血栓與止血質(zhì)控-徐邦牢

1血栓與止血檢驗(yàn)的質(zhì)量控制廣州市第一人民醫(yī)院

徐邦牢xubanglao@主要內(nèi)容檢測(cè)系統(tǒng)的性能要求室內(nèi)質(zhì)控的有關(guān)問(wèn)題血栓與止血的質(zhì)量控制一、檢測(cè)系統(tǒng)的要求血凝儀的試劑、校準(zhǔn)品、消耗品配套使用：

使用非配套分析系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照NCCLS-EP9的要求與配套分析系統(tǒng)的結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，以驗(yàn)證分析系統(tǒng)的有效性。儀器使用前的評(píng)價(jià)：驗(yàn)證其性能是否能達(dá)到制造商的性能要求（制造商規(guī)定的性能要求必須滿足臨床需要）。如：精密度、準(zhǔn)確度、攜帶污染、可報(bào)告范圍等。3“良好的系統(tǒng)性能源自優(yōu)秀的檢測(cè)系統(tǒng)品質(zhì)”檢測(cè)方法的性能由不同的參數(shù)決定

Specificity特異性Sensitivity敏感性Detectionlimit檢測(cè)范圍

Linearity線性Precision精密度

Accuracy準(zhǔn)確度二、室內(nèi)質(zhì)量控制的方法及要求5質(zhì)控品的選擇：制定程序和方法，以評(píng)價(jià)質(zhì)控品的質(zhì)量和適用性。質(zhì)控品的濃度水平：應(yīng)至少使用2個(gè)濃度水平（含正常和異常水平）質(zhì)控項(xiàng)目：所有檢測(cè)項(xiàng)目均應(yīng)開展質(zhì)控頻度：檢測(cè)當(dāng)天至少1次室內(nèi)質(zhì)量控制7失控的判斷規(guī)則：至少使用13s規(guī)則，多種質(zhì)控規(guī)則的使用可提高誤差撿出概率。失控報(bào)告：描述失控的情況、核查方法、原因分析、糾正措施及糾正效果的評(píng)價(jià)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理：原則上每月統(tǒng)計(jì)1次，至少應(yīng)保存2年。

血栓與止血的質(zhì)量控制

實(shí)驗(yàn)室條件的選擇：儀器的品牌好的品質(zhì)才有好的質(zhì)控實(shí)驗(yàn)結(jié)果。當(dāng)然，品質(zhì)也決定了產(chǎn)品的價(jià)格。儀器的運(yùn)行環(huán)境應(yīng)遠(yuǎn)離熱源、震源，相對(duì)濕度<80％，最適溫度15℃～30℃，配備UPS，電壓220V±10V。

這些因素直接影響儀器的運(yùn)行狀態(tài)或影響儀器的光電檢測(cè)信號(hào)而影響測(cè)定結(jié)果。8選擇配套的、系統(tǒng)化的產(chǎn)品血凝試劑室內(nèi)定值質(zhì)控品校準(zhǔn)品檢測(cè)杯清洗液9

血栓與止血的質(zhì)量控制

血栓與止血的質(zhì)量控制

試劑的保存：試劑的運(yùn)輸和保存應(yīng)嚴(yán)格限制在2℃～8℃。血凝檢測(cè)中所使用的試劑盒，提供了根據(jù)不同反應(yīng)而加入不同的凝血因子，均為生物制劑，容易受環(huán)境因素影響而降低其生物活性，甚至失去活性而喪失引起凝血反應(yīng)的能力。10

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試劑的溶解：注射用水復(fù)溶；復(fù)溶過(guò)程中注意細(xì)節(jié)問(wèn)題。三步。手不能接觸橡膠塞；干凈的移液管，不建議用加樣槍；移液管口不能接觸瓶口；注射用水要分裝使用；不能劇烈振搖，防止產(chǎn)生氣泡；小于1ml不能顛倒混勻；五分鐘后再手搓混勻后再放半小時(shí)再手搓混勻后，即可上機(jī)使用；不同試劑，復(fù)溶上機(jī)穩(wěn)定時(shí)間有差異；超過(guò)趨定保質(zhì)時(shí)間的試劑不能再繼續(xù)使用；并標(biāo)明復(fù)溶時(shí)間。不能反復(fù)凍融，反復(fù)凍融會(huì)使試劑中的因子失活而影響測(cè)定。不同廠家不同批號(hào)的試劑不能混用。PT需放入磁棒，保證試劑能充分混勻。根據(jù)工作量配置足夠的試劑不同批號(hào)的試劑不能混用，殘余的試劑不能倒入新試劑中。如測(cè)定中更換不同批號(hào)試劑要及時(shí)重新運(yùn)行定標(biāo)曲線。11

血栓與止血的質(zhì)量控制

及時(shí)執(zhí)行定標(biāo)選擇配套的標(biāo)準(zhǔn)品更換新批號(hào)試劑以后每一批標(biāo)本的測(cè)定，如：VIII、IX因子的測(cè)定?；蚴褂脧S家提供的預(yù)定標(biāo)曲線12

血栓與止血的質(zhì)量控制

室內(nèi)質(zhì)控正常及異常值兩種質(zhì)控品都需要做每天運(yùn)行可以分裝，但不可反復(fù)凍溶；快速解凍。復(fù)溶上機(jī)8小時(shí)后不能再用。同一批號(hào)的質(zhì)控品至少采購(gòu)半年的需求量13

血栓與止血的質(zhì)量控制

儀器的保養(yǎng)和維護(hù)周保養(yǎng)、月保養(yǎng)、季保養(yǎng)、每半年大保養(yǎng)定時(shí)測(cè)試和校正儀器的性能溫度的定期檢查校正光源燈的保養(yǎng)或更換保持機(jī)械和濾光片、光路的清潔確保儀器良好的運(yùn)行狀態(tài)。14

血栓與止血的質(zhì)量控制

先進(jìn)儀器設(shè)備需要高素質(zhì)人員去使用，要有工作責(zé)任心。只有對(duì)儀器原理、性能、注意事項(xiàng)及影響因素等方面的知識(shí)全面的了解，才能較好使用儀器，保證質(zhì)控實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性。有必要指定專人負(fù)責(zé)15

血栓與止血的質(zhì)量控制

正常對(duì)照血漿要求采集20份以上年齡在18歲～55歲之間的健康男女個(gè)體，刪除服藥者。須在平靜狀態(tài)下采血血液經(jīng)抗凝離心后，分離血漿等量混勻，分裝小瓶，凍存于-80℃?zhèn)溆没蚶鋬龈稍铩?6

血栓與止血的質(zhì)量控制

抗凝劑：0.109mol/L（3.2%）枸櫞酸鈉國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)推薦，因?yàn)閂因子和Ⅷ因子在此抗凝劑中更為穩(wěn)定。另外，用枸櫞酸鈉抗凝的血漿做APTT試驗(yàn)，其對(duì)肝素敏感性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于草酸鹽抗凝血漿?？鼓齽?全血=1:9一定要準(zhǔn)確，抗凝劑在血標(biāo)本中的絕對(duì)含量可改變血漿中鈣離子濃度，而影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。收集管：硅化玻璃管或塑料管，最好使用真空法商業(yè)采集管，不推薦使用注射器17

血栓與止血的質(zhì)量控制

采集過(guò)程：加壓：使用止血帶或不太緊的血壓帶，時(shí)間不超過(guò)1分鐘最佳采集狀態(tài)：病人處于休息，平靜狀態(tài)；靜脈穿刺沒(méi)有造成明顯損傷18

血栓與止血的質(zhì)量控制

標(biāo)本采集舍棄第一毫升血或不使用第一管血確保血液迅速均勻地流動(dòng)抽出的靜脈血必須立即輕微上下顛倒3-4次，保證與枸櫞酸鈉充分的混合19

血栓與止血的質(zhì)量控制

離心離心應(yīng)當(dāng)在采血后盡快的進(jìn)行（<1hour）多數(shù)采用的是乏血小板血漿（10-15min，at2500g）（PPP）富血小板血漿（10min，at120g）—血小板功能檢測(cè)無(wú)血小板血漿（雙離心）第一次離心：10min，at2500g取血漿，再次離心10min，at2500g也可以采用過(guò)濾的方法轉(zhuǎn)速N（轉(zhuǎn)/分）與“g”的轉(zhuǎn)換關(guān)系：g=11.18×10-7×半徑（mm）×N（轉(zhuǎn)/分）20

血栓與止血的質(zhì)量控制

正確的標(biāo)本采集仔細(xì)檢查標(biāo)本是否存在以下問(wèn)題：溶血黃疸或脂血紅細(xì)胞壓積<30%或>50%，應(yīng)調(diào)整抗凝劑的量

21血液體積×（100－紅細(xì)胞壓積）抗凝劑體積（ml）=

（595－紅細(xì)胞壓積）

(Ingram,NCCLS)

血栓與止血的質(zhì)量控制

標(biāo)本儲(chǔ)存標(biāo)本必須放置在室溫下（18-25℃）避免高溫儲(chǔ)存在冰箱或冰上會(huì)導(dǎo)致冷刺激激活因子Ⅶ和Ⅻ，但可用于其它測(cè)試時(shí)標(biāo)本保存（如抑制物）22

血栓與止血的質(zhì)量控制

標(biāo)本穩(wěn)定性在室溫（18-25℃）PT：8hoursAPTT：4hours肝素治療（APTT）：2hours單個(gè)因子：4-8hours23

血栓與止血的質(zhì)量控制

標(biāo)本冷藏?zé)o血小板血漿可分裝和冷凍體積>500μl，有蓋；冷凍的過(guò)程應(yīng)當(dāng)是盡可能的快；-20℃對(duì)短期儲(chǔ)存來(lái)說(shuō)是足夠了；超過(guò)一個(gè)月則-80℃較理想；冷凍過(guò)的標(biāo)本必須在+37℃解凍15min；不允許反復(fù)冷凍24三、血凝儀之間的比對(duì)試驗(yàn)25條件：同一個(gè)系統(tǒng)（儀器、試劑）凝血實(shí)驗(yàn)不同系統(tǒng)為什么不能比對(duì)？不同儀器的檢測(cè)原理不同凝血反應(yīng)為瀑布式，對(duì)不同試劑敏感性不一無(wú)調(diào)節(jié)系數(shù)（凝血反應(yīng)沒(méi)規(guī)律性）解決方法：建立各自的參考區(qū)間、驗(yàn)證等。血凝儀之間的比對(duì)試驗(yàn)26實(shí)驗(yàn)方案：準(zhǔn)備10份新鮮血漿樣本，濃度覆蓋生物參考區(qū)間，整個(gè)實(shí)驗(yàn)應(yīng)在2h內(nèi)完成。在基準(zhǔn)儀器和比對(duì)儀器上檢測(cè)這10份樣本，計(jì)算比對(duì)儀器和基準(zhǔn)儀器之間的結(jié)果偏差百分比。要求：以CLIA’88允許范圍的1/2作為合格（以相對(duì)穩(wěn)定的儀器作為基準(zhǔn)機(jī)）

（PT、APTT:15%，F(xiàn)IB:20%)27參考范圍的驗(yàn)證試驗(yàn)方案：測(cè)定40份（男女各半）健康人員新鮮血樣本。要求：判斷檢測(cè)結(jié)果是否落在本室設(shè)定的參考區(qū)間內(nèi)（95％以上）。采血順序血培養(yǎng)→凝血管→血清管→肝素抗凝管→血常規(guī)管→血糖管美國(guó)BD公司推薦多管采集順序

凝血管總是放第二，當(dāng)只有一只凝血管時(shí)建議先采集一只空管丟掉再采集凝血管。因?yàn)?，?dāng)針頭進(jìn)入血管前要經(jīng)過(guò)組織，此時(shí)組織液易進(jìn)入針管。血液混入組織液后即刻啟動(dòng)外源凝血途徑。真空管“死腔”所致APTT偏差探討死腔：是指標(biāo)本采集后管內(nèi)尚留有的空間血小板激活途徑：與異物表面接觸或死腔中氣體盡管管壁被硅化，仍有激活血小板的可能血小板激活后釋放：血小板第四因子（PF4)PF4功能：中和肝素使監(jiān)測(cè)肝素指標(biāo)的APTT縮短死腔在實(shí)際工作中存在的常見問(wèn)題：抗凝比例標(biāo)本的貯存

全血需在實(shí)驗(yàn)室規(guī)定的時(shí)間內(nèi)離心并分離血漿；若標(biāo)本不能在4小時(shí)內(nèi)檢測(cè)，需分離出血漿并轉(zhuǎn)移至潔凈干燥的符合要求的試管中加蓋保存于2℃～8℃。

當(dāng)天不能檢測(cè)的樣本需在-20℃條件下保存，兩周內(nèi)完成檢測(cè)；

-70℃條件下的保存期限可達(dá)6個(gè)月。將試管置于室溫下時(shí)，試管口應(yīng)加塞否則將會(huì)因CO2的散失而導(dǎo)致pH值的改變。如果不能在4小時(shí)內(nèi)完成所有試驗(yàn)，冷凍貯存少量血漿（0.5～1ml，最好在-70℃，或者當(dāng)貯存時(shí)間較短時(shí)，可以置于-20℃條件下），在試驗(yàn)前將血漿于37℃下快速融化。如果只貯存了少量血漿，每次試驗(yàn)只融化一只試管內(nèi)的血漿，這樣就不會(huì)造成浪費(fèi)。標(biāo)本的貯存

抗凝劑枸櫞酸鈉，0.109mol/L

抗凝劑與血液比例嚴(yán)格按1：9

當(dāng)Hct增高>55%或<25%時(shí)，用如下公式換算：

抗凝劑的用量（ml）

=0.00185×全血量（ml）×[100-Hct(%)]特別要注意的是Hct增高的標(biāo)本抗凝劑與草酸鈉相比，有如下幾點(diǎn)優(yōu)越性：首先是Ⅴ因子和Ⅷ因子在枸櫞酸鈉中更為穩(wěn)定，在一個(gè)研究中發(fā)現(xiàn)，Ⅴ因子活性在標(biāo)本被解凍后15分鐘開始下降；另外，用枸櫞酸鈉抗凝的血漿做APTT試驗(yàn)，其對(duì)肝素的敏感性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于草酸鹽抗凝血漿。當(dāng)APTT試驗(yàn)用于監(jiān)控接受肝素治療的患者時(shí)，這一點(diǎn)顯得非常重要。

六、凝血結(jié)果復(fù)查規(guī)則

PT超過(guò)對(duì)照3秒

APTT超過(guò)對(duì)照10秒

FIB低于1.5g/L