大腦半球膠質(zhì)瘤放射治療臨床路徑（2021年版）

7大腦半球膠質(zhì)瘤放射治療臨床路徑（2021版）一、大腦半球膠質(zhì)瘤放射治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門診/住院流程（一）適用對象1.第一診斷為大腦半球腦膠質(zhì)瘤（ICD-10:C71/D43.0-D43.2）；2.經(jīng)開顱切除或立體定向活檢術(shù)后符合放射治療指征。（二）診斷依據(jù)《腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2018年版）》（國家衛(wèi)生健康委員會）、《中國腦膠質(zhì)瘤分子診療指南》（中國腦膠質(zhì)瘤協(xié)作組）、《膠質(zhì)瘤多學(xué)科診治（MDT）中國專家共識》（中國醫(yī)師協(xié)會腦膠質(zhì)瘤專委會）、《中國膠質(zhì)瘤放射治療專家共識（2018版）》（中華醫(yī)學(xué)會放射腫瘤治療學(xué)分會）等。1.臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為頭暈頭痛、惡心嘔吐、神經(jīng)功能缺失、癲癇、精神癥狀等。2.組織病理：膠質(zhì)瘤（WHOⅡ-IV級）。3.分子病理：IDH1/2突變、1p/19q聯(lián)合缺失、MGMT啟動子甲基化、TERT突變、ATRX突變等。4.術(shù)前、術(shù)后MRI影像（T1、T1增強(qiáng)、T2/FLAIR）、手術(shù)記錄、KPS評分等一般資料。5.根據(jù)以上結(jié)果對膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層并制定放/化療計(jì)劃（高級別膠質(zhì)瘤主要依據(jù)年齡和KPS評分；低級別膠質(zhì)瘤主要依據(jù)年齡和腫瘤切除程度，另外還應(yīng)考慮其他危險(xiǎn)因素包括：腫瘤是否跨越中線、腫瘤體積、術(shù)前神經(jīng)功能缺損程度、星形細(xì)胞瘤成分、IDH突變狀態(tài)、CDKN2A/B純合缺失狀態(tài)等）。（三）選擇放射治療方案依據(jù)根據(jù)《腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2018年版）》（國家衛(wèi)生健康委員會）、《神經(jīng)外科學(xué)（第4版）》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）、《膠質(zhì)瘤多學(xué)科診治（MDT）中國專家共識》（中國醫(yī)師協(xié)會腦膠質(zhì)瘤專委會）、《中國腦膠質(zhì)瘤臨床管理指南》（江濤、蔣傳路、馬文斌、王磊主編，人民衛(wèi)生出版社）、《中國膠質(zhì)瘤放射治療專家共識（2018版）》（中華醫(yī)學(xué)會放射腫瘤治療學(xué)分會）等。1.適應(yīng)證：經(jīng)開顱或活檢術(shù)后病理確定為膠質(zhì)瘤；經(jīng)評估符合術(shù)后放療指征；患者自愿接受放療。2.禁忌證：手術(shù)切口未愈合；嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙患者，一般狀況差不能耐受放療；其他不適合接受放療的禁忌證。3.放療時(shí)機(jī)：建議高級別膠質(zhì)瘤患者應(yīng)在術(shù)后2-6周開始行放療，同時(shí)需評估放療時(shí)同步化療的必要性；低級別膠質(zhì)瘤有放療指征患者應(yīng)術(shù)后4-8周開始行放療。4.靶區(qū)勾畫：在CT或CT/MRI融合圖像下勾畫靶區(qū)和危及器官；建議低級別膠質(zhì)瘤GTV為T2/FLAIR序列上的異常信號，GTV外擴(kuò)1-2cm形成CTV；建議高級別膠質(zhì)瘤GTV為術(shù)腔和殘存腫瘤，GTV外擴(kuò)形成CTV，是否包括瘤周相關(guān)水腫需個(gè)體化對待；室管膜來源腫瘤GTV為術(shù)腔和殘存腫瘤，GTV外擴(kuò)1-2cm形成CTV，以上CTV外擴(kuò)3-5mm形成PTV。5.處方劑量：低級別膠質(zhì)瘤，常規(guī)分割給予45-54Gy；高級別膠質(zhì)瘤，常規(guī)分割給予54-60Gy；老年或KPS評分≤60膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者可考慮短程療法：34Gy/10f或40.05Gy/15f。6.同步化療方案：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤標(biāo)準(zhǔn)治療為放療同步及輔助替莫唑胺化療，輔助化療6周期臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)治療日≤42天。進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合（ICD-10:C71/D43.0-D43.2）大腦半球膠質(zhì)瘤疾病編碼。2.無放療禁忌證。3.當(dāng)患者存在其他疾病，但放療期間不需要特殊處理，也不影響放療實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。門診/住院放療前準(zhǔn)備1.詢問病史及體格檢查。2.開立化驗(yàn)單、檢查單（血常規(guī)、肝腎功能、眼科、耳鼻喉科會診）。3.CT定位。4.MRI定位（可選）。5.上級醫(yī)師放療前評估。6.初步確定放療方案。7.靶區(qū)和危及器官勾畫。8.處方劑量。9.完成放療計(jì)劃。10.校位（視放療計(jì)劃）放療中和放療后處理1.放療中需對放療引起的不良反應(yīng)及潛在的臟器功能損傷采取相應(yīng)防治措施：抗癲癇、生血、保肝、止吐等。2.首次放療執(zhí)行前需CBCT驗(yàn)證，以后每周CBCT驗(yàn)證不少于1次。3.每1-2周需復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能。4.一般情況評估。5.放療結(jié)束后根據(jù)病情需要，完成腫瘤內(nèi)科會診。6.根據(jù)病情交代出院后注意事項(xiàng)，復(fù)診時(shí)間以及發(fā)生緊急事件處理方法。7.根據(jù)病情需要，交代后續(xù)治療建議，如電場治療，參加臨床試驗(yàn)等。出院標(biāo)準(zhǔn)1.患者一般情況良好，血常規(guī)和生化無明顯異常，生命體征平穩(wěn)。2.無需門診及住院處理的并發(fā)癥。變異及原因分析1.治療前、中、后出現(xiàn)切口感染、腦積水、癲癇及嚴(yán)重肝功能損害或骨髓抑制等無法行放療，可能會延XX療時(shí)間并致費(fèi)用增加。2.患者放療中因特定原因需MRI檢查，和/或再次CT定位和靶區(qū)勾畫，可能會延XX療時(shí)間并致費(fèi)用增加。3.放療不良反應(yīng)需要特殊處理，如皮膚反應(yīng)等。

二、大腦半球膠質(zhì)瘤放射治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為大腦半球膠質(zhì)瘤（ICD-10:C71/D43.0-D43.2）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤42天時(shí)間門診或住院前完成門診/住院放療（第1-41天）出院（第42天）主要診療工作主管醫(yī)師接診患者血常規(guī)、凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查眼科和耳鼻喉科檢查（可選）心電圖影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、腹部超聲或CT、放療適應(yīng)證篩查初步確定診療方案CT定位MRI定位（可選）勾畫靶區(qū)和危及器官確定治療方案和處方劑量完成病歷書寫病史采集，體格檢查審核放療計(jì)劃并簽字審核化療方案（視病情、治療方案）校位（視治療計(jì)劃）處理并發(fā)癥及毒副反應(yīng)首次放療前需CBCT驗(yàn)證放療中需定期CBCT驗(yàn)證，每周不少于一次觀察療效、各種藥物作用和副作用完成病歷書寫出院評估根據(jù)病情需要，完成化療科室會診根據(jù)病情交代出院后注意事項(xiàng)，復(fù)診時(shí)間以及發(fā)生緊急事件處理方法。根據(jù)病情需要，交代后續(xù)治療建議如電場治療，臨床試驗(yàn)等完成病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：放療（視病情、治療方案）化療（視化療方案）放化療藥物毒副反應(yīng)的處理其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作治療前宣教介紹病房/門診環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備護(hù)理評估，護(hù)理計(jì)劃協(xié)助完成各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查提醒患者放化療期間注意事項(xiàng)遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理完成護(hù)理記錄出院宣教出院評估完成出院護(hù)理記錄主要物理師工作完成放療計(jì)劃處方劑量校位（視治療計(jì)劃）放療首次執(zhí)行放療前需CBCT驗(yàn)證，以后每周不少于一次主要技師工作檢測機(jī)器運(yùn)行CT定位核對治療單和患者信息校位（視治療計(jì)劃）放療執(zhí)行放療前需CBCT驗(yàn)證，以后每周不少于一次整理治療單，簽字后歸病