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表1單位名稱地址法人代表郵編聯(lián)系人電話辦公室:手機(jī):主要產(chǎn)品年產(chǎn)量主要污染物主要生產(chǎn)工藝及污染物產(chǎn)出流程圖:

表2污染治理項(xiàng)目?jī)?nèi)容項(xiàng)目總投資(萬(wàn)元)治理目標(biāo)項(xiàng)目開工日期設(shè)施投入試運(yùn)行日期設(shè)施專職管理人員(人)項(xiàng)目實(shí)施情況(主要工程內(nèi)容):

表3設(shè)施設(shè)計(jì)處理能力(立方米/日)治理前廢氣排放量(立方米/小時(shí))治理后廢氣排放量(立方米/小時(shí))監(jiān)測(cè)結(jié)果主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)治理前濃度(毫克/升)治理后濃度(毫克/升)處理率(%)標(biāo)準(zhǔn)限值年削減量(噸/年)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)報(bào)告編號(hào)監(jiān)測(cè)單位表4縣級(jí)環(huán)境保護(hù)行政主管部門審查意見:(公章)經(jīng)辦人(簽字):年月日地市級(jí)環(huán)境保護(hù)行政主管部門審查意見:(公章)經(jīng)辦人(簽字):年月日

表5項(xiàng)目驗(yàn)收主持單位驗(yàn)收日期項(xiàng)目驗(yàn)收參與單位驗(yàn)收意見驗(yàn)收小組負(fù)責(zé)人(簽名)表6省級(jí)環(huán)境保護(hù)行政主管部門審批意見:(公章)經(jīng)辦人(簽字):年月日填表說明1.污染治理單位在項(xiàng)目驗(yàn)收前按要求填寫本表有關(guān)內(nèi)容,經(jīng)縣、市級(jí)環(huán)保部門審查后報(bào)省環(huán)保局;“項(xiàng)目類別”一欄,若是限期治理項(xiàng)目,則填“/

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