癌癥疼痛診療規(guī)范概述

關(guān)于癌癥疼痛診療規(guī)范概述第1頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五內(nèi)容癌痛概述癌痛的原因癌痛的分類癌痛的診斷（評(píng)估）癌痛的治療（NSAIDS）第2頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五概述疼痛定義：“是一種與實(shí)質(zhì)上或潛在的組織損傷相關(guān)的獨(dú)立的情感體驗(yàn)，或者類似的損傷”。疼痛應(yīng)當(dāng)被視作一種個(gè)體的體驗(yàn)，因此它是主觀的。同時(shí)由于它常常令人不愉快，因此也是一種情緒體驗(yàn)。第3頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五概述疼痛時(shí)最常見的癌癥相關(guān)癥狀之一，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。癌癥疼痛可能發(fā)生在癌癥的各個(gè)階段，影響患者的治療及生活質(zhì)量初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60％-80％，其中1/3的患者為重度疼痛。癌癥疼痛的治療已成為癌癥治療的一個(gè)重要組成部分第4頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五概述1982年WHO：2000年讓全世界的癌癥患者無痛2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì):消除疼痛是基本人權(quán)2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上達(dá)成共識(shí)：疼痛列為第五生命體征世界仍然在痛第5頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五癌痛“猛于虎”第6頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五目的為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)癌痛診療行為，完善重大疾病規(guī)范化診療體系，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)癌痛診療水平，改善癌癥患者生活質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制規(guī)范。第7頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五癌痛病因腫瘤相關(guān)性疼痛：抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：非腫瘤因素性疼痛：第8頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五癌痛的原因癌痛的原因軀體因素社會(huì)-心理因素癌癥本身引起78.2%癌癥治療有關(guān)8.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚、軟組織的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移手術(shù)后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷，有創(chuàng)操作化療后：栓塞性靜脈炎、中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害、周圍神經(jīng)損傷纖維化衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)第9頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五疼痛按病理生理學(xué)機(jī)制主要分為:傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛疼痛的分類軀體痛內(nèi)臟痛第10頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五傷害感受性疼痛傷害感受性疼痛是因有害刺激作用于軀體或臟器組織，使該結(jié)構(gòu)受損而導(dǎo)致的疼痛。軀體性疼痛常表現(xiàn)為鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛。內(nèi)臟痛通常表現(xiàn)為定位不夠準(zhǔn)確的彌漫性疼痛和絞痛。第11頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛是由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)所致。第12頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五特點(diǎn)內(nèi)臟痛：絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛神經(jīng)病理性疼痛：自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛第13頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五疼痛的分類依疼痛持續(xù)時(shí)間：急性疼痛：疼痛存在，少于2月。慢性疼痛：持續(xù)3個(gè)月或以上。第14頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五癌癥疼痛大多表現(xiàn)為慢性疼痛。與急性疼痛相比較，慢性疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，病因不明確，疼痛程度與組織損傷程度可呈分離現(xiàn)象，可伴有痛覺過敏、異常疼痛、常規(guī)止痛治療療效不佳等特點(diǎn)。第15頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五癌痛的診斷病史一般病史疼痛史，必須詳細(xì)了解，確定疼痛的原因和性質(zhì)疼痛部位疼痛時(shí)間疼痛性質(zhì)可能改變疼痛的因素病程長(zhǎng)短第16頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五癌痛評(píng)估

癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提。癌癥疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”評(píng)估的原則。第17頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五（一）常規(guī)評(píng)估

癌痛常規(guī)評(píng)估是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。第18頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五（二）量化評(píng)估癌痛量化評(píng)估是指使用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評(píng)估疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評(píng)估最近24小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度。量化評(píng)估應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。

第19頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五（二）量化評(píng)估方法數(shù)字分級(jí)法(NRS)面部表情評(píng)估量表法根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）第20頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五數(shù)字分級(jí)法(NRS)將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。第21頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五數(shù)字分級(jí)法(NRS)

第22頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五面部表情疼痛評(píng)分量表法面部表情疼痛評(píng)分量表法：用于兒童和弱智的成年人

無痛輕微疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛第23頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）

輕度疼痛（1-3）中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-10）第24頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五輕度：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。中度：疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾。重度：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）

第25頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）

第26頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五疼痛的評(píng)估VRS和NRS是目前普遍應(yīng)用的評(píng)估方法醫(yī)師要規(guī)范地使用疼痛評(píng)估方法，尊重患者的感受和表達(dá)為保證疼痛的評(píng)估的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，最好建立經(jīng)常性監(jiān)督機(jī)制，將疼痛評(píng)分記在病歷首頁(yè)上讓疼痛的主觀感受成為一種半定量的指標(biāo)，使醫(yī)師能及時(shí)了解病人的疼痛狀況，幫助確定合理的給藥方案第27頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五（三）全面評(píng)估癌痛全面評(píng)估是指對(duì)癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性），疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會(huì)支持情況，以及既往史(如精神病史，藥物濫用史)等。第28頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五全面評(píng)估應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次全面評(píng)估，在治療過程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時(shí)進(jìn)行再次全面評(píng)估，原則上不少于2次/月。第29頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五全面評(píng)估癌痛全面評(píng)估通常使用：《簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI)》第30頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五（四）動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估是指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等。第31頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。第32頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五癌痛治療原則治療原則：癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量。第33頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五癌痛治療方法：藥物治療是癌痛治療的主要方法第34頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五癌痛治療共識(shí)：WHO癌癥三階梯止痛治療原則目標(biāo)：持續(xù)、有效緩解疼痛限制藥物不良反應(yīng)降低疼痛及治療所致心理負(fù)擔(dān)提高生活質(zhì)量第35頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五癌痛治療癌痛治療方法病因治療藥物鎮(zhèn)痛治療非藥物治療神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療第36頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五WHO三階梯止痛治療第37頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五藥物鎮(zhèn)痛治療基本原則首先無創(chuàng)途徑（口服、經(jīng)皮）給藥按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)第38頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五口服給藥是主要的，首選無創(chuàng)給藥涂徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥第39頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五按階梯用藥

①輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)。②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物。③重度疼痛：可選用強(qiáng)阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物。第40頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。第41頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五按時(shí)給藥指按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解第42頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量個(gè)體差異明顯個(gè)體化選擇藥物個(gè)體化滴定藥物劑量第43頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五注意具體細(xì)節(jié)檢測(cè)用藥效果及減少不良反應(yīng)。盡可能減少藥物不良反應(yīng)。提高止痛治療效果，以期提高患者的生活質(zhì)量。

第44頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五藥物選擇與使用方法合理選擇止痛藥物個(gè)體化用藥防治不良反應(yīng)減少不良反應(yīng)發(fā)生。第45頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五非甾體抗炎藥(NSAIDS)NSAID是指一類不含皮質(zhì)激素而具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用的藥物NSAIDS有如下特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛、抗炎和解熱無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）若接近極限劑量且療效不佳時(shí)，改用或合用阿片類治療骨轉(zhuǎn)移疼痛病人，聯(lián)合阿片類藥可明顯提高療效第46頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五NSAIDs鎮(zhèn)痛機(jī)制抑制前列腺素的生成

前列腺素的特點(diǎn)包括：①本身就是致痛物質(zhì)；②具有使痛覺增強(qiáng)作用；③能增強(qiáng)痛覺感受器對(duì)緩激肽等物質(zhì)的敏感性；中樞作用機(jī)制：①中樞前列腺素的合成；②類阿片活性機(jī)制；③5－HT機(jī)理；④興奮氨基酸受體機(jī)理這類藥物一般鎮(zhèn)痛劑量較其抗炎所需劑為低，而且鎮(zhèn)痛作用存在天花板效應(yīng)。第47頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五常用非甾體抗炎藥常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，對(duì)乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等。第48頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五NSAIDs不良反應(yīng)血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。臨床可致出血，阿司匹林類藥物為多見，而撲熱息痛則對(duì)血流及血小板無影響。故有出血傾向者該類某些藥物不宜使用胃腸道：可至潰瘍,消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、腹瀉，甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用腎臟：可使腎血管收縮，血流量下降，腎濾過率下降，對(duì)敏感個(gè)體造成急性腎衰肝臟：長(zhǎng)期大量使用水楊酸類藥物可導(dǎo)致肝臟中毒性改變第49頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五非甾體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg/d，對(duì)乙酰氨基酚2000mg/d，塞來昔布400mg/d。長(zhǎng)期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。第50頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五阿片類藥物分類完全激動(dòng)劑:嗎啡、可待因、美散痛等，無“天花板”效應(yīng)。部分激動(dòng)劑：丁丙諾非，臨床很少應(yīng)用。激動(dòng)-拮抗混合型：鎮(zhèn)痛新，不能與完全激動(dòng)劑合用以免產(chǎn)生戒斷癥狀。拮抗劑：納洛銅，用于解救呼吸抑制等嗎啡過量癥狀。第51頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五可待因可待因是WHO推薦的弱阿片類藥物，主要用于治療中度癌癥疼痛。作用與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的1/4-1/6，并具有中樞鎮(zhèn)咳作用?？诜湛?，生物利用度為40%-70%，鎮(zhèn)痛時(shí)間4-6小時(shí)。第52頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五曲馬多曲馬多是一種獨(dú)特的非阿片類鎮(zhèn)痛藥，作用途徑有兩條：其一作用于阿片受體，其二通過抑制去甲腎上腺素和5羥色胺的再攝取起鎮(zhèn)痛作用。因其無明顯的依賴性潛能而不列入麻醉藥品管理。可用于中度癌癥疼痛的治療。第53頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五羥考酮羥考酮是純阿片受體激動(dòng)劑，適用于中重度疼痛的治療?？诜锢枚攘己?，為60%-87%。對(duì)PH值的依賴小，在水、胃液和腸液中的溶解度相似。相同劑量羥考酮鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的1.5-2倍，如羥考酮30mg相當(dāng)于嗎啡60mg。副反應(yīng)與嗎啡相似，但羥考酮無致幻作用。國(guó)外，羥考酮也用于非癌痛的治療，如慢性骨關(guān)節(jié)痛，國(guó)內(nèi)目前正在進(jìn)行這方面的臨床試驗(yàn)。第54頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五嗎啡嗎啡是WHO推薦的強(qiáng)阿片類藥物，主要用于治療重度癌癥疼痛。嗎啡和阿片受體結(jié)合起鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。作用維持時(shí)間4-6小時(shí)?？诜蘸笤诟闻K與葡萄糖醛酸結(jié)合，代謝產(chǎn)物主要由腎臟排出，一次用藥后24小時(shí)絕大部分排出體外。腎功能減退者代謝產(chǎn)物清除半衰期延長(zhǎng)，副反應(yīng)增加。副反應(yīng)有：頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、呼吸抑制、藥物依賴。第55頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五美散痛美散痛是強(qiáng)阿片類藥物，經(jīng)常被用于治療藥物成癮，治療癌癥疼痛仍有爭(zhēng)議，一般用于已經(jīng)阿片類藥物治療病人的二線治療。美散痛生物利用度較嗎啡高（85%∶35%），鎮(zhèn)痛作用比嗎啡強(qiáng)。半衰期17-24小時(shí)，但鎮(zhèn)痛作用僅4-8小時(shí)。鎮(zhèn)痛作用持續(xù)的時(shí)間和半衰期的不一致，使該藥使用困難而需進(jìn)行小心的劑量滴定。第56頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五哌替啶哌替啶是強(qiáng)阿片類藥物，只能用于急性疼痛治療，不應(yīng)用于癌癥病人的慢性疼痛。哌替啶的鎮(zhèn)痛效果只有嗎啡的1/8，作用持續(xù)時(shí)間2.5-3.5小時(shí)。代謝產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期24-48小時(shí)，反復(fù)給藥（超過250mg/天）會(huì)導(dǎo)致去甲哌替啶的蓄積，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增加，表現(xiàn)為：震顫、多灶性肌陣攣、癲癇發(fā)作。納洛銅不能解救哌替啶引起的癲癇發(fā)作。第57頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五芬太尼透皮貼劑芬太尼是強(qiáng)阿片類藥物，應(yīng)用于癌癥病人的急慢性疼痛非常有效。半衰期1-2小時(shí)。對(duì)于非耐受的急性疼痛病人，和非腸道途徑給藥的嗎啡比較，相對(duì)療效為1∶20。芬太尼透皮貼劑一種新型的經(jīng)皮膚吸收的敷貼裝置，尤其適用于不能口服用藥的病人。藥物吸收速度與敷貼面積有關(guān)，因面積不同每小時(shí)給藥量25-100μg不等。經(jīng)皮吸收生物利用度92%，首次給藥6-12小時(shí)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，12-24小時(shí)血漿濃度達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，72小時(shí)更換一次可維持療效。第58頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五阿片類藥物的劑量滴定阿片類藥物給藥劑量個(gè)體差異大，無標(biāo)準(zhǔn)劑量，應(yīng)根據(jù)病人的需要進(jìn)行劑量滴定。從未使用過嗎啡的病人應(yīng)從小劑量開始劑量滴定，即釋嗎啡5-15mg口服，每4小時(shí)1次，如疼痛控制不理想，可在必要時(shí)每2小時(shí)口服2.5-7.5mg嗎啡。將24小時(shí)內(nèi)服用的嗎啡總量相加，平均分成6份，于第2天每4小時(shí)1次給藥。必要時(shí)仍可每2小時(shí)加服2.5-7.5mg嗎啡。并對(duì)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行再評(píng)估。通過幾天的劑量滴定，確定該病人一天所需的嗎啡劑量。第59頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五阿片類藥物的劑量滴定確定合適劑量后應(yīng)規(guī)律地給藥（即按時(shí)給藥）以保持最低有效血漿濃度，使疼痛得到持續(xù)緩解。將阿片類藥物轉(zhuǎn)換成長(zhǎng)效的劑型如緩釋或控釋制劑。長(zhǎng)效制劑使血藥濃度穩(wěn)定，減少給藥次數(shù)，并可提高藥品的安全性，減少濫用。同時(shí)仍應(yīng)備有即釋劑型以供緩解爆發(fā)性疼痛所需。如通過上述方法治療疼痛強(qiáng)度仍>7，在增加阿片類藥物的劑量前，應(yīng)重新考慮診斷是否正確，特殊類型的疼痛是否需加用輔助藥物，再?zèng)Q定是否應(yīng)增加阿片類藥物的劑量。第60頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五阿片類藥物的劑量調(diào)整治療過程中應(yīng)定期進(jìn)行疼痛的再評(píng)價(jià)。如果出現(xiàn)疼痛加重應(yīng)考慮：1.重新評(píng)估病情2.是否產(chǎn)生了耐藥性。耐藥性表現(xiàn)為：有效鎮(zhèn)痛時(shí)間縮短，需要增加藥物劑量才能控制疼痛。減少耐藥性產(chǎn)生：阿片類藥物為非完全交叉耐藥，可交替使用不同藥物；聯(lián)合應(yīng)用輔助藥物減少阿片類藥物的需要量；疼痛減輕后逐漸調(diào)整劑量；配合其他止痛方法。增加阿片類藥物劑量的參考標(biāo)準(zhǔn)：疼痛強(qiáng)度>7，劑量增加50%-100%疼痛強(qiáng)度4-7，劑量增加25%-50%疼痛強(qiáng)度<4，劑量增加25%疼痛強(qiáng)度<4并且出現(xiàn)了不可逆轉(zhuǎn)的副反應(yīng)時(shí)應(yīng)考慮停藥第61頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五阿片類藥物的停藥應(yīng)用阿片類藥物2周以上，部分病人會(huì)產(chǎn)生身體依賴性，突然停藥或注射拮抗劑會(huì)誘發(fā)戒斷綜合癥，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用者更易發(fā)生。戒斷綜合癥表現(xiàn)為：激動(dòng)、震顫、大汗、流淚、失眠、害怕、顯著的自主神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮、疼痛加劇。逐漸減少藥物可防止戒斷綜合癥的出現(xiàn)：先減量至前一天的50%，連用2天；以后每2天減25%至每日總量為30mg（嗎啡相當(dāng)劑量）；連用2天后停藥。第62頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五阿片類藥物的副反應(yīng)及處理

便秘阿片類藥物引起的便秘不會(huì)隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)而耐受。開始使用阿片類藥物時(shí)就應(yīng)采取預(yù)防便秘的措施，增加每日液體和纖維的攝入，可能的話增加活動(dòng)量，預(yù)防性使用輕瀉劑。阿片類藥物劑量增加時(shí)，瀉藥劑量也應(yīng)增加。導(dǎo)瀉藥物有番瀉葉、果導(dǎo)、杜秘克（乳果糖）等。嚴(yán)重便秘：重新評(píng)估便秘的原因；必要時(shí)可臨時(shí)灌腸；可考慮聯(lián)合應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥物以減少阿片類藥物的用量；也可考慮應(yīng)用胃、腸動(dòng)力藥如西沙必利、滅吐靈。第63頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五阿片類藥物的副反應(yīng)及處理

惡心嘔吐同時(shí)預(yù)防性給予止吐藥物如滅吐靈10-20mgpoq6h。止吐藥物還包括氯丙嗪、氟哌啶醇，重度嘔吐可使用5HT3受體拮抗劑。持續(xù)嘔吐：連續(xù)應(yīng)用止吐藥物一周以上無效

應(yīng)排除其他原因：如便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、化療、放療、高鈣血癥等?？煽紤]聯(lián)合應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥物以減少阿片類藥物的用量，或換其他阿片類藥物。鞘內(nèi)或硬膜外給予阿片類藥物。第64頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五阿片類藥物的副反應(yīng)及處理

鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)靜作用一般很快耐受鎮(zhèn)靜作用持續(xù)超過一周，應(yīng)檢查是否存在引起鎮(zhèn)靜的其他原因：如中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、合用其他鎮(zhèn)靜藥物、高鈣血癥等持續(xù)性鎮(zhèn)靜：合用其他鎮(zhèn)痛藥物，減少阿片類藥物的用量減少每次阿片類藥物的給藥劑量增加給藥頻率改用半衰期較短的其他阿片類藥物應(yīng)用咖啡因（100-200mgpoq6h）等藥物對(duì)抗鎮(zhèn)靜作用第65頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五阿片類藥物的副反應(yīng)及處理

呼吸抑制呼吸抑制的發(fā)生是由于阿片類藥物過量，疼痛突然緩解、服用半衰期長(zhǎng)的美沙酮、原有肺部疾病者易引起呼吸抑制。呼吸抑制可用納洛酮解救。納洛酮每次0.4-0.8mg靜脈注射，根據(jù)呼吸調(diào)節(jié)劑量，總量不超過10mg。應(yīng)避免誘發(fā)戒斷癥狀。第66頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五阿片類藥物的副反應(yīng)及處理

藥物依賴WHO對(duì)藥物依賴性的定義為：由藥物與機(jī)體作用造成的一種精神狀態(tài)，有時(shí)也包括身體狀態(tài)，表現(xiàn)出一種強(qiáng)迫性或定期用藥的行為和其他反應(yīng)。藥物依賴性包括精神依賴性和身體依賴性，“成癮性”即精神依賴性。第67頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五阿片類藥物的副反應(yīng)及處理

藥物依賴WHO關(guān)于藥物依賴性的診斷標(biāo)準(zhǔn)為,具有以下6種現(xiàn)象中的3種以上者可診斷為藥物依賴：1、對(duì)某種藥物的強(qiáng)烈向往或難以抑制的精神需求。2、難以控制對(duì)該類藥物的使用行為，包括需求沖動(dòng)發(fā)作、終止以及所需的劑量。3、當(dāng)終止使用或減量使用該類藥物時(shí)，病人會(huì)出現(xiàn)典型的停藥綜合癥，于是再次使用相同或類似的藥物以期緩解或避免出現(xiàn)停藥綜合癥。第68頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五阿片類藥物的副反應(yīng)及處理

藥物依賴4、出現(xiàn)耐藥性表現(xiàn)，例如需要增加麻醉藥物劑量以便達(dá)到最初使用小劑量時(shí)獲得的效果。5、由于迷戀于該類藥物，病人越來越對(duì)社會(huì)上的娛樂性活動(dòng)不感興趣，而把更多的時(shí)間用于尋求及使用該類藥物上或需要更長(zhǎng)時(shí)間從藥物使用中恢復(fù)過來。6、盡管已經(jīng)表現(xiàn)出藥物過量的毒性反應(yīng)，例如出現(xiàn)精神抑郁或功能障礙，病人也確實(shí)知道這些有害結(jié)果的性質(zhì)及程度，但還是堅(jiān)持地使用該藥物。第69頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五阿片類藥物的副反應(yīng)及處理

藥物依賴上述6種現(xiàn)象中的1、2、5、6為精神依賴的表現(xiàn)，而3、4為身體依賴的表現(xiàn)。因此僅有身體依賴現(xiàn)象而無精神依賴表現(xiàn)者，不能診斷為藥物依賴性。癌癥病人應(yīng)用阿片類藥物治療疼痛極少發(fā)生精神依賴。第70頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五輔助藥物目的：用于治療特殊類型的疼痛其他與疼痛相關(guān)的癥狀增加阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用第71頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)51分，星期五輔助藥物三環(huán)類抗抑郁藥：可能是最有