門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范課件

A1門(mén)診病歷、門(mén)診處方、住院病歷規(guī)范龐芳河A1門(mén)診病歷、門(mén)診處方、住院病歷規(guī)范龐芳河A2門(mén)診初診病歷的質(zhì)量要求一般項(xiàng)目：門(mén)診病歷的封面內(nèi)容填寫(xiě)完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、婚否、籍貫、住址或工作單位等。A2門(mén)診初診病歷的質(zhì)量要求一般項(xiàng)目：門(mén)診病歷的封面內(nèi)容填寫(xiě)完A3主訴主要癥狀或體征+時(shí)間不超過(guò)20字能產(chǎn)生第一診斷A3主訴主要癥狀或體征+時(shí)間A4現(xiàn)病史簡(jiǎn)明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時(shí)間要與主訴時(shí)間相符主要癥狀的描述包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、緩解的方法；伴發(fā)癥狀；診治過(guò)程和療效；A4現(xiàn)病史簡(jiǎn)明扼要記錄發(fā)病情況A5即往史特殊即往病史與本次病變有關(guān)的病史無(wú)特殊需注明A5即往史特殊即往病史A6專(zhuān)科檢查詳盡記錄病變的陽(yáng)性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周?chē)M織的關(guān)系、活動(dòng)度等）與本病有鑒別意義的陰性體征必要的輔助檢查項(xiàng)目和結(jié)果A6專(zhuān)科檢查詳盡記錄病變的陽(yáng)性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形A7診斷診斷名稱(chēng)規(guī)范按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，可根據(jù)病變可能性大小順序排列A7診斷診斷名稱(chēng)規(guī)范A8處理詳細(xì)記錄處理意見(jiàn)（包括必要的輔助檢查等）；處理過(guò)程、處理效果；藥物治療（藥名、劑型、劑量、用法）；處理后注意事項(xiàng)等；A8處理詳細(xì)記錄處理意見(jiàn)（包括必要的輔助檢查等）；A9簽名全名；字體清楚，易辨認(rèn)；A9簽名全名；A10門(mén)診病歷格式

2000-11-17***科初診

***************（主訴內(nèi)容，頂格書(shū)寫(xiě)）*********************（現(xiàn)病史內(nèi)容第一行空兩格書(shū)寫(xiě)）*******************************（第二行起頂格書(shū)寫(xiě)）既往史：*********************（既往史內(nèi)容順序書(shū)寫(xiě)）檢查：*****************************（順序書(shū)寫(xiě)）********************************（第二行起頂格書(shū)寫(xiě)）******************（輔助檢查一內(nèi)容，頂格書(shū)寫(xiě)）*******************（輔助檢查二內(nèi)容，頂格書(shū)寫(xiě)）診斷：1、******

2、******處理：1、*************************（順序書(shū)寫(xiě)）*****************************（第二行起頂格書(shū)寫(xiě)）

2、*************************（順序書(shū)寫(xiě)）****************************（第二行起頂格書(shū)寫(xiě)）****（簽名，在右下方書(shū)寫(xiě)）A10門(mén)診病歷格式2000-11-17***科A11復(fù)診病歷的質(zhì)量要求內(nèi)容：就診時(shí)間，科別、上次處理后的情況，檢查的結(jié)果等，診斷或處理經(jīng)過(guò)，簽名。A11復(fù)診病歷的質(zhì)量要求內(nèi)容：A12注意事項(xiàng)病歷一律用藍(lán)黑水筆書(shū)寫(xiě)日期用阿拉伯?dāng)?shù)碼書(shū)寫(xiě)如2001-2-15，不用分子分母表示，急診應(yīng)注明上下午、時(shí)、分；書(shū)寫(xiě)不得越格，跨線(xiàn)A12注意事項(xiàng)病歷一律用藍(lán)黑水筆書(shū)寫(xiě)A13門(mén)診中、西藥處方的質(zhì)量要求一般項(xiàng)目填寫(xiě)完整，規(guī)范；年齡（成年用XX歲，小兒用天、月表示）必須用藍(lán)黑水筆書(shū)寫(xiě)診斷名稱(chēng)須有“R”或“RP”標(biāo)記。A13門(mén)診中、西藥處方的質(zhì)量要求一般項(xiàng)目填寫(xiě)完整，規(guī)范；A14藥名可用中文、拉丁文或英文書(shū)寫(xiě)必須寫(xiě)全稱(chēng)或規(guī)范化的縮寫(xiě)，字跡清楚，易與辨認(rèn)。如有更改，須在更改處簽名藥物書(shū)寫(xiě)正確，完整，包括藥名、劑型、規(guī)格、劑量、用法，用藥恰當(dāng)，配伍合理。簽全名，易于辨認(rèn)。A14藥名可用中文、拉丁文或英文書(shū)寫(xiě)A15處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范RPTabMetronidazol0.2×20Sig0.2tidSol0.1%Hibitane500ml×1瓶

Sig15ml含漱qid

牙周康片50mg×100Sig100mgqidA15處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范RPA16住院病歷的質(zhì)量要求內(nèi)容包括：主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、個(gè)人史（男性含生育史，女性包括月經(jīng)史、婚姻史、生育史）、家族史體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和器械檢查摘要診斷A16住院病歷的質(zhì)量要求內(nèi)容包括：A17病歷書(shū)寫(xiě)注意現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)要有一定的字?jǐn)?shù)（至少四行格，約250個(gè)字）體格檢查生命征四項(xiàng)齊全肺、心、腹應(yīng)有四診，順序正確A17病歷書(shū)寫(xiě)注意現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)要有一定的字?jǐn)?shù)（至少四行格，約2A18病程記錄入院后24小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)和首次病程記錄首次病程記錄有診斷依據(jù)和診療計(jì)劃入院3天內(nèi)必須有科主任查房記錄，2天內(nèi)有主治醫(yī)師查房記錄。必須注明查房醫(yī)師的全名和職稱(chēng)病程記錄要反映病情變化、治療效果等，有分析和理論依據(jù)A18病程記錄入院后24小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)和首次病程記錄A19手術(shù)治療的病人病程記錄有術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、術(shù)后三天連續(xù)病情記錄手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)完成，主刀醫(yī)師簽名出院病歷在7天內(nèi)整理好送病案室A19手術(shù)治療的病人病程記錄有術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、術(shù)后三天連A20有下列情況之一為丙級(jí)病歷1、無(wú)病程記錄2、手術(shù)病歷無(wú)手術(shù)記錄或全麻無(wú)麻醉記錄3、主要疾病診斷和處理有原則性錯(cuò)誤或造成不良后果者死亡病歷無(wú)死亡記錄。A20有下列情況之一為丙級(jí)病歷1、無(wú)病程記錄A21門(mén)診病歷、門(mén)診處方、住院病歷規(guī)范龐芳河A1門(mén)診病歷、門(mén)診處方、住院病歷規(guī)范龐芳河A22門(mén)診初診病歷的質(zhì)量要求一般項(xiàng)目：門(mén)診病歷的封面內(nèi)容填寫(xiě)完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、婚否、籍貫、住址或工作單位等。A2門(mén)診初診病歷的質(zhì)量要求一般項(xiàng)目：門(mén)診病歷的封面內(nèi)容填寫(xiě)完A23主訴主要癥狀或體征+時(shí)間不超過(guò)20字能產(chǎn)生第一診斷A3主訴主要癥狀或體征+時(shí)間A24現(xiàn)病史簡(jiǎn)明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時(shí)間要與主訴時(shí)間相符主要癥狀的描述包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、緩解的方法；伴發(fā)癥狀；診治過(guò)程和療效；A4現(xiàn)病史簡(jiǎn)明扼要記錄發(fā)病情況A25即往史特殊即往病史與本次病變有關(guān)的病史無(wú)特殊需注明A5即往史特殊即往病史A26專(zhuān)科檢查詳盡記錄病變的陽(yáng)性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周?chē)M織的關(guān)系、活動(dòng)度等）與本病有鑒別意義的陰性體征必要的輔助檢查項(xiàng)目和結(jié)果A6專(zhuān)科檢查詳盡記錄病變的陽(yáng)性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形A27診斷診斷名稱(chēng)規(guī)范按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，可根據(jù)病變可能性大小順序排列A7診斷診斷名稱(chēng)規(guī)范A28處理詳細(xì)記錄處理意見(jiàn)（包括必要的輔助檢查等）；處理過(guò)程、處理效果；藥物治療（藥名、劑型、劑量、用法）；處理后注意事項(xiàng)等；A8處理詳細(xì)記錄處理意見(jiàn)（包括必要的輔助檢查等）；A29簽名全名；字體清楚，易辨認(rèn)；A9簽名全名；A30門(mén)診病歷格式

2000-11-17***科初診

***************（主訴內(nèi)容，頂格書(shū)寫(xiě)）*********************（現(xiàn)病史內(nèi)容第一行空兩格書(shū)寫(xiě)）*******************************（第二行起頂格書(shū)寫(xiě)）既往史：*********************（既往史內(nèi)容順序書(shū)寫(xiě)）檢查：*****************************（順序書(shū)寫(xiě)）********************************（第二行起頂格書(shū)寫(xiě)）******************（輔助檢查一內(nèi)容，頂格書(shū)寫(xiě)）*******************（輔助檢查二內(nèi)容，頂格書(shū)寫(xiě)）診斷：1、******

2、******處理：1、*************************（順序書(shū)寫(xiě)）*****************************（第二行起頂格書(shū)寫(xiě)）

2、*************************（順序書(shū)寫(xiě)）****************************（第二行起頂格書(shū)寫(xiě)）****（簽名，在右下方書(shū)寫(xiě)）A10門(mén)診病歷格式2000-11-17***科A31復(fù)診病歷的質(zhì)量要求內(nèi)容：就診時(shí)間，科別、上次處理后的情況，檢查的結(jié)果等，診斷或處理經(jīng)過(guò)，簽名。A11復(fù)診病歷的質(zhì)量要求內(nèi)容：A32注意事項(xiàng)病歷一律用藍(lán)黑水筆書(shū)寫(xiě)日期用阿拉伯?dāng)?shù)碼書(shū)寫(xiě)如2001-2-15，不用分子分母表示，急診應(yīng)注明上下午、時(shí)、分；書(shū)寫(xiě)不得越格，跨線(xiàn)A12注意事項(xiàng)病歷一律用藍(lán)黑水筆書(shū)寫(xiě)A33門(mén)診中、西藥處方的質(zhì)量要求一般項(xiàng)目填寫(xiě)完整，規(guī)范；年齡（成年用XX歲，小兒用天、月表示）必須用藍(lán)黑水筆書(shū)寫(xiě)診斷名稱(chēng)須有“R”或“RP”標(biāo)記。A13門(mén)診中、西藥處方的質(zhì)量要求一般項(xiàng)目填寫(xiě)完整，規(guī)范；A34藥名可用中文、拉丁文或英文書(shū)寫(xiě)必須寫(xiě)全稱(chēng)或規(guī)范化的縮寫(xiě)，字跡清楚，易與辨認(rèn)。如有更改，須在更改處簽名藥物書(shū)寫(xiě)正確，完整，包括藥名、劑型、規(guī)格、劑量、用法，用藥恰當(dāng)，配伍合理。簽全名，易于辨認(rèn)。A14藥名可用中文、拉丁文或英文書(shū)寫(xiě)A35處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范RPTabMetronidazol0.2×20Sig0.2tidSol0.1%Hibitane500ml×1瓶

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牙周康片50mg×100Sig100mgqidA15處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范RPA36住院病歷的質(zhì)量要求內(nèi)容包括：主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、個(gè)人史（男性含生育史，女性包括月經(jīng)史、婚姻史、生育史）、家族史體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和器械檢查摘要診斷A16住院病歷的質(zhì)量要求內(nèi)容包括：A37病歷書(shū)寫(xiě)注意現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)要有一定的字?jǐn)?shù)（至少四行格，約250個(gè)字）體格檢查生命征四項(xiàng)齊全肺、心、腹應(yīng)有四診，順序正確A17病歷書(shū)寫(xiě)注意現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)要有一定的字?jǐn)?shù)（至少四行格，約2A38病程記錄入院后24小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)和首次病程記錄首次病程記錄有診斷依據(jù)和診療計(jì)劃入院3天內(nèi)必須有科主任查房記錄，2天內(nèi)有主治醫(yī)師查房記錄。必須注明查房醫(yī)師的全名和職稱(chēng)病程記錄要反映病情變化、治療效果等，有分析和理論依據(jù)