機動車排放檢驗機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)申請書

機動車排放檢驗機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)申請書市生態(tài)環(huán)境局：我單位在廣西壯族自治區(qū)市縣（區(qū)）（地址 ）從事機動車排放檢驗工作，現(xiàn)向貴單位提出聯(lián)網(wǎng)申請，并提交通過資質(zhì)認(rèn)定（計量認(rèn)證）、設(shè)備依法檢定合格的相關(guān)材料（含機動車排放檢驗機構(gòu)基本信息表、設(shè)備明細(xì)表）?，F(xiàn)鄭重承諾：一、我單位所提交的材料內(nèi)容全部準(zhǔn)確、完整、合法，并對其真實性承擔(dān)全部責(zé)任。二、我單位及工作人員不以任何方式直接或者間接從事機動車排放污染治理維修業(yè)務(wù)。三、我單位具有獨立的法人資格，聯(lián)網(wǎng)并開展排放檢驗業(yè)務(wù)后，按照國家和本自治區(qū)各項法律法規(guī)要求，依法通過計量認(rèn)證，使用依法檢定合格的機動車排放檢驗設(shè)備，實時上傳排放檢驗數(shù)據(jù)、視頻監(jiān)控數(shù)據(jù)及其他相關(guān)管理數(shù)據(jù)和資料；對排放檢驗過程中發(fā)生的檢驗安全、車輛損壞等法律、安全、民事問題承擔(dān)全部責(zé)任。四、接受生態(tài)環(huán)境部門的監(jiān)督管理。按照國家和我區(qū)現(xiàn)行規(guī)定的排放檢驗程序、范圍、標(biāo)準(zhǔn)、方法進(jìn)行機動車排放檢驗，出具由生態(tài)環(huán)境部門統(tǒng)一編碼的排放檢驗報告，對檢驗結(jié)果真實性、準(zhǔn)確性承擔(dān)法律責(zé)任，接受執(zhí)法監(jiān)督、社會監(jiān)督和責(zé)任倒查。按時完成規(guī)定和臨時性排放檢驗任務(wù)。五、保證檢驗場地符合要求，確保檢驗設(shè)備準(zhǔn)確有效，管理制度、操作規(guī)程、資料檔案等齊全、完整，并對其真實性負(fù)責(zé)。申請單位：（蓋章）法定代表人（簽字）：年月日機動車排放檢驗機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)申請材料清單序號要求提供材料數(shù)量備注原件復(fù)印件1申請書開業(yè)申請報告（市局）22定期檢驗申請書23檢驗機構(gòu)基本信息表24工商執(zhí)照相關(guān)文件營業(yè)執(zhí)照（三證合一）25場地使用說明（租賃合同）26法人代表身份證27備案/批復(fù)生態(tài)環(huán)境局環(huán)評備案/批復(fù)2

8計量認(rèn)證證書/檢測設(shè)備檢定、校準(zhǔn)證書計量認(rèn)證證書29計量認(rèn)證證書附表（環(huán)檢項目部分）210環(huán)檢檢測設(shè)備檢定/校準(zhǔn)證書211技術(shù)規(guī)范規(guī)定的其他材料質(zhì)量管理體系文件212人員上崗證213任命書和檢測工位設(shè)置平面示意圖214站內(nèi)比對檢驗報告215崗位職責(zé)2注：以上材料一式兩份，每份文件單獨命名，打包以"XX機動車環(huán)保檢驗機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)申請材料"命名。

機動車排放檢驗機構(gòu)基本信息表檢驗機構(gòu)名稱機構(gòu)地址統(tǒng)一社會信用代碼注冊日期計量認(rèn)證證書編號有效期止法定代表人法定代表人身份證號碼機構(gòu)負(fù)責(zé)人機構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量監(jiān)督員檢測線條數(shù)（）條授權(quán)簽字人其中輕型汽油車檢測線條數(shù)職工總數(shù)重型柴油車檢測線條數(shù)其中：排放檢驗職工人數(shù)輕汽柴混合檢測線條數(shù)輕型柴油車檢測線條數(shù)

機動車排放檢驗機構(gòu)現(xiàn)場核查表機構(gòu)名稱檢測地點計量認(rèn)證證書編號有效期人員情況檢測線條數(shù)（）條法人及電話輕型汽油車檢測線機構(gòu)負(fù)責(zé)人及電話重型柴油車檢測線輕型汽柴混合檢測線質(zhì)量負(fù)責(zé)人輕型柴油車檢測線技術(shù)負(fù)責(zé)人其他（請說明）質(zhì)量監(jiān)督員授權(quán)簽字人信息軟件是否具備聯(lián)網(wǎng)傳輸數(shù)據(jù)能力有.?無?.檢測車輛信息有.?無?.環(huán)境參數(shù)有.?無?.數(shù)據(jù)結(jié)果有.?無?.檢驗過程數(shù)據(jù)有.?無?.檢測設(shè)備信息有.?無?.核查意見排放檢驗機構(gòu)確認(rèn)意見負(fù)責(zé)人簽字：核查組組長簽字核查組其他成員簽字

機動車排放檢驗機構(gòu)變更登記表機構(gòu)名稱檢驗地址以下為變更備案內(nèi)容序號變更事項變更前變更后檢驗機構(gòu)法人簽字： （單位蓋章）年月 日市級生態(tài)環(huán)境部門意見（蓋章）年 月 日備注：請將變更后相關(guān)證明復(fù)印件附后

機動車排放檢驗機構(gòu)再次聯(lián)網(wǎng)申請表機構(gòu)名稱檢驗地址以下為整改備案內(nèi)容序整改前整改后時