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文檔簡介

D2胃癌根治術(shù)步驟一、胃癌的淋巴結(jié)分組。NO.1-賁門右淋巴結(jié)。NO.2-賁門左淋巴結(jié)。NO.3-胃小彎淋巴結(jié)。NO.4sa-胃短血管淋巴結(jié)。NO.4sb-胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)。NO.4d-胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)。NO.5-幽門上淋巴結(jié)。NO.6-幽門下淋巴結(jié)。NO.7-胃左動脈淋巴結(jié)。NO.8a-肝總動脈前淋巴結(jié)。NO.8p-肝總動脈后淋巴結(jié)。NO.9-腹腔干淋巴結(jié)。NO.10-脾門淋巴結(jié)。NO.11p-脾動脈近端淋巴結(jié)。NO.11d-脾動脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)。NO.12a-肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動脈淋巴結(jié)。NO.12b-肝十二指腸韌帶內(nèi)沿膽管淋巴結(jié)。NO.12p-肝十二指腸韌帶內(nèi)沿門靜脈后淋巴結(jié)。NO.13-胰頭后淋巴結(jié)。NO.14v-腸系膜上靜脈淋巴結(jié)。NO.14a-腸系膜上動脈淋巴結(jié)。NO.15-結(jié)腸中血管淋巴結(jié)。NO.16a1-主動脈裂孔淋巴結(jié)。NO.16a2-腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動周圍脈淋巴結(jié)。NO.16b1-左腎靜脈下緣至腸系膜下動脈上緣之間腹主動脈周圍淋巴結(jié)。NO.16b2-腸系膜下動脈上緣至腹主動脈分叉之間腹主動脈周圍淋巴結(jié)。NO.17-胰頭前淋巴結(jié)。NO.18-胰腺下緣淋巴結(jié)。NO.19-膈下淋巴結(jié)。NO.20-膈肌食管裂孔淋巴結(jié)。NO.110-下胸部食管旁淋巴結(jié)。NO.111-膈上淋巴結(jié)。NO.112-中縱膈后淋巴結(jié)最近日本胃癌研究會剛發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上的研究結(jié)果,不主張行 NO.16組淋巴結(jié)清掃,因為不增加生存率,反而并發(fā)癥及術(shù)中出血和手術(shù)時間延長。二、癌腫位置與淋巴結(jié)分站的關(guān)系LMU/MULMLU/UMLLD/LLM/M/MLMU/UMUE+NO.112111NO.21M311NO.311111NO.4sa1M311NO.4sb13111NO.4d11112NO.511113NO.611113NO.722222NO.8a22222NO.8p33333NO.922222NO.102M322NO.11p22222NO.11d2M322NO.12a22223NO.12b,p33333NO.13333MMNO.14v2233MNO.14aMMMMMNO.15MMMMMNO.16a1MMMMMNO.16a2,b133333NO.16b2MMMMMNO.17MMMMMNO.18MMMMMNO.193MM332NO.203MM331NO.110MMMMM3NO.111MMMMM3NO.112MMMMM3L-胃下部,M-胃中部,U-胃上部,D-十二指腸, E-食管。M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 E+:食管侵潤后淋巴結(jié)重新分站。腫瘤原發(fā)部位以及侵潤部位一同描述。如 LD-表示腫瘤在胃下部浸潤至十二指腸;LM-表示腫瘤在胃下部浸潤至胃中部。三、以下以遠(yuǎn)端胃癌根治介紹具體步驟。手術(shù)步驟:1. 游離大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜前葉,切斷胃網(wǎng)膜左動脈。2. 根部結(jié)扎胃網(wǎng)膜右靜脈和動脈,清掃幽門下淋巴脂肪組織3. 清掃幽門上淋巴脂肪組織,結(jié)扎胃右動脈。4. 橫斷十二指腸。5. 清掃肝十二指腸韌帶,肝總動脈,胃左動脈,腹腔干,脾動脈,結(jié)扎胃左動脈。6. 斷胃。7. 消化道重建。具體步驟:1、切口:上腹部正中切口,上起劍突,下繞臍左側(cè)達(dá)臍下 2-3cm,必要時可切除劍突,以利于顯露。進(jìn)腹后探查,由遠(yuǎn)及進(jìn)的原則探查,重點是肝臟、腹膜、盆腔、腸系膜上血管根部及腹主動脈周圍淋巴結(jié)。如果以上該處有明顯轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié),則放棄除。

D2淋巴結(jié)清掃,改為姑息性切2、游離大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉:為了手術(shù)過程中不損傷脾臟,則在游離大網(wǎng)膜前用一塊濕紗布墊放在脾臟后方,墊起脾臟,使其移向腹腔中部, 并向上部抬起。第一助手用濕紗布向下牽拉并展開橫結(jié)腸,第二助手向上牽拉并展開大網(wǎng)膜,分別自結(jié)腸肝曲和結(jié)腸脾曲開始向結(jié)腸中部,沿橫結(jié)腸用電刀離斷大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉。因為結(jié)腸中部的大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉最難游離。必要時可切除脾結(jié)腸韌帶。美國

MayoClinic

M.D.Anderson

CancerCenter

的專家認(rèn)為橫結(jié)腸系膜前葉與胰腺包膜切除沒有臨床意義,他們一般不切除。美國

MemorialSloan-KetteringCancerCenter

的專家則追尋日本做法,行橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺包膜的切除。3、隨著橫結(jié)腸系膜前葉向上游離, 到胰腺下緣時, 在脾臟下極脾動脈分出胃網(wǎng)膜左動脈處結(jié)扎、切斷胃網(wǎng)膜左血管,清掃NO.4sb淋巴結(jié)。在右側(cè)向上游離橫結(jié)腸系膜前葉過程中找到副右結(jié)腸靜脈(也稱上右結(jié)腸靜脈)和胃結(jié)腸共同干(Henle干),沿胃結(jié)腸共同干找到中結(jié)腸靜脈和腸系膜上靜脈,清除腸系膜上靜脈周圍淋巴脂肪組織(NO.14v)。沿胃結(jié)腸共干尋找到胃網(wǎng)膜右靜脈的起始部,在根部結(jié)扎、切斷胃網(wǎng)膜右靜脈。在這一清掃過程中要特別注意,不要用力向下或向右牽拉結(jié)腸,因為該處靜脈牽拉容易撕裂出血,且止血困難,如果盲目鉗夾止血容易損傷腸系膜上靜脈。如果此處出血一般需要結(jié)扎胃結(jié)腸共干止血;如果損傷了靜脈,則不要慌亂鉗夾止血,否則靜脈裂口越來越大,應(yīng)當(dāng)保持鎮(zhèn)靜,用紗布輕輕壓迫血管后,不要用力壓迫,否則靜脈撕裂越來越大,同時,此處的靜脈如果斷裂,則容易縮入胰腺內(nèi),使止血更加困難。此時,不要驚慌,壓迫后,充分Kocher方法游離十二指腸和胰頭,然后左手置入胰頭后,用手指壓迫出血點,吸盡出血,看清靜脈裂口,用7個0或8個0的無創(chuàng)傷血管縫針、縫線縫合靜脈的裂口,然后放開左手握住的胰頭,使其在自然位置,然后輕輕結(jié)扎縫線,多能止血。橫結(jié)腸系膜前葉在胰腺下緣與胰腺包膜延續(xù),進(jìn)一步自胰腺下緣向胰腺上緣、自胰腺中部向十二指腸游離胰腺包膜,直到發(fā)現(xiàn)胃十二指腸動脈,尋該動脈向下則找到現(xiàn)胃網(wǎng)膜右動脈(該動脈是胃十二指腸動脈的末端分支),在根部結(jié)扎、切斷胃網(wǎng)膜右動脈,清掃NO.6淋巴結(jié)。4、胃網(wǎng)膜右動脈切斷后,胃和大網(wǎng)膜進(jìn)一步向上牽拉,同時輕輕向下向后牽壓胰腺,沿胃十二指腸動脈向上追蹤,找到肝總動脈和肝固有動脈。然后助手把胃和大網(wǎng)膜向下牽拉,使小網(wǎng)膜、食管裂空周圍漿膜及肝十二指腸韌帶緊張展開,自賁門右側(cè)開始切開小網(wǎng)膜,向右向下沿肝十二指腸韌帶膽管左側(cè)切開韌帶漿膜到十二指腸球部上緣。該處在十二指腸球部有發(fā)自胃十二指腸動脈的十二指腸上動脈,要仔細(xì)結(jié)扎、切斷,否則不注意這些小動脈,容易損傷出血。在切開小網(wǎng)膜的過程中注意有行走于小網(wǎng)膜的變異起源的肝左動脈,要注意盡量保護(hù)。自球部開始清除肝十二指腸韌帶淋巴脂肪組織,主要清除肝動脈周圍組織。首先找到胃右動脈(多數(shù)起始于胃十二指腸動脈或肝固有動脈) ,在根部結(jié)扎、切斷,清掃NO.5淋巴結(jié)。清掃NO.12a淋巴結(jié),自下而上、自右向左清掃, 上端到近肝門處。 清掃過程中用血管牽引帶繞過肝固有動脈并向右向上牽拉, 這樣以利于清掃。5、游離結(jié)扎、切斷胰頭于十二指腸之間小的血管、脂肪組織,充分游離十二指腸。用關(guān)閉器或Kocher鉗切斷、關(guān)閉十二指腸。6、肝總動脈淋巴結(jié)清掃(

NO.8):把胃向左上方牽拉,用濕的紗布下壓胰腺,使胰腺上緣與肝總動脈之間的組織緊張,

自肝固有動脈處開始向左清掃,

由于肝總動脈與胰腺上緣之間有小的血管,同時損傷胰腺容易出現(xiàn)胰漏,該處清掃時要仔細(xì)結(jié)扎。用血管牽引帶繞過肝總動脈并牽開,仔細(xì)清掃淋巴脂肪組織, 在向左側(cè)清掃過程中遇到胃左靜脈, 則在胃左靜脈進(jìn)入脾靜脈或門靜脈處,結(jié)扎、切斷胃左靜脈。7、清掃腹腔干及胃左動脈周圍淋巴結(jié)( NO.9,NO.7):上述清掃游離的淋巴脂肪組織與胃進(jìn)一步向左上方牽拉, 腹主動脈右側(cè)的后腹膜向中線切開, 顯露右側(cè)膈肌角, 清除腹腔干右側(cè)前面的神經(jīng)淋巴脂肪組織, 同時清除胃左動脈右側(cè)淋巴脂肪組織, 同樣方法清除腹腔干左側(cè)及脾動脈近端的神經(jīng)淋巴脂肪組織,清除胃左動脈左側(cè)淋巴脂肪組織,在根部結(jié)扎、 切斷胃左動脈。 腹腔干與腸系膜上動脈之間覆有堅實的神經(jīng)叢,不能把該處的神經(jīng)叢清除干凈,否則術(shù)后腹瀉、腹脹等,生活質(zhì)量下降。8、清掃脾動脈周圍淋巴結(jié)( NO.11p):由于脾動脈遇曲,且部分包裹在胰腺組織內(nèi),且脾動脈下就行走著脾靜脈,在清掃時不要損傷脾動脈、 脾靜脈和胰腺組織。 進(jìn)一步把胃向左上方翻起,

用紗布向下向后牽壓胰腺,

脾動脈近端用血管牽引帶提起,

清掃淋巴脂肪組織,

遇到胃后動脈要結(jié)扎、切斷。一般清掃脾動脈近端,不必清掃脾動脈全程。在清掃肝固有動脈、肝總動脈、脾動脈的過程中均應(yīng)該打開動脈血管鞘清掃。如果用 Ligasure清掃則更好,用超聲刀也很好,一般用血管鉗、電刀、剪刀也可。9、清掃賁門右及小彎側(cè)淋巴結(jié)(NO.1,NO.3):把胃向下向右牽拉,用直角鉗自膈肌食管處向下清掃,首先清掃食管與胃小彎側(cè)前壁淋巴脂肪組織,向下至胃預(yù)定切除線,同樣方法清除食管、胃小彎側(cè)后壁淋巴脂肪組織到胃預(yù)定切除線。在清掃賁門食管周圍時切斷迷走神經(jīng)后干。10、斷胃:一般切除胃的2/3或4/5。一般小彎側(cè)在距胃食管交界下2cm,大彎側(cè)在距癌腫至少5cm,一般多在脾下極水平。如準(zhǔn)備行BillrothI吻合,則大彎側(cè)留4cm-5cm與十二指腸吻合,如準(zhǔn)備行BillrothII吻合,則大彎側(cè)留6cm-8cm與空腸吻合。斷胃可用關(guān)閉器或Kocher鉗切斷,手工縫合。11、吻合:多行BillrothII吻合,結(jié)腸前吻合。有的行BillrothI吻合,有的行Roux-en-Y吻合。一般是空腸近端對胃大彎的順蠕動吻合,輸入段長度不要太長,使吻合后輸入段空腸無張力、無扭曲,同時輸入段空腸不要壓迫橫結(jié)腸。結(jié)腸前多為

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