2022年醫(yī)學(xué)專題-病例分析-放療科4例深靜脈置管后血栓分析

放療(fànɡliáo)科4例深靜脈置管術(shù)后血栓形成

病例分析桓興放療(fànɡliáo)科學(xué)術(shù)交流專用

桓興病區(qū)放療(fànɡliáo)科程國(guó)威第一頁(yè)，共二十四頁(yè)。4例病歷簡(jiǎn)單匯報(bào)病歷特點(diǎn)(tèdiǎn)分析處理及應(yīng)對(duì)措施疾病認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)預(yù)案討論報(bào)告(bàogào)過(guò)程桓興放療(fànɡliáo)科學(xué)術(shù)交流專用

第二頁(yè)，共二十四頁(yè)。病歷(bìnglì)資料4例病歷簡(jiǎn)單(jiǎndān)匯報(bào)桓興放療(fànɡliáo)科學(xué)術(shù)交流專用

第三頁(yè)，共二十四頁(yè)。附分析(fēnxī)統(tǒng)計(jì)表4例病歷(bìnglì)簡(jiǎn)單匯報(bào)桓興放療(fànɡliáo)科學(xué)術(shù)交流專用

第四頁(yè)，共二十四頁(yè)。我科置管患者特點(diǎn)及適應(yīng)癥：我病區(qū)收治胸部腫瘤患者，以食管癌肺癌居多，放射靶區(qū)為縱隔或肺部、鎖骨上下區(qū)，且固定體位需要扣體膜，故絕大多數(shù)采用PICC置管而非CVC。我病區(qū)設(shè)定置管適應(yīng)癥為：治療計(jì)劃中需長(zhǎng)時(shí)間輸液、同步放化療、中心靜脈營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)、需每日多次輸液患者（增敏劑、甘露醇）、以及經(jīng)護(hù)理人員實(shí)踐和評(píng)估認(rèn)定外周靜脈條件差，無(wú)法淺靜脈輸液者。禁忌癥：肘部靜脈閉塞或條件差；穿刺部位感染或損傷、水腫；乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢；既往有血栓病史；嚴(yán)重的血小板計(jì)數(shù)增加或減少者；明顯的凝血功能異常（PT、D-D）；上腔靜脈綜合征（行CVC及PICC者）鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（行CVC者）；全身感染未控；醫(yī)從性順應(yīng)性差者。高危患者或相對(duì)禁忌癥：高齡、肥胖、心腦血管病史、高血脂、糖尿病史、大手術(shù)后1-2周、臥床時(shí)間長(zhǎng)，患肢需制動(dòng)或因疼痛等原因活動(dòng)受限者。病例特點(diǎn)(tèdiǎn)分析桓興放療(fànɡliáo)科學(xué)術(shù)交流專用

第五頁(yè)，共二十四頁(yè)。目前我科對(duì)于置管患者的一些常規(guī)共識(shí)和做法：置管前如患者血小板計(jì)數(shù)超過(guò)300x109/L，如無(wú)明確禁忌癥將推薦其口服阿司匹林直至拔管，高血脂患者將矚其口服降脂藥物。置管期間如患者出現(xiàn)靜脈炎癥狀（腫痛熱等），一律先行血管彩超排查，排除血栓后方能按靜脈炎對(duì)癥處理。如無(wú)異常癥狀，常規(guī)4周時(shí)、拔管前復(fù)查血管彩超。出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)事件（感染、血栓）后，一律請(qǐng)置管室先行評(píng)估，是否拔管。明確血栓、疑為高凝狀態(tài)患者一律需要進(jìn)行院內(nèi)/院外會(huì)診。（由于院外請(qǐng)會(huì)診程序復(fù)雜，我科目前習(xí)慣建議(jiànyì)患者綜合醫(yī)院血管外科就診）病例(bìnglì)特點(diǎn)分析桓興放療(fànɡliáo)科學(xué)術(shù)交流專用

第六頁(yè)，共二十四頁(yè)。4例并發(fā)深靜脈血栓(xuèshuān)患者性別男2例，女2例;肺癌2例，食管癌2例。均為同步放化療患者，放療靶區(qū)均為縱隔和肺部，均都使用順鉑。均為腫瘤Ⅲ、Ⅳ期患者。置管前均按規(guī)范進(jìn)行了嚴(yán)格篩查和評(píng)估，復(fù)查血常規(guī)及凝血功能均無(wú)明顯異常，符合適應(yīng)癥，無(wú)絕對(duì)禁忌癥。均按規(guī)范嚴(yán)格進(jìn)行血管彩超復(fù)查并經(jīng)血管彩超確診。病例特點(diǎn)(tèdiǎn)分析桓興放療(fànɡliáo)科學(xué)術(shù)交流專用

第七頁(yè)，共二十四頁(yè)?；颊咧委熎陂g輸注和口服藥物均為常見腫瘤科普通用藥，無(wú)特殊藥品使用。全部病例未使用高滲溶液和腸外營(yíng)養(yǎng)液。均進(jìn)行了院內(nèi)/外會(huì)診，提供了專業(yè)的抗凝指導(dǎo)意見并付諸實(shí)施。發(fā)生血栓時(shí)間:2例分別為置管后第13天、15天；1例第28天，1例為51天。僅1例自感頸部不適，其余3例全程均無(wú)典型血栓癥狀。2例發(fā)現(xiàn)后即拔除導(dǎo)管(dǎoguǎn)進(jìn)行抗凝，效果好。1例股靜脈置管先保留管抗凝，效果不佳，拔管后繼續(xù)抗凝血栓好轉(zhuǎn)。1例未拔管抗凝中，血栓無(wú)變化。病例(bìnglì)特點(diǎn)分析桓興放療(fànɡliáo)科學(xué)術(shù)交流專用

第八頁(yè)，共二十四頁(yè)。特殊病例分析：楊鳳春，女性SCLC(ED期)+SVC患者。入院時(shí)行常規(guī)雙上肢、雙頸、雙鎖骨上血管超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)呈高凝狀態(tài)(zhuàngtài)，經(jīng)會(huì)診后給予低分子肝素+阿司匹林抗凝、祛聚治療2周。此后持續(xù)口服阿司匹林維持。因其避免上肢輸液，下肢外周血管條件差，不適合反復(fù)淺靜脈穿刺，而其治療需同步化療（EP，5d/周期)，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后指示行股靜脈穿刺置管。期間多次復(fù)查上肢血管彩超示高凝狀態(tài)消失，4周時(shí)下肢血管彩超亦無(wú)異常。全程無(wú)明顯典型血栓癥狀。置管室及會(huì)診意見先暫不拔管，抗凝后血栓加重，后拔除導(dǎo)管后抗凝效果好，血栓消失。已出院。可能因素：股靜脈置管本身血栓幾率明顯高于PICC和CVC，國(guó)內(nèi)有報(bào)道為21.5%，PICC為近10%，而鎖骨下為1.9%?；颊吲P床時(shí)間較其他患者多。因合并SVC，口服利尿劑，加重了血液濃縮，促進(jìn)高凝狀態(tài)形成。化療藥物刺激。縱隔腫物占位，壓迫可至血管管腔狹窄、靜脈流速減慢、回流受阻。病例(bìnglì)特點(diǎn)分析桓興放療(fànɡliáo)科學(xué)術(shù)交流專用

第九頁(yè)，共二十四頁(yè)。病例分析（其余3例）3例中1例為常規(guī)復(fù)查時(shí)間點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，1例為出現(xiàn)輕微癥狀后急查，1例無(wú)癥狀為科室進(jìn)行全病區(qū)置管患者篩查時(shí)查出。3例患者經(jīng)當(dāng)時(shí)拔出導(dǎo)管及抗凝治療5-7天后，B超檢查提示血栓不同程度縮小、好轉(zhuǎn)。全程無(wú)明顯型血栓癥狀?？赡芤蛩兀夯熕幬锎碳ぁ；颊弑旧硌軛l件差。置管時(shí)是否存在(cúnzài)動(dòng)作粗糙、反復(fù)操作引起的血管內(nèi)皮損傷。3例存在攝入量不足，2例食管癌患者體重下降，體液損失可能導(dǎo)致血液粘稠進(jìn)入高凝。3例中也有2例縱隔腫物（淋巴結(jié)）占位，壓迫可至血管管腔狹窄、靜脈流速減慢、回流受阻。病例特點(diǎn)(tèdiǎn)分析桓興放療(fànɡliáo)科學(xué)術(shù)交流專用

第十頁(yè)，共二十四頁(yè)。處理及應(yīng)對(duì)措施：科室主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)血栓報(bào)告后，均能第一時(shí)間通知置管室，立即開始初期的低分子肝素抗凝治療，而后根據(jù)患者情況制定是否拔除導(dǎo)管，并做到院內(nèi)/外心血管科會(huì)診率100%。在專業(yè)的指導(dǎo)意見下繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療和復(fù)查，并做好患者安撫工作。目前無(wú)一例患者有投訴或不滿情緒?？剖矣煽浦魅魏妥o(hù)士長(zhǎng)牽頭，對(duì)幾個(gè)病例逐個(gè)分析，期待找出原因，制定預(yù)防措施。護(hù)理方面加強(qiáng)置管宣教、每日評(píng)估，已對(duì)病區(qū)其他置管患者全面進(jìn)行了血管彩超檢查，發(fā)現(xiàn)其他患者暫無(wú)血栓形成。制定了科室內(nèi)《深靜脈置管后血栓發(fā)生(fāshēng)處理流程》，規(guī)范科室行為，提高醫(yī)療安全。接受院領(lǐng)導(dǎo)指示，嚴(yán)格把握置管適應(yīng)癥，并指出如有置管需要須請(qǐng)示輪值主任后決定。收集文獻(xiàn)，專人整理，對(duì)學(xué)術(shù)界關(guān)于深靜脈血栓治療和預(yù)防的前沿信息進(jìn)行學(xué)習(xí)。

病例(bìnglì)特點(diǎn)分析桓興放療(fànɡliáo)科學(xué)術(shù)交流專用

第十一頁(yè)，共二十四頁(yè)。1946年，Virchow提出造成深靜脈血栓(xuèshuān)形成的三大要素。靜脈壁損傷血流緩慢血液高凝狀態(tài)疾病(jíbìng)認(rèn)識(shí)桓興放療(fànɡliáo)科學(xué)術(shù)交流專用

第十二頁(yè)，共二十四頁(yè)。幾個(gè)學(xué)術(shù)界達(dá)成共識(shí)的學(xué)說(shuō)：

PICC管雖然是醫(yī)用高等級(jí)硅膠管與人體組織相容性較好，但畢竟對(duì)于靜脈是異物。導(dǎo)管管壁不可避免的對(duì)深靜脈產(chǎn)生機(jī)械性刺激，引起(yǐnqǐ)局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥，損傷血管內(nèi)皮，誘發(fā)血栓形成。由于留置PICC管,體表創(chuàng)面被血漿、組織蛋白包裹,纖維蛋白在導(dǎo)管外壁沉積。在其周圍形成纖維蛋白隧道,成為血栓形成的原因。導(dǎo)管置入后,細(xì)菌也可以附著其上,并迅速被生物膜包裹,免受機(jī)體吞噬,由此形成血栓。疾病(jíbìng)認(rèn)識(shí)桓興放療(fànɡliáo)科學(xué)術(shù)交流專用

第十三頁(yè)，共二十四頁(yè)。幾個(gè)學(xué)術(shù)界達(dá)成共識(shí)的學(xué)說(shuō)：與血液高凝狀態(tài)有關(guān)。腫瘤患者由于腫瘤組織釋放大量促凝物質(zhì)及促血小板凝集物，導(dǎo)致(dǎozhì)血液的高凝狀態(tài)，腫瘤的惡性程度越高,轉(zhuǎn)移傾向越明顯,腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)的血小板聚集能力越強(qiáng),血栓形成的機(jī)率愈高。故惡性腫瘤患者發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性比普通人高7倍。腫瘤患者治療期間因胃腸道反應(yīng)重和疲乏無(wú)力等原因，大部分時(shí)間臥床，自主活動(dòng)較少，同時(shí)擔(dān)心導(dǎo)管會(huì)滑出，置管側(cè)手臂隨意性的自主活動(dòng)受限制，使血液流動(dòng)緩慢，致血液淤滯，也增加了血栓形成的機(jī)會(huì)。疾病(jíbìng)認(rèn)識(shí)桓興放療(fànɡliáo)科學(xué)術(shù)交流專用

第十四頁(yè)，共二十四頁(yè)。幾個(gè)學(xué)術(shù)界達(dá)成共識(shí)的學(xué)說(shuō)：血栓形成與血管內(nèi)皮損傷有關(guān)。腫瘤患者的腫瘤細(xì)胞膜上可產(chǎn)生少量的凝血酶,引起血小板粘附與聚集或沉積于血管內(nèi)膜,使其功能受損而發(fā)生靜脈血栓?？拱┧幬锒酁榛瘜W(xué)制劑或生物堿制劑,作用于細(xì)胞代謝周期的各個(gè)階段，影響DNA和蛋白的合成,使血管內(nèi)上皮細(xì)胞壞死(huàisǐ)，尤其是細(xì)胞毒性藥物對(duì)血管內(nèi)皮的損傷等均可引起血管纖維化和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致血栓形成。疾病(jíbìng)認(rèn)識(shí)桓興放療(fànɡliáo)科學(xué)術(shù)交流專用

第十五頁(yè)，共二十四頁(yè)。其他幾個(gè)可能發(fā)生的原因：導(dǎo)管直徑與血栓形成有密切關(guān)系,

3Fr以下的導(dǎo)管不易形成血栓,

置4Fr導(dǎo)管者發(fā)生率為1%,置5Fr導(dǎo)管者為6.6%,置6Fr導(dǎo)管者為9.8%。因此,在臨床上應(yīng)當(dāng)盡可能選用適當(dāng)型號(hào)的導(dǎo)管，與血管匹配，減少摩擦。注：(Fr是PICC型號(hào)單位,

是French的簡(jiǎn)寫,

1

Fr=1/3

mm)體液流失（利尿劑、脫水藥物、攝入不足、補(bǔ)液不當(dāng)致電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等）可致高凝狀態(tài)，血栓形成。放射治療的射線導(dǎo)致組織黏膜及血管內(nèi)皮受損，使血流速度緩慢(huǎnmàn)，血小板易在局部停留并黏附導(dǎo)致血栓形成。與腫瘤疾病分期有關(guān)：有研究證實(shí)Ⅰ、Ⅱ期腫瘤患者血栓發(fā)生率0，Ⅲ期血栓發(fā)生率8%，Ⅳ期血栓發(fā)生率16%，腫瘤不同分期血栓發(fā)生率比較有顯著性差異。疾病(jíbìng)認(rèn)識(shí)桓興放療(fànɡliáo)科學(xué)術(shù)交流專用

第十六頁(yè)，共二十四頁(yè)。嚴(yán)格把握置管適應(yīng)癥。（病例(bìnglì)楊鳳春為SVC高凝患者，屬于高危人群，理應(yīng)避免置管，但考慮到已經(jīng)給予抗凝治療和進(jìn)行化療時(shí)置管的必要性，實(shí)屬無(wú)奈之舉。）應(yīng)適當(dāng)提高血管彩超復(fù)查的頻率；高危患者更應(yīng)增加復(fù)查次數(shù)；而對(duì)于有前期癥狀病人，應(yīng)立即進(jìn)行檢查。應(yīng)考慮對(duì)高危人群在置管期間進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。置管室應(yīng)根據(jù)患者血管條件的評(píng)估選擇合適匹配導(dǎo)管，同時(shí)爭(zhēng)取一次成功，避免反復(fù)穿刺。注意補(bǔ)充液體量。加強(qiáng)置管宣教、護(hù)理和觀察。（我科黃護(hù)士長(zhǎng)已制定相當(dāng)完整之流程和規(guī)范）。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和教訓(xùn)(jiàoxun)桓興放療(fànɡliáo)科學(xué)術(shù)交流專用

第十七頁(yè)，共二十四頁(yè)。

使用微插管鞘技術(shù)(改良塞丁格技術(shù),MST)并且在血管B超（VBUS）的引導(dǎo)下,PICC操作(cāozuò)有了很大進(jìn)步。

VBUS和MST應(yīng)用于PICC穿刺,具有選擇合適血管通道、合適留置部位、合適穿刺方法等優(yōu)勢(shì),提高了護(hù)士評(píng)估上臂血管的能力,能讓護(hù)士在可視情況下穿刺。穿刺后由B超定位導(dǎo)管在血管內(nèi)的走向,可減少導(dǎo)管異位的發(fā)生,極大提高靜脈穿刺置管一次成功率,有效降低靜脈血栓、靜脈炎等并發(fā)癥。在美國(guó),使用VBUS和MST進(jìn)行上臂PICC置管成為各個(gè)醫(yī)院專業(yè)護(hù)士置入導(dǎo)管的金標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)(dòngtài)桓興放療(fànɡliáo)科學(xué)術(shù)交流專用

第十八頁(yè)，共二十四頁(yè)。國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)(dòngtài)桓興放療(fànɡliáo)科學(xué)術(shù)交流專用

癌癥患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防和治療《美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)》臨床實(shí)踐指南(zhǐnán)2013-5-13在線版本更新第十九頁(yè)，共二十四頁(yè)。國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)(dòngtài)桓興放療(fànɡliáo)科學(xué)術(shù)交流專用

腫瘤患者中心靜脈置管的維護(hù)

美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(xuéhuì)臨床實(shí)踐指南CentralVenousCatheterCareforthePatientW