肺念珠菌病(課件)

肺念珠菌病

(pulmonarycandidiasis)

1內(nèi)容肺念珠菌病概述肺念珠菌病的危險(xiǎn)因素肺念珠菌病流行病學(xué)概況肺念珠菌病的治療卡泊芬凈侵襲性真菌感染的理想治療選擇2肺部真菌感染肺部真菌感染包括：氣道感染和肺實(shí)質(zhì)感染；氣道真菌感染發(fā)生部位：氣管-支氣管；常見病原體為念珠菌和霉菌。氣管主支氣管肺葉支氣管分節(jié)支氣管細(xì)支氣管肺泡管肺泡氣道真菌感染肺實(shí)質(zhì)真菌感染3肺念珠菌病的定義肺念珠菌病(pulmonarycandidiasis)是一

種由念珠菌屬引起的急性、亞急性或慢性肺部感染性疾病,主要包括支氣管、肺的念珠菌感染所致的相關(guān)病變,如支氣管炎、支氣管肺炎、肺炎、肺膿腫,以及過(guò)敏性肺病變等,但不包括真菌定植。4肺部念珠菌病的臨床分類病變部位感染途徑支氣管炎型肺炎型原發(fā)(吸入)性念珠菌肺炎繼發(fā)性念珠菌肺炎主要累及支氣管及其周圍組織，未侵犯肺實(shí)質(zhì)念珠菌入侵肺泡，引起肺實(shí)質(zhì)急性、亞急性或慢性炎癥性病變發(fā)生并局限于肺部的侵襲性念珠菌感染，少見念珠菌血源性播散(主要感染途徑)引起的肺部病變其他如先天型、過(guò)敏型、肺念珠菌球和念珠菌肺空洞等特殊類型，均很少見1.秦啟賢主編.臨床真菌學(xué).2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組,中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2007:30(11):821-34.5肺部念珠菌病的臨床癥狀支氣管炎型：癥狀較輕，咳嗽，咳少量白粘痰或膿痰；肺炎型：臨床癥狀取決于發(fā)病過(guò)程(原發(fā)性或繼發(fā)性)、宿主狀態(tài)和肺炎的范圍等，多呈急性肺炎或伴膿毒癥表現(xiàn)，咳嗽，痰少而粘稠或呈粘液膠質(zhì)樣或痰中帶血，不易咳出，伴呼吸困難、胸痛等呼吸道癥狀；全身癥狀有畏寒、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速，甚至出現(xiàn)低血壓、休克和呼吸衰竭等；過(guò)敏型：類似過(guò)敏性鼻炎或哮喘。出現(xiàn)頻發(fā)流涕、噴嚏、胸悶、氣喘等。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組,中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2007:30(11):821-34.6肺部念珠菌病體征體征往往較少,部分患者口咽部可見鵝口瘡或散在白膜,肺部可聞及干濕性啰音,重癥患者可出現(xiàn)口唇發(fā)紺。過(guò)敏性肺念珠菌病的體征類似于過(guò)敏性鼻炎或哮喘,有鼻腔黏膜蒼白、肺部可聞及哮鳴音。7肺念珠菌病影像學(xué)表現(xiàn)支氣管炎型：肺紋理增粗而模糊，可以伴肺門淋巴結(jié)增大；肺炎型：兩肺中及下部斑點(diǎn)狀、不規(guī)則片狀、融合而廣泛的實(shí)變陰影，肺尖部病變少見，偶爾有空洞或胸腔積液，可以伴肺門淋巴結(jié)增大；繼發(fā)性念珠菌肺炎：胸部X線檢查可以陰性，特別是使用免疫抑制劑的患者；少數(shù)患者表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變，亦可呈粟粒狀陰影或趨于融合，CT檢查可以提高敏感性，但同樣沒(méi)有特異性。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組,中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2007:30(11):821-34.8910肺部念珠菌病的病原學(xué)念珠菌是上呼吸道最常見的定植菌之一，通常咳痰標(biāo)本分離到念珠菌不能作為肺部念珠菌感染的診斷依據(jù)；但痰標(biāo)本采集最為方便，仍是臨床常用的方法，應(yīng)強(qiáng)調(diào)必須是深部咳出的合格痰標(biāo)本(顯微鏡細(xì)胞學(xué)篩選鱗狀上皮細(xì)胞>10個(gè)/低倍視野或白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野)；但在臨床上,如果患者存在明顯的高危因素,有肺部感染的臨床表現(xiàn)又不能用其他病原菌感染解釋,血清真菌感染標(biāo)志物(如G試驗(yàn))陽(yáng)性,此時(shí)痰培養(yǎng)念珠菌為唯一病原體且為反復(fù)培養(yǎng)陽(yáng)性或?yàn)榧兣囵B(yǎng),特別是除肺外還有其他部位也分離到念珠菌時(shí)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組,中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2007:30(11):821-34.11肺部念珠菌病的病原學(xué)懷疑念珠菌肺炎的患者在呼吸道標(biāo)本檢測(cè)的同時(shí)應(yīng)作血液真菌培養(yǎng),如血培養(yǎng)分離出念珠菌,且與呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果相一致,有助于念珠菌血癥繼發(fā)肺念珠菌病或肺炎合并念珠菌血癥的診斷。所以對(duì)呼吸道分泌物念珠菌培養(yǎng)結(jié)果要結(jié)合臨床綜合評(píng)價(jià)。12肺部念珠菌病的組織病理學(xué)檢查是診斷肺念珠菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)積極提倡更廣泛地開展經(jīng)皮肺穿刺活檢或經(jīng)支氣管鏡黏膜活檢和肺活檢,直接取得肺組織標(biāo)本做病理學(xué)檢查和特殊染色,以明確是否為肺念珠菌病。肺組織標(biāo)本分離培養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性者應(yīng)鑒定至種,有利于針對(duì)性治療。13肺部念珠菌病的血清標(biāo)志物檢查1,3-β-D葡聚糖:1,3-β-D葡聚糖是除接合菌外的真菌細(xì)胞壁抗原,其含量在淺部真菌感染時(shí)不升高,當(dāng)出現(xiàn)侵襲性真菌

感染時(shí)β-葡聚糖迅速釋放入血,感染控制后其含量很快下降。是目前臨床實(shí)際可以應(yīng)用的與念珠菌感染相關(guān)的血清學(xué)指標(biāo)。14肺部念珠菌病的血清標(biāo)志物檢查甘露聚糖:甘露聚糖是酵母的細(xì)胞壁成分之一,尤其在念珠菌菌絲形成早期出芽管中含量很高。血漿中的甘露聚糖抗原只與侵襲性念珠菌感染高度相關(guān),可以作為念珠菌感染的特異性診斷指標(biāo)。15肺部念珠菌病的血清標(biāo)志物檢查烯醇化酶抗原:念珠菌屬的特異性抗原,目前研究較成熟的是分子量48ku的烯醇化酶,其血中含量升高提示有侵襲性念珠菌感染。念珠菌熱敏抗原:念珠菌的細(xì)胞成分之一,對(duì)熱不穩(wěn)定。侵襲性念珠菌感染時(shí)血漿濃度升高,而定植者不升高,能反映出治療效果,用于監(jiān)測(cè)病情變化和療效。16肺部念珠菌病的血清標(biāo)志物檢查PCR:普通PCR方法易污染,假陽(yáng)性率高,無(wú)法區(qū)別念珠菌定植還是感染。目前研究較多的實(shí)時(shí)PCR(realtimePCR)技術(shù),能對(duì)念珠菌精確鑒定到種,并能定量檢測(cè),速度快而污染機(jī)會(huì)少。17肺部念珠菌病的診斷判定根據(jù)分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有發(fā)病危險(xiǎn)因素及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)、合格痰或下呼吸道分泌物多次(≥2次)分離到同一種念珠菌，且鏡檢同時(shí)見到多量假菌絲和孢子作為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是可以接受的，如果G試驗(yàn)陽(yáng)性則更加支持診斷。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組,中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2007:30(11):821-34.18支氣管念珠菌病的診斷確診確診患者并不常見臨床診斷必備標(biāo)準(zhǔn)：典型的含小塊狀物的膠凍狀痰；抗生素治療無(wú)效；痰液用10％氫氧化鉀或生理鹽水制成浮載片鏡檢示大量菌絲，經(jīng)培養(yǎng)鑒定為念珠菌，且檢測(cè)陽(yáng)性≥2次；參考標(biāo)準(zhǔn)：伴慢性鼻竇炎何禮賢.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(5):396-8.19原發(fā)性肺部念珠菌?。捍_診必須具備病理組織學(xué)證據(jù)臨床診斷需要具備宿主因素、臨床(包括影像學(xué)特點(diǎn))和真菌學(xué)證據(jù)(涂片、培養(yǎng)、抗原)三方面證據(jù)，其中臨床和影像學(xué)幾乎沒(méi)有特征，可以不予考慮。宿主因素包括：意識(shí)障礙、頭頸部腫瘤接受化放療者(口咽部易有念珠菌重度定植和吸入)、危重患者、機(jī)械通氣治療等，不同于播散性念珠菌感染經(jīng)典的危險(xiǎn)因素真菌學(xué)證據(jù)包括：血清β-1,3-葡聚糖檢測(cè)(G試驗(yàn))陽(yáng)性，支氣管肺泡灌洗液或經(jīng)支氣管吸引物涂片見到大量菌絲且培養(yǎng)鑒定為絲念珠菌，而其他病原體均為陰性何禮賢.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(5):396-8.20繼發(fā)性肺部念珠菌病確診血培養(yǎng)證明的念珠菌血癥患者肺部浸潤(rùn)，同時(shí)呼吸道分泌物≥2次或BALF≥1次分離到與血液標(biāo)本所分離菌株相同的念珠菌，可確診繼發(fā)性肺念珠菌?。慌R床診斷具有念珠菌血癥典型的宿主危險(xiǎn)因素如中性粒細(xì)胞缺乏或嚴(yán)重減少、長(zhǎng)期接受免疫抑制劑或激素治療、前期抗生素治療、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、糖尿病、血管內(nèi)裝置留置等，臨床具有念珠菌血癥或嚴(yán)重膿毒血癥表現(xiàn)，同時(shí)肺內(nèi)浸潤(rùn)性病變抗生素治療無(wú)效，血清G試驗(yàn)陽(yáng)性或呼吸道分泌物標(biāo)本1次檢測(cè)到念珠菌且涂片見到大量菌絲；擬診具有上述宿主因素和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，但無(wú)真菌學(xué)任何證據(jù)。何禮賢.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(5):396-8.21內(nèi)容肺念珠菌病概述肺念珠菌病的危險(xiǎn)因素肺念珠菌病流行病學(xué)概況肺念珠菌病的治療卡泊芬凈侵襲性真菌感染的理想治療選擇22肺部念珠菌病病因主要是由于各種原因?qū)е氯梭w黏膜屏障的破壞(尤其是皮膚、消化道屏障的破壞和留置導(dǎo)管引起的屏障破壞)。廣譜抗生素使用引起的菌群失調(diào)(殺滅了抑制念珠菌的細(xì)菌)。

既往曾發(fā)生過(guò)侵襲性念珠菌感染或(和)存在念珠菌定植;基礎(chǔ)疾病或藥物等各種治療導(dǎo)致的免疫抑制。23肺部念珠菌病的危險(xiǎn)因素——宿主因素高齡、以往念珠菌定植(>1個(gè)部位)、燒傷或嚴(yán)重創(chuàng)傷、合并惡性腫瘤、糖尿病等基礎(chǔ)疾病、重癥胰腺炎、病情重如APACHE評(píng)分>10、營(yíng)養(yǎng)不良、胃酸抑制、中粒細(xì)胞缺乏、既往曾發(fā)生過(guò)侵襲性念珠菌感染等。24肺部念珠菌病的危險(xiǎn)因素—醫(yī)源性因素入住ICU、長(zhǎng)期大量使用廣譜抗生素、中心靜脈導(dǎo)管等各種留置導(dǎo)管的使用、胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療、機(jī)械通氣(>48h)、腹部外科或心臟外科手術(shù)、假體植入以及接受免疫抑制劑治療(包括糖皮質(zhì)激素、化療藥物和免疫調(diào)節(jié)劑等)等。25如何評(píng)估念珠菌感染的危險(xiǎn)因素應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)XX評(píng)分界定ICU患者>15分：密切監(jiān)測(cè)下考慮經(jīng)驗(yàn)型用藥>25分：治療性用藥非ICU患者經(jīng)驗(yàn)型用藥閾值酌情放寬至30分>40分：治療性用藥26念珠菌定植真菌定植是指在人體與外界相通的部位，如消化道、上呼吸道、泌尿生殖道等部位有大量呈孢子狀態(tài)生長(zhǎng)的真菌而并未損傷局部組織或出現(xiàn)癥狀；念珠菌是人體的正常菌群之一，可在健康人群中定植，正常成人體內(nèi)真菌定植率為8％左右，而住院患者真菌定植率可高達(dá)20％以上，均以白念珠菌為主。賴悅云等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2009;89(4):239-42.27念珠菌定植是深部念珠菌感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一前瞻性、隊(duì)列研究：對(duì)血液科、老年科和ICU病房2004年5月至2005年4月入院的440例患者進(jìn)行各種可能危險(xiǎn)因素及深部念珠菌感染的監(jiān)測(cè)；152例患者分離到426株念珠菌，白念珠菌占67.4％，其他念珠菌為32.6％；61例患者出現(xiàn)定植，主要為白念珠菌，念珠菌定植率為13.9％；對(duì)資料完整的193例患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素的多因素分析：念珠菌菌落定植(OR=10.636；95％可信區(qū)間3.743-30.222)是深部念珠菌感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。余進(jìn)等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2007;87(42):2991-3.28定植可作為發(fā)生侵襲性念珠菌感染的預(yù)測(cè)指標(biāo)定植參數(shù)靈敏度(%)特異度(%)>2部位定植7356≥3部位定植4572定植指數(shù)*10069校正定植指數(shù)*>=0.41001001.PittetD,etal.AnnSurg.1994Dec;220(6):751-8.*定植指數(shù)：陽(yáng)性定植標(biāo)本數(shù)與監(jiān)測(cè)標(biāo)本總數(shù)的比值；校正定植指數(shù)：定植指數(shù)乘以生長(zhǎng)活躍的念珠菌定植標(biāo)本數(shù)與全身念珠菌定植標(biāo)本數(shù)的比值一項(xiàng)對(duì)29例重癥患者進(jìn)行的前瞻性、隊(duì)列研究，評(píng)價(jià)測(cè)定念珠菌定植是否有助于預(yù)測(cè)侵襲性念珠菌感染的發(fā)生，標(biāo)本來(lái)自于身體不同部位的微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果12.王東浩等.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué).2009;21(9):525-8.29內(nèi)容肺念珠菌病概述肺念珠菌病的危險(xiǎn)因素肺念珠菌病流行病學(xué)概況肺念珠菌病的治療卡泊芬凈侵襲性真菌感染的理想治療選擇30KarakurtZ,etal.AmJRespirCritCareMed.2009Apr;179(1):A5937.2007年7月至2008年9月的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)：通過(guò)支氣管鏡觀察76人疑似支氣管內(nèi)真菌感染，支氣管沖洗液培養(yǎng)真菌陽(yáng)性為53人，占69.7%(包括混合感染)。檢出的念珠菌為49例，其中1人為多種念珠菌感染本文作者認(rèn)為支氣管內(nèi)真菌感染在臨床上并非如文獻(xiàn)報(bào)道所反映的那么罕見。支氣管內(nèi)真菌感染以念珠菌感染為主。早期使用抗真菌藥有效降低死亡率1039701020304050

白念珠菌非白念珠菌曲霉支氣管洗液檢出真菌的患者數(shù)支氣管鏡的普及使氣道真菌感染檢出病例不斷上升31國(guó)內(nèi)研究顯示：肺部念珠菌感染發(fā)生率并無(wú)下降趨勢(shì)曲霉菌180(37.9%)念珠菌162(34.2%)隱球菌74(15.6%)孢子菌23(4.8%)毛霉菌10(2.0%)肺部念珠菌感染患者占肺真菌病的比例：1998-2004年：42/166(25.3%)2005-2007年：121/315(38.4%)肺部真菌感染前5位致病菌根據(jù)EORTC/MSG及“肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)(2007)”診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生率無(wú)下降趨勢(shì)

中國(guó)1998-2007年，16個(gè)中心474例確診肺真菌病病例的回顧性調(diào)查劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2011Feb;34(2):86-90.32肺部真菌感染發(fā)生率居內(nèi)臟真菌感染

發(fā)生率之首2.單笑梅等.中國(guó)抗感染化療雜志.2004;4(5):317-20.國(guó)內(nèi)一份尸檢報(bào)告證實(shí)在32年中，肺部真菌感染的發(fā)生率增加了41倍2北京協(xié)和醫(yī)院1981年12月至2001年11月間149例院內(nèi)真菌感染患者的回顧性分析11.劉正印等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2003;83(5):399-402.肺部n=5436.2%血液n=2617.4%口腔及食管n=1610.7%中樞神經(jīng)n=2416.1%泌尿n=32.0%肝膽系統(tǒng)n=21.3%其他部位n=32.0%多部位n=74.7%導(dǎo)管相關(guān)n=149.4%33具有呼吸系統(tǒng)疾病的患者更易發(fā)生肺部真菌感染李從榮等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2002;12(7):485-7.回顧性研究：國(guó)內(nèi)186例肺部真菌感染患者基礎(chǔ)疾病分析呼吸系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病結(jié)締組織疾病46.8%11.8%11.3%7.5%4.3%8.6%4.8%4.8%34肺部是念珠菌感染好發(fā)部位，念珠菌是主要致病菌1980年1月至1997年6月間280例深部念珠菌感染患者分析11.劉永碧等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.1998;8(1):31-2.1986年至1998年北京協(xié)和醫(yī)院127例肺部真菌感染患者病原體分析22.錢小順等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2000;23(7):417-9.老年患(≥60歲)中青年患者n=156n=12469.3%83.3%020406080100肺部感染患者比例(%)念珠菌79.5%念珠菌曲霉毛霉青霉隱球菌其他73.2%11.8%3.9%3.9%0.8%6.3%35內(nèi)容肺念珠菌病概述肺念珠菌病的危險(xiǎn)因素肺念珠菌病流行病學(xué)概況肺念珠菌病的治療卡泊芬凈侵襲性真菌感染的理想治療選擇36抗真菌治療時(shí)機(jī)嚴(yán)重免疫抑制患者肺念珠菌病的病死率高達(dá)70％，強(qiáng)調(diào)早期及時(shí)治療。由于診斷困難，在念珠菌定植而不能明確診斷者過(guò)多或過(guò)度使用抗真菌藥物是目前存在的一大誤區(qū)。治療時(shí)機(jī)的掌握需要參考3個(gè)基本要素，即基礎(chǔ)疾病種類與嚴(yán)重程度、臨床感染的緊迫性和嚴(yán)重性、肺念珠菌病的類型和診斷級(jí)別。總的原則是既要把握先機(jī)，不失良機(jī)，又要避免過(guò)診和過(guò)治。如果經(jīng)驗(yàn)性治療5—7d仍無(wú)反應(yīng)，則及早停止經(jīng)驗(yàn)性治療，進(jìn)一步搜尋診斷依據(jù)。37肺念珠菌病治療原則

對(duì)于確診肺念珠菌病的患者應(yīng)盡快進(jìn)行抗真菌治療。對(duì)于存在肺念珠菌病危險(xiǎn)因素,臨床有不明原因發(fā)熱和肺部出現(xiàn)新的浸潤(rùn)陰影的重癥患者,無(wú)論有無(wú)病原學(xué)依據(jù),應(yīng)考慮經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療,特別是合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者更應(yīng)采取積極的抗真菌治療。38非中性粒細(xì)胞減少患者的治療原則首選氟康唑或棘白菌素類藥物對(duì)于已使用過(guò)三唑類藥物的中重度患者或光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的高?；颊呤走x棘白菌素類藥物;如果對(duì)上述藥物不能耐受或不能獲取這些藥物者可選用兩性霉素B,包括兩性霉素B脫氧膽酸鹽(AmBd)及其3種含脂劑型LFAmB(ABLC、ABCD和LAmB);對(duì)于合并念珠菌血癥的患者強(qiáng)烈建議拔除靜脈導(dǎo)管。39中性粒細(xì)胞減少患者的治療原則首選棘白菌素類或伏立康唑;AmBd有效,但其不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)高于LFAmB;沒(méi)有使用過(guò)唑類者也可選用氟康唑或者伊曲康唑;建議在持續(xù)發(fā)熱4d經(jīng)抗生素治療無(wú)效,又能排除病毒感染和非感染因素所致時(shí)開始經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療,且應(yīng)覆蓋霉菌(曲霉或毛霉)對(duì)于合并念珠菌血癥的患者應(yīng)盡可能拔除靜脈導(dǎo)管。40治療肺念珠菌病療程2009年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)念珠菌病臨床治療實(shí)踐指南,肺念珠菌病的療程尚不明確,通常認(rèn)為一旦培養(yǎng)和(或)血清學(xué)檢查結(jié)果轉(zhuǎn)陰時(shí)應(yīng)停止治療。我國(guó)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的肺真菌病診斷與治療專家共識(shí)標(biāo)準(zhǔn),抗真菌治療療程應(yīng)持續(xù)至癥狀消失,或支氣管分泌物真菌培養(yǎng)連續(xù)2次陰性,或者肺部病灶大部分吸收、空洞閉合。41肺念珠菌病的治療

慢性、孤立性肺念珠菌球型病變:往往抗真菌藥物治療效果不佳,如全身狀況能耐受手術(shù)者,可考慮手術(shù)治療。過(guò)敏性肺念珠菌病:主要給予對(duì)癥治療,抗真菌藥物治療價(jià)值尚不確定,可以試用糖皮質(zhì)激素治療。42內(nèi)容肺念珠菌病概述肺念珠菌病的危險(xiǎn)因素肺念珠菌病流行病學(xué)概況肺念珠菌病的治療卡泊芬凈侵襲性真菌感染的理想治療選擇43多烯類:兩性霉素B作用機(jī)制：與麥角固醇結(jié)合作用靶點(diǎn)：細(xì)胞膜抗真菌藥的不同作用機(jī)制-44-麥角甾醇-(1,6)-葡聚糖甘露糖蛋白-(1,3)-葡聚糖-(1,3)-葡聚糖合成酶GS棘白菌素:卡泊芬凈、米卡芬凈作用機(jī)制：抑制葡聚糖合成酶作用靶點(diǎn)：細(xì)胞壁氮唑類:氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑作用機(jī)制：抑制負(fù)責(zé)麥角固醇合成的CYP-450酶作用靶點(diǎn)：細(xì)胞膜KartsonisNA.Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases.April24-27,2002.Milan,Italy.真菌細(xì)胞壁真菌細(xì)胞膜磷脂雙分子層44卡泊芬凈

全球第1個(gè)上市的棘白菌素類藥物中國(guó)醫(yī)藥報(bào)/2011年/4月/21日/第007版卡泊芬凈米卡芬凈阿尼芬凈2001.02FDA批準(zhǔn)2001.10美國(guó)上市2006中國(guó)上市2002.12日本上市2005.03FDA批準(zhǔn)2007.05中國(guó)上市2004.08美國(guó)上市2006.02FDA批準(zhǔn)在中國(guó)尚未上市452009IDSA指南中

棘白菌素類地位顯著提升

念珠菌血癥經(jīng)驗(yàn)性治療非中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞減少非中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞減少首選AmB、氟康唑或卡泊芬凈首選AmB或LFAmB或卡泊芬凈AmB或氟康唑AmB或伊曲康唑(卡泊芬凈和其他棘白菌素在該人群中的作用尚不明確)首選棘白菌素類(卡泊芬凈)或氟康唑首選棘白菌素類(卡泊芬凈)或LFAmB首選棘白菌素類(卡泊芬凈)或氟康唑卡泊芬凈、LFAmB或伏立康唑棘白菌素類推薦力度加大的原因：2004年~2009年期間發(fā)表的研究顯示棘白菌素類(卡泊芬凈)對(duì)所有念珠菌類都具有顯著的抗真菌活性棘白菌素類(卡泊芬凈)念珠菌血癥治療成功率約為75%卡泊芬凈經(jīng)驗(yàn)性治療療效與AmB相當(dāng)棘白菌素類(卡泊芬凈)安全性良好，藥物間相互作用少20042009ClinicalInfectiousDisease2004;38:161-89462008IDSA指南推薦卡泊芬凈

用于曲霉病的經(jīng)驗(yàn)治療和搶先治療ClinicalInfectiousDiseases2008;46:327-60感染類型治療備注首選備選經(jīng)驗(yàn)治療和搶先治療經(jīng)驗(yàn)治療：L-AMB(3mg/kg/dIV)，卡泊芬凈(首日70mgIV，繼以50mg/dIV)，伊曲康唑(200mgIVqd或200mg口服bid)，伏立康唑(首日6mg/kgIVq12h，繼以3mg/kgIVq12h；200mg口服q12h)…對(duì)于具有侵襲性真菌感染證據(jù)(如肺部浸潤(rùn)或GM試驗(yàn)陽(yáng)性)的高危人群，搶先治療是經(jīng)驗(yàn)治療的合理延伸GM試驗(yàn)＝半乳甘露聚糖試驗(yàn)47獨(dú)特的作用機(jī)制帶來(lái)的特性更好的安全性和耐受性對(duì)耐氟康唑、兩性霉素B或氟胞嘧啶的念珠菌均具有體外抗菌活性不具備與氮唑類或多烯類的交叉耐藥對(duì)念珠菌分離株無(wú)天然耐藥Dataonfile,MSD;GraybillJRIntJClinPract2001;55(9):633-638;PfallerMA,JonesRN,DoernGVetalDiagnMicrobiolInfectDis1999;35:19-25.廣譜卓越廣譜卓越廣譜卓越48科賽斯－廣譜抗真菌活性白色念珠菌Dataonfile,MSD;BartizalK,GillCJ,AbruzzoGKetalAntimicrobAgentsChemother1997;41:2326-2332.光滑念珠菌白色念珠菌屬近平滑念珠菌熱帶念珠菌克柔念珠菌高里念珠菌解脂念珠菌杜氏念珠菌乳酒念珠菌葡萄牙念珠菌皺褶念珠菌黃曲霉菌煙曲霉菌土曲霉菌黑曲霉菌構(gòu)巢曲霉菌非白色念珠菌屬曲霉屬超廣譜體外抗真菌活性假熱帶念珠菌495051卡泊芬凈，第一個(gè)臨床上

被證明對(duì)侵襲性曲霉菌病有效的棘白菌素2004年NEJM的隨機(jī)、雙盲對(duì)照的臨床研究中顯示:卡泊芬凈經(jīng)驗(yàn)性治療粒缺發(fā)熱患者的療效與脂質(zhì)體兩性霉素B相當(dāng)。2004年CID的一項(xiàng)臨床研究中顯示:卡泊芬凈對(duì)先前其他抗真菌藥物無(wú)效或無(wú)法耐受的患者，理想應(yīng)答率(完全或部分)為45%。52卡泊芬凈vs.

兩性霉素B脂質(zhì)體

經(jīng)驗(yàn)治療療效相當(dāng)卡泊芬凈組的生存至少7天的患者比例為92.6%，高于兩性霉素B脂質(zhì)體組89.2%（P=0.05）Walsh,etal.NEJM20