支氣管舒張藥物治療：腎上腺素受體激動藥

16支氣管舒張藥物治療：腎上腺素受體激動藥腎上腺素受體激動藥(擬交感神經藥)作為最主要的支氣管擴張藥在支氣管哮喘及慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等慢性氣道疾病的治療中得到了廣泛的應用。選擇性β2受體激動藥,如沙丁胺醇和特布他林對哮喘治療是安全和有效的。選擇性低的β2受體激動藥,如腎上腺素應盡可能避免應用。腎上腺素具有激動α和β腎上腺素受體的特性，可用于過敏性反應緊急治療。一、選擇性β2受體激動藥選擇性β2受體激動藥可產生支氣管擴張作用,常按其作用時間進行分類，短效β2受體激動藥用于迅速緩解癥狀，是目前按需使用的基本藥物，長效β2受體激動藥常和吸入糖皮質激素聯(lián)合應用治療需要長期治療的患者。1、短效β2受體激動藥輕中度哮喘對吸入短效β2受體激動藥反應快速。如沙丁胺醇或特布他林。規(guī)則吸入短效β2受體激動藥的效果比按需用藥差,不適于作長期、單一使用。在運動前即刻吸入短效β2受體激動藥可減少運動誘發(fā)哮喘，但是,頻繁發(fā)生的運動性哮喘可能反映總的控制不佳,需要對哮喘治療重新評估。2、長效β2受體激動藥福莫特羅和沙美特羅長效β2受體激動藥，如福莫特羅和沙美特羅是吸入性長效β2受體激動藥，它們與吸入性糖皮質激素聯(lián)合規(guī)則應用,可達到長程哮喘控制的作用,對夜間哮喘也有作用；沙美特羅因為起效比沙丁胺醇或特布他林慢，不應作為緩解哮喘急性發(fā)作使用。福莫特羅起效的速度和沙丁胺醇相似，已注冊可用于緩解短程癥狀和預防運動誘發(fā)支氣管痙攣。注意：長效β2受體激動藥多和標準劑量糖皮質激素聯(lián)合應用；不能初始用于快速惡化的急性哮喘發(fā)作；要低劑量應用，在治療無益時應停用。吸入壓力型定量手控氣霧劑是輕中度哮喘有效和方便的用藥方法。儲霧器裝置可改善藥物的給藥效率。按推薦的吸入劑量,沙丁胺醇、特布他林的作用時間大約為3～5小時,沙美特羅和福莫特羅為12小時。必須向患者說清β2受體激動藥24小時內吸入的劑量、頻次和最大噴數(shù)。要告知患者如給予的β2受體激動藥處方劑量達不到通常程度的癥狀緩解時應及時就醫(yī),因此，時常提示哮喘出現(xiàn)惡化,需要增加其它藥物（如吸入性糖皮質激素）。沙丁胺醇和特布他林的霧化器(或呼吸器)用溶液用來在醫(yī)院或全科診所中治療嚴重急性哮喘癥狀。嚴重哮喘發(fā)作的患者霧化時最好給氧,因為β2受體激動藥可以增加動脈低氧血癥。在慢性阻塞性肺疾病中應用霧化治療時,霧化器給予的劑量顯著著高于氣霧劑劑量。因而應警示患者不應超過處方劑量，否則有危險。要告知他們在對通常劑量的呼吸器溶液無反應時需要就醫(yī)。無氟里昂氣霧劑壓力定量氣霧劑中的氟里昂(CFC)拋射劑正在被氫氟烷烴(HFA)不含氟的拋射劑(HFA)所取代。使用無氟里昂氣霧劑的患者需重新確認新氣霧劑的有效性,并被告知其氣霧液可能使感覺和味道不同。對新氣霧劑使用感到困難時需和醫(yī)生或藥劑師商量?？诜?受體激動藥口服制劑可用于不能采用吸入途徑的患者，常常用于兒童和老年人；但是吸入性β2受體激動藥更有效、不良反應更少。長效口服制劑，包括班布特羅、丙卡特羅可用于夜間哮喘，但其作用有限，通常選用吸入型長效β2受體激動藥。注射危重型哮喘可靜脈給予沙丁胺醇或特布他林。不推薦經皮下途徑規(guī)則應用β2受體激動藥，因為無確定的肯定有益的證據(jù)，而且一旦應用后，撤藥就很困難。對嚴重發(fā)作患者給予β2受體激動藥注射后，應讓患者立刻去醫(yī)院進行進一步診治。β2受體激動藥也可通過肌內注射。兒童即使對小于18個月的兒童，選擇性β2受體激動藥也有效果。吸入途徑對大多數(shù)兒童有效，5歲以下兒童可用儲霧器連接壓力定量氣霧劑。β2受體激動藥也可口服給藥，但最好是通過吸入方式；在適合的情況下也可應用長效β2受體激動藥（需參考哮喘診療指南）。在嚴重發(fā)作時用β2受體激動藥或異丙托溴銨霧化吸入也有效。注意在甲狀腺功能亢進癥、心血管疾病、心律失常、心電圖QT間期延長和高血壓者使用β2受體激動藥時要慎用。妊娠時如需要高劑量，應通過吸入途徑給藥，因為β2受體激動藥注射會影響子宮肌層，也可能影響心臟。糖尿病患者應用β2受體激動藥也要注意,需對血糖進行監(jiān)測（有酮癥酸中毒危險，特別是靜脈給予β2受體激動藥）。低鉀血癥β2受體激動藥治療可引起嚴重的低鉀血癥。特別在危重型哮喘時，由于可能同時應用茶堿和其衍生物、糖皮質激素和利尿藥治療，以及低氧均可使低鉀血癥更明顯。因此對危重型哮喘應監(jiān)測血鉀濃度。不良反應β2受體激動藥的不良反應包括震顫、尤其是手震顫、神經緊張、頭痛、肌肉痙攣和心悸。其它不良反應包括心律失常、外周血管擴張和睡眠及行為紊亂。反常支氣管痙攣、蕁麻疹、血管性水腫、低血壓和虛脫也有報道。高劑量β2受體激動藥可伴有低鉀血癥。二、其它腎上腺素受體激動藥1、特布他林【適應證】用于支氣管哮喘，慢性支氣管炎、肺氣腫和其它伴有支氣管痙攣的肺部疾病?！咀⒁馐马棥浚?）對其它腎上腺素受體激動藥過敏者，對本品也可能過敏。（2）本品對人或動物未見致畸作用，且可松弛子宮平滑肌，所以可抑制孕婦的子宮活動能力及分娩，應慎用。（3）下列情況慎用：甲狀腺功能亢進癥、冠心病、高血壓、糖尿病、哺乳期婦女。（4）β2受體激動藥可能會引起低鉀血癥，當與黃嘌呤衍生物、糖皮質激素、利尿藥合用及氧都可能增加低鉀血癥的發(fā)生，因此，在這種情況下需監(jiān)測血清鉀濃度。（5）大劑量應用可使有癲癇病史的患者發(fā)生酮癥酸中毒。（6）長期應用可產生耐受性，療效降低。（7）不良反應的程度取決干劑量和給藥途徑，從小劑量逐漸加至治療量常能減少不良反應。【禁忌證】對本品及其它腎上腺素受體激動藥過敏者或處方中其它成分過敏者禁用。【不良反應】震顫、頭痛、惡心、強直性痙攣、心動過速、心悸；胃腸道障礙、皮疹和蕁麻疹；睡眠失調和行為失調，如易激動、多動、坐立不安等；低鉀血癥。其他見前面“哮喘”內容?！居梅ê陀昧俊恳娗懊妗跋眱热?。吸入：(1)氣霧劑一次0.25～0.5mg（1～2撳），一日3～4次，重病患者一次1.5mg（6撳），24小時內的總量不應超過6mg（24噴）。(2)霧化液①成人及20kg以上兒童：一次5mg，一日3次。②20kg以下的兒童：一次2.5mg，一日3次，不應超過4次?？诜?1)成人：開始1～2周，一次1.25mg，一日2～3次；以后可加至一次2.5mg，一日3次。(2)兒童：按體重一次0.065mg/kg（一次總量不應超過1.25mg），一日3次。靜脈注射：一次0.25mg，必要時15～30分鐘1次，但4小時內用量不能超過0.5mg?！局苿┡c規(guī)格】硫酸特布他林氣霧劑：0.25mg/撳，200撳/瓶，或400撳/瓶；硫酸特布他林霧化液：2ml∶5.0mg；硫酸特布他林片：2.5mg；硫酸特布他林注射液：1mg。2、沙丁胺醇【適應證】用于緩解支氣管哮喘或喘息型支氣管炎伴有支氣管痙攣的病癥?！咀⒁馐马棥?1)肝、腎功能不全的患者需減量。(2)下列情況慎用：高血壓，冠狀動脈供血不足，心血管功能不全，糖尿病，甲狀腺功能亢進癥等，孕婦及哺乳期婦女。(3)本品僅有支氣管擴張作用，作用持續(xù)時間約4小時，不能過量使用，哮喘癥狀持續(xù)不能緩解者要及時就醫(yī)。(4)本品可能引起嚴重低鉀血癥，進而可能使洋地黃化者可造成心律失常。(5)本品久用易產生耐受性，使藥效降低。此時患者對腎上腺素等擴張支氣管作用的藥物也同樣產生耐受性，使支氣管痙攣不易緩解，哮喘加重。(6)少數(shù)患者同時接受霧化沙丁胺醇及異丙托溴胺治療時可能發(fā)生閉角型青光眼，故合用時不要讓藥液或霧化液進入眼中?！窘勺C】對本品及其它腎上腺素受體激動藥過敏者禁用?！静涣挤磻砍Ｒ娂∪庹痤?；亦可見惡心、心率加快或心律失常；偶見頭暈、頭昏、頭痛、目眩、口舌發(fā)干、煩躁、高血壓、失眠、嘔吐、面部潮紅、低鉀血癥等?！居梅ê陀昧俊恳娗懊妗跋眱热?。吸入：氣霧劑，(1)成人緩解癥狀，或運動及接觸過敏原之前，一次100～200μg；長期治療，最大劑量一次200μg,一日4次。(2)兒童緩解癥狀或運動及接觸過敏原之前10～15分鐘給藥，一次100～200μg；長期治療，最大劑量一日4次，一次200μg。溶液：(1)成人一次2.5mg，用氯化鈉注射液將1.5ml或一次5mg，用氯化鈉注射液1.5ml稀釋后，由驅動式噴霧器吸入。(2)12歲以下兒童的最小起始劑量為一次2.5mg，用氯化鈉注射液1.5～2ml稀釋后，由驅動式噴霧器吸入。主要用來緩解急性發(fā)作癥狀。口服：成人,一次2～4片，一日3次。靜脈滴注：一次0.4mg，用氯化鈉注射液100mg稀釋后，每分鐘3～20μg?！局苿┘耙?guī)格】硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑：100μg/撳，200撳/罐；吸入用硫酸沙丁胺醇溶液：(1)100mg∶20ml，(2)50mg∶10ml；硫酸沙丁胺醇片：2.4mg（相當于沙丁胺醇2mg）；硫酸沙丁胺醇注射液：2ml∶0.4mg。3、班布特羅【適應證】用于支氣管哮喘，慢性喘息性支氣管炎，慢性阻塞性肺疾病和其它伴有支氣管痙攣的肺部疾病?！咀⒁馐马棥?1)肝硬化、嚴重肝功能不全患者應個體化給予一日劑量。(2)嚴重腎功能不全患者本品起始劑量應減少。(3)孕婦及哺乳期婦女慎用。(4)甲狀腺功能亢進癥、糖尿病及心臟病患者慎用?！窘勺C】（1）對本品、特布他林及擬交感胺類藥物過敏者禁用。（2）肥厚性心肌病患者禁用。【不良反應】肌肉震顫、頭痛、心悸、心動過速等；偶見強直性肌肉痙攣?！居梅ê陀昧俊靠诜撼扇耍浩鹗紕┝繛橐淮?0mg，一日1次，睡前服用。根據(jù)臨床療效，1～2周后劑量可調整為一次20mg，一日1次；腎功能不全患者（腎小球濾過率≤每分鐘50ml）起始劑量為一次5mg，一日1次。兒童：2～5歲，一次5mg，一日1次；2～12歲，一日最高劑量不超過10mg?！局苿┡c規(guī)格】鹽酸班布特羅片：（1）10mg；（2）20mg。4、丙卡特羅【適應證】適用于支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、伴有支氣管反應性增高的急性支氣管炎、慢性阻塞性肺部疾病。【注意事項】孕婦及哺乳期婦女、嬰幼兒、老年人慎用。有下列情況慎用：甲狀腺功能亢進癥、高血壓、心臟病、糖尿病。有可能引起心律失常，服用時應予注意?！窘勺C】對本品及腎上腺受體激動藥過敏者禁用?！静涣挤磻颗家娍诟伞⒈侨?、倦怠、惡心、胃部不適、肌顫、頭痛、眩暈或耳鳴；亦見皮疹、心律失常、心悸、面部潮紅等。【用法和用量】口服：成人，一次50μg，一日2次，清晨及睡前服用；或一次50μg，一日1次，睡前服用。6歲以上兒童，一次25μg，用法同成人。兒童可依據(jù)年齡、癥狀和體重用量酌情增減?！局苿┡c規(guī)格】鹽酸丙卡特羅片：25μg。5、克侖特羅【適應證】用于支氣管哮喘?！咀⒁馐马棥啃呐K病患者和甲狀腺功能亢進癥患者慎用?！窘勺C】對本品過敏者禁用?！静涣挤磻可贁?shù)患者服后感口干、心悸、手顫?！居梅ê陀昧俊靠诜撼扇?，一次20～40μg，一日3次。兒童，一次5～20μg，一日3次。吸入：一次10～20μg，一日3次。直腸給藥：一次60μg，每晚睡前1次。【制劑及規(guī)格】鹽酸克侖特羅片：(1)20μg；(2)40μg。鹽酸克侖特羅氣霧劑：2mg。鹽酸克侖特羅栓劑：60μg。6、福莫特羅【適應證】可逆性氣道阻塞。【注意事項】(1)肝腎功能不全、嚴重肝硬化患者慎用。(2)下列情況慎用：甲狀腺功能亢進癥、嗜鉻細胞瘤、肥厚性梗阻型心肌病、嚴重高血壓、頸內動脈-后交通動脈瘤、或其它嚴重的心血管?。ㄈ缧募∪毖?、心動過速或嚴重心衰）、孕婦及哺乳期婦女、運動員。(3)可能造成低鉀血癥。哮喘急性發(fā)作時，應更加注意。聯(lián)合用藥也可能增加血鉀降低的作用。因此在上述情況下，建議監(jiān)測血鉀濃度。(4)本品能引起QT間期延長，因此伴有QT間期延長的患者及使用影響QT間期的藥物治療的患者應慎用。(5)可影響血糖代謝，糖尿病患者用藥初期應注意血糖的控制。(6)本品可能引起氣道痙攣。哮喘急性發(fā)作時的缺氧會增加此危險性?！窘勺C】對本品過敏者禁用?！静涣挤磻砍Ｒ婎^痛、心悸、震顫；偶見煩躁不安、失眠、肌肉痙攣、心動過速；罕見皮疹、蕁麻疹、房顫、室上性心動過速、期外收縮、支氣管痙攣、低鉀血癥或高鉀血癥。個別病例有惡心、味覺異常、眩暈、心絞痛、心電圖QT間期延長、過敏反應、血壓波動和血中胰島素、游離脂肪酸、血糖、尿酮體水平升高?！居梅ê陀昧俊课耄撼扇顺Ｓ昧繛橐淮?.5～9μg，一日1～2次，早晨和晚間用藥；或一次9～18μg，一日1～2次，一日最高劑量36μg。哮喘夜間發(fā)作，可于晚間給藥1次。【制劑與規(guī)格】富馬酸福莫特羅干粉吸入劑：(1)每吸4.5μg，60吸/支；(2)每吸9μg，60吸/支。7、沙美特羅【適應證】用于支氣管哮喘，包括夜間哮喘和運動引起的支氣管痙攣的防治；與支氣管擴張劑和吸入糖皮質激素合用，用于可逆性阻塞性氣道疾病，包括哮喘?！咀⒁馐马棥浚?）下列情況慎用：肺結核、甲狀腺功能亢進、對擬交感胺類有異常反應、有低鉀血癥傾向、已患有心血管疾病、有糖尿病史、孕婦及哺乳期婦女。（2）本品不適用于緩解急性哮喘發(fā)作。（3）治療可逆性阻塞性氣道疾病應常規(guī)遵循階梯方案，并應通過觀察臨床癥狀及測定肺功能來監(jiān)測患者對治療的反應。為避免哮喘急性加重的風險，不可突然中斷使用本品治療?！窘勺C】對本品過敏者，對牛奶過敏的患者禁用?！静涣挤磻靠梢娬痤潯⑿募录邦^痛等。偶見心律失常、肌痛、肌肉痙攣、水腫、血管神經性水腫；罕見口咽部刺激?！居梅ê陀昧俊浚?）粉霧劑膠囊。粉霧吸入：成人一次50ug，一日2次；兒童一次1吸（25ug，一日2次。（2）氣霧劑。氣霧吸入：劑量用法同粉霧吸入。（3）沙美特羅替卡松粉吸入劑：①成人和12歲及12歲以上的青少年，根據(jù)病情選擇三種規(guī)格中的任何一種，一次1吸，一日2次。②4歲及4歲以上的兒童，50μg/100μg（沙美特羅/丙酸氟替卡松），一次1吸，一日2次。本品可逐漸減量至一日1次?！局苿┡c規(guī)格】沙美特羅粉霧劑膠囊：50ug。沙美特羅氣霧劑：每噴25ug（600噴、1200噴、2000噴）。舒利達干粉吸入劑：每噴含沙美特羅50ug，丙酸氟替卡松100ug（600噴）；或沙美特羅50ug，丙酸氟替卡松250ug（60噴）沙美特羅替卡松粉吸入劑：（1）沙美特羅50μg/丙酸氟替卡松100μg；（2）沙美特羅50μg/丙酸氟替卡松250μg；（3）沙美特羅50μg/丙酸氟替卡松500μg。8、異丙腎上腺素【適應證】用于支氣管哮喘【注意事項】（1）對其他腎上腺能激動劑過敏者，對本品也可能過敏。（2）妊娠期及哺乳期婦女應用時必須權衡利弊。（3）下列情況慎用：心律失常并伴有心動過速，心血管疾病（包括心絞痛，冠狀動脈供血不足），糖尿病，高血壓，洋地黃中毒所致心動過速。（4）舌下給藥時不得嚼碎，否則不能速效。（5）12小時內已霧化吸入藥物3～5次而療效不顯著者應停藥就醫(yī)。（6）與腎上腺素交替使用時，需待前者作用消失后才可用后者。【禁忌證】對本品過敏者；心絞痛、心肌梗死、甲