2022年醫(yī)學(xué)專題-病例分析-腦梗塞伴肺內(nèi)感染一例

進(jìn)展性腦梗塞(gěngsè)伴肺內(nèi)感染一例匯報(bào)(huìbào)人：學(xué)術(shù)姐第一頁，共二十二頁。腦梗塞

腦梗塞為最常見的腦血管疾病。系指腦供應(yīng)血管由于各種原因引起(yǐnqǐ)相應(yīng)的閉塞，并由此產(chǎn)生血管供應(yīng)區(qū)腦功能損害和神經(jīng)癥狀的一群臨床綜合征。概念(gàiniàn)：發(fā)病(fābìng)機(jī)制：腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙動(dòng)脈粥樣硬化血管內(nèi)膜損傷腦動(dòng)脈管腔狹窄供應(yīng)血管本身血管內(nèi)流動(dòng)的血液成分推動(dòng)血液流動(dòng)的血流動(dòng)力學(xué)局部血栓形成動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞第二頁，共二十二頁。常規(guī)(chángguī)治療一般處理(chǔlǐ)吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測(cè)體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持特異性治療改善腦血循環(huán)溶栓（<6h）抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容(kuòrónɡ)擴(kuò)張血管神經(jīng)保護(hù)急性期并發(fā)癥腦水腫顱內(nèi)壓增高出血癲癇吞咽困難肺炎深靜脈血栓根據(jù)病情嚴(yán)重程度、發(fā)病時(shí)間、并發(fā)癥等綜合考慮。第三頁，共二十二頁。卒中診療現(xiàn)狀(xiànzhuàng)（中美比較）數(shù)據(jù)來源：中國卒中國家(guójiā)登記數(shù)據(jù)庫第四頁，共二十二頁。病例(bìnglì)基本信息患者男性，48歲，身高180cm，體重80kg，BMI24.69主訴：

頭暈1月，加重伴左側(cè)肢體活動(dòng)不靈2天2012年6月14日以“腦梗塞”收入院，住院至今既往病史1）高血壓病10余年，最高200/130mmHg，平時(shí)自服降壓藥物，控制不佳2）頸椎病、肩周炎及腰椎間盤突出癥10余年3）否認(rèn)糖尿病、冠心病史?，F(xiàn)病史5-6：頭暈、視物旋轉(zhuǎn)及成雙。血壓：220/140mmHg.癥狀持續(xù)存在。6-7：頭暈癥狀加重6-12：口角歪斜、言語笨拙、流涎及左側(cè)肢體活動(dòng)不靈6-14：左側(cè)肢體活動(dòng)不靈較前加重，并吐鮮紅色樣物質(zhì)200ml，同時(shí)伴有飲水嗆咳。結(jié)合?？撇轶w及輔助檢查（頭MRI+DWI）,診斷：1、腦干梗塞2、小腦梗塞3、高血壓病3期小腦梗塞

進(jìn)展(jìnzhǎn)性腦梗塞第五頁，共二十二頁。疾病(jíbìng)簡(jiǎn)介定義：指腦卒中的原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征在醫(yī)療干預(yù)后仍繼續(xù)加重的

一種臨床過程。病情特點(diǎn)(tèdiǎn)：1）進(jìn)展一般發(fā)生在發(fā)病后6h~1周，發(fā)病率為26%~43%2）經(jīng)常規(guī)治療，患者神經(jīng)功能缺損癥狀仍在呈階梯式加重的特點(diǎn)。

常無有效阻止其發(fā)展的方法3）致殘率和死亡率較高，屬于難治性腦血管病。4）容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。進(jìn)展(jìnzhǎn)性腦梗塞發(fā)病機(jī)制：

復(fù)雜而繁多。1）嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化2）血栓的擴(kuò)展3）側(cè)支循環(huán)血管阻塞4）腦水腫5）高血壓、糖尿病6）血液流變學(xué)、血液的高凝狀態(tài)7）精神因素等有關(guān)。第六頁，共二十二頁。初始(chūshǐ)藥物治療方案

特異性治療改善(gǎishàn)腦血循環(huán)溶栓（<6h）抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容擴(kuò)張血管神經(jīng)保護(hù)初始藥物改善腦循環(huán)疏血通擴(kuò)血管尤瑞克林營養(yǎng)神經(jīng)單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)甘酯改善腦能量丁苯酞保護(hù)胃黏膜泮托拉唑鈉血漿容量擴(kuò)充羥乙基淀粉調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊阿托伐他汀鈣抗凝低分子肝素鈣第七頁，共二十二頁。初始用藥(yònɡyào)分析羥乙基淀粉（HydroxyethylStarch）藥理作用：1）改善血容量、血液動(dòng)力學(xué)及組織氧供，2）血液稀釋，紅細(xì)胞聚集減少、血細(xì)胞壓積和血液粘稠度下降，血液流變學(xué)指標(biāo)得到改善，從而改善循環(huán)及微循環(huán)系統(tǒng)。容量擴(kuò)充效應(yīng)和血液稀釋效果取決于1）羥乙基淀粉的分子量大小、取代度、取代方式和藥物濃度2）給藥劑量和速度適用于進(jìn)展性腦卒中患者，應(yīng)考慮血管狹窄。泮托拉唑鈉：腦干梗塞及大灶(dàzào)梗塞患者應(yīng)預(yù)防腦胃綜合癥引起的胃腸道出血。營養(yǎng)神經(jīng)(shénjīng)藥物的選擇單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯：主要用于神經(jīng)中樞損傷。奧拉西坦：主要用于改善患者的記憶與智能障礙。。第八頁，共二十二頁?？鼓委?zhìliáo)1對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))2關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))3特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))2010中國急性缺血性腦卒中診治(zhěnzhì)指南適應(yīng)征：1、TIA

2、進(jìn)展性腦缺血性卒中

3、椎-基底動(dòng)脈(dòngmài)血栓形成

4、反復(fù)發(fā)作的腦栓塞

5、房顫的卒中預(yù)防第九頁，共二十二頁?？鼓喝朐?rùyuàn)（1-10天）低分子肝素鈣4000iu2/日

入院（11-15天）低分子肝素鈣4000iu1/日抗血小板聚集：

入院（22天）氯吡格雷75mg1/日建議(jiànyì)：

應(yīng)早期加用抗血小板聚集藥物---氯吡格雷血小板增多的原因：(1)原發(fā)性增多：見于骨髓增生性疾病(jíbìng)。其代表性疾病(jíbìng)為慢性粒細(xì)胞白血病(2)反應(yīng)性增多：見于急性或慢性炎癥、缺鐵性貧血、癌癥患者。第十頁，共二十二頁。他汀類藥物的監(jiān)護(hù)(jiānhù)他汀類藥物的監(jiān)護(hù)(jiānhù)

阿托伐他汀鈣片40mg，1/晚目前患者服用較大劑量(jìliàng)阿托伐他汀，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)肝功與肌酸激酶。普伐他?。航档蚅DL-C。只有極小部分經(jīng)酶代謝，不發(fā)生與代謝相關(guān)的藥物相互作用。大幅度升高加降壓藥：氨氯地平阿托伐他汀鈣：20mg,1/晚1）考慮很可能是阿托伐他汀鈣引起轉(zhuǎn)氨酶升高。2）阿托伐他汀和氨氯地平都是經(jīng)細(xì)胞色素P450（CYP）酶代謝，共同作用于CYP3A4，可能導(dǎo)致阿托伐汀代謝抑制而在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生了不良反應(yīng)發(fā)生肝酶升高的不良反應(yīng)可大大提高。3）根據(jù)2007年《中國血脂異常防治指南》指出的：肝酶升高大于3倍正常上限時(shí)，應(yīng)減量或停藥及加用保肝藥物處理。此外，由于該患者無黃疸、直接膽紅素升高等器質(zhì)性肝損害證據(jù)，且降脂利大于弊，故在29日更改為阿托伐他汀20mg,1/晚第十一頁，共二十二頁?；颊?huànzhě)病情變化入院第二天入院第六天入院第九天入院第十天仍有頭暈、言語笨拙左側(cè)肢體活動(dòng)不靈鼻飼飲食留置導(dǎo)尿病情加重：言語不能出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈發(fā)熱、咳痰雙肺炎癥繼續(xù)加重：嗜睡對(duì)光反應(yīng)遲鈍四肢肌力0級(jí)淺昏迷痛刺激肢體可粗略定位同初始治療(zhìliáo)方案加用藥物(yàowù)：馬來酸桂哌齊特氨溴索頭孢哌酮舒巴坦鈉氨氯地平加用藥物：醒腦靜甘油果糖氯化鈉第十二頁，共二十二頁?；颊卟∏?bìngqíng)變化定義腦梗塞（閉鎖綜合征）定義：也稱腦橋性假性昏迷，由于構(gòu)音運(yùn)動(dòng)不能而緘默，因兩側(cè)周圍性面癱而表情淡漠，咽喉肌麻痹而吞咽不能。且四肢無自主活動(dòng)，被誤認(rèn)為昏迷狀態(tài)。但患者意識(shí)清楚，對(duì)疼痛刺激及聲音、語言均能感知，并用瞬目及垂直性眼球運(yùn)動(dòng)以示意傳情。有正常的睡眠周期，腦電圖正常。病變部位在橋腦基底部，多因基底動(dòng)脈血栓形成引起雙側(cè)皮質(zhì)延髓束與皮質(zhì)脊髓束均被阻斷所致。第十三頁，共二十二頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010

---肺炎(fèiyán)控制推薦推薦意見：(1)早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(2)疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療(zhìliáo)，但不推薦預(yù)防性使用抗生素(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。雙肺炎癥(yánzhèng)的治療第十四頁，共二十二頁。治療(zhìliáo)方案分析

《中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識(shí)》推薦廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥患者可選碳?xì)涿瓜╊惪股?，再根?jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略。腦梗塞伴雙肺炎癥(yánzhèng)患者應(yīng)加用何種抗生素？軍團(tuán)菌等非典型病原體未檢出卒中相關(guān)肺炎病原體第十五頁，共二十二頁。雙肺炎癥(yánzhèng)的治療6-20：發(fā)熱(fārè)。肺CT：雙肺炎癥頭孢哌酮舒巴坦鈉美羅培南急性期血象(xuèxiàng)反應(yīng)性增高哌拉西林他唑巴坦/頭孢哌酮舒巴坦鈉第十六頁，共二十二頁。雙肺炎癥(yánzhèng)的治療6-20：發(fā)熱(fārè)。肺CT：雙肺炎癥頭孢哌酮舒巴坦鈉美羅培南急性期血象反應(yīng)(fǎnyìng)性增高哌拉西林他唑巴坦/頭孢哌酮舒巴坦鈉第十七頁，共二十二頁。雙肺炎癥(yánzhèng)的治療6-20：發(fā)熱(fārè)。肺CT：雙肺炎癥頭孢哌酮舒巴坦鈉美羅培南急性期血象(xuèxiàng)反應(yīng)性增高哌拉西林他唑巴坦/頭孢哌酮舒巴坦鈉哌拉西林他唑巴坦：

抗銅綠假單胞菌青霉素第十八頁，共二十二頁。治療(zhìliáo)方案分析藥物治療中是否應(yīng)該加用抗真菌藥、如何選藥？患者宿主特點(diǎn)：中年男性，腦梗塞病史，有誤吸史，免疫力低下，長期留置導(dǎo)管…用藥史：長期使用三代頭孢菌素、碳青霉烯類抗生素實(shí)驗(yàn)室檢查：未檢臨床特征：血象高，應(yīng)用抗生素?zé)o效…用藥《中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識(shí)》：根據(jù)確切的病原學(xué)檢查結(jié)果用藥，不建議常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥物，但由于真菌感染實(shí)驗(yàn)室檢出率僅50%左右，結(jié)合患者病情，建議加用抗真菌藥，如氟康唑或伊曲康唑等。第十九頁，共二十二頁。病例(bìnglì)小結(jié)擴(kuò)容(kuòrónɡ)藥物的使用抗凝治療與抗血小板治療他汀類藥物的監(jiān)護(hù)腦梗塞合并雙肺炎癥患者的抗菌藥物選擇第二十頁，共二十二頁。

謝謝(xièxie)第二十一頁，共二十二頁。內(nèi)容