糖尿病急性并發(fā)癥2012課件

糖尿病急性并發(fā)癥和低血糖癥北京大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科2011-05-28糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病非酮癥高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥病例男性，21歲多飲、多尿１周，加重伴惡心、嘔吐2天；體重下降3公斤。否認(rèn)糖尿病家族史。P100次/分BP85/55mmHg嗜睡，呼之能應(yīng)。皮膚干燥，彈性略低；呼吸深大，呼氣有爛蘋果味；腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛肌緊張。QuestionWhat?Why?How?

Diabeticketoacidosis!糖尿病酮癥酸中毒

(diabeticketoacidosis,DKA)定義

是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，DKA是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥。

為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況。糖尿病酮癥酸中毒－流行資料國(guó)外占住院糖尿病患者的14%，國(guó)內(nèi)為14.6%多為年輕的1型糖尿病患者發(fā)達(dá)國(guó)家中總體死亡率為2～10％大于64歲的患者，死亡率達(dá)20％年輕人的死亡率為2－4％DanKraft，TheUniversityofNorthCarolinaInducementInfection

30%GluttonouslyeatingTrauma

operation

Uncomplianceoftreatment25%糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理升糖激素增加（胰高糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等）胰島素不足FFA增加細(xì)胞外液高滲細(xì)胞內(nèi)脫水電解質(zhì)紊亂大量酮體產(chǎn)生代謝性酸中毒血糖升高臨床癥狀糖尿病酮癥酸中毒癥狀有：

煩渴、多尿、夜尿增多

體重下降

疲乏無力

視力模糊

酸中毒呼吸(Kussmaul

呼吸)腹痛(特別是兒童),惡心嘔吐腿痙攣,精神混亂以及嗜睡,昏迷(發(fā)生率為10%)臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀呼吸改變

休克、神志改變

脫水癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查血糖明顯升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降血PH下降尿糖強(qiáng)陽性尿酮體陽性（當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，腎閾升高，可出現(xiàn)尿糖及尿酮體下降）血酮體（有條件）定性強(qiáng)陽性，定量>5mmol/L電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)及體征、誘因尿糖陽性

血糖>13.9mmol/L尿酮體陽性

血酮>5mmol/L糖尿病酮癥PH<7.35HCO3-↓糖尿病酮癥酸中毒診斷病例

男性，21歲多飲、多尿１周，加重伴惡心、嘔吐2天。體重下降3公斤。否認(rèn)糖尿病家族史。P100/分

BP85/55mmHg嗜睡，呼之能應(yīng)。皮膚干燥，彈性略低。呼吸深大，呼氣有爛蘋果味。腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛肌緊張。血常規(guī)：WBC

12×109/Ｌ，N70%,RBC

5.0×1012/ＬHb175g/L實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)：Ket+++

Glu++++

Pro－血?dú)猓篜H7.28PO296mmHgPCO236mmHg

血生化：Glu20.1mmol/L

BUN9.0mmol/L

Cr128umol/L

K3.3mmol/L

Na139mmol/L

Cl96mmol/L

CO2CP12mmol/L

糖尿病酮癥酸中毒治療指南

–水電解質(zhì)

液體量：1升/小時(shí)，給３小時(shí)此后根據(jù)需要調(diào)整通常治療的第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)液體總量為4-6升液體種類：通常使用等滲鹽水當(dāng)血糖降至13.9mmol/L后，每4-6小時(shí)使用1升5%的葡萄糖如果血PH值<7.0,使用碳酸氫鈉注意個(gè)體化原則糖尿病酮癥酸中毒治療指南

–胰島素初始劑量：為0.1u/kg/hr(平均1-12u/hr)

血糖降至<13.9mmol/L，輸注5%葡萄糖

胰島素輸注速度(通常為1-4u/hr)

以使患者血糖維持在10mmol/L左右

直到患者能進(jìn)食為止

肌肉注射(少用,主要用于輕型DKA)：初始劑量一般為8-10u，并根據(jù)血糖調(diào)節(jié)劑量持續(xù)靜脈輸注糖尿病酮癥酸中毒治療指南去除誘因?qū)ふ也∫蛱悄虿〖毙圆l(fā)癥酮癥酸中毒糖尿病非酮癥高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥糖尿病非酮癥高滲性綜合征

–

誘發(fā)原因感染藥物如利尿劑，受體阻滯劑，糖皮質(zhì)激素、環(huán)胞霉素、大侖丁、西咪替丁、噻嗪衍生物飲用過多的含葡萄糖飲料醫(yī)源性糖尿病非酮癥高滲性綜合征

–發(fā)病率及死亡率

在美國(guó)，糖尿病非酮癥高滲性綜合征占由高血糖引起的糖尿病急性并發(fā)癥的30％糖尿病非酮癥高滲性綜合征的死亡率為31%糖尿病非酮癥高滲性綜合征

利尿劑口渴中樞受損

限制液體攝入

脫水、低血鉀應(yīng)激激素分泌↑胰島素相對(duì)不足高血糖滲透性利尿血滲透壓↑糖尿病非酮癥高滲性綜合征

–診斷

顯著的高血糖(有時(shí)可大于33.3mmol/L)有效血漿滲透壓升高(>330mOsm/L)無顯著酮癥及酸中毒有效血漿滲透壓的計(jì)算法：血漿有效滲透壓=2x(血鈉mmol/L+血鉀mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L血漿滲透壓?jiǎn)挝唬簃Osm/L治療—補(bǔ)液本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細(xì)胞脫水因此補(bǔ)液在治療過程中至關(guān)重要治療—補(bǔ)液補(bǔ)液總量：補(bǔ)液速度宜先快后慢（前提是無明顯心臟疾患）：開始時(shí)可考慮每小時(shí)補(bǔ)1000ml，失水應(yīng)在24－48小時(shí)內(nèi)糾正補(bǔ)液種類：首選生理鹽水（相對(duì)患者血滲透壓為低滲），可降低患者血滲透壓補(bǔ)液途經(jīng)：為靜脈輸注和胃腸道補(bǔ)液，胃腸道補(bǔ)液可以減少輸液量和速度，尤其對(duì)合并心臟病的患者有利治療—胰島素應(yīng)用小劑量胰島素治療法,靜脈5u（4－12u）/小時(shí)滴注胰島素非酮癥高滲性綜合征得到糾正后，最好堅(jiān)持皮下胰島素注射治療為了避免再次出現(xiàn)，應(yīng)盡量減少使用利尿藥，并且禁飲用含葡萄糖的飲料治療—補(bǔ)鉀輸注生理鹽水過程中可出現(xiàn)低血鉀靜脈補(bǔ)鉀可按10－15mmol/小時(shí)口服可以每天4-6克補(bǔ)氯化鉀或10％的枸櫞酸鉀40－60ml糖尿病高血糖高滲綜合征輸液一般較DKA脫水更嚴(yán)重，應(yīng)立即補(bǔ)液糾正脫水輸液種類：血鈉≤150mmol/L且血壓偏低→生理鹽水血糖＜13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰島素輸液量：早期液體補(bǔ)充十分重要（可按治療DKA方法），總補(bǔ)液量約占體重的10～12%注意事項(xiàng)胰島素：可按治療DKA方法，血糖不宜下降過快過低補(bǔ)鉀：可按治療DKA方法滲透壓不宜下降過快其他：去除誘因，積極控制感染及其他并發(fā)癥注意事項(xiàng)監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、生命體征，每2小時(shí)一次有條件尤其是伴有心功能不全時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓滲透壓下降至正常后延長(zhǎng)間隔時(shí)間誘因及預(yù)防定期自我監(jiān)測(cè)血糖，將血糖控制在相對(duì)合理范圍內(nèi)老年人保證足夠飲水對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙者保證出入量平衡糖尿病患者需用脫水劑者應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血鈉及滲透壓糖尿病患者發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴(yán)重感染等疾病時(shí)—保證足夠水分?jǐn)z入糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥乳酸酸中毒定義

體內(nèi)無氧酵解的代謝產(chǎn)物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各種原因?qū)е碌娜樗崴嶂卸痉Q為糖尿病乳酸酸中毒發(fā)生率、診斷率低，死亡率極高乳酸酸中毒誘因：糖尿病合并肝功能不全、腎功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病糖尿病不恰當(dāng)?shù)姆帽揭译p胍者，尤其是合并上述疾病時(shí)糖尿病各種急性并發(fā)癥合并脫水、缺氧時(shí)乳酸酸中毒–臨床癥狀多有服用雙胍類藥物的歷史乳酸酸中毒的臨床癥狀：典型的代謝性酸中毒的癥狀，其中包括有Kussmaul呼吸，不同程度的意識(shí)障礙、嘔吐以及非特異性的腹部疼痛實(shí)驗(yàn)室主要檢查

血漿乳酸測(cè)值:3～4mmol/L死亡率50%＞5mmol/L死亡率＞80%血AG測(cè)值(血清鈉+鉀-CO2結(jié)合力-血清氯)＞18HCO3明顯降低，常<10mmol/L糖尿病乳酸酸中毒診斷要點(diǎn)糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮體不顯著血pH＜7.35，血乳酸升高血乳酸＞1.8mmol/L增高血乳酸2-5mmol/L代償性酸中毒血乳酸＞5mmol/L可明確診斷陰離子間隙＞18mmol/L（無條件測(cè)血乳酸時(shí)，排除酮癥酸中毒、腎衰）

乳酸酸中毒–治療原則

恢復(fù)血容量積極矯正酸中毒（相對(duì)積極地補(bǔ)充NaHCO3)小劑量RI滴注療法血液透析人工換氣乳酸酸中毒治療監(jiān)測(cè)血?dú)?、血乳酸、電解質(zhì)、血糖等補(bǔ)液（避免用含乳酸的制劑）擴(kuò)容—糾正脫水、休克、排酸等可用生理鹽水、膠體液、5%葡萄糖液，必要時(shí)可用血漿或全血等乳酸酸中毒補(bǔ)堿補(bǔ)堿盡早、充分是成功的關(guān)鍵常用NaHCO3，根據(jù)pH監(jiān)測(cè)決定，每2小時(shí)測(cè)pH，當(dāng)pH到達(dá)7.2時(shí)暫停補(bǔ)堿治療（避免過量引起代謝性堿中毒）其他胰島素糾正電解質(zhì)紊亂，抗感染等綜合治療乳酸酸中毒透析治療血液或腹膜透析—清除乳酸或引起乳酸酸中毒藥物，如苯乙雙胍預(yù)防嚴(yán)格掌握雙胍類藥物的適應(yīng)癥，尤其是苯乙雙胍，長(zhǎng)期使用雙胍者要定期檢查肝、腎功能、心肺功能，如有不適宜者應(yīng)及時(shí)停藥糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥低血糖癥概述定義：指血糖濃度于正常低限所引起的相應(yīng)癥狀與體征診斷標(biāo)準(zhǔn)：血漿葡萄糖<2.8mmol/L(50mg/dl)。危害：腦、心腦血管。區(qū)別：低血糖癥：血糖低，有癥狀

低血糖：血糖低，有或無癥狀

低血糖反應(yīng)：有癥狀，有或無血糖低51美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)對(duì)低血糖的定義低血糖有如下癥狀特征神經(jīng)低血糖癥狀和/或交感神經(jīng)癥狀血糖水平低攝入碳水化合物后癥狀緩解

所有具有潛在危害的異常低血糖為低血糖癥對(duì)于使用促胰島素分泌劑或胰島素治療的患者，血糖水平≤3.9mmol/L(≤70mg/dL)為低血糖AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2005;28(5):1245–1249.52美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)對(duì)低血糖的分類嚴(yán)重低血糖癥狀性低血糖無癥狀性低血糖可疑癥狀性低血糖相對(duì)低血糖AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2005;28(5):1245–1249.

低血糖的分類--空腹低血糖胰島B細(xì)胞瘤(良性、惡性和增生)拮抗胰島素的激素分泌減少(垂體前葉功能減退、Addison’s病、兒茶酚胺或胰高糖素分泌減少)肝糖輸出減少(各種重度肝損壞)胰外惡性腫瘤胰島素或胰島素受體自身抗體的免疫性疾病降糖藥物:胰島素或磺酰脲類藥物或者餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑(諾和龍)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良其他藥物:心得安、水楊酸類等低血糖的分類--餐后低血糖

（反應(yīng)性低血糖）功能性低血糖滋養(yǎng)性低血糖（胃切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)后）早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖酒精性低血糖遺傳性果糖不耐受癥特發(fā)性低血糖癥

低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（1）

交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高。表現(xiàn)為B腎上腺能受體興奮癥狀：心動(dòng)過速、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、血壓增高等。激素釋放的血糖閾值：

70-65mg/dl:腎上腺素、胰升糖素、GH55-60mg/dl：皮質(zhì)醇

50mg/dl：去甲腎上腺素糖尿病與低血糖早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖胰島素引起的低血糖口服降糖藥物引起的低血糖無癥狀性低血糖獲得性低血糖綜合癥伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖

早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖機(jī)理：胰島B細(xì)胞早期分泌反應(yīng)缺陷，引起進(jìn)餐后血糖增高，高血糖又刺激B細(xì)胞，引起胰島素分泌增加，在進(jìn)食后4-5小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)治療：調(diào)整飲食，限制熱量，減輕體重?zé)o癥狀性低血糖常見于：以往發(fā)生過低血糖的患者

-（尤其是強(qiáng)化治療的1型糖尿病患者）嚴(yán)重的自主神經(jīng)病變的患者夜間低血糖及Somogyi現(xiàn)象妊娠婦女糖尿病低血糖癥低血糖癥血糖≤2.8mmol/L（≤50mg/dl）+低血糖癥狀體征，及進(jìn)糖后可緩解低血糖反應(yīng)有低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān)糖尿病低血糖癥常見類型反應(yīng)性低血糖：多發(fā)生在2型糖尿病早期或發(fā)病前，與胰島素分泌高峰延遲有關(guān)藥物性低血糖：可能發(fā)生低血糖的藥物引起低血糖的原因

攝入不足：饑餓、重度營(yíng)養(yǎng)不良、消化道疾病、單糖轉(zhuǎn)換為葡萄糖不足消耗過多：

劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、重度腹瀉、腎性糖尿、惡性腫瘤糖原分解與糖異生不足：

肝病、糖原累積癥、升糖激素缺乏糖原合成或轉(zhuǎn)換為非糖物質(zhì)增多，或降血糖激素分泌過多：

胰島細(xì)胞瘤、降糖藥物過量

低血糖對(duì)腦的主要影響腦的供能：血糖、酮體。腦沒有糖原儲(chǔ)備，不能利用游離脂肪酸，且酮體生成需要一定時(shí)間，因此依賴于血糖。即使是低血糖時(shí)，中樞神經(jīng)每小時(shí)仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神經(jīng)損害取決于：低血糖的程度、持續(xù)的時(shí)間和機(jī)體的反應(yīng)性。腦組織對(duì)糖的敏感性：大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核和蒼白球最敏感，其次是顱神經(jīng)核、丘腦、下丘腦和腦干，最后為脊髓。低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）<7070-<8080-<9090-<100100-<110≥300290-<300280-<290270-<280260-<270250-<260240-<250230-<240220-<230210-<220200-<210190-<200180-<190170-<180160-<170150-<160140-<150130-<140120-<130110-<120n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院內(nèi)死亡率的關(guān)系無糖尿病史全部患者心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)無意識(shí)性低血糖近期嚴(yán)重或復(fù)發(fā)輕度低血糖癥知覺自主神經(jīng)-腎上腺反應(yīng)性低血糖癥低血糖介導(dǎo)的自主神經(jīng)衰竭CNS識(shí)別的脫敏作用促進(jìn)糖尿病腎病環(huán)環(huán)相扣—DM低血糖心血管危害是多方面共同作用的結(jié)果數(shù)據(jù)來源：2008年EASD年會(huì)低血糖對(duì)腎臟的影響急性低血糖減少約22％的腎血流腎小球?yàn)V過率降低19％腎功能不全來源：內(nèi)分泌學(xué)(廖二元主編)低血糖帶來的負(fù)面情緒對(duì)低血糖的恐懼應(yīng)激和焦慮低血糖影響糖尿病患者生活中的各個(gè)方面：包括工作、駕駛、旅行等等進(jìn)一步加重自主神經(jīng)衰竭來源：內(nèi)分泌學(xué)(廖二元主編)672型糖尿病患者低血糖癥狀的發(fā)生率1.ReproducedwithpermissionofSpringerVerlag.LundkvistJetal.EurJHealthEconom.2005;6(3):197–202.Permissionconveyedthrough

CopyrightClearanceCenter,Inc.2.AsiaRECAP-DMStudyGroup.7thIDFWesternPacificRegionCongress,

Wellington,NewZealand.PosterNo.P45.3.álvarezGuisasolaFetal.DiabetesObesMetab.

2008;10(suppl1):25–32.自發(fā)報(bào)告發(fā)生低血糖事件的患者,%應(yīng)用口服制劑治療2型糖尿病的患者自發(fā)報(bào)告低血糖的發(fā)生率與亞洲和歐洲的其他研究結(jié)果相似2,3任何胰島素(n=133)僅用口服制劑(n=176)所有患者(N=309)0102030405060最近1月內(nèi)低血糖癥狀的發(fā)生率1

68患者對(duì)低血糖風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)心:

2003年亞洲糖尿病控制現(xiàn)狀調(diào)查研究15,549名糖尿病患者接受調(diào)查96%為2型糖尿病，4%為1型糖尿病結(jié)果顯示，54%的受訪者全部或大部分時(shí)間都在擔(dān)心發(fā)生低血糖MohamedM.CurrMedResOpin.2008;24(2):507–514.69治療依從性下降與低血糖癥狀有關(guān)álvarezGuisasolaFAetal.DiabObesMetab.2008;10(suppl1):25–32.(n=652)(n=1045)P=0.0075P<0.0001P=0.0043P=0.0057患者,%72.945.350.263.078.667.757.369.5406080100堅(jiān)持按照醫(yī)囑服藥從未受藥物副作用影響從未不能遵循治療計(jì)劃從不懷疑治療方案發(fā)生低血糖的患者未發(fā)生低血糖的患者VADT：低血糖是心血管事件的危險(xiǎn)因素RiskratioPvalueRRP值對(duì)心血管有益對(duì)心血管有害VADT研究心血管事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素logistic回歸分析結(jié)果EASD2008年會(huì)

VADT研究中，嚴(yán)重低血糖是全因死亡、心血管死亡及心血管事件的危險(xiǎn)因素ADA2009年公布HRP全因死亡6.3700.0001心血管死亡3.7260.0117心血管事件1.8800.04低血糖的分級(jí)輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時(shí)可發(fā)生手抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正重度：是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識(shí)障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡

無癥狀性低血糖少數(shù)胰島細(xì)胞瘤患者長(zhǎng)期耐受低血糖可能沒有癥狀個(gè)體對(duì)低血糖敏度的差異及低血糖持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短不同也可有癥狀的差異，BG達(dá)14-15.0mmol/L就出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)；而BG降至3.9mmol/L以下卻無任何表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)未能識(shí)別血糖下降的信號(hào)，加之自主神經(jīng)病變，使機(jī)體在低血糖時(shí)不能出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀血糖監(jiān)測(cè)！

糖尿病患者低血糖的處理（1）

糾正低血糖；消除癥狀；減輕低血糖后高血糖補(bǔ)充吸收快的含糖食品如含糖飲料、糖果、餅干、點(diǎn)心饅頭等，量不宜多，飲料50-100ml，糖果2-3個(gè)，餅干2-3塊，點(diǎn)心1個(gè)，饅頭半兩-1兩低血糖時(shí)不宜喝牛奶，無糖巧克力、瘦肉等以蛋白質(zhì)、脂肪為主的食品有意識(shí)障礙者或口服食品受限者：靜脈輸入葡萄糖液體。合用拜糖平者：宜靜脈輸入葡萄糖液體。糖尿病患著低血糖的處理（2）查明低血糖發(fā)生的原因進(jìn)食量減少或運(yùn)動(dòng)增加：以后在類似情況時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充含糖食物胰島素用量過大：減少胰島素用量。注意：低血糖后常有高血糖發(fā)生，故不應(yīng)盲目減少胰島素用量，可以根據(jù)血糖水平進(jìn)行調(diào)整胰高血糖素對(duì)INS過量所致的低血糖效果特佳，逆轉(zhuǎn)低血糖時(shí)不伴有高血糖反應(yīng)低血糖的預(yù)