住院病歷示例

【病歷示例】住院記錄姓名：XXX出生地：XX市性別：男常住地址：XX市XX街XX號年齡：59歲單位：XX市XX廠民族：漢族入院時間：1999年2月23日9時10分婚況：已婚病史采集時間：1999年2月23日9時30分職業(yè)：干部病史陳述者：患者本人發(fā)病節(jié)氣：雨水前1天可靠程度：可靠主訴：突發(fā)左側(cè)半身不遂，伴口角歪斜5天?，F(xiàn)病史：1999年2月17日由于家庭糾紛而生悶氣，次日10時許在工作時，突感心悸、氣促、胸部悶痛，即去醫(yī)務(wù)室就診，予“硝酸甘油”0.3mg舌下含服，“氨茶堿”0.1g口服，半小時后癥狀略有好轉(zhuǎn)。下樓時，驟然心悸加重，頭暈倒地。被扶起時，發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體完全不能活動，失語，口角向右歪斜，兩眼向左凝視，冷汗頻出，雙手發(fā)冷，喘促，煩躁不安。即送XX人民醫(yī)院急診，當(dāng)時查BPl6/20kPa，心率132次/分，心律絕對不齊，心尖區(qū)聞及雙期雜音，心電圖示“二尖瓣P(guān)波，心房纖顫”。西醫(yī)診斷為“腦栓塞；風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，心房纖顫”。予“煙酰胺”200mg加“10%葡萄糖”250mL靜滴，1次/日； “維生素E"0.1S,2次/日； “阿司匹林"40mg,1次/日； “三磷酸腺昔"20mg,3次/日；“20%甘露醇"125mL，靜滴，1次/8小時。下午6時眼球已無偏斜，但心悸、半身不遂未好轉(zhuǎn)。至2月23日，半身不遂仍無好轉(zhuǎn)，遂由親友抬來我院求治，門診以“缺血中風(fēng)，心痹；腦栓塞，風(fēng)濕性心臟病”收住院治療?，F(xiàn)左側(cè)肢體不能活動，語言欠流利，口角歪斜，頭痛沉脹如裹，胸悶，氣促，心悸，難于平臥，咳嗽，咯黃稠痰，食少，惡心，下肢水腫，夜寐不安，神疲倦怠，尿少，2月18日以來未解大便。既往史：既往體質(zhì)較差，1979年2月起有咽部疼痛反復(fù)發(fā)作及“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”病史，但1990年3月以來無關(guān)節(jié)腫痛。1989年5月因心悸、氣短，曾在XX醫(yī)院經(jīng)心臟超聲檢查診為“風(fēng)濕性心臟病”，經(jīng)治（具體不詳）未愈，癥狀時有發(fā)作。否認藥物、食物及其他過敏史。個人史：居住地潮濕。喜食辛辣，吸煙10余年（約10支/日），嗜酒（約250mL/日）。性情急躁。家族史：父因“腦出血"于XXXX年64歲時去世。體格檢查T36.5°CP96次/分R21次/分BPl6/20kPa神志清楚，診查合作。急性病容，表情痛苦，神疲倦怠。被動斜坡臥位。面白額紅，呈二尖瓣面容。語言不清，聲音低怯，呼吸短促，咳聲時作，痰黃粘稠。舌體偏胖，邊有齒痕，伸舌向左歪斜。舌質(zhì)暗，苔中心黃而膩。舌底脈絡(luò)色紫暗迂曲。脈促。雙目欠神。眼球活動自如，無震顫或斜視。瞳孔正常，對光反射靈敏。左側(cè)鼻唇溝變淺?？诮窍蛴彝嵝?，伸舌偏左。頸軟，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺叩診清音，下界正常，呼吸音略低，下部可聞及散在細濕啰音。心尖搏動位于左鎖骨中線上第4、5肋間，心濁音界向左右兩側(cè)擴大，心率126次/分，心律絕對不齊，心音強弱不一，心尖區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音III級，向左腋下傳導(dǎo)，并聞及舒張期隆隆樣雜音。橈動脈脈率96次/分，律不齊，脈搏短拙。腹平軟，無靜脈曲張、無壓痛。叩診鼓音。腸鳴音l?2次/分。肝于右鎖骨中線肋下4cm、劍突下6cm可及，質(zhì)地中等偏軟，表面及邊緣光滑，有輕觸痛。未捫及脾、腎、膽囊及膀胱。雙腎區(qū)無壓痛、叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛。雙下肢輕度水腫。左側(cè)肢體不能活動。左上下肢肌力均為0級，肌張力減弱，淺感覺減退。左側(cè)膝反射亢進，Babinski氏征陽性。腦膜刺激征陰性。實驗室檢查：血常規(guī)：Hbl2.0g/L；WBC7.5X109/L，N0.75，L0.25。尿常規(guī)：黃、清，蛋白微量，鏡檢無異常。肝功能、HBsAg、腦脊液均正常。心電圖：二尖瓣P(guān)波，心房纖顫。辨病辨證依據(jù)：(1)患者起病急，主要表現(xiàn)為左側(cè)半身不遂，口舌歪斜，可診為“缺血中風(fēng)”神志清醒，故屬中經(jīng)絡(luò)。⑵患者久有心悸、氣短，此次發(fā)病又有胸部悶痛，冷汗頻出，唇舌暗，舌底脈絡(luò)色紫暗迂曲，脈促，為“心痹”之表現(xiàn)。久居濕地，風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵為痹。痹久傷心氣致心絡(luò)痹阻，故心悸、胸悶；心病及脾，脾失健運，痰濁內(nèi)生，復(fù)加性情急躁，肝陽易亢，一遇情志相激，肝風(fēng)內(nèi)動，風(fēng)痰瘀血阻滯經(jīng)脈，發(fā)為中風(fēng)，而見半身不遂、口舌歪斜、語言謇澀；陽氣不振，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，故肢腫尿少；痰熱阻肺致咳喘痰稠；痰熱擾心則夜寐不安；痰結(jié)火郁，腑氣不通則大便秘結(jié)；痰濁內(nèi)阻，清陽不升，則頭痛沉脹如裹；氣機失調(diào)，胃氣上逆，故食少惡心；舌暗，苔黃膩，舌底脈絡(luò)色紫暗迂曲，唇暗，脈促，均為心氣不足，痰熱、瘀血阻滯之象。綜觀舌、脈、癥，主病在心、腦，涉及肺、肝、脾、胃。以心氣不足為本，痰熱、瘀血、肝陽上擾為標(biāo)，為本虛標(biāo)實之證，總屬痰熱動風(fēng)、瘀阻腦絡(luò)之缺血中風(fēng)；氣虛痰結(jié)、心血瘀阻之心痹?；颊吣杲?，宿疾病程日久，新病發(fā)病急驟，預(yù)后欠佳。中醫(yī)鑒別診斷：發(fā)病時雖頭暈倒地、冷汗頻出，雙手發(fā)冷，但神志清楚，且無四肢逆冷，可與厥證鑒別；雖頭暈倒地、兩眼向左凝視，但無四肢抽搐、兩目上視、口吐涎沫、昏不知人等表現(xiàn)，可與癇證鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù):⑴腦栓塞（右側(cè)）：患者起病急驟，左側(cè)半身不遂、淺感覺減退、鼻唇溝變淺，口舌歪斜，兩眼向左凝視，語言不利，左側(cè)膝反射亢進、Babinski氏征陽性，神志清楚，腦脊液檢查正常，無顱內(nèi)壓增高或腦膜刺激征，有“風(fēng)濕性心臟病”病史。（2）風(fēng)濕性心臟?。ǘ獍戟M窄并關(guān)閉不全、心房纖顫、心功能III級）：心悸，胸悶，氣促，難于平臥，血壓正常，二尖瓣面容，肝頸靜脈回流征陽性，心濁音界向左右兩側(cè)擴大，心律絕對不齊，心音強弱不一，心尖區(qū)可聞及雙期病理性雜音，脈搏短拙，下膠水腫，心電圖示“二尖瓣P(guān)波，心房纖顫”。西醫(yī)鑒別診斷：患者于活動時發(fā)病且發(fā)病急驟，無高血壓、糖尿病等病史，可與腦血栓形成鑒別；神志清楚，無劇烈頭痛、嘔吐，腦脊液檢查正常，無腦膜刺激征，可與腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別。初步診斷:中醫(yī)：1.缺血中風(fēng)痰熱動風(fēng)、瘀阻腦絡(luò)證2?心痹氣虛痰結(jié)、心血瘀阻證西醫(yī)：1.腦栓塞（右側(cè)）風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全心房纖顫心功能皿級首次病程記錄1999年2月23日10時30分XXX，男性，59歲，因突發(fā)左側(cè)半身不遂、伴口角歪斜5天，于1999年2月23日9時10分由門診收入住院。患者于1999年2月18日10時30分左右突感心悸、氣促、胸部悶痛，頭暈倒地后出現(xiàn)左側(cè)半身不遂，失語，口舌歪斜，兩眼向左凝視，喘促不安等癥，隨即在XX人民醫(yī)院急診以“腦栓塞；風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全；心房纖顫”收治4天，半身不遂無好轉(zhuǎn)，遂于今日來我院就診，經(jīng)門診以“缺血中風(fēng)，心痹；腦栓塞，風(fēng)濕性心臟病”收住院治療?，F(xiàn)左側(cè)肢體不能活動，語言欠流利，口角歪斜，頭痛沉脹如裹，胸悶、心悸，氣促、難于平臥，咳嗽、咳痰、痰稠色黃，食少，惡心，下肢水腫，夜寐不安，神疲倦怠，尿少，大便5日未解。既往有“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”、“風(fēng)濕性心臟病”史。T36.5°C,P96次/分，R21次/分，BPl6/20kPa。神志清楚，神疲倦怠。被動斜坡臥位。二尖瓣面容。語言不清，聲音低怯，舌體偏胖，邊有齒痕，伸舌向左歪斜。舌質(zhì)暗，苔中心黃而膩。舌底脈絡(luò)色紫暗迂曲。脈促。眼球活動自如，瞳孔等大等圓，對光反射存在。左側(cè)鼻唇溝變淺?？诮窍蛴彝嵝薄ｎi軟，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺下部可聞及散在細濕啰音。心濁音界向左右兩側(cè)擴大，心率126次/分，心律絕對不齊，心音強弱不一，心尖區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音III級，向左腋下傳導(dǎo)，并聞及舒張期隆隆樣雜音。撓動脈脈率96次/分，律不齊，脈搏短拙。腹軟，無壓痛。肝于右鎖骨中線肋下4cm、劍突下6cm可及，質(zhì)地中等偏軟，表面及邊緣光滑，有輕觸痛。未捫及脾、腎、膽囊及膀胱。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛。雙下肢輕度水腫。左側(cè)肢體不能活動。左上下肢肌力均為0級，肌張力減弱，淺感覺減遲。左側(cè)膝反射亢進，Babinski氏征陽性。腦膜刺激征陰性。實驗室檢查：血常規(guī)：Hbl20g/L；WBC7.5X109/L，N0.75，L0.25。尿常規(guī)：黃、清，蛋白微量，鏡檢無異常。肝功能、HBsAg、腦脊液均正常。心電圖：二尖瓣P(guān)波，心房纖顫。入院診斷：中醫(yī)診斷：1.缺血中風(fēng)痰熱動風(fēng)、瘀阻腦絡(luò)證

2?心痹氣虛痰結(jié)、心血瘀阻證西醫(yī)診斷：1.腦栓塞（右側(cè)）2.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全心房纖顫心功能III級診療計劃：內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理。低鹽低脂飲食。吸氧。保暖，避風(fēng)寒，調(diào)情志，忌生冷辛辣。完善各項入院檢查，盡早做頭部CT檢查，進一步明確診斷。治以化痰、通絡(luò)、清熱、熄風(fēng)，方予溫膽湯合通竅活血湯加減。法夏10g竹茹10g法夏10g竹茹10g茯苓15g僵蠶10g生大黃6g炒枳實10g黃琴10g地龍10g丹參15g全瓜萎12g鉤藤15g（后下） 炙遠志6g桃仁10g紅花5g川芎10g靜滴活血化瘀中藥：復(fù)方丹參注射液20mL加入10%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，每日1次。

醫(yī)師:醫(yī)師:（簽名）病程記錄1999—02—24—10Am患者入院第2日，已服化痰通絡(luò)、清熱熄風(fēng)湯藥1劑，精神1=稍有好轉(zhuǎn)，咳嗽咯痰有所減輕，小便量略有增加，大便仍未解，仍感惡心、納少。1=T36.5°CP96次/分R21次/分BP16/20kPa癱肢肌力無明顯變化。伸舌左歪。舌暗，苔中心黃膩。脈促。心肺情況同昨日?；颊咧委?日，病情有所改善，說明前擬診療措施得當(dāng)。治療不變，繼續(xù)觀察。目前患者病情穩(wěn)定，擬于今日下午作頭部CT檢查，明晨抽血查血脂、血糖、腎功能。醫(yī)師：XXX階段小結(jié)1999—03—25—9AmXXX，男，59歲，干部，因突發(fā)左半身不遂伴口角歪斜5日，于1999年2月23日9時以“缺血中風(fēng)，心痹；腦栓塞，風(fēng)濕性心臟病”經(jīng)門診入院，已住院治療30日。入院時左側(cè)肢體不能活動，語言欠流利，口角歪斜，頭痛沉脹如裹，胸悶、心悸，氣促、難于平臥，咳嗽、咳痰、痰稠色黃，食少，惡心，下肢浮腫，夜寐不安，神疲倦怠，尿少，大便5日未解。體格檢查：T36.5°C，P96次/分，R21次/分，BP16/10kPa；神志清楚，神疲倦??；被動斜坡臥位；二尖瓣面容;語言不清，聲音低怯；舌胖邊齒痕，舌左歪；舌暗，苔中心黃而膩；脈促；雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；左側(cè)鼻唇溝變淺，口角右歪。頸軟，肝頸靜脈回流征陽性；雙肺下部可聞及散在細濕啰音；心濁音界向左右兩側(cè)擴大，心率126次/分，心律絕對不齊，心音強弱不一，心尖區(qū)可聞及雙期雜音；橈動脈脈律不齊;腹軟，無壓痛。肝于右鎖骨中線肋下4cm、劍突下6cm可及，有輕觸痛。未捫及脾、腎、膽囊；雙下肢輕度水腫；左上下肢肌力均為0級。肌張力減弱，淺感覺減退；左側(cè)膝反射亢進，Babinski氏征陽性；腦膜刺激征陰性。心電圖示：二尖瓣P(guān)波，心房纖顫。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腦脊液均正常。入院中醫(yī)診斷:①缺血中風(fēng)（痰熱動風(fēng)、瘀阻腦絡(luò)證）；②心痹（氣虛痰結(jié)、心血瘀阻證）。西醫(yī)診斷：①腦栓塞（右側(cè)）；②風(fēng)濕性心臟病（二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全、心房纖顫、心功能III級）。2月25日頭部CT示：右基底核區(qū)梗塞灶。血K+、Na+、C1-、Ca2+均正常，血沉13mm/h；血、尿、便常規(guī)均正常。3月1日胸片示：心臟增大呈梨形，兩肺紋理增多。入院后，予以化痰通絡(luò)、清熱熄風(fēng)之溫膽湯合通竅活血湯加減，并靜滴復(fù)方丹參注射液。3月16日起根據(jù)病情變化，改用益氣活血通絡(luò)之補陽還五湯加減，并配合生脈注射液靜滴，目前患者自覺癱肢狀況明顯好轉(zhuǎn)，口角歪斜較前糾正，精神明顯好轉(zhuǎn)，1=1食欲增加，大便通暢，小便正常，但感胸悶、心悸，氣短、乏力，汗多，咳嗽，吐少量稀白痰。體格檢查：T36.5°C，P96次/分，R21次/分，BP16/10kPa；舌體偏胖，舌淡暗，苔薄白，脈結(jié)；口角稍右歪。頸軟，肝頸靜脈回流征陽性；雙肺呼吸音清，心率102次/分，律絕對不齊，心音強弱不等，心尖區(qū)可聞及雙期雜音，肝大，于右鎖骨中線肋緣下3cm、劍突下5cm處可觸及;1=1未捫及脾、腎、膽囊。雙下肢輕度水腫；左上肢肌力II級、左下肢肌力皿級。下一步治療仍考慮用益氣活血通絡(luò)之法，方用補陽還五湯加減，并加用生脈注射液靜滴，必要時西藥可考慮利尿及擴張血管藥口服。注意輸液速度，防止栓子再度脫落及心衰加重。要避風(fēng)寒，禁勞累，調(diào)情志，注意飲食調(diào)攝，忌生冷辛辣。醫(yī)師：XX出院記錄1999—08—04李XX，男，29歲，1999年7月28日因突起腹上區(qū)劇烈脹痛1小時，伴嘔吐、惡寒、發(fā)熱，經(jīng)本院急診入院。1999年8月4日出院，共住院7日。入院情況：7月28日中午12時先后進食冰鎮(zhèn)西瓜和冰啤酒。12時30分左右突起上腹劇烈脹痛，繼而嘔吐3次，解軟大便1次并感惡寒發(fā)熱、脘腹?jié)M悶。經(jīng)本院急診留觀1日后入院。入院體格檢查：T38.3°C,P98次/分，R22次/分，BP16/10kPa。痛苦病容，呻吟不止。皮膚彈性略差，無黃染或水腫。面色蒼白，雙目欠神，目眶微陷。雙肺叩診清音，呼吸音正常。心濁音界正常，心率98次/分，律齊。心音有力，無雜音。腹部對稱，無膨隆、凹陷或胃腸蠕動波。腹平軟，劍突下和左上腹拒按，有中度壓痛、叩痛，無反跳痛、肌緊張。肝濁音界正常。未捫及肝、脾、腎臟及膽囊，墨菲征陰性。腸鳴音亢進。舌淡紅，苔白膩。脈弦緊數(shù)。血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、大便隱血試驗、心電圖檢查均正常。入院診斷：中醫(yī)診斷：胃痛（寒邪犯胃證）；西醫(yī)診斷：急性單純性胃炎。診療經(jīng)過：入院后給予中藥溫胃散寒、化濕和中（良附丸合蕾香正氣散加減，服藥7劑）；針灸（足三里、內(nèi)關(guān)、胃俞、脾俞，瀉法）；西藥解痙；止吐、抗感染及支持療法治療。治療7日，腹痛、惡心、嘔吐、惡寒、發(fā)熱等癥消失。出院情況：腹痛、惡心、嘔吐、惡寒、發(fā)熱等癥消失，脘腹?jié)M悶明顯減輕，二便正常，但感乏力，食納欠佳。體格檢查：T37.3C，P75次/分，R20次/分，BP16/10kPa；舌淡紅，苔白微膩；皮膚無黃染或水腫，彈性好；面色紅潤，雙目有神，目眶微陷。雙肺叩診清音，呼吸音正常。心濁音界正常，心率75次/分，律齊，心音有力，無雜音。腹軟，無壓痛、叩痛、反跳痛。肝濁音界正常。未捫及肝、脾、腎臟及膽囊；腸鳴音正常。血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、大便隱血試驗、心電圖檢查均正常。出院診斷:中醫(yī)診斷：胃痛寒邪犯胃證西醫(yī)診斷：急性單純性胃炎出院醫(yī)囑:⑴帶藥物:益氣健脾、化濕和中的中藥(參苓白術(shù)散加減)10劑，水煎，每日煎1劑，分2次溫服。(2)節(jié)飲食:10日內(nèi)宜進食面片之類半流或軟食。忌食生冷、堅硬及辛辣等強刺激性食物。(3)慎起居：避免淋雨、受寒及過度勞累。醫(yī)師：XXX死亡記錄1999—04—14—10AmXXX，男性，59歲，于1999年2月23日入院，于1999年4月13日21時20分死亡，共住院50日。患者以突發(fā)左半身不遂、口角歪斜5日入院，當(dāng)時伴胸悶心悸、氣促、難以平臥，頭癰，語謇，咳吐痰稠，納少，惡心，尿少，大便5日未解。體格檢查：T36.5°C,P96次/分，R21次/分，BP16/10kPa,舌暗，苔黃膩，脈促；神清，二尖瓣面容，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，左中樞性面舌癱，頸軟，左上下肢肌力0級，左側(cè)肌張力低，左巴氏征陽性；雙肺下部可聞及散在細濕啰音，心濁音界向左右兩側(cè)擴大，心率116次/分，律絕對不齊，心音強弱不等，心尖區(qū)可聞及雙期雜音；肝大，于右鎖骨中線肋下4cm，劍突下6cm處可及。雙下肢輕度水腫。入院診斷：中醫(yī)診斷：①缺血中風(fēng)（痰熱動風(fēng)、瘀阻腦絡(luò)證）;心痹（氣虛痰結(jié)、心血瘀阻證）。西醫(yī)診斷：①腦栓塞（右側(cè)）;風(fēng)濕性心臟?。ǘ獍戟M窄并關(guān)閉不全、心房纖顫、心功能M級）。住院后，先以化痰通絡(luò)、清熱熄風(fēng)之溫膽湯合通竅活血湯加減，佐用復(fù)方丹參注射液靜滴，繼以溫補心陽、益氣化瘀、活血通絡(luò)之保元湯合補陽還五湯加減，佐以生脈注射液靜滴，以及西藥利尿、強心治療，病情尚穩(wěn)定。今晚20時10/r