床邊綜合能力課件

床邊綜合能力

放療科蔡華1A床邊綜合能力放療科蔡華1A主要內(nèi)容什么是護士床邊綜合能力？床邊綜合能力工作流程?床邊系統(tǒng)評估流程及方法?2A主要內(nèi)容什么是護士床邊綜合能力？2A護士床邊綜合能力？護士對病人進行床邊系統(tǒng)查體，收集資料，匯報病歷，提出護理問題，制定護理措施，落實護理措施，評價實施效果，進行健康教育的能力。3A護士床邊綜合能力？護士對病人進行床邊系統(tǒng)查體，收集資料，匯報選擇病人；床邊系統(tǒng)評估；病例匯報；根據(jù)病人病情提出相關(guān)的護理問題；根據(jù)護理問題所采取的護理措施床邊綜合能力工作流程4A床邊綜合能力工作流程4A選擇病人根據(jù)?？铺攸c選擇病情相對重的病人護理問題比較多5A選擇病人根據(jù)?？铺攸c5A準備物品治療車血壓計聽診器體溫計手電壓舌板棉簽6A準備物品治療車6A護理查體與醫(yī)療查體的區(qū)別例如：對一腦血栓病人，護士應(yīng)著重評估病人雙側(cè)肢體活動、感覺和肌肉張力情況，不必去進行整個神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。護士所做的身體評估應(yīng)以護理為重點。7A護理查體與醫(yī)療查體的區(qū)別例如：7A系統(tǒng)評估1、核對病人（腕帶、床頭卡）2、自我介紹3、詢問體位是否舒適，是否需要入廁（拉起床簾）8A系統(tǒng)評估1、核對病人（腕帶、床頭卡）8A4、詢問夜間睡眠情況5、眼結(jié)膜有無充血，鞏膜有無黃染（雙眼往上額看）瞳孔對光反射情況（雙眼看天花板）眼球是否凝視、頭暈者眼球有無震顫系統(tǒng)評估9A4、詢問夜間睡眠情況系統(tǒng)評估9A6、觸摸有無淋巴結(jié)腫大順序﹕耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩。系統(tǒng)評估10A6、觸摸有無淋巴結(jié)腫大系統(tǒng)評估10A系統(tǒng)評估---淺表淋巴結(jié)檢查方法：檢查部位充分放松，4指并攏緊貼檢查部位，由淺入深按一定順序滑動觸診。

11A系統(tǒng)評估---淺表淋巴結(jié)檢查方法：11A7、口腔黏膜是否完整，有無潰瘍（用壓舌板撐開雙頰部，使用手電筒查看）（詢問病人進食是否嗆咳、有無誤吸的發(fā)生）8、若有中心靜脈導管，注意查看固定是否牢固，穿刺處有無紅腫，并詢問病人有否不適。系統(tǒng)評估12A7、口腔黏膜是否完整，有無潰瘍（用壓舌板撐開雙頰部，使用手電9、詢問有無咳嗽，咳痰，痰的性狀，能否自主咳痰，有無胸悶、氣急等。聽診肺部呼吸音，前胸和背部對稱聽診六個象限?！尰颊吲浜仙詈粑到y(tǒng)評估13A9、詢問有無咳嗽，咳痰，痰的性狀，能否自主咳痰，有無胸悶、氣系統(tǒng)評估---肺部聽診聽診順序：自肺尖部始、前胸、側(cè)胸、背部。前胸：縱線：鎖骨中線，腋前線或腋中線、腋后線橫線：兩乳頭上方兩乳頭下方或第五肋間后：肩胛尖區(qū)肩胛下角肺底（肩胛下角三橫指）14A系統(tǒng)評估---肺部聽診聽診順序：自肺尖部始、前胸、側(cè)胸、背部15A15A10、聽診心率，脈搏，時間均≥30秒。——如有心律不齊，需聽診1分鐘。系統(tǒng)評估----心臟聽診16A10、聽診心率，脈搏，時間均≥30秒。系統(tǒng)評估----心臟聽心臟瓣膜聽診區(qū)1.二尖瓣區(qū)位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。2.肺動脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間。3.主動脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間。4.主動脈瓣第二聽診區(qū)在胸骨左緣第3助間。5.三尖瓣區(qū)在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。17A心臟瓣膜聽診區(qū)1.二尖瓣區(qū)位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨（視診）有無明顯膨隆，傷口敷料和傷口情況。

（聽診）四個象限腸鳴音。可以順或逆時針，如未聞及腸鳴音，至少聽診3-5分鐘。（觸診）腹肌緊張度，有無明顯壓痛，反跳痛觸診時讓患者曲起雙腿，腹肌放松（同時作好疼痛評分）

詢問患者進食情況和兩便情況。系統(tǒng)評估---腹部查體18A（視診）有無明顯膨隆，傷口敷料和傷口情況。系統(tǒng)評估---腹12、如有引流管，檢查各個引流管是否固定、通暢、引流物性狀等。如有鼻飼管，檢查鼻飼管的置管日期、置管刻度、病人是否腹脹、每天注食量、床頭是否抬高以免引起誤吸。如有PICC，注意查看長度，固定和穿刺處有無發(fā)紅，并詢問病人有否不適。如有導尿管，檢查導尿管是否固定，尿液情況，觸摸膀胱有無明顯充盈。系統(tǒng)評估---引流管檢查19A12、如有引流管，檢查各個引流管是否固定、系統(tǒng)評估---引流13、背部及骶尾部皮膚情況，背部聽診。14、檢查雙下肢有無明顯水腫。15、檢查足背動脈搏動情況。系統(tǒng)評估20A13、背部及骶尾部皮膚情況，背部聽診。系統(tǒng)評估20A16、檢查四肢肌力。雙上肢——握力；順勢看十指毛細血管充盈雙下肢——逐一抬起，離開床單，抵抗阻力；肌力。（熟記肌力分級）17、檢查完畢，整理床單位。系統(tǒng)評估21A16、檢查四肢肌力。系統(tǒng)評估21A肌力分級---六級

0級完全癱瘓，不能作任何自由運動。

Ⅰ級可見肌肉輕微收縮。

Ⅱ級肢體能在床上平行移動。

Ⅲ級肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面。

Ⅳ級肢體能做對抗外界阻力的運動

Ⅴ級肌力正常，運動自如。

22A肌力分級---六級

0級完全癱瘓，不能作任何自由運動18、總結(jié)主要存在的問題，讓患者進行補充。19、宣教：藥物，活動，飲食，引流管相關(guān)知識。23A18、總結(jié)主要存在的問題，讓患者進行補充。23A匯報病例一般情況介紹現(xiàn)病史、檢查和化驗的陽性結(jié)果目前的治療和護理入院后的病情介紹24A匯報病例一般情況介紹24A病例分析目前存在的護理問題根據(jù)護理問題采取的護理措施25A病例分析目前存在的護理問題25A考核26A考核26A考核內(nèi)容匯報病史床邊評估操作技能理論和藥理知識應(yīng)急能力27A考核內(nèi)容匯報病史27A匯報病史一般情況介紹過去史、過敏史、家族史、遺傳史等目前治療情況現(xiàn)病史、檢查和化驗的陽性結(jié)果入院后的病情介紹(匯報時要求坐姿端正、較流暢、聲音響亮、充滿自信、條理清楚）28A匯報病史一般情況介紹28A床邊評估考核自我介紹解釋、良好的溝通有序地按系統(tǒng)進行評估在評估的同時要及時發(fā)現(xiàn)問題并給予處理和健康宣教飲食、活動、藥物、特殊檢查、切口、疼痛等的健康教育29A床邊評估考核自我介紹29A操作技能考核隨機抽取不違反操作原則操作熟練有效態(tài)度認真，關(guān)心愛護病人30A操作技能考核隨機抽取30A考核評價通過評估，總結(jié)今日需關(guān)注患者的哪些護理問題和關(guān)鍵點如何解決和關(guān)注護理問題關(guān)鍵點假設(shè)1個病情變化的場景，考核應(yīng)急處理能力疾病的病理生理31A考核評價通過評估，總結(jié)今日需關(guān)注患者的哪些護31A護士的綜合能力考核

評估要求自然良好的溝通技巧體檢動作熟練、方法正確有側(cè)重點及時發(fā)現(xiàn)問題并及時解決宣教到位32A護士的綜合能力考核評估要求32A護士的綜合能力考核評估患者動作嫻熟、自然良好的操作姿勢

良好的交流患者舒適掌握操作要點做好宣教技能操作要求33A護士的綜合能力考核評估患者良好的交流技能操作要護士的綜合能力考核匯報病史要求熟悉病例、詳細、側(cè)重點有條理較強的應(yīng)急處理能力對病情演變有動態(tài)描述分析病理生理藥物宣教34A護士的綜合能力考核匯報病史要求34A病例介紹21床，張素云，女性，62歲，主訴：頸段食管癌術(shù)后7年余，進食困難10余天，加重3天入院?，F(xiàn)病史：

食管癌術(shù)后7年余，右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后1年余，氣管支架置入術(shù)后5月余，進食困難10余天，加重3天，為進一步治療于2012.8.29收入院。35A病例介紹21床，張素云，女性，62歲，35A病例介紹

查體：血壓95/60mmhg，消瘦，惡病質(zhì)狀態(tài)，頸部皮膚質(zhì)硬，彈性差，頸部、腹部、右胸壁見陳舊手術(shù)疤痕，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音偏低，未及明顯干濕啰音，心率81次/分，律齊，腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及；

輔助檢查：2004年12月病理示食管癌；2012年2月CT示右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。

36A病例介紹查體：血壓95/60mmhg，消瘦，惡病質(zhì)狀態(tài)，頸病例介紹初步診斷：1食管癌術(shù)后，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺部轉(zhuǎn)移（Ⅳ期）

2氣管支架置入術(shù)后37A病例介紹初步診斷：37A病例介紹入院后，給予二級護理，流質(zhì)飲食給予激素，消炎，營養(yǎng)支持等治療，因進食非常困難，8月30日行泛影蒲胺上消化道照影檢查，顯影效果差，繼續(xù)治療。9月5號再次行泛影蒲胺上消化道照影檢查，見吻合口及食管通暢，未見明顯狹窄但患者嗆咳明顯，不敢作吞咽動作。請介入科會診不能行支架手術(shù)，于2012-9-5行胃管置入術(shù)，過程順利，38A病例介紹入院后，給予二級護理，流質(zhì)飲食38A護理問題？39A護理問題？39A護理措施？40A護理措施？40A應(yīng)急考核1.插胃管過程中，突然猝死怎么辦？2.胃管留置期間脫出，怎么辦？41A應(yīng)急考核1.插胃管過程中，突然猝死怎么辦？41A操作的考核鼻飼技術(shù)鼻飼注入42A操作的考核鼻飼技術(shù)42A病理生理考核病人為什么吞咽困難這么嚴重？43A病理生理考核病人為什么吞咽困難這么嚴重？43A謝謝！44A謝謝！44A床邊綜合能力

放療科蔡華45A床邊綜合能力放療科蔡華1A主要內(nèi)容什么是護士床邊綜合能力？床邊綜合能力工作流程?床邊系統(tǒng)評估流程及方法?46A主要內(nèi)容什么是護士床邊綜合能力？2A護士床邊綜合能力？護士對病人進行床邊系統(tǒng)查體，收集資料，匯報病歷，提出護理問題，制定護理措施，落實護理措施，評價實施效果，進行健康教育的能力。47A護士床邊綜合能力？護士對病人進行床邊系統(tǒng)查體，收集資料，匯報選擇病人；床邊系統(tǒng)評估；病例匯報；根據(jù)病人病情提出相關(guān)的護理問題；根據(jù)護理問題所采取的護理措施床邊綜合能力工作流程48A床邊綜合能力工作流程4A選擇病人根據(jù)?？铺攸c選擇病情相對重的病人護理問題比較多49A選擇病人根據(jù)?？铺攸c5A準備物品治療車血壓計聽診器體溫計手電壓舌板棉簽50A準備物品治療車6A護理查體與醫(yī)療查體的區(qū)別例如：對一腦血栓病人，護士應(yīng)著重評估病人雙側(cè)肢體活動、感覺和肌肉張力情況，不必去進行整個神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。護士所做的身體評估應(yīng)以護理為重點。51A護理查體與醫(yī)療查體的區(qū)別例如：7A系統(tǒng)評估1、核對病人（腕帶、床頭卡）2、自我介紹3、詢問體位是否舒適，是否需要入廁（拉起床簾）52A系統(tǒng)評估1、核對病人（腕帶、床頭卡）8A4、詢問夜間睡眠情況5、眼結(jié)膜有無充血，鞏膜有無黃染（雙眼往上額看）瞳孔對光反射情況（雙眼看天花板）眼球是否凝視、頭暈者眼球有無震顫系統(tǒng)評估53A4、詢問夜間睡眠情況系統(tǒng)評估9A6、觸摸有無淋巴結(jié)腫大順序﹕耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩。系統(tǒng)評估54A6、觸摸有無淋巴結(jié)腫大系統(tǒng)評估10A系統(tǒng)評估---淺表淋巴結(jié)檢查方法：檢查部位充分放松，4指并攏緊貼檢查部位，由淺入深按一定順序滑動觸診。

55A系統(tǒng)評估---淺表淋巴結(jié)檢查方法：11A7、口腔黏膜是否完整，有無潰瘍（用壓舌板撐開雙頰部，使用手電筒查看）（詢問病人進食是否嗆咳、有無誤吸的發(fā)生）8、若有中心靜脈導管，注意查看固定是否牢固，穿刺處有無紅腫，并詢問病人有否不適。系統(tǒng)評估56A7、口腔黏膜是否完整，有無潰瘍（用壓舌板撐開雙頰部，使用手電9、詢問有無咳嗽，咳痰，痰的性狀，能否自主咳痰，有無胸悶、氣急等。聽診肺部呼吸音，前胸和背部對稱聽診六個象限。——讓患者配合深呼吸系統(tǒng)評估57A9、詢問有無咳嗽，咳痰，痰的性狀，能否自主咳痰，有無胸悶、氣系統(tǒng)評估---肺部聽診聽診順序：自肺尖部始、前胸、側(cè)胸、背部。前胸：縱線：鎖骨中線，腋前線或腋中線、腋后線橫線：兩乳頭上方兩乳頭下方或第五肋間后：肩胛尖區(qū)肩胛下角肺底（肩胛下角三橫指）58A系統(tǒng)評估---肺部聽診聽診順序：自肺尖部始、前胸、側(cè)胸、背部59A15A10、聽診心率，脈搏，時間均≥30秒?！缬行穆刹积R，需聽診1分鐘。系統(tǒng)評估----心臟聽診60A10、聽診心率，脈搏，時間均≥30秒。系統(tǒng)評估----心臟聽心臟瓣膜聽診區(qū)1.二尖瓣區(qū)位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。2.肺動脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間。3.主動脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間。4.主動脈瓣第二聽診區(qū)在胸骨左緣第3助間。5.三尖瓣區(qū)在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。61A心臟瓣膜聽診區(qū)1.二尖瓣區(qū)位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨（視診）有無明顯膨隆，傷口敷料和傷口情況。

（聽診）四個象限腸鳴音。可以順或逆時針，如未聞及腸鳴音，至少聽診3-5分鐘。（觸診）腹肌緊張度，有無明顯壓痛，反跳痛觸診時讓患者曲起雙腿，腹肌放松（同時作好疼痛評分）

詢問患者進食情況和兩便情況。系統(tǒng)評估---腹部查體62A（視診）有無明顯膨隆，傷口敷料和傷口情況。系統(tǒng)評估---腹12、如有引流管，檢查各個引流管是否固定、通暢、引流物性狀等。如有鼻飼管，檢查鼻飼管的置管日期、置管刻度、病人是否腹脹、每天注食量、床頭是否抬高以免引起誤吸。如有PICC，注意查看長度，固定和穿刺處有無發(fā)紅，并詢問病人有否不適。如有導尿管，檢查導尿管是否固定，尿液情況，觸摸膀胱有無明顯充盈。系統(tǒng)評估---引流管檢查63A12、如有引流管，檢查各個引流管是否固定、系統(tǒng)評估---引流13、背部及骶尾部皮膚情況，背部聽診。14、檢查雙下肢有無明顯水腫。15、檢查足背動脈搏動情況。系統(tǒng)評估64A13、背部及骶尾部皮膚情況，背部聽診。系統(tǒng)評估20A16、檢查四肢肌力。雙上肢——握力；順勢看十指毛細血管充盈雙下肢——逐一抬起，離開床單，抵抗阻力；肌力。（熟記肌力分級）17、檢查完畢，整理床單位。系統(tǒng)評估65A16、檢查四肢肌力。系統(tǒng)評估21A肌力分級---六級

0級完全癱瘓，不能作任何自由運動。

Ⅰ級可見肌肉輕微收縮。

Ⅱ級肢體能在床上平行移動。

Ⅲ級肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面。

Ⅳ級肢體能做對抗外界阻力的運動

Ⅴ級肌力正常，運動自如。

66A肌力分級---六級

0級完全癱瘓，不能作任何自由運動18、總結(jié)主要存在的問題，讓患者進行補充。19、宣教：藥物，活動，飲食，引流管相關(guān)知識。67A18、總結(jié)主要存在的問題，讓患者進行補充。23A匯報病例一般情況介紹現(xiàn)病史、檢查和化驗的陽性結(jié)果目前的治療和護理入院后的病情介紹68A匯報病例一般情況介紹24A病例分析目前存在的護理問題根據(jù)護理問題采取的護理措施69A病例分析目前存在的護理問題25A考核70A考核26A考核內(nèi)容匯報病史床邊評估操作技能理論和藥理知識應(yīng)急能力71A考核內(nèi)容匯報病史27A匯報病史一般情況介紹過去史、過敏史、家族史、遺傳史等目前治療情況現(xiàn)病史、檢查和化驗的陽性結(jié)果入院后的病情介紹(匯報時要求坐姿端正、較流暢、聲音響亮、充滿自信、條理清楚）72A匯報病史一般情況介紹28A床邊評估考核自我介紹解釋、良好的溝通有序地按系統(tǒng)進行評估在評估的同時要及時發(fā)現(xiàn)問題并給予處理和健康宣教飲食、活動、藥物、特殊檢查、切口、疼痛等的健康教育73A床邊評估考核自我介紹29A操作技能考核隨機抽取不違反操作原則操作熟練有效態(tài)度認真，關(guān)心愛護病人74A操作技能考核隨機抽取30A考核評價通過評估，總結(jié)今日需關(guān)注患者的哪些護理問題和關(guān)鍵點如何解決和關(guān)注護理問題關(guān)鍵點假設(shè)1個病情變化的場景，考核應(yīng)急處理能力疾病的病理生理75A考核評價通過評估，總結(jié)今日需關(guān)注患者的哪些護31A護士的綜合能力考核

評估要求自然良好的溝通技巧體檢動作熟練、方法正確有側(cè)重點及時發(fā)現(xiàn)問題并及時解決宣教到位76A護士的綜合能力考核評估要求32A護士的綜合能力考核評估患者動作嫻熟、自然良好的操作姿勢

良好的交流患者舒適掌握操作要點做好宣教技能操作要求77A護士的綜合能力考核評估患者良好的交流技能操作要護士的綜合能力考核匯報病史要求熟悉病例、詳細、側(cè)重點有條理較強的應(yīng)急處理能力對病情演變有動態(tài)描述分析病理生理藥物宣教78A護士的綜合能力考核匯報病史要求34A病例介紹21床，張素云，女性，62歲，主訴：頸段食管癌術(shù)后7年余，進食困難