胰腺疾病4課件

胰腺疾病

PancreaticDisease吳建軍南通市第三人民醫(yī)院普外科1◆解剖生理概要

◆胰腺炎

◆胰腺囊腫

◆胰腺癌

◆胰腺內(nèi)分泌腫瘤胰腺疾?。?）2第一節(jié)解剖生理概要

AnatomyofPancreas胰腺疾病-解剖（1）32.血供：

胰頭部：胃十二指腸動(dòng)脈-胰十二指腸上動(dòng)脈

腸系膜上動(dòng)脈-胰十二指腸下動(dòng)脈

胰體尾部：脾動(dòng)脈-胰背動(dòng)脈，及其分支胰橫

動(dòng)脈；脾動(dòng)脈-胰大動(dòng)脈、胰尾動(dòng)脈

靜脈回流：入脾靜脈、腸系膜上和門(mén)靜脈

胰腺疾病-解剖（3）563.淋巴：

胰頭部：淋巴結(jié)匯入胰十二指腸上下淋巴結(jié)

胰體部：淋巴結(jié)匯入胰上和胰下淋巴結(jié)

胰尾部：淋巴結(jié)匯入脾門(mén)淋巴結(jié)

以上淋巴注入腹腔動(dòng)脈旁和腸系膜上淋巴結(jié)

4.神經(jīng)支配：

交感和副交感神經(jīng)：胰腺分泌和血管舒縮

感覺(jué)神經(jīng)：內(nèi)臟反射和疼痛胰腺疾病-解剖（4）75.胰管：

主胰管（Wirsung管）：直徑2-3mm，85%的人主胰管與膽總管匯合成Vater壺腹，形成共同通道開(kāi)口于十二指腸乳頭；部分主胰管和膽總管雖共同開(kāi)口，但兩者之間有分隔；少數(shù)兩者分別開(kāi)口。

副胰管（Santorini管）：在主胰管開(kāi)口上方，單獨(dú)開(kāi)口于十二指腸胰腺疾病-解剖（5）86.功能

外分泌：分泌物為胰液，由腺泡細(xì)胞和導(dǎo)管產(chǎn)生，堿性，750-1500ml/d，主要成分為水、碳酸氫鹽和消化酶，消化酶為胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等

內(nèi)分泌：來(lái)源于胰島，B細(xì)胞產(chǎn)生胰島素，A細(xì)胞分泌胰高血糖素，D細(xì)胞分泌血管活性腸肽，G細(xì)胞分泌胃泌素等

胰腺疾病-解剖（7）10急性胰腺炎

AcutePancreatitis

胰腺疾病-胰腺炎（2）12☆膽道疾?。耗懺葱砸认傺?/p>

☆過(guò)量飲酒：酒精性胰腺炎

☆

十二指腸液反流：憩室、炎性狹窄

☆創(chuàng)傷因素：外傷、手術(shù)、ERCP

☆胰腺血循環(huán)障礙：低血壓、動(dòng)脈栓塞

☆其它原因胰腺炎：暴飲暴食、感染

某些藥物、高血鈣、高血脂

☆特發(fā)性胰腺炎：胰腺疾病-胰腺炎（4）14胰腺疾病-胰腺炎（5）15

發(fā)病機(jī)制

胰腺分泌的各種消化酶被各種異常因素激活，導(dǎo)致對(duì)胰腺組織本身及其周?chē)K器產(chǎn)生消化，即自我消化作用，導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。胰腺疾病-胰腺炎（6）16

胰腺疾病-胰腺炎（7）膽汁返流、酒精中毒

胰腺微循環(huán)障礙等激活胰酶原各種有活性的胰酶胰腺充血、水腫、出血、壞死激活的胰酶進(jìn)入血循環(huán)細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)的釋放感染性因素全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）和多器官功能障礙綜合癥白介素-1，6腫瘤壞死因子

血小板活化因子17胰腺疾病-胰腺炎（8）18胰腺疾病-胰腺炎（10）水腫充血20胰腺疾病-胰腺炎（11）出血21臨床表現(xiàn)

◎腹痛：

◎腹脹：

◎惡心、嘔吐：

◎腹膜炎體征：壓痛、反跳痛、肌緊張，腹脹

明顯、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性、腸鳴音減弱或消失

◎發(fā)熱、黃疸、休克、精神癥狀

◎Grey-Turner征：外溢的胰液經(jīng)腹膜后途徑滲入皮下造成出血。左腰背部皮膚片狀青紫色斑

Gullen征：臍周皮膚青紫色改變

胰腺疾病-胰腺炎（13）23Gray-Turner征—發(fā)生率約3%，為重癥急性胰腺炎的表現(xiàn)24實(shí)驗(yàn)室檢查

1.胰酶測(cè)定：

★血清淀粉酶>500U/dl，持續(xù)1-7d

（40-180U/dl,Somogyi法）

★尿淀粉酶>300U/dl，緩慢而持久

（80-300U/dl,Somogyi法）

胰腺疾病-胰腺炎（14）掌握內(nèi)容26

淀粉酶測(cè)值越高，診斷的正確率越高，但淀粉酶值的高低與病變的輕重程度并不一定成正比！

胰腺疾病-胰腺炎（15）請(qǐng)注意！27

結(jié)合血清淀粉酶同工酶和血清脂肪酶明顯升高更有診斷價(jià)值

28

診斷性腹腔穿刺抽出血性滲液，所含淀粉酶值高對(duì)診斷有幫助！30

影像學(xué)檢查

◆胸腹部平片

◆腹部B超

◆CT

◆MRI胰腺疾病-胰腺炎（17）31正常胰腺的CT圖像32胰腺疾病-胰腺炎（18）33胰腺疾病-胰腺炎（19）34胰腺疾病-胰腺炎（20）35臨床分型

?輕型急性胰腺炎

?重癥急性胰腺炎

局部并發(fā)癥

?胰腺及胰周組織壞死

?胰腺及胰周膿腫

?急性胰腺假性囊腫

?胃腸道瘺、出血胰腺疾病-胰腺炎（21）掌握內(nèi)容36診斷

☆病史

☆臨床表現(xiàn)

☆胰淀粉酶測(cè)定

☆影像學(xué)診斷

☆腹腔穿刺檢查胰腺疾病-胰腺炎（22）掌握內(nèi)容37治療

治療原則：輕型急性胰腺炎一般采用非手術(shù)治療；重癥胰腺炎則在非手術(shù)治療的同時(shí)，嚴(yán)密觀察病情，對(duì)合并壞死感染者，則需手術(shù)治療。胰腺疾病-胰腺炎（23）掌握內(nèi)容38非手術(shù)治療手術(shù)治療39非手術(shù)治療非手術(shù)治療是治療的主要手段，幾乎所有的輕型和70%～80%重型可以用非手術(shù)治療治愈。非手術(shù)治療措施包括西醫(yī)和中醫(yī)的綜合性治療措施。40監(jiān)護(hù)禁食、胃腸減壓補(bǔ)液、防治休克抑制胰液分泌及胰酶抑制劑防治胰周感染營(yíng)養(yǎng)支持腹腔灌洗對(duì)癥處理：解痙鎮(zhèn)痛中醫(yī)中藥治療41手術(shù)指征1.非手術(shù)治療，病情惡化。2.胰腺和胰周組織繼發(fā)感染或形成胰腺膿腫。3.出現(xiàn)了需要外科處理的并發(fā)癥，如消化道瘺、腹腔或大出血等。4.膽源性胰腺炎應(yīng)盡早手術(shù)治療。5.暴發(fā)性胰腺炎。6.不能排除其它急腹癥時(shí)。42手術(shù)方式1.規(guī)則性胰腺切除術(shù)（已少用）2.壞死組織清除、胰周引流術(shù)（1）網(wǎng)膜囊引流術(shù)（2）開(kāi)放引流術(shù)（3）后上腰腹膜后引流術(shù)3.并發(fā)癥的手術(shù)：腸造瘺術(shù)假性囊腫內(nèi)、外引流術(shù)43網(wǎng)膜囊引流術(shù)44開(kāi)放引流術(shù)454647經(jīng)后上腰腹膜后引流術(shù)4849非手術(shù)治療：

◆禁食、胃腸減壓；解痙、鎮(zhèn)痛；抑制胰液分泌；預(yù)防和治療感染；體液補(bǔ)充、電解質(zhì)平衡；營(yíng)養(yǎng)支持

◆腹腔灌洗；血液濾過(guò)；內(nèi)鏡治療胰腺疾病-胰腺炎（24）50慢性胰腺炎

ChronicPancreatitis胰腺疾病-胰腺炎（26）51是由多種原因引起的胰腺實(shí)質(zhì)節(jié)段性或彌漫性慢性漸進(jìn)性炎癥與纖維性病變，胰管狹窄和擴(kuò)張，并伴有胰腺內(nèi)、外分泌功能減退。

胰腺疾病-胰腺炎（27）52病因

☆膽道疾病：

☆慢性酒精中毒：

☆其它原因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)的高鈣血

癥，營(yíng)養(yǎng)不良，毒素，胰腺創(chuàng)傷，慢性潰瘍穿透胰腺，胰腺解剖異常，遺傳因素等

胰腺疾病-胰腺炎（28）53

病理

胰腺縮小變硬，胰管狹窄伴節(jié)段性擴(kuò)張，可有胰石或囊腫形成。胰腺疾病-胰腺炎（29）54胰腺疾病-胰腺炎（30）55臨床表現(xiàn)

◎腹痛：慢性持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性腹痛，

可放射至腰背部

◎食欲減退、體重下降、營(yíng)養(yǎng)不良：

◎脂肪瀉：

◎糖尿?。?/p>

胰腺疾病-胰腺炎（31）56診斷

◆臨床表現(xiàn)

◆輔助檢查：

?實(shí)驗(yàn)室檢查

淀粉酶、糞便脂肪球、糖耐量

?腹平片

?B超

?CT

?ERCP

?MRCP胰腺疾病-胰腺炎（32）57胰腺疾病-胰腺炎（33）58胰腺疾病-胰腺炎（34）59胰腺疾病-胰腺炎（35）60胰腺疾病-胰腺炎（36）61胰腺疾病-胰腺炎（37）62胰腺疾病-胰腺炎（38）63

治療

治療目的：減輕疼痛，改善消化功能，促進(jìn)胰液引流通暢，防止胰腺功能進(jìn)一步損害。胰腺疾病-胰腺炎（39）64

1.非手術(shù)治療：

控制飲食

禁止煙酒

胰酶治療

解痙止痛

營(yíng)養(yǎng)支持

治療糖尿病胰腺疾病-胰腺炎（40）652.手術(shù)治療：

處理膽道疾?。耗懣偣芮虚_(kāi)取石術(shù)，

膽管空?qǐng)鑫呛闲g(shù)，Oddi括約肌切開(kāi)成

形術(shù)

胰管引流：胰管空?qǐng)鑫呛闲g(shù)

胰腺切除：胰腺部分或次全切除術(shù)

頑固性劇烈疼痛可施行內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)或無(wú)水乙醇注射胰腺疾病-胰腺炎（41）66第三節(jié)胰腺囊腫

PancreaticCyst胰腺疾病-胰腺囊腫（1）67?假性囊腫：是急性胰腺炎的并發(fā)癥，

少數(shù)是由外傷引起，囊壁無(wú)上皮細(xì)胞

?真性囊腫：可為先天或后天因素所致，

囊壁為上皮細(xì)胞，又稱(chēng)潴留性囊腫

?滯留性囊腫：胰管阻塞的結(jié)果囊腺瘤和囊腺癌胰腺疾病-胰腺囊腫（2）68胰腺假性囊腫

PancreaticPseudocyst胰腺疾病-胰腺囊腫（3）69急性胰腺炎或胰腺損傷后，胰腺實(shí)質(zhì)和胰管破裂，胰液外溢，刺激周?chē)K器腹膜形成纖維包膜，構(gòu)成囊腫壁。胰腺疾病-胰腺囊腫（4）熟悉內(nèi)容70胰腺疾病-胰腺囊腫（5）71臨床表現(xiàn)和診斷

?壓迫癥狀：壓迫胃和十二指腸，上腹飽

脹不適，惡心嘔吐；壓迫膽

總管下段，黃疸

?上腹脹痛，上腹腫塊：

?血尿淀粉酶升高：

?B超、CT：胰腺疾病-胰腺囊腫（6）熟悉內(nèi)容72胰腺疾病-胰腺囊腫（7）73胰腺疾病-胰腺囊腫（8）74胰腺疾病-胰腺囊腫（9）75治療

▅囊壁尚未成熟，<6周非手術(shù)治療，

B超、CT密切觀察囊腫的變化，必要時(shí)

（迅速增大、明顯疼痛、合并感染）手術(shù)治療。

▅囊壁已成熟，>6cm應(yīng)手術(shù)治療：

?內(nèi)引流術(shù)：囊腫-空腸或囊腫-胃吻合術(shù)

?外引流術(shù)：適用于明顯感染，囊壁時(shí)間

短，不能行內(nèi)引流者

胰腺疾病-胰腺囊腫（10）熟悉內(nèi)容76胰腺疾病-胰腺囊腫（11）77第四節(jié)胰腺癌

PancreaticCarcinoma胰腺疾病-胰腺癌（1）78病理

?導(dǎo)管腺癌

?腺泡細(xì)胞癌

?粘液腺癌

?腺鱗癌

轉(zhuǎn)移途徑

主要為局部浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移，也可腹腔內(nèi)種植和血行轉(zhuǎn)移胰腺疾病-胰腺癌（2）熟悉內(nèi)容熟悉內(nèi)容79胰腺疾病-胰腺癌（3）80胰腺疾病-胰腺癌（4）81胰腺疾病-胰腺癌（5）82臨床表現(xiàn)

?上腹疼痛和飽脹不適：

早期由于胰管堵塞，管內(nèi)壓力增高；

晚期癌腫侵及腹腔神經(jīng)叢，疼痛劇烈

?黃疸：

癌腫侵及或壓迫膽總管，進(jìn)行性加

重，伴皮膚瘙癢，尿色深，大便呈陶土

樣，部分病人膽囊腫大胰腺疾病-胰腺癌（6）熟悉內(nèi)容是最主要的癥狀和體征是最早出現(xiàn)的癥狀83?消化道癥狀：食欲不振、腹脹、消化不

良、惡心嘔吐、腹瀉

?消瘦乏力：

?其它：發(fā)熱、胰腺炎發(fā)作、膽道感染、

糖尿病、上腹腫塊胰腺疾病-胰腺癌（7）84

實(shí)驗(yàn)室檢查

▲生化學(xué)檢查：血清膽紅素增加，AKP和

γ-GT升高，血淀粉酶和血糖升高

▲腫瘤標(biāo)記物：CEA和CA19-9升高

胰腺疾病-胰腺癌（8）熟悉內(nèi)容85影像學(xué)檢查

?B超

?CT

?超聲內(nèi)鏡

?PTC

?ERCP

?MRCP

?選擇性動(dòng)脈造影胰腺疾病-胰腺癌（9）熟悉內(nèi)容86胰腺疾病-胰腺癌（10）87胰腺疾病-胰腺癌（11）88胰腺疾病-胰腺癌（12）89治療

■手術(shù)治療：

?根治手術(shù)：胰十二指腸切除術(shù)

（Whipple手術(shù)）

?姑息手術(shù)：膽道引流術(shù)，伴十二指腸

梗阻時(shí)，胃空腸吻合術(shù)

■輔助治療：放療、化療、生物學(xué)治療、

中醫(yī)藥治療胰腺疾病-胰腺癌（13）熟悉內(nèi)容90壺腹周?chē)?/p>

PeriampullaryAdenocarcinoma胰腺疾病-壺腹癌（1）91

壺腹周?chē)┲改懣偣芟露?、Vater壺腹及十二指腸乳頭的惡性腫瘤，包括膽總管下端癌、壺腹癌和十二指腸乳頭癌。胰腺疾病-壺腹癌（2）92臨床表現(xiàn)

?黃疸：除膽總管下端癌外，黃疸程度呈

間斷性進(jìn)展

?腹痛：

?消瘦

?消化道出血：少量出血，多數(shù)糞便隱血

陽(yáng)性

?其它：食欲減退、乏力、惡心嘔吐、

膽道感染胰腺疾病-壺腹癌（3）熟悉內(nèi)容93

診斷

?

ERCP

?MRCP

?十二指腸鏡及活檢胰腺疾病-壺腹癌（4）熟悉內(nèi)容94胰腺疾病-壺腹癌（5）95胰腺疾病-壺腹癌（6）96治療

■根治手術(shù)：胰十二指腸切除術(shù)

（Whipple手術(shù)）

■姑息手術(shù)：膽道引流術(shù)，伴十二指腸

梗阻時(shí)，胃空腸吻合術(shù)

■輔助治療：放療、化療、生物學(xué)治療、

中醫(yī)藥治療胰腺疾病-壺腹癌（7）熟悉內(nèi)容97第五節(jié)胰腺內(nèi)分泌腫瘤

PancreaticEndocrineNeoplasm胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌腫瘤（1）了解內(nèi)容98

胰腺內(nèi)分泌瘤的類(lèi)型和臨床癥狀

腫瘤名稱(chēng)細(xì)胞類(lèi)型分泌激素癥狀

胰島素瘤B胰島素低血糖

胃泌素瘤G胃泌素Zollinger-Ellison綜合癥

腸肽瘤D1血管活性腸肽Verner-Morrison綜合癥

胰高糖素瘤A胰高糖素糖尿病、皮炎

生長(zhǎng)抑素瘤D生長(zhǎng)抑素糖尿病、脂肪瀉、膽結(jié)石

胰多肽瘤PP胰多肽無(wú)癥狀或腹瀉

神經(jīng)降壓素瘤NT神經(jīng)降壓素低血壓

類(lèi)癌EC5-羥色胺類(lèi)癌綜合癥

胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌腫瘤（2）99胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌腫瘤（3）100胰島素瘤

Insulinoma胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌腫瘤（4）101☆來(lái)源于胰腺B細(xì)胞，占胰島細(xì)胞瘤

的70-80%

☆90%以上是單發(fā)良性，直徑一般

1-2cm胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌腫瘤（5）102

診斷

臨床表現(xiàn)

發(fā)作性低血糖：

?低血糖腦部癥狀：頭痛、復(fù)視、焦慮、行為

異常、神志不清；或一過(guò)性驚厥、癲癇發(fā)作

?低血糖一般癥狀：出汗、心慌、面色蒼白、

脈速胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌腫瘤（6）103Whipple三聯(lián)癥：

?空腹時(shí)發(fā)生低血糖癥狀

?空腹或發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L

?進(jìn)食或靜脈注射葡萄糖后癥狀緩解胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌腫瘤（7）104實(shí)驗(yàn)室檢查

?反復(fù)測(cè)定空腹血糖<2.2mmol/L

?糖耐量試驗(yàn)呈低平曲線

?發(fā)作時(shí)伴有血清胰島素水平>25μU/ml

?病人經(jīng)一夜禁食，胰島素/血糖>0.4胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌腫瘤（8）105影像學(xué)檢查

B超、CT、MRI、超聲內(nèi)鏡（EUS）、放射性核素、選擇性動(dòng)脈造影、經(jīng)皮經(jīng)肝門(mén)靜脈置管分段取血測(cè)胰島素（PTPC）、動(dòng)脈刺激靜脈取血試驗(yàn)（ASVS）、術(shù)中B超

胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌腫瘤（9）106胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌腫瘤（10）107胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌腫瘤（11）108治療

一經(jīng)確診，手術(shù)治療

方法：

?腫瘤摘除術(shù)

?腫瘤局部切除術(shù)

?胰體尾切除術(shù)胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌腫瘤（12）109胃泌素瘤

Gastrinoma胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌腫瘤（