經(jīng)超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯對(duì)開腹子宮全切患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的影響

經(jīng)超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯對(duì)開腹子宮全切患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的影響〔〕:

摘要：目的討論在快速康復(fù)外科〔Fast-tracksurgery,FTS〕形式下，經(jīng)超聲引導(dǎo)腹橫肌平面〔Transversusabdominisplane,TAP〕阻滯對(duì)開腹子宮全切患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的影響。方法選取擇期在全麻下行子宮全切手術(shù)患者共80例，按隨機(jī)數(shù)表法分為實(shí)驗(yàn)組〔T組〕和對(duì)照組(C組)各40列，在圍手術(shù)期兩組患者均按FTS形式給予干預(yù)，T組于麻醉起效后在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAP阻滯，C組未行TAP阻滯處理，術(shù)后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛〔Patient-controlledintravenousanalgesia,PCIA〕泵。分別并記錄兩組患者術(shù)后6h、12h、24h、36h疼痛視覺模擬評(píng)分法〔VisualAnalogueScale，VAS〕評(píng)分，術(shù)后首次按壓PCIA泵時(shí)間，術(shù)后24hPCIA藥物累積使用量，以及術(shù)后首次排氣、排便、下床活動(dòng)時(shí)間；應(yīng)用15項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量〔15-itemQuailtyofrecovery，QOR-15〕量表，記錄術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)自我評(píng)分。結(jié)果相比于C組，T組患者在術(shù)后6h、12h、24h的疼痛VAS評(píng)分降低〔P統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件,正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以s表示，組間比擬采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比擬采用c2檢驗(yàn)，以P0.05〕，見表2。

0.05〕，見表3。

0.05〕，見表5。

0.05〕；兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制、尿潴留等不良反響，見表7。

TAP阻滯是一種區(qū)域阻滯方法，是將局麻藥物注射到腹內(nèi)斜肌與腹橫肌筋膜之間的筋膜平面來阻斷前腹壁神經(jīng)支配，從而阻斷傷害性刺激的傳入,有效防止外周和中樞敏化的形成,從而減輕腹部切口疼痛[18]。TAP阻滯最早由Rafi[19]首次描繪，后經(jīng)McDonnel[20]等證實(shí)TAP阻滯對(duì)于前腹壁神經(jīng)產(chǎn)生良好且可靠的神經(jīng)阻滯效果。而且隨著超聲技術(shù)不斷開展，在超聲引導(dǎo)下TAP阻滯有著更高的準(zhǔn)確性和平安性。本研究選擇TAP阻滯作為開腹子宮切除手術(shù)MMA方案組成局部，T組患者TAP阻滯術(shù)由高年資麻醉醫(yī)師在B超引導(dǎo)下施行，均未發(fā)生如針創(chuàng)傷、腹腔臟器損傷，腹腔內(nèi)注射、神經(jīng)缺血、局麻藥意外注入血管、局麻藥毒性反響、感染等并發(fā)癥。

本研究中發(fā)現(xiàn)，相比于C組，T組患者術(shù)后6、12、24小時(shí)VAS評(píng)分降低〔P<0.05〕，PCIA泵首次使用時(shí)間推延及術(shù)后24小時(shí)PCIA藥物累積使用量減少〔P<0.05〕，術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈等不良反響發(fā)生率明顯下降〔P<0.05〕，術(shù)后首次排便、進(jìn)食及下床活動(dòng)時(shí)間均提早〔P<0.05〕,能從一定程度上說明TAP阻滯能進(jìn)步患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。T組患者術(shù)后24h、48h、72hOQR-15量表評(píng)分均高于C組〔P<0.05〕，QOR-15量表是患者自己對(duì)術(shù)后呼吸、食欲、睡眠、自理才能、疼痛程度、得到醫(yī)療支持程度、自覺舒適度及惡心嘔吐、緊張焦慮抑郁等15項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)展評(píng)分，以此綜合評(píng)估患者術(shù)后早期康復(fù)質(zhì)量情況；QOR-15量表是在國外廣泛應(yīng)用的QoR-40量表根底上根據(jù)評(píng)估工程臨床重要性以及患者承受程度、配合程度所挑選制定的簡化版本，除了保存QOR-40量表評(píng)估術(shù)后早期康復(fù)質(zhì)量的有效性、可靠性、準(zhǔn)確、可解釋、可承受等特點(diǎn)，還具有患者操作簡易、更高的評(píng)估效率和完成效率等優(yōu)勢[21]；此外，QOR-15量表結(jié)合VAS評(píng)分可以對(duì)患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)展更為有效的評(píng)估。本研究結(jié)果均指出術(shù)前TAP阻滯結(jié)合全身麻醉、術(shù)后PCIA相比單純?nèi)砺樽斫Y(jié)合術(shù)后PCIA為患者帶來更好鎮(zhèn)痛體驗(yàn)，增強(qiáng)患者術(shù)后舒適度，降低阿片類藥物使用量，減少患者術(shù)后不良反響發(fā)生率，進(jìn)步患者早期恢復(fù)質(zhì)量。反映了優(yōu)化的MMA方案能進(jìn)步FTS干預(yù)下的開腹子宮全切患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量，對(duì)于FTS治療形式在婦科手術(shù)中施行效果產(chǎn)生積極影響。

值得說明的是：本研究試驗(yàn)觀察對(duì)象均為婦科開腹手術(shù)患者，所有觀察對(duì)象均因詳細(xì)病情或其他原因未選擇腹腔鏡下手術(shù)方式。FTS理念強(qiáng)調(diào)所謂的"微創(chuàng)";并非單純指腹腔鏡手術(shù)，而是一種微創(chuàng)的理念，如術(shù)中精細(xì)操作、保護(hù)組織、減少術(shù)中損傷及出血、縮短手術(shù)時(shí)間等，這些均可減輕術(shù)后炎性應(yīng)激反響程度。此外不少研究[22-24]表示，同在FTS形式干預(yù)下的結(jié)直腸手術(shù)中，腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)并無優(yōu)勢，兩者的相關(guān)預(yù)后結(jié)局并未發(fā)現(xiàn)有明顯差異。因此，腹腔鏡手術(shù)是否只能作為FTS微創(chuàng)技術(shù)的唯一使用范圍仍值得商榷和研究。

總而言之，在FTS形式下，超聲引導(dǎo)TAP阻滯能降低開腹子宮全切患者術(shù)后疼痛程度，減輕手術(shù)相關(guān)不良反響發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù)，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

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