執(zhí)業(yè)醫(yī)師聘用證明

醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名： 醫(yī)師資格級(jí)別： 類別： 醫(yī)師資格證書編碼： 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時(shí)間： 年月日PAGEPAGE6填表說明l、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。31-23-5業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號(hào)、地址及郵政編碼。1112、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓 名 性別出生年月 民族學(xué) 歷 所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址 郵政編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別 原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間 單 位 技術(shù)職務(wù) 證明人身體和健康狀況其他要說明的問題申請(qǐng)人簽字： 年月日擬變更注冊(cè)事項(xiàng)變更注冊(cè)理由申請(qǐng)人簽字： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見印章負(fù)責(zé)人： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見

印章負(fù)責(zé)人： 年 月 日原注冊(cè)衛(wèi)生行政部門審批意見負(fù)責(zé)人： 印章年 月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見

級(jí)別：類別：擬聘用科目：印章負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見

級(jí)別：類別：擬聘用科目：印章負(fù)責(zé)人： 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：衛(wèi)生行政部門的審批意見

級(jí)別：類別：聘用的科目：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼