結(jié)直腸肛門疾病2016課件

結(jié)、直腸及肛管疾病

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科

李博

結(jié)、直腸與肛管解剖

解剖生理概要

1．結(jié)腸

成人結(jié)腸全長平均約150cm，分盲腸、升結(jié)腸、橫解腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸。盲腸直徑7.5cm（最寬）；乙狀結(jié)腸2.5cm（最窄）。升結(jié)腸和降結(jié)腸為腹膜間位器官；盲腸、橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸為腹膜內(nèi)位器官。

解剖生理概要

（7）直腸系膜直腸中下段后方和兩側(cè)包裹著直腸的形成半圈1.5—2.0cm厚的結(jié)締組織。（8）肛墊直腸、肛管結(jié)合處，該區(qū)為一環(huán)狀、約1.5cm寬的海綿狀組織帶，富含血管、結(jié)締組織、彈性組織和纖維肌性組織（Treitz?。?。（9）括約肌間溝位于肛門內(nèi)括約肌和肛門外括約肌皮下部的交界處。肛管直腸大體形態(tài)

解剖生理概要3．肛管

長約1.52.0cm，上至齒狀線，下至肛門緣。

4．直腸肛管肌肛管外括約肌組成的三肌環(huán)（三肌袢學(xué)說）———（1）上環(huán)，附著于恥股聯(lián)合。（2）中環(huán)，附著于尾骨。（3）下環(huán)，肛門前皮下組織相連。

肛提肌——恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌。肛管直腸環(huán)——肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌深部和恥骨直腸肌共同組成。肛管直腸周圍間隙

直腸的血供及淋巴

結(jié)、直腸與肛管的生理功能

結(jié)腸:

吸收水分，葡萄糖、電解質(zhì)和部分膽汁酸。吸收功能主要部位：右側(cè)結(jié)腸。儲存和轉(zhuǎn)運(yùn)糞便。分泌堿性粘液以潤滑粘膜，也分泌數(shù)種胃腸激素。直腸：排便、吸收和分泌功能。吸收少量的水、鹽、葡萄糖和一部分藥物；分泌粘液以利排便。肛管：主要功能是排泄糞便。直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位，是排便功能中的重要環(huán)節(jié)。

直腸肛管檢查方法

一．體位：

1.左側(cè)臥位2.胸膝位3.截石位

4.蹲位5.彎腰前俯位

直腸肛管檢查方法

二．肛門視診三．直腸指診

70%直腸癌可通過此法診斷直腸癌延誤診斷的病例中85%是由于未作直腸指檢。直腸指檢注意事項(xiàng)：1.全面視診2.肛管括約肌的松緊度3.觸診4.分辨正常解剖結(jié)構(gòu)如前列腺和子宮頸5.雙合診6.觀察指套直腸肛管檢查方法四．肛門鏡檢查：

記錄方法時(shí)鐘定位記錄。

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)（sigmoidvolvulus）是乙狀結(jié)腸以其系膜為中軸發(fā)生旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致腸管部分或完全梗阻。是結(jié)腸扭轉(zhuǎn)最常見的發(fā)生部位，約占65%～80%。60歲以上的老年人是年輕人發(fā)生率的20倍病因和病理

1.解剖學(xué)基礎(chǔ)

2.腸腔內(nèi)常有糞便積存，重力作用，體位突然改變可誘發(fā)扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)主要為腹痛和進(jìn)行性腹脹，分亞急性（約80%）和急性（20%）診斷和鑒別診斷病史與臨床表現(xiàn)、腹部平片、鋇劑灌腸、纖維電子結(jié)腸鏡等治療

1.非手術(shù)治療禁食、胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)以及溫鹽水低壓灌腸法、乙狀結(jié)腸插管法、纖維電子結(jié)腸鏡復(fù)位等

2.手術(shù)治療Hartmann手術(shù)、乙狀結(jié)腸切除并一期吻合等乙狀結(jié)腸系膜較長乙狀結(jié)腸系膜根部跨度較短乙狀結(jié)腸系膜活動度較大乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)部積存糞便180o360o低位腸梗阻低位絞窄性閉襻性腸梗阻

潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療

是發(fā)生在結(jié)腸、直腸粘膜層的一種彌漫性的炎癥性病變，以直腸和乙狀結(jié)腸最常見。臨床多為膿血便。

1.外科治療的適應(yīng)癥：

(1)穿孔(2)大出血(3)難以忍受的外科癥狀

(4)癌變(5)中毒性巨結(jié)腸2.手術(shù)方式：

(1)全結(jié)腸、直腸切除及回腸造口術(shù)

(2)結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)

(3)結(jié)直腸切除、回腸囊袋肛管吻合術(shù)（囊袋或貯袋有J形、S形、W形）

腸息肉及腸息肉病

腸息肉(Polyps)及腸息肉病(Polyposis)——

一類從粘膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變。病理上可分：1.腺瘤性息肉2.炎性息肉3.錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉，如幼年性息肉及色素沉著息肉綜合征4.其他：化生性息肉。多發(fā)性腺瘤數(shù)目多于100顆稱之為腺瘤病。

纖維結(jié)腸鏡下結(jié)腸息肉

二．腸息肉病

腸道息肉數(shù)目多于100顆者稱為腸息肉病，應(yīng)與一般息肉相區(qū)別。

1.色素沉著息肉綜合征（黑斑息肉?。≒eutz—JeghersSyndrome）（1）青少年多見（2）常有家族史（3）可癌變（4）口唇、手足有黑斑（5）病變范圍廣，無法手術(shù)根治，當(dāng)有并發(fā)癥時(shí)，可作腸部分切除。二．腸息肉病2.家族性腺瘤性息肉?。‵amilialadenomatouspolyposisFAP）（1）染色體遺傳疾?。?）嬰幼兒期無息肉（3）青年時(shí)期發(fā)病，不治療終將癌變。（4）遍布直結(jié)腸，極少累及小腸（5）可作根治性手術(shù)

二．腸息肉病3

腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織瘤（GardnerSyndrome）（1）和遺傳有關(guān)（2）30-40歲發(fā)?。?）有癌變傾向（4）治療原則同F(xiàn)AP

直腸息肉

直腸息肉（RectalPolyp）

泛指自直腸粘膜突向腸腔的隆起病變。分腫瘤性息肉（管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和混合性腺瘤）和非腫瘤性息肉（增生性息肉、炎性息肉和幼年性息肉），單發(fā)多見。

直腸息肉臨床表現(xiàn)

1.間歇性小量出血

2.合并感染時(shí)，可出現(xiàn)粘液膿液膿血便。診斷

1.病史和體檢2.腸鏡治療

1.電灼切除2.經(jīng)肛門切除

3.肛門鏡下纖維手術(shù)切除

4.開腹手術(shù)5.其他，治療原發(fā)病

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤；發(fā)病率在我國位于惡性腫瘤的第三位

結(jié)腸癌發(fā)病率男性：16.6/10萬女性：14.7/10萬直腸癌發(fā)病率男性：11.9/10萬女性：7.7/10萬死亡率10.25/10萬，位于惡性腫瘤致死原因的第五位，并呈逐年上升態(tài)勢

我國平均調(diào)整死亡率：3.54/10萬（70年代）

4.54/10萬（90年代）我國結(jié)直腸癌流行病學(xué)特征①直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率高，約1.2～1.5：1②中低位直腸癌所占直腸癌比例高，約為70%，因此大多數(shù)直腸癌可在直腸指診時(shí)觸及③青年人（<30歲）比例較高，約占12%～15%

但近幾十年來，隨著人民生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)腸癌比例亦逐漸增多。直腸癌的發(fā)病率比較穩(wěn)定，而結(jié)腸癌的發(fā)病率上升較快病因與預(yù)防病原因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)大腸癌飲食高動物蛋白高肪、低纖維化學(xué)致癌物遺傳家庭聚集現(xiàn)象FAP惡變HNPCC遺傳性非息肉病性大腸癌癌前病變腺瘤潰瘍性結(jié)腸炎息肉病其他癌腫病史吸煙寄生蟲合理飲食篩查、預(yù)測普查、積極治療

隆起型潰瘍型浸潤型大體分型結(jié)腸癌的組織學(xué)Broders分級I級：75%以上癌細(xì)胞分化良好，屬高分化，低度惡性。II級：25%-—75%的細(xì)胞分化良好，屬中分化，中度惡性。III級：分化良好的細(xì)胞不到25%，低分化，高度惡性。IV級：為未分化癌。

結(jié)腸癌

4

臨床病理分期（1）Dukes分期：

A期癌僅限于腸壁內(nèi)，未穿出深肌層，無淋巴轉(zhuǎn)移。

B期穿透腸壁侵入漿膜或/及漿膜外，無淋巴轉(zhuǎn)移。

C期穿透腸壁，有淋巴轉(zhuǎn)移，僅限于腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié)者為C1期；轉(zhuǎn)移至息膜和息膜根部淋巴結(jié)者為C2期。

D期已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛浸及鄰近臟器無法切除者。（2）中國分期（1985年）：基本同Dukes分期，不同處Dukes分A1、A2和A3。DukesC1和C2期合并為C期。

TNM分期T原發(fā)腫瘤TX原發(fā)腫瘤無法估計(jì)T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌T1腫瘤侵及粘膜下層T2腫瘤侵及固有肌層T3腫瘤穿透固有肌層而至漿膜下，或侵及無腹膜覆蓋的結(jié)腸、直腸周圍組織T4腫瘤穿透臟層腹膜或直接侵犯其它臟器或組織N區(qū)域淋巴結(jié)（要求至少檢測12枚LN）NX區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法估計(jì)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N11～3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N24個(gè)或4個(gè)以上的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法估計(jì)M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

結(jié)腸癌的Dukes分期

結(jié)腸癌5.

臨床表現(xiàn)右半結(jié)腸癌：（1）

腹痛，有腹疼者占70%-80%。（2）貧血，50%-60%的病人血紅蛋白低于100g/L。（3）

腹部腫塊。應(yīng)將腫物與腹主動脈和糞便硬結(jié)區(qū)別開來。左半結(jié)腸癌：（1）便血、粘液血便，出現(xiàn)者70%以上。（2）

腹疼，出現(xiàn)率60%。（3）腹部腫物，40%者可觸及。左、右半結(jié)腸癌的臨床特征成因右半結(jié)腸

左半結(jié)腸胚胎發(fā)生中原腸后原腸解剖學(xué)動脈供應(yīng)腸系膜上動脈腸系膜下動脈靜脈回流腸系膜上V→門V→右肝腸系膜下V→脾V→門V→左肝腸腔大小大小內(nèi)容物稀、糜粥樣成形、干、塊狀生理功能吸收水電解質(zhì)為主貯存大便、排便病理學(xué)以隆起型（腫塊型）多見常廣泛潰爛、出血、感染浸潤型（縮窄型）多見易引起梗阻臨床表現(xiàn)腹塊、全身癥狀非特異性胃腸癥狀腸梗阻、便血、腸刺激癥狀

結(jié)腸癌6

診斷：（1）高危人群：

AI級親屬有結(jié)直腸癌史者

B有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史

C大便隱血試驗(yàn)陽性者

D以下五種表現(xiàn)具二項(xiàng)以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。（2）X線、結(jié)腸鏡、B型超聲和CT或MIR檢查。（3）血清CEA檢測，60%的結(jié)腸癌患者高于正常。鋇灌腸示：橫結(jié)腸中部局部呈“蘋果核樣改變”。

結(jié)腸癌7.

治療：以手術(shù)為主的綜合治療手術(shù)方法：（1）右半結(jié)腸切除術(shù)（2）橫結(jié)腸切除術(shù)（3）左半結(jié)腸切除術(shù)（4）乙狀結(jié)腸切除術(shù)（5）一期切除造口術(shù)（急性腸梗阻者）化療和放療：術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后。預(yù)后：經(jīng)根治術(shù)后，DukesA、B及C期的5

年生存率為約分別可達(dá)80%、65%及30%；DukesA期可達(dá)90%以上；DukesD期不足5%。右半結(jié)腸切除左半結(jié)腸切除橫結(jié)腸切除乙狀結(jié)腸切除

直腸癌

直腸癌

1.占消化道癌的第二位

2.中國人直腸癌與西方人比較，有三個(gè)流行病特點(diǎn)：

(1)直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高，約1.5：1(2)低位直腸癌占65%--75%，多數(shù)指檢可觸及

(3)青年人(小于30歲)直腸癌比例高，約10%～15%。

3.直腸癌根治切除術(shù)后總5年生存率在60%左右；早期直腸癌術(shù)后的5年生存率為80%--90%。

4.吻合器的使用可明顯提高保留肛門手術(shù)

(高達(dá)90%以上)

直腸癌病因和病理

１.病因：（1）飲食（2）遺傳（3）癌前期疾?。?大體分型：（1）潰瘍型，多見，占50%。（2）腫塊型（3）浸潤型癌，預(yù)后最差。３.組織學(xué)分類：（1）腺癌：管狀腺癌、乳頭狀腺癌、粘液腺癌印戒細(xì)胞癌、未分化癌。（2）腺鱗癌：主要見于直腸下段和肛管。４.結(jié)、直腸癌組織學(xué)特點(diǎn)：一個(gè)腫瘤出現(xiàn)兩種或兩種以上的組織學(xué)類型；腫瘤分化程度可不完全一致。５.臨床病理分期

：見結(jié)腸癌。直腸癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移（1）直接浸潤，浸潤腸壁一周約需1～2年；（2）淋巴轉(zhuǎn)移，是主要轉(zhuǎn)移途經(jīng)。上段直腸癌主要向上轉(zhuǎn)移；下段主要向上和側(cè)方轉(zhuǎn)移；齒狀線附近可向上、側(cè)和下方轉(zhuǎn)移。大宗病例證實(shí)：腫瘤下緣平面以下的淋巴結(jié)陽性者約6.5%；平面以下2cm淋巴結(jié)陽性率僅為2%。上述是手術(shù)根治和切緣的主要依據(jù)。最好以術(shù)中快速病理所見為依據(jù)。（3）血行轉(zhuǎn)移，肝、肺、骨等。直腸癌手術(shù)時(shí)約

10～15%的病例發(fā)生轉(zhuǎn)移。（4）種植轉(zhuǎn)移，如卵巢種植（KrukenbergTumor）。

直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶

直腸癌的臨床表現(xiàn)

１．

直腸刺激癥狀２．

腸腔狹窄癥狀３．

癌腫破潰感染癥狀４．

浸潤?quán)徑鞴俚陌Y狀

直腸癌的診斷

直腸癌的檢查：應(yīng)遵循由簡到繁的步驟進(jìn)行

1.大便潛血檢查

2.直腸指檢

3.內(nèi)鏡檢查，直腸有5%--10%為多發(fā)癌。

4.影像學(xué)檢查：

(1)鋇劑灌腸檢查(2)腔內(nèi)超聲

(3)CT檢查(4)腹部B超

5.腫瘤標(biāo)記物

CEA水平與Dukes分期呈正相關(guān)。主要用于監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)。

直腸癌的治療

一.手術(shù)治療

1.局部切除，主要用于早期癌或不能耐受手術(shù)者。（1）腫瘤直徑在2cm以下，占腸壁周徑應(yīng)〈30%。（2）大體形態(tài)為隆起型，無或僅有淺表潰瘍形成。（3）腫瘤位于直腸中下段。（4）腫瘤位于粘膜下層，未侵及肌層。（5）高、中分化腺癌。

2.腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）

3.經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）

4.經(jīng)腹直腸癌切除、近斷造口、遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartmann）二.放射治療三.化療四.其他治療腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）：

原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌直腸低位前切除手術(shù)（LAR:即Dixon手術(shù)）原則上應(yīng)用于腹膜返折以上的直腸癌

Hartmann手術(shù)：經(jīng)腹直腸癌切除，近端造口，遠(yuǎn)端封閉適用于全身一般情況很差的直腸癌病人1982年由BillHeald提出1998年TME成為歐洲臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)2000年確定TME這一名稱1.直視下在骶前銳行分離達(dá)盆膈平面。2.保持盆筋膜臟層的完整無損。3.直腸腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不少于

5.0cm。

大量臨床研究證實(shí)：

TME能有效降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率輔助治療化療化療對部分結(jié)直腸癌有效！適應(yīng)證：姑息化療：不能手術(shù)切除者；手術(shù)切除不徹底者輔助化療：化療方式術(shù)前：直腸癌術(shù)前化療術(shù)中：腸腔、腹腔、門靜脈術(shù)后：輔助性、姑息性藥物大腸癌輔助化療的指征及方案1Ⅲ期（Dukes’C）2高危Ⅱ期，亦即T4、分化差、浸潤血管神經(jīng)、梗阻、穿孔3分期不準(zhǔn)確者（如：送檢淋巴結(jié)小于12枚）4有明顯家族史且年輕發(fā)病者5家族性息肉病癌變者僅行次全結(jié)腸和部分直腸切除術(shù)者6術(shù)前CEA升高，術(shù)后

4～6周未降至正常者7多原發(fā)大腸癌者

常用藥物：

FU及其衍生物(含希羅達(dá))，草酸鉑（樂沙定,L-OHP）喜樹堿類（開普拓,CPT-11）常用方案：Mayo方案：CF/5-FUivd1-d5CF/5-FU2(5-Fu持續(xù)48小時(shí)灌注）CF/5-FU/草酸鉑（FOLFOX系列)CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）Xeloda/L-OHP(XELOX)CF/UFT靶向藥物：

Avastin(貝伐單抗，VEGFR拮抗劑）C225(EGFR拮抗劑）

保留腹壁下動靜脈下腹部弧形橫切口

（直腸癌手術(shù)時(shí)腹壁入路）腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)

肛裂(analfissure)

概念：肛管皮膚層裂傷后形成的缺血性潰瘍

病因和病理：便時(shí)機(jī)械性損傷是其主要原因。分急性肛裂和慢性肛裂。１.肛裂三聯(lián)征：肛裂+前哨痔+肥大乳頭２.急性肛裂和慢性肛裂

3.前哨痔肛裂的臨床表現(xiàn)及診斷

１.疼痛肛裂疼痛周期：排便時(shí)疼痛間歇期（排便后）

括約肌攣縮痛２.便秘和出血肛裂的治療

一.非手術(shù)治療１.擴(kuò)肛２.坐?。?緩瀉藥二.手術(shù)治療１.

肛裂切除

2.

肛管內(nèi)括約肌切斷

直腸肛管周圍膿腫

直腸肛管周圍膿腫(anorectalabscessAA)

是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。膿腫是肛管直腸周圍炎癥急性期的臨床表現(xiàn)，而肛瘺則為其慢性期表現(xiàn)。病因和病理１.主要由肛腺感染引起。２.肛提肌上膿腫和肛提肌下膿腫(圖示)

臨床類型、診斷及治療

類型：１．肛門周圍膿腫：占40％～48％２．坐骨肛管間隙膿腫：占20％～25％３．骨盆直腸間隙膿腫：少見４．其他：肛管括約肌間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、直腸壁內(nèi)膿腫等。診斷：病史、指診、穿刺、超聲。注意膿腫與肛門括約肌的關(guān)系、有無感染的內(nèi)口及內(nèi)口至膿腫的通道。治療：1.

非手術(shù)：（1）抗生素（2）溫水坐?。?）理療（4）緩瀉藥

2.

手術(shù)治療：切開、引流

肛瘺

（AnalFistula）肛瘺：是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口組成。經(jīng)久不愈或間歇性反復(fù)發(fā)作為其特點(diǎn)。病因和病理：大部分由直腸肛管周圍膿腫引起，內(nèi)口多在齒狀線上肛竇處。分類１.按瘺管位置高低分類：依據(jù)瘺管與外括約肌的位置關(guān)系分為高位肛瘺和低位肛瘺２.按瘺管與括約肌的關(guān)系分類：

(1)肛管括約肌間型，70%。(2)經(jīng)括約肌型，25％

(3)肛管括約肌上型(4)肛管括約肌外型。(1)肛管括約肌間型（2）經(jīng)肛管括約肌型（3）肛管括約肌上型（4）肛管括約肌外型肛瘺的臨床表現(xiàn)及治療

１.瘺管切開術(shù)２.掛線療法３.肛瘺切除術(shù)

痔的概念及其發(fā)病原因

痔是外科常見、多發(fā)病。內(nèi)痔:是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合支發(fā)生的病理改變和（或）異常移位。外痔:是直腸下靜脈屬支在齒狀線遠(yuǎn)側(cè)表皮下靜脈叢病理性擴(kuò)張和血栓形成?；旌现?是內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔靜脈叢相互融合。

痔（Hemorrhoid）的形成

１.肛墊下移學(xué)說

2.靜脈曲張學(xué)說內(nèi)痔的分度：

I度:

便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止，無痔脫出。Ⅱ度：常有便血；排便時(shí)有痔脫出,便后可自行還納。Ⅲ度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)痔脫出,

需用手還納。IV度：偶有便血；痔脫出不能還納。

臨床表現(xiàn)1.便血：間歇性便后出鮮血，可自行停止。

2.痔脫出

3.疼痛與不適

4.瘙癢診斷與鑒別診斷

診斷：主要靠肛門直腸檢查。鑒別診斷：

1.直腸癌

2.直腸息肉

3.直腸脫垂

治療遵循原則治療三原則：

（1）無癥狀的痔無需治療（2）有癥狀的痔重在減輕、消除癥狀，而非根治。（3）以保守治療為主。

痔的治療方法

１.一般治療：增加纖維飲食、改變不良