,etal.JAMA.2004;292:45-54.DaysfromRandomization051015230天出血事件：

一開(kāi)始使用克賽即持續(xù)使用，換藥導(dǎo)致出血增加GUSTO嚴(yán)重出血 2.7 2.2 0.08需要全血輸血 17.0 16.0 0.155TIMI大出血:

臨床 9.1 7.6 0.008

CABG相關(guān) 6.8 5.9 0.081

非CABG相關(guān) 2.4 1.7 0.025

血紅蛋白下降(計(jì)算機(jī)掃描) 15.2 12.5 0.001隨機(jī)分組后接受依諾肝素治療的患者中有12%換成UFH治療隨機(jī)分組后接受UFH治療的患者中有4%換成依諾肝素治療

依諾肝素 UFH

(n=4,993) (n=4,985) P

——%——

30天出血事件：

一開(kāi)始使用克賽即持續(xù)使用，換藥導(dǎo)致出血增加累積死亡率（%）REPLACE-2：1-YearMortality(N=6,012)Withmajorbleed:8.8%WithMI:5.7%Withoutmajorbleed:2.0%WithoutMI:1.9%隨訪時(shí)間（天）擇期PCI和急診PCI術(shù)后大出血和心肌梗死的影響累積死亡率（%）REPLACE-2：1-YearMorta一開(kāi)始就使用依諾肝素的病人有著好的預(yù)后持續(xù)使用依諾肝素的病人有著好的預(yù)后不交替使用抗凝藥物(包括在導(dǎo)管室)的病人有著好的預(yù)后在依諾肝素治療基礎(chǔ)上、醫(yī)生可以毫不猶豫地送病人去做PCI交替使用抗凝藥物增加出血SYNERGY研究表明：持續(xù)使用依諾肝素的病人預(yù)后良好一開(kāi)始就使用依諾肝素的病人有著好的預(yù)后SYNERGY研究表明1–0.95–0.9–0.85–0.8–0.75–0.7–1–0.95–0.9–0.85–0.8–0.75–0.7– | | | | | | |0 30 60 90 120 150 180 | | | | | | |0 30 60 90 120 150 180 SYNERGY

6個(gè)月的生存率6個(gè)月時(shí)未發(fā)生死亡/MI的患者比例HR(95%CI)=0.98(0.89,1.07)UFH依諾肝素隨機(jī)分組后的天數(shù)MahaffeyKW,etal.JAMA.2005;294:2594-600.HR=危險(xiǎn)比HR(95%CI)=0.85(0.75,0.95)隨機(jī)分組后的天數(shù)6個(gè)月時(shí)未發(fā)生死亡/MI的患者比例UFH依諾肝素意向治療患者

(n=9,957)連貫治療的患者(n=6,138)1–1– | | | | | | | | | OASIS5Investigators.NEJM2006;354:1464-76OASIS-5研究9天隨訪結(jié)果顯示磺達(dá)肝睽鈉不次于依諾肝素5.9%5.8%Death/MI/RI2.05%1.9%RefractIschemia2.7%2.7%MI1.8%1.9%Death4.1%4.1%Death/MI磺達(dá)肝睽鈉依諾肝素0.811.2Non-inferiorityMargin=1.185HazardRatio磺達(dá)肝睽鈉更優(yōu)依諾肝素更優(yōu)N=20,078；39.5%接受PCI治療OASIS5Investigators.NEJM20OASIS-6:磺達(dá)肝睽鈉YusufS,etal.JAMA.2006;295:1519-1530STEMI≤24h→≤12hN=12092STRATUM1:無(wú)普通肝素應(yīng)用適應(yīng)證者STRATUM2:有普通肝素適應(yīng)證者磺達(dá)肝睽鈉2.5mg皮下注射，Qd，≤8天或至出院安慰劑磺達(dá)肝睽鈉：靜推→皮下注射普通肝素注射后持續(xù)給藥24to48小時(shí)ReductioninDeath/MI:Stratum2(UFHIndicated)P=NSp=0.9714%12%10%8%6%4%2%0%FondaparinuxUFH8.3%8.7%31%接受PCI15%PrimaryEndPoint:Death/Reinfarction(%)P=.008P=.003P=.008Frequency12%9%6%3%0%9.7%11.2%7.4%8.9%13.4%14.8%30days9days3-6monthsFondaparinux(n=6036)Control(n=6056)OASIS-6:磺達(dá)肝睽鈉YusufS,etal.J聯(lián)合終點(diǎn)：死亡/再次心肌梗死/腦卒中/嚴(yán)重出血HR95%CI非再灌注治療溶栓治療PCIOverall0.81 0.69-0.96 0.0160.83 0.73-0.95 0.0071.12 0.90-1.39 0.290.88 0.80-0.97 0.0071.0100.1磺達(dá)肝睽鈉更優(yōu)安慰劑/普通肝素更優(yōu)HazardRatio

(logscale)pvalueTheOASIS-6TrialGroup.JAMA2006;295:1519-30OASIS-6—磺達(dá)肝睽鈉對(duì)接受PCI治療的STEMI患者沒(méi)有顯示更多的優(yōu)勢(shì)聯(lián)合終點(diǎn)：死亡/再次心肌梗死/腦卒中/嚴(yán)重出血HR95%CIOASIS研究啟示磺達(dá)肝睽鈉在PCI中應(yīng)用沒(méi)有為STEMI病人帶來(lái)更多的益處OASIS研究啟示磺達(dá)肝睽鈉在PCI中應(yīng)用沒(méi)有為STEMI病HarmonizingOutcomeswithRevascularizationandStentsinAMI胸痛發(fā)≤12小時(shí)STEMI患者（N≥3400*）急診冠脈造影后再次進(jìn)行隨機(jī)化PrimaryPCIStrategy普通肝素+GPIIb/IIIa拮抗劑(阿昔單抗/依替巴肽）比伐盧定單一治療(±臨時(shí)GPIIb/IIIa拮抗劑)阿斯匹林，噻吩吡啶（如氯吡格雷）

R1:1≥3000例進(jìn)入隨機(jī)

R1:3金屬裸支架TAXUS紫杉醇涂層支架*最終獲得3000例支架植入患者臨床隨訪：30天,1年,然后每年1次直至5年HORIZONS-AMI研究MehranRetal.AmHeartJ.2008Jul;156(1):44-56.HarmonizingOutcomeswithRevaHarmonizingOutcomeswithRevascularizationandStentsinAMIUFH+GPIIb/IIIaN=1802BivalirudinMonotherapyN=1800

R1:130天隨訪率ITT原則分析N=1778(98.7%)N=1777(98.7%)N=1802N=1800???撤出??????失訪???91510133602名患者被納入HORIZONS-AMI研究StoneGW,etal.NEnglJMed.2008May22;358(21):2218-30

HarmonizingOutcomeswithRevaRR=0.99[0.76,1.30]

Psup=0.95比伐盧定減少30天總不良臨床事件(ITT分析原則)RR=0.60[0.46,0.77]Psup≤0.0001RR=0.76[0.63,0.92]

Psup=0.0051endpoint1endpointStoneGW,etal.NEnglJMed.2008May22;358(21):2218-30

RR=0.99[0.76,1.30]比伐盧定減少3比伐盧定減少30天死亡率NumberatriskBivalirudin 1800 1758 1751 1746 1742 1729 1666Heparin+GPIIb/IIIa 1802 1764 1748 1736 1728 1707 1630Death(%)TimeinDays3.1%2.1%HR[95%CI]=0.66[0.44,1.00]P=0.048Heparin+GPIIb/IIIainhibitor(n=1802)Bivalirudinmonotherapy(n=1800)StoneGW,etal.NEnglJMed.2008May22;358(21):2218-30

比伐盧定減少30天死亡率NumberatriskDeat比伐盧定減少30天心源性死亡率NumberatriskBivalirudin 1800 1758 1751 1746 1742 1729 1666Heparin+GPIIb/IIIa 1802 1764 1748 1736 1728 1707 1630死亡(%)隨訪時(shí)間（天）2.9%1.8%Heparin+GPIIb/IIIainhibitor(n=1802)Bivalirudinmonotherapy(n=1800)0.3%0.2%CardiacNoncardiacHR[95%CI]=0.62[0.40,0.96]P=0.029StoneGW,etal.NEnglJMed.2008May22;358(21):2218-30

比伐盧定減少30天心源性死亡率Numberatrisk死NumberatriskBivalirudin 1678 1647 1640 1635 1632 1620 1563

Heparin+GPIIb/IIIa 1662 1631 1615 1604 1598 1583 1512

死亡(%)隨訪時(shí)間（天）1.8%Heparin+GPIIb/IIIainhibitor(n=1662)Bivalirudinmonotherapy(n=1678)0.2%0.1%CardiacNoncardiac單純PCI隊(duì)列研究也顯示：比伐盧定減少30天心源性死亡率2.8%HR[95%CI]=0.63[0.40,0.99]P=0.049StoneGW,etal.NEnglJMed.2008May22;358(21):2218-30

Numberatrisk死亡(%)隨訪時(shí)間（天）1.8究竟能否交叉使用抗凝劑？依諾肝素、磺達(dá)肝睽鈉、普通肝素交叉使用與比伐盧定交叉使用安全嗎?為什么轉(zhuǎn)為比伐盧定單一抗凝合理?轉(zhuǎn)為比伐盧定抗凝治療合理性的證據(jù)ACUITY研究REPLACE2研究究竟能否交叉使用抗凝劑？ACUITY研究—轉(zhuǎn)換抗凝設(shè)計(jì)研究方法納入先前接受普通肝素或依諾肝素抗凝治療的患者持續(xù)治療組:

即

Enoxaparin→Enoxaparin或者UFH→UFH轉(zhuǎn)換治療組:

僅轉(zhuǎn)為比伐盧定單一抗凝治療

Enoxaparin→Bivalirudin或者UFH→Bivalirudin30天事件發(fā)生率總臨床事件缺血復(fù)合終點(diǎn)大出血WhiteHD,etal.JAmCollCardiol2008;51:1734–41ACUITY研究—轉(zhuǎn)換抗凝設(shè)計(jì)研究方法WhiteHD,依諾肝素轉(zhuǎn)換為比伐盧定治療使患者獲得更多的益處，尤其在減少大出血方面持續(xù)依諾肝素+GPIIb/IIIa拮抗劑治療vs.轉(zhuǎn)換為比伐盧定單獨(dú)治療P=0.150.80[0.60–1.81]P=0.430.86[0.60–1.25]P=0.030.58[0.35–0.96]11.0%8.9%7.0%6.1%5.0%2.9%05101520NetclinicaloutcomeIschemiccompositeMajorbleeding30dayevents(%)ConsistentEnox+GPIIb/IIIaInhibition(N=843)SwitchtoBivalirudinalone(N=765)WhiteHD,etal.JAmCollCardiol2008;51:1734–41依諾肝素轉(zhuǎn)換為比伐盧定治療使患者獲得更多的益處，尤其在減少大ACUITY–Switch

高?；颊哐芯砍掷m(xù)普通肝素/依諾肝素治療vs轉(zhuǎn)為比伐盧定單獨(dú)治療ConsistentUFH/EnoxN=1581SwitchBivalirudinN=1496RRNetClinicalOutcome13.0%10.6%0.82[0.67-0.99]Ischemia8.2%7.7%0.94[0.74-1.20]MajorBleeding6.5%3.5%0.51[0.39-0.75]WhiteHD,etal.JAmCollCardiol2008;51:1734–41ACUITY–Switch

高危患者研究持續(xù)普通肝素ACUITY–SWITCH

接受PCI治療的患者研究ConsistentUFH/EnoxN=1236SwitchBivalirudinN=1292RRNetClinicalOutcome13.2%11.8%0.90[0.73-1.10]Ischemia8.2%9.0%1.10[0.85-1.42]MajorBleeding6.7%3.5%0.52[0.36-0.74]PCIPatientsWhiteHD,etal.JAmCollCardiol2008;51:1734–41持續(xù)普通肝素/依諾肝素治療vs轉(zhuǎn)為比伐盧定單獨(dú)治療ACUITY–SWITCH

接受PCI治療的患者研究CPCI

(n=2528)Compositeischemia1.10(0.85-1.42)Majorbleeding0.52(0.36-0.74)SwitchtoBivalirudin

betterConsistentUFH/Enox+IIb/IIIabetterSwitchtoBivalirudin

betterConsistentUFH/Enox+IIb/IIIabetter*Highrisk=↑Tn,CKMBorECGΔ’sRiskRatio

±95%CIRR(95%CI)HazardRatio

±95%CIHR(95%CI)30-DayResults1-YearResultsPCIHIGHRISK*

(n=1988)Compositeischemia1.14(0.86-1.52)Majorbleeding0.56(0.38-0.81)PCI

(n=2528)Mortality0.93(0.58-1.48)PCIHIGHRISK*

(n=1988)Mortality0.99(0.60-1.63)ACUITY–SWITCH

ACUITYPCI:SwitchfromPriorAntithrombin0.11100.1110WhiteHD,etal.JAmCollCardiol2008;51:1734–41PCI

(n=2528)CompositeischemiRandomize出血事件：重大出血、小出血、TIMI出血、輸血及死亡Bivalirudin0.75mg/kgbolus/1.75mg/kg/hinfusionwith“provisional”GPIIb/IIIa(n=2,994)1先前使用普通肝素(n=287)2先前無(wú)抗凝治療(n=2,345)2Overallpopulation:接受急診或擇期PCI的患者

(N=6,002)1UFH

65U/kgwithplannedGPIIb/IIIa(n=3,008)1先前使用低分子肝素(n=258)2先前無(wú)抗凝治療(n=2,325)2先前使用普通肝素(n=349)2先前使用低分子肝素(n=313)2REPLACE-2:轉(zhuǎn)換治療分析1.LincoffMLetal.JAMA.2004;292:696-703.2.GibsonCMetal.AmJCardiol.2007;99:1687-1690.Randomize出血事件：重大出血、小出血、TIMI出血、TIMIMajor/MinorBleedingby

SWITCHandRandomizedTherapy從普通肝素或依諾肝素轉(zhuǎn)為比伐盧定治療的患者出血事件發(fā)生率最低從普通肝素或依諾肝素轉(zhuǎn)為普通肝素治療的患者出血事件發(fā)生率最高TIMImajor/minorbleedNa?ve→

Bivalirudin?(n=2,345)LMWH→Bivalirudin(n=258)UFH→

Bivalirudin(n=287)LMWH→UFH+GPIIb/IIIa(n=313)Na?ve→UFH+GPIIb/IIIa?(n=2,325)UFH→UFH+GPIIb/IIIa(n=349)**P=NSforall3-waycomparisonsversusbivalirudinalone;?na?ve=nopriorATtherapyinpreceding48hours.GibsonCMetal.AmJCardiol.2007;99:1687-1690.1.9%1.4%4.3%5.4%1.9%3.5%0%1%2%3%4%5%6%TIMIMajor/MinorBleedingby

S轉(zhuǎn)換為比伐盧定治療安全無(wú)論從何種抗凝劑轉(zhuǎn)為比伐盧定均未增加缺血事件的發(fā)生轉(zhuǎn)為比伐盧定治療降低出血風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)換抗凝治療總結(jié)轉(zhuǎn)換為比伐盧定治療安全轉(zhuǎn)換抗凝治療總結(jié)ACCP8指南:STEMI患者PCI圍手術(shù)期普通肝素建議推薦對(duì)接受PCI治療的STEMI患者使用普通肝素推薦已接受GPIIb/IIIa拮抗劑的患者圍手術(shù)期予50to70U/kg(目標(biāo)ACT>200s);推薦未接受GPIIb/IIIa拮抗劑的患者圍手術(shù)期予60to100U/kg(目標(biāo)ACT250到350s).IIIIIICACCP8指南:STEMI患者PCI圍手術(shù)期普通肝素建議推薦ACCP8指南:STEMI患者PCI圍手術(shù)期磺達(dá)肝睽鈉建議推薦對(duì)接受PCI治療的STEMI患者不使用磺達(dá)肝睽鈉IIIIIIAACCP8指南:STEMI患者PCI圍手術(shù)期磺達(dá)肝睽鈉建議推ACCP8指南:NSTE-ACS患者PCI圍手術(shù)期普通肝素建議推薦對(duì)接受早期侵入性治療（診斷性冠脈造影進(jìn)而再血管化）的NSTEACS患者使用普通肝素（或聯(lián)合GPIIb/IIIa拮抗劑）而不是低分子肝素或磺達(dá)肝睽鈉建議對(duì)計(jì)劃行超早期冠脈造影（小于6小時(shí)）的NSTEACS中高?；颊哂璞确ケR定作為初始抗凝治療而不是普通肝素，并聯(lián)合噻吩吡啶類抗血小板藥物IIIIIIBIIIIIIBACCP8指南:NSTE-ACS患者PCI圍手術(shù)期普通肝素建ACCP8指南:接受早期保守治療或延期侵入性治療的NSTEACS抗凝建議（二）推薦對(duì)接受早期保守治療或延期侵入性治療的NSTEACS患者使用低分子肝素而超過(guò)普通肝素；如果患者在接受PCI治療前已經(jīng)以低分子肝素作為上游抗凝治療，則在PCI時(shí)繼續(xù)以低分子肝素抗凝。IIIIIIBIIIIIIBACCP8指南:接受早期保守治療或延期侵入性治療的NSTEAACCP8指南:接受早期保守治療或延期侵入性治療的NSTEACS抗凝建議（三）如果最后一次依諾肝素距PCI8小時(shí)，推薦PCI時(shí)不必追加額外的抗凝劑；如果最后一次依諾肝素距PCI8-12小時(shí)，推薦在PCI時(shí)追加依諾肝素0.3mg依諾肝素靜脈注射IIIIIIBIIIIIIBACCP8指南:接受早期保守治療或延期侵入性治療的NSTEA問(wèn)題與挑戰(zhàn)-1PCI術(shù)后抗凝治療的時(shí)間：即使用多長(zhǎng)時(shí)間獲益最大?TIMI-11B

依諾肝素的顯著優(yōu)勢(shì)在早期（48小時(shí)）就顯示出來(lái)43天的治療結(jié)果仍顯著優(yōu)于普通肝素，但并沒(méi)有比8天治療帶來(lái)更多額外益處PCI有同樣的結(jié)果嗎？

問(wèn)題與挑戰(zhàn)-1PCI術(shù)后抗凝治療的時(shí)間：即使用多長(zhǎng)時(shí)間獲益最問(wèn)題與挑戰(zhàn)-2出血風(fēng)險(xiǎn)的控制防止肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的發(fā)生出血對(duì)PCI術(shù)后患者預(yù)后的影響

評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化治療策略問(wèn)題與挑戰(zhàn)-2累積死亡率（%）REPLACE-2：1-YearMortality(N=6,012)Withmajorbleed:8.8%WithMI:5.7%Withoutmajorbleed:2.0%WithoutMI:1.9%隨訪時(shí)間（天）擇期PCI和急診PCI術(shù)后大出血和心肌梗死的影響累積死亡率（%）REPLACE-2：1-YearMorta問(wèn)題與挑戰(zhàn)-3慢性穩(wěn)定型心絞痛PCI適應(yīng)癥存在爭(zhēng)議(COURAGE研究)

其圍手術(shù)期抗凝治療仍然值得探討問(wèn)題與挑戰(zhàn)-3PCI圍手術(shù)期抗凝治療仍然需要更多的證據(jù)謝謝！PCI圍手術(shù)期抗凝治療仍然需要更多的證據(jù)謝謝！31、只有永遠(yuǎn)躺在泥坑里的人，才不會(huì)再掉進(jìn)坑里?！诟駹?/p>

32、希望的燈一旦熄滅，生活剎那間變成了一片黑暗?！樟心凡?/p>

33、希望是人生的乳母?！撇卟?/p>

34、形成天才的決定因素應(yīng)該是勤奮。——郭沫若

35、學(xué)到很多東西的訣竅，就是一下子不要學(xué)很多?！蹇?1、只有永遠(yuǎn)躺在泥坑里的人，才不會(huì)再掉進(jìn)坑里55PCI圍手術(shù)期抗凝治療16、云無(wú)心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來(lái)。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。PCI圍手術(shù)期抗凝治療PCI圍手術(shù)期抗凝治療16、云無(wú)心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來(lái)。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。福建省心血管病年會(huì)PCI圍手術(shù)期抗凝治療

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科福建省冠心病研究所林朝貴ACS患者有著很高的死亡風(fēng)險(xiǎn)入住CCU1143ACS患者STEMI39%(GRACE研究）non-STEMI39%UA22%隨訪時(shí)間死亡率住院期7.5%6個(gè)月12.1%1年14.8%2年18.7%3年25.0%4年39.2%我任教于恩平市圣堂中學(xué)。雖然圣堂中學(xué)是一間農(nóng)村中學(xué)，但該中學(xué)在恩平市的各科成績(jī)排名是比較靠前的，已經(jīng)連續(xù)十年在同類學(xué)校中，考入恩平市第一中學(xué)的學(xué)生人數(shù)排名第一。但該校的英語(yǔ)成績(jī)卻不容樂(lè)觀。今年初一的英語(yǔ)在全市的排名為第二十名（全市二十五所中學(xué)），平常的考試，一個(gè)班及格的學(xué)生人數(shù)一般不到十個(gè)（一個(gè)班一般五十個(gè)學(xué)生左右），低分人數(shù)卻有二十多個(gè)，低分率接近50%。學(xué)生普遍對(duì)英語(yǔ)不感興趣，認(rèn)為英語(yǔ)難學(xué)，厭學(xué)英語(yǔ)的情緒十分明顯。在這種情況下，我們英語(yǔ)科組成立了一個(gè)課題小組，并經(jīng)市教育學(xué)會(huì)立案，對(duì)學(xué)生厭學(xué)英語(yǔ)進(jìn)行原因分析，并試圖找出對(duì)策。經(jīng)過(guò)我們大半年的調(diào)查、問(wèn)卷、分析和歸納，得出下面的結(jié)論。厭學(xué)原因分析英語(yǔ)難學(xué)，和英語(yǔ)本身的知識(shí)結(jié)構(gòu)有關(guān)。有些科目，是以記憶為主的。例如，歷史，地理，生物，政治等。有些科目，是以理解為主的，例如，數(shù)學(xué)，物理，化學(xué)等。但要學(xué)好英語(yǔ)，記憶和理解都要才行。單詞要記，音標(biāo)要記，語(yǔ)法要記。但是學(xué)英語(yǔ)的人都知道，記住了這些東西，英語(yǔ)成績(jī)并不會(huì)很好，你要理解語(yǔ)法，并且要會(huì)運(yùn)用才行。如果你對(duì)語(yǔ)法結(jié)構(gòu)不理解，你可能斷句都有困難，哪來(lái)好成績(jī)。另外，學(xué)英語(yǔ)還要考聽(tīng)力，這又要花很長(zhǎng)時(shí)間才能過(guò)關(guān)的。由于學(xué)好英語(yǔ)過(guò)難，如果沒(méi)有特別大的外力推動(dòng)，學(xué)生很難對(duì)英語(yǔ)產(chǎn)生興趣，相反往往就容易產(chǎn)生厭學(xué)情緒。教材編排的不連貫性，使學(xué)生對(duì)英語(yǔ)的學(xué)習(xí)沒(méi)有系統(tǒng)性，導(dǎo)致學(xué)生跟不上學(xué)習(xí)進(jìn)度，從而產(chǎn)生對(duì)英語(yǔ)的厭學(xué)情緒?，F(xiàn)在的教材，小學(xué)和初中的版本是不相同的。在我市小學(xué)用的是廣東出版社的Gogo英語(yǔ)，初中用的仁愛(ài)版英語(yǔ)。由于版本的不相同，在知識(shí)的連貫性上就比較差。有些知識(shí)重復(fù)學(xué)，有些知識(shí)沒(méi)有學(xué)。例如，雖然，我們是從小學(xué)三年級(jí)就開(kāi)設(shè)英語(yǔ)課，但是，對(duì)音標(biāo)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)一直到高中階段都沒(méi)有過(guò)，所以，很多學(xué)生到了高中都不會(huì)音標(biāo)，都不能自己對(duì)著音標(biāo)發(fā)出單詞正確的讀音來(lái)，這是不是一種悲哀？語(yǔ)法的學(xué)習(xí)也支離破碎，沒(méi)有一種系統(tǒng)的總結(jié)。很多是語(yǔ)法現(xiàn)象，老師解釋時(shí)都說(shuō)是習(xí)慣用法而對(duì)學(xué)生敷衍了事。習(xí)慣的東西多了，記的東西也多了，記不過(guò)來(lái)了，自然就不記了，也就厭學(xué)了。英語(yǔ)教師的水平參差不齊，影響了學(xué)生學(xué)習(xí)英語(yǔ)的興趣。前幾年，大批的代課教師轉(zhuǎn)為正式教師，其中教英語(yǔ)的占有相當(dāng)大的一部分。因?yàn)檫@批教師沒(méi)有受過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)，很多英語(yǔ)的專業(yè)知識(shí)不過(guò)關(guān)，所以在課堂上就沒(méi)辦法給學(xué)生講清楚。在農(nóng)村學(xué)校，科班出身的英語(yǔ)教師，相對(duì)短缺。教師都不會(huì)，學(xué)生就更不會(huì)。有些學(xué)生還會(huì)說(shuō)，老師有時(shí)候都教錯(cuò)我們，跟這樣的老師學(xué)英語(yǔ)，肯定學(xué)不會(huì)。他們的思想上已經(jīng)產(chǎn)生了抵觸情緒。他們連學(xué)都不想學(xué)，哪能學(xué)得會(huì)，這樣對(duì)學(xué)習(xí)英語(yǔ)就肯定沒(méi)興趣了。另外，有些英語(yǔ)教師的教學(xué)方法呆板，在課堂上照本宣科，缺少對(duì)教材的理解，在教學(xué)上不聯(lián)系實(shí)際，缺少和學(xué)生的互動(dòng)，不重視語(yǔ)言學(xué)習(xí)的規(guī)律，最終的結(jié)果是自己教上去不感興趣，學(xué)生學(xué)起來(lái)也不感興趣。學(xué)生對(duì)英語(yǔ)的不重視也是厭學(xué)的原因之一。很多學(xué)生認(rèn)為，自己身在農(nóng)村，一般很少機(jī)會(huì)出國(guó)，在國(guó)內(nèi)，使用英語(yǔ)的機(jī)會(huì)是很少的。他們認(rèn)為，在學(xué)校畢業(yè)以后，他們最大的可能性就是做個(gè)打工仔或打工女，在工廠哪有機(jī)會(huì)用英語(yǔ)呢？除非你的工作是做英語(yǔ)翻譯，不然的話，平常接觸外國(guó)人的機(jī)會(huì)也少，使用英語(yǔ)的機(jī)會(huì)不多，英語(yǔ)本身又難學(xué)，這何必難為自己呢？解決方法初探告訴學(xué)生學(xué)習(xí)英語(yǔ)的方法。學(xué)習(xí)英語(yǔ)，記固然重要，但理解也是必不可少的。這是由英語(yǔ)的知識(shí)結(jié)構(gòu)決定的。對(duì)于單詞，要學(xué)生自己會(huì)讀，會(huì)拼，會(huì)單詞的音標(biāo)，會(huì)單詞的搭配。對(duì)于句子，要學(xué)生理解句子結(jié)構(gòu)，按照句子的結(jié)構(gòu)來(lái)組織完整的句子。背句子要在理解的基礎(chǔ)上背誦。要學(xué)生對(duì)學(xué)好英語(yǔ)的困難性有足夠的心理準(zhǔn)備。當(dāng)對(duì)困難有充分的準(zhǔn)備時(shí)，解決起問(wèn)題來(lái)也就不會(huì)覺(jué)得十分的吃力，并且問(wèn)題解決了，還有一種獲得勝利的喜悅，由此會(huì)逐漸對(duì)英語(yǔ)產(chǎn)生興趣。充分發(fā)揮教師的主觀能動(dòng)性，根據(jù)教學(xué)規(guī)律辦事，對(duì)教材進(jìn)行取舍。雖然教材的版本多種多樣，但各種教材都有它的優(yōu)缺點(diǎn)。對(duì)于教材中重復(fù)出現(xiàn)的內(nèi)容，我們可以略講，對(duì)于教材忽略了的，我們要進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充。對(duì)于教材的優(yōu)點(diǎn)，我們要把它發(fā)揚(yáng)光大。這些都有賴于我們教師對(duì)教材的熟悉程度，有賴于教師是否認(rèn)真?zhèn)湔n，是否認(rèn)真?zhèn)鋵W(xué)生。這對(duì)我們教師提出了更高的要求。英語(yǔ)教師要不斷地給自己充電，在提高自己的專業(yè)水平的同時(shí)，還要多研究些教材教法，使學(xué)生敬佩你，使學(xué)生不由自主地因?yàn)槟愣矚g上英語(yǔ)。作為英語(yǔ)教師，我們自身的知識(shí)要過(guò)硬，在教學(xué)中，盡量少犯知識(shí)方面的錯(cuò)誤，要使學(xué)生覺(jué)得他們的英語(yǔ)老師是博學(xué)多才的，是他們可以信任的。如果教師講英語(yǔ)很流利，學(xué)生就會(huì)覺(jué)得學(xué)英語(yǔ)并不是很難，他會(huì)以你為榜樣，會(huì)不自覺(jué)地多講英語(yǔ)，成績(jī)就會(huì)在無(wú)形中提高了。如果你的教學(xué)方法又生?佑腥ぃ?使得學(xué)生感覺(jué)到自己是在快樂(lè)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)英語(yǔ)再難也就不是問(wèn)題了。學(xué)生厭學(xué)英語(yǔ)，不同的學(xué)生有不同的原因，或者是多種原因的綜合。作為英語(yǔ)教師，有責(zé)任和義務(wù)幫助學(xué)生排擾解難，提高他們學(xué)習(xí)英語(yǔ)的興趣。上面所提到的原因分析和策略，是我個(gè)人的點(diǎn)滴體會(huì)，不足的地方，還需同行和熱心的朋友的批評(píng)指正。1農(nóng)村小學(xué)安全教育開(kāi)展的必要性校園交通安全教育包括以下內(nèi)容：一是行路安全，二是騎車安全，三是乘車安全。消防安全教育包括以下內(nèi)容：一是防火安全教育，二是防電安全教育，三是防水安全教育。食物安全教育實(shí)際上主要就是針對(duì)食物中毒問(wèn)題展開(kāi)的教育。公共場(chǎng)所安全教育實(shí)際上就是避免學(xué)生受到意外傷害的教育。事上，農(nóng)村小學(xué)安全教育需要涉及的內(nèi)容非常多。隨著社會(huì)的快速發(fā)展，農(nóng)村小學(xué)安全教育的范圍也在不斷擴(kuò)大，農(nóng)村小學(xué)安全教育的作用也在不斷凸顯。學(xué)生在社會(huì)群體中所占的比例較大，學(xué)生的生命安全不僅關(guān)系到個(gè)人的家庭幸福，也關(guān)系到社會(huì)穩(wěn)定和國(guó)家發(fā)展。學(xué)校開(kāi)展安全教育可以增強(qiáng)學(xué)生的安全意識(shí)，更好地保護(hù)每一位學(xué)生，保證學(xué)生可以在安全和健康的環(huán)境下成長(zhǎng)，推動(dòng)國(guó)家教育事業(yè)的發(fā)展。在素質(zhì)教育下，學(xué)校必須認(rèn)識(shí)到開(kāi)展安全教育的重要性。2農(nóng)村小學(xué)安全教育存在的問(wèn)題在素質(zhì)教育下，安全教育已經(jīng)成為學(xué)校教學(xué)的關(guān)鍵內(nèi)容，必須貫穿于學(xué)校教育的全程。但是，從學(xué)校安全教育現(xiàn)狀可以看出，學(xué)校安全教育中還存在很多問(wèn)題，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是很多學(xué)校還未認(rèn)識(shí)到開(kāi)展安全教育的重要性，即便是部分學(xué)校開(kāi)設(shè)了安全教育，但是安全教育體系不完善，安全教育過(guò)于形式化，沒(méi)有發(fā)揮出實(shí)際的作用。學(xué)校缺乏專業(yè)的安全教育教材，安全教育的教材多種多樣，缺乏統(tǒng)一的教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。二是很多學(xué)校的安全教育依舊停留在理論上，過(guò)于注重對(duì)于理論知識(shí)的講解，忽略了實(shí)踐教學(xué)的重要性。但是，安全教育必須在實(shí)踐中開(kāi)展才能實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。除此之外，學(xué)校在安全實(shí)踐教育方面的資金投入比較少，安全教育缺乏設(shè)備和物質(zhì)保障，在一定程度上加大了安全教育的難度。三是學(xué)校的安全教育責(zé)任不明確，學(xué)校各個(gè)部門無(wú)法實(shí)現(xiàn)緊密配合，學(xué)校的安全教育多在一些活動(dòng)日開(kāi)展，導(dǎo)致學(xué)校安全教育落實(shí)不到位。四是很多學(xué)校缺乏專業(yè)的安全教育教師，這必定會(huì)影響安全教育的質(zhì)量和效率。3農(nóng)村小學(xué)安全教育問(wèn)題的解決辦法3.1優(yōu)化農(nóng)村小學(xué)安全教育內(nèi)容要想實(shí)現(xiàn)農(nóng)村小學(xué)安全教育目標(biāo)，學(xué)校就必須認(rèn)識(shí)到開(kāi)展安全教育的重要性，安全教育實(shí)際上就是知識(shí)教育，教師必須結(jié)合學(xué)生的特點(diǎn)和實(shí)際情況合理制定安全教育方案，合理規(guī)劃安全教育。這就要求教師在開(kāi)展安全教育之前必須對(duì)安全教育課程進(jìn)行深入研究和分析，積極探索，嚴(yán)格按照國(guó)家教育標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置安全教育課程，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，完善安全教育體系。在新課標(biāo)下，農(nóng)村小學(xué)安全教育每學(xué)期的課時(shí)不能少于16課時(shí)，這也是國(guó)家教育部門審定的，符合國(guó)家教育標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，既然安全教育教師的專業(yè)水平和綜合素質(zhì)對(duì)于安全教育成效有較大影響，那學(xué)校就必須認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)安全教育教師培訓(xùn)的重要性，加大教師培訓(xùn)方面的資金投入，定期派遣安全教育教師外出參加專業(yè)化培訓(xùn)，豐富教師培訓(xùn)形式，幫助安全教育教師積累經(jīng)驗(yàn)，提高安全教育教師接受新理念的能力，進(jìn)而提高教師的專業(yè)水平和綜合素質(zhì)，更好地滿足安全教育開(kāi)展需求，滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求。3.2注重實(shí)踐教學(xué)在新形勢(shì)下，農(nóng)村小學(xué)安全教育絕不能僅停留在理論教學(xué)上，教師必須認(rèn)識(shí)到實(shí)踐教學(xué)的重要性，并讓學(xué)生積極參與到安全教育實(shí)踐活動(dòng)中，充分發(fā)揮出學(xué)生學(xué)習(xí)的主體性，讓學(xué)生在體驗(yàn)的過(guò)程中認(rèn)識(shí)到掌握安全知識(shí)的重要性。在條件允許的情況下，學(xué)?？梢圆欢ㄆ谂e辦一些安全教育活動(dòng)，可以以游戲的形式開(kāi)展，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與其中，提高學(xué)生學(xué)習(xí)安全知識(shí)的熱情和積極性，讓學(xué)生通過(guò)實(shí)際行動(dòng)體驗(yàn)。隨著社會(huì)的快速發(fā)展，多媒體技術(shù)得到迅猛發(fā)展，教師可以充分利用多媒體為學(xué)生播放一些與安全教育相關(guān)的影片，吸引學(xué)生的注意力。除此之外，學(xué)校還可以利用以下手段來(lái)開(kāi)展安全教育：一是廣播，二是電視，三是計(jì)算機(jī)，四是網(wǎng)絡(luò)。農(nóng)村小學(xué)安全教育必須堅(jiān)持以下原則：一是實(shí)踐性，二是實(shí)用性，三是實(shí)效性。在安全教育中，教師可以為學(xué)生列舉一些身邊比較常見(jiàn)的案例，讓學(xué)生能夠把所學(xué)到的安全知識(shí)運(yùn)用到實(shí)際生活中，解決生活中遇到的實(shí)際問(wèn)題，提高自身的安全技能。在條件允許的情況下，教師可以多與家長(zhǎng)進(jìn)行溝通交流，并邀請(qǐng)學(xué)生家長(zhǎng)一起參與到安全教育實(shí)踐活動(dòng)中，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)所學(xué)安全知識(shí)的理解和記憶。教師還要合理地為學(xué)生創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境，讓學(xué)生融入到教學(xué)情境中，比如學(xué)校可以模擬火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，讓學(xué)生有身臨現(xiàn)場(chǎng)的感覺(jué)，開(kāi)展防火演習(xí)，增強(qiáng)學(xué)生的安全意識(shí)。3.3加強(qiáng)安全教育管理農(nóng)村小學(xué)安全教育不是一朝一夕能夠完成的，學(xué)校必須加強(qiáng)安全教育管理，建立安全教育機(jī)制。學(xué)校需要嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)制度開(kāi)展安全教育，幫助學(xué)生養(yǎng)成良好的安全習(xí)慣，全方位地開(kāi)展安全教育。除此之外，農(nóng)村小學(xué)安全教育不僅可以在課上開(kāi)展，還可以在課下開(kāi)展，時(shí)刻提醒學(xué)生注意安全。安全教育教師也必須以身作則，起到榜樣的作用，嚴(yán)格規(guī)范自己的行為。4結(jié)語(yǔ)在新形勢(shì)下，安全教育已經(jīng)成為學(xué)校教學(xué)的關(guān)鍵內(nèi)容。對(duì)此，學(xué)校必須認(rèn)識(shí)到開(kāi)展安全教育的重要性，結(jié)合學(xué)生的特點(diǎn)和實(shí)際情況合理開(kāi)展安全教育。農(nóng)村小學(xué)安全教育絕不能僅停留在理論教學(xué)上，教師必須認(rèn)識(shí)到實(shí)踐教學(xué)的重要性，并讓學(xué)生積極參與到安全教育實(shí)踐活動(dòng)中。如果安全教育僅僅停留在理論教學(xué)上，那安全教育就失去了意義和作用。但是，安全教育實(shí)踐活動(dòng)并不能替代理論教學(xué)，實(shí)踐教學(xué)是建立在理論教學(xué)的基礎(chǔ)上的，教師必須把安全教育理論教學(xué)和實(shí)踐活動(dòng)結(jié)合在一起，充分發(fā)揮出安全教育在學(xué)生成長(zhǎng)中的作用，實(shí)現(xiàn)有效教學(xué)。教師可以為學(xué)生列舉一些身邊比較常見(jiàn)的案例，讓學(xué)生能夠把所學(xué)到的安全知識(shí)運(yùn)用到實(shí)際生活中，解決生活中遇到的實(shí)際問(wèn)題，做到學(xué)以致用。PCI圍手術(shù)期抗凝治療16、云無(wú)心以出岫，鳥倦飛而知還。PC56福建省心血管病年會(huì)PCI圍手術(shù)期抗凝治療

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科福建省冠心病研究所林朝貴福建省心血管病年會(huì)PCI圍手術(shù)期抗凝治療ACS患者有著很高的死亡風(fēng)險(xiǎn)入住CCU1143ACS患者STEMI39%(GRACE研究）non-STEMI39%UA22%

隨訪時(shí)間死亡率住院期7.5%6個(gè)月12.1%1年14.8%2年18.7%3年25.0%4年39.2%ACS患者有著很高的死亡風(fēng)險(xiǎn)入住CCU1143ACSACS患者血液持續(xù)處于不穩(wěn)定的高凝狀態(tài)ACS患者血液持續(xù)處于不穩(wěn)定的高凝狀態(tài)Oldgren,J.etal.ArteriosclerThrombVascBiol2001;21:1059-1064Probabilityofdeathduringlong-termfollow-up:median,29months;minimum,12months;andmaximum,50monthsinrelationtobaseline(pretreatment)levelsoftherespectivecoagulationmarker凝血指標(biāo)與遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系死亡可能性O(shè)ldgren,J.etal.ArterioscleUA/NQMI患者，強(qiáng)化抗血小板治療并不能改變凝血活躍的狀態(tài)FortheClopidogrelinUnstableanginatopreventRecurrentEvents(CURE)StudyInvestigatorsEuropeanHeartJournal(2002)23,1771-779UA/NQMI患者，強(qiáng)化抗血小板治療并不能改變凝血活躍的狀態(tài)ACS的抗凝治療毋庸置疑ACS的抗凝治療毋庸置疑不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波心梗N=3,171依諾肝素1mg/kgq12H皮下+阿司匹林普通肝素靜脈，調(diào)整劑量+阿司匹林14天14天30天30天治療期至少48小時(shí),最長(zhǎng)8天隨訪期1年1年MI,myocardialinfarctionASA,acetylsalicylicacidUFH,unfractionatedheparinIV,intravenousCohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52?GoodmanSG,etal.JAmCollCardiol20001997年ESSENCE研究平均治療時(shí)間 依諾肝素3.5天 UFH3.7天不穩(wěn)定型心絞痛N=3,171依諾肝素普通肝素14天14天300.30–0.25–0.20–0.15–0.10–0.05–0.00–CohenM,etal.NEnglJMed.1997;337:447-52.ESSENCE研究：依諾肝素與普通肝素相比，顯著降低30天終點(diǎn)事件（死亡、MI和復(fù)發(fā)心絞痛），且14天時(shí)就已顯現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)出現(xiàn)事件的患者百分比(%)UFH依諾肝素隨機(jī)分組后的天數(shù)P=0.019P=0.016 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 300.30–CohenM,etal.NEnglJE.Braunwald,MDHarvardMed.School,Boston,MAESSENCE研究的發(fā)表，是1997年美國(guó)心臟年會(huì)中最重要的事件，是不穩(wěn)定性心絞痛治療的重大突破ESSENCE專家評(píng)價(jià)E.Braunwald,MDESSENCE研究的發(fā)表，EThrombinGenerationPCI激活機(jī)體凝血機(jī)制TissueFactorAdhesionMoleculesPlateletActivationVesselWallInjury

InflammationThrombinGenerationPCI激活機(jī)體凝血機(jī)制急性心肌梗死PTCA后罪犯病變血栓的演變罪犯病變血栓比例急性心肌梗死PTCA后罪犯病變血栓的演變罪犯病變血栓比例ACS患者支架植入后罪犯病變血栓的演變TakanoM,OhbaT,InamiS,etal.Angioscopicdifferencesinneointimalcoverageandinpersistenceofthrombusbetweensirolimus-elutingstentsandbaremetalstentsaftera6-monthimplantation.Eu