河北醫(yī)大核醫(yī)學(xué)講義12呼吸系統(tǒng)

第十二章呼吸系統(tǒng)

肺顯像是基于肺的氣體交換途徑和肺的血流通路建立起來的一種檢查方法。它可分為肺灌注顯像和肺通氣顯像，前者主要反映肺的血流灌注和分布情況，而后者則是了解氣道的通暢與否,肺局部通氣功能。近幾年，由于方法學(xué)上的不斷改進(jìn)，肺顯像在心肺疾病的診斷中發(fā)揮了重要的作用。

第一節(jié)

肺灌注顯像一、原

理肺具有豐富的小動(dòng)脈和毛細(xì)血管系統(tǒng)，其直徑約為7～9μm。當(dāng)靜脈緩慢注入直徑10～60μm大小的放射性核素標(biāo)記顆粒時(shí)，經(jīng)右心隨肺動(dòng)脈血流到達(dá)\t"/kecheng/2013/_blank"肺臟，一過性均勻的嵌頓于部分肺的小毛細(xì)血管。這些暫時(shí)被栓塞的小毛細(xì)血管內(nèi)放射性顆粒數(shù)與肺血流灌注量成正比，能反映肺動(dòng)脈的血流灌注情況。此時(shí)用顯像儀器在體外進(jìn)行多體位平面顯像或斷層顯像，可以觀察肺內(nèi)病變對(duì)肺血流分布的影響和受損情況。

二、顯像劑肺血流灌注最常用的顯像劑是99mTc標(biāo)記的大顆粒聚合人血清白蛋白（macroaggregatedalbumin,MAA),顆粒直徑大小10～90μm；另一種是99mTc標(biāo)記的人血清白蛋白微球（humanalbuminmicrospheres,HAM)，顆粒直徑大小10～30μm。HAM的優(yōu)點(diǎn)是在一定范圍內(nèi)顆粒大小易于控制，分布比較均勻。兩種顯像劑的實(shí)際應(yīng)用效果無明顯差別，只是注入顆粒數(shù)量相同時(shí)，前者的蛋白重量明顯低于后者，因此臨床上以99mTc-MAA應(yīng)用較為普遍。在MAA藥盒標(biāo)記時(shí)，一般取新鮮的99mTcO4-洗脫液，體積3～6ml（放射性活度應(yīng)>148MBq/ml)緩慢加入MAA藥盒內(nèi)輕搖混勻，避免大量泡沫產(chǎn)生，室溫下放置5～10min后待用。一般標(biāo)記后的99mTc-MAA限制在6h內(nèi)使用為宜。

三、顯像方法1．注射體位

受檢者常規(guī)取仰臥位于檢查床上，經(jīng)肘靜脈或雙側(cè)足背靜脈（后者需扎緊止血帶注射)緩慢注射99mTc-MAA111～185MBq（3～5mci),體積≥1ml,含顆粒數(shù)約為2×105～5×105個(gè)。靜脈注射前應(yīng)再次將注射器內(nèi)的顯像劑輕輕混勻，注射時(shí)避免抽回血，同時(shí)讓病人深呼吸及觀察病人有無胸悶、氣短等不適癥狀發(fā)生。如有不適，應(yīng)立即停止注射，及時(shí)給病人吸氧，服用鎮(zhèn)靜劑和平臥休息處理。注射顯像劑5～10min后可進(jìn)行肺灌注顯像。2．平面顯像

肺平面顯像常規(guī)取6～8個(gè)體位，即前位(ANT)、后位(POST)、左側(cè)位(LL)、右側(cè)位(RL)、左后斜位(LPO)和右后斜位(RPO)。必要時(shí)加做左前斜位(LAO)、右前斜位(RAO)。顯像采集條件：選用γ照相機(jī)或SPECT儀，探頭配低能通用平行孔或低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器，探測(cè)的有效視野應(yīng)包括雙肺全部,避免手臂對(duì)采集的影響。每個(gè)體位采集5×105計(jì)數(shù)。3．?dāng)鄬语@像

病人取仰臥位，雙手抱頭。儀器采用SPECT，探頭配置同平面顯像。采集條件：探頭沿肺部體表旋轉(zhuǎn)360o，5.6o～6o/幀，采集時(shí)間15～30s/幀，放大倍數(shù)同平面顯像。采集的數(shù)據(jù)信息經(jīng)計(jì)算機(jī)濾波和平滑處理，以反向投影方式重建肺橫斷面、冠狀面和矢狀面分析。

四、適應(yīng)證1.肺動(dòng)脈血栓栓塞的診斷及療效觀察；2.原因不明的肺動(dòng)脈高壓的診斷與鑒別診斷；3.肺腫瘤術(shù)前可切除范圍的判斷及術(shù)后殘留肺功能的預(yù)測(cè)；4.判斷慢性阻塞性肺部疾病的肺血運(yùn)受損情況及療效；5.疑大動(dòng)脈炎或膠原性疾病等累及肺動(dòng)脈者；6.先天性肺血管疾病及先天性心臟病右向左分流分流的診斷及定量分析。

五、圖像分析（一)正常影像1．平面影像(1)前位

右肺影像似長(zhǎng)三角形，形態(tài)完整，肺底部呈弧形，受呼吸影響邊緣略有不齊。左肺上部與右肺對(duì)稱，下部受心臟積壓較窄而長(zhǎng)。雙肺尖、周邊和肺底顯像劑分布略顯稀疏，其余部分顯像劑分布均勻。雙肺間空白區(qū)為縱隔和心臟影。左肺顯像劑分布較右肺稍淡，其下葉受心臟的影響稀疏區(qū)更為明顯。臨床上在診斷肺部疾病時(shí)，有時(shí)以肺段為基礎(chǔ)觀察病變侵及的范圍和進(jìn)一步施行治療方案。所以選擇合適的顯像位置能清楚的觀察各肺段病變。前位像以暴露右肺的上、中葉和左肺上葉為主。所以，此位置觀察右肺尖段、前段、外段、內(nèi)段、前基底段和左肺尖段、前段、上、下舌段、內(nèi)基底段較清晰。(2)后位

左右肺影大小基本相同，中間呈條狀空白區(qū)，為脊柱及脊柱旁組織所構(gòu)成，雙肺內(nèi)顯像劑分布均勻，上部及周邊稍稀疏。該體位顯露雙肺最充分，對(duì)全面觀察肺內(nèi)血流分布較好。后位像有助于右肺后段、背段、后基底段及外基底段和左肺后段、背段、內(nèi)、外基底段及后基底段病變的觀察。(3)側(cè)位

右側(cè)位肺影似三角形，前緣較彎向前突出，約呈120o弧線，后緣向下垂直約呈160o弧線。左側(cè)位形態(tài)似橢圓形，前下緣受心臟影響略向內(nèi)凹陷。雙肺因受重力的影響下部顯像劑分布較上部略高，中部顯像劑分布稀疏區(qū)是由于肺門的影響所致。分析側(cè)位像時(shí)，應(yīng)注意對(duì)側(cè)肺的顯像劑分布干擾。借助右側(cè)位像可以觀察右肺前段、后段、內(nèi)、外段和前、后、外基底段病變。在觀察左側(cè)位像時(shí)，以顯示前段、上、下舌段、內(nèi)、外基底段和后基底段的病變較清楚。(4)斜位

雙肺斜位影像大致類似一個(gè)長(zhǎng)三角形。雙肺內(nèi)的顯像劑分布下部高于上部，肺的葉間裂處多顯示長(zhǎng)條狀顯像劑分布稀疏帶，邊緣處常向內(nèi)略凹陷。前斜位時(shí)，雙側(cè)肺門區(qū)呈顯像劑分布減低區(qū)。左前斜位肺前緣可顯示弧形顯像劑分布缺損區(qū)，是心臟位置所致。雙側(cè)后斜位的后上部可因肩胛骨和肌肉的重疊常顯示顯像劑分布減低區(qū)。這些顯像劑分布的變化在圖像分析時(shí)應(yīng)加以注意。左前斜位是顯示左肺舌段病變最清晰的位置，同時(shí)也可觀察前段、內(nèi)、外基底段病變。右前斜位顯示右肺中葉內(nèi)、外段病變最清晰，借助此位置還可以觀察右葉前段、后段、外基底段及后基底段的病變。左后斜位則顯示舌段、內(nèi)、外基底段和后基底段病變最清晰，同時(shí)還能觀察左葉背段和部分前段的病變。右后斜位顯示右肺后段、背段、后基底段、外基底段和前基底段病變較清晰。正常雙肺灌注平面像影像與相應(yīng)肺段的解剖位置對(duì)照（見圖12-1)。圖12-1

正常肺灌注顯像與相應(yīng)肺段解剖定位右上葉右下葉左上葉

左下葉

1.尖段6.背段

11.尖后段

15.背段

2.后段7.內(nèi)基底段

12.前段16.前基底段

3.前段8.后基底段

13.上舌段

17.外基底段

右中葉

9.外基底段

14.下舌段

18.后基底段

4.外段

10.前基底段

5.內(nèi)段2.斷層顯像

肺斷層顯像通常以人體縱向?yàn)殚L(zhǎng)軸，重建雙肺的橫斷面、冠狀面和矢狀面（見圖12-2)。以此種方式克服肺組織間的重疊干擾，更清楚的顯示雙肺各部的顯像劑分布、形態(tài)變化和觀察病變的位置及范圍。(1)橫斷面

雙肺的橫斷面形狀似一對(duì)平放的“\t"/kecheng/2013/_blank"蠶豆”，其斷面至上而下依次排列。最先顯示的斷面為肺尖、中間的空白區(qū)為脊柱；隨著肺影增大，雙側(cè)對(duì)稱的肺門影出現(xiàn)，前方逐漸增寬的空白區(qū)是縱隔和心影。在接近肺底時(shí)因隔肌的影響僅顯露雙肺外緣輪廓。(2)冠狀面

該層面的方向是從前向后依次排列，外形近似于前位像。起初的右肺冠狀面呈不規(guī)則橢圓狀，左肺似長(zhǎng)條狀。隨著肺影逐漸增寬，雙肺呈長(zhǎng)橢圓形，之后逐漸似長(zhǎng)三角形，中間的空白區(qū)是心影和縱隔，其后的空白區(qū)為脊柱影。(3)矢狀面

肺矢狀面是從右肺至左肺方向依次進(jìn)行排列。開始為右肺下角影，隨切面增加肺影變大，近似右側(cè)位肺影。之后右肺中心逐漸出現(xiàn)擴(kuò)大的顯像劑分布稀疏區(qū)和缺損區(qū)，依次為肺門、縱隔和心影位置。隨著心影空白區(qū)增大，右肺縱隔面影像似勾狀。左肺矢狀面與右肺相似，并與右肺斷面相對(duì)應(yīng)。圖12-2

正常肺斷層顯像（1.橫斷面2.冠狀面3.矢狀面)

（二)異常影像

肺灌注顯像的異常影像分析，主要依據(jù)肺內(nèi)顯像劑分布、肺的形態(tài)以及左右肺的相對(duì)位置變化來判斷。1．顯像劑分布異常

可見于下列幾種情況：①一側(cè)肺不顯影，多見于肺門部腫塊壓迫肺動(dòng)脈，一側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育不良或由于心臟擴(kuò)大壓迫左下肺動(dòng)脈等因素所致。②肺葉或肺節(jié)段性顯像劑分布缺損區(qū)，此種情況是肺動(dòng)脈血栓栓塞形成的特殊表現(xiàn)。③散在性顯像劑分布不均，常見于肺部充血、水腫或炎癥等。④條索狀、圓球狀或不規(guī)則局限性顯像劑分布缺損區(qū)，主要見于肺部炎癥和肺內(nèi)占位性病變。⑤顯像劑逆向分布，即肺尖部的顯像劑分布高于肺底部。常見于肺動(dòng)脈高壓時(shí)肺血流分布逆轉(zhuǎn)、肺心病和\t"/kecheng/2013/_blank"二尖瓣狹窄等情況。2．形態(tài)和位置異常

雙肺可因周邊器官或組織的病變導(dǎo)致灌注影像的形態(tài)失常和位置發(fā)生改變。常見的原因有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"胸腔積液或隔上病變使雙肺下葉受擠壓位置上移；有時(shí)縱隔內(nèi)的腫瘤可將肺臟推向?qū)?cè)，使正常肺灌注影像的形態(tài)和位置發(fā)生改變。這些原因在肺灌注顯像分析時(shí)應(yīng)注意鑒別。

第二節(jié)

肺通氣顯像肺通氣顯像通常涉及放射性惰性氣體和放射性氣溶膠吸入兩種方法，在實(shí)際應(yīng)用中其意義不盡相同。由于放射性氣溶膠吸入法操作簡(jiǎn)便，顯像劑容易獲得，目前臨床應(yīng)用較為廣泛。

一、原

理肺通氣顯像是讓受檢者反復(fù)多次吸入密閉裝置中的放射性氣體，通過氣道進(jìn)入肺泡，使放射性氣體在肺內(nèi)達(dá)到一定活度后（133Xe、81mKr氣體可隨呼吸的持續(xù)呼出體外；氣溶膠則多沉積在氣道和肺泡內(nèi)，逐步分解被清除)，用放射性顯像裝置從體外獲得雙肺的放射性分布及動(dòng)態(tài)變化的影像；同時(shí)還可計(jì)算局部肺通氣功能參數(shù)，從而反應(yīng)肺通氣功能、氣道通暢、肺泡氣體交換功能及肺泡壁的通透性等狀況。

二、顯像劑肺通氣顯像劑由非水溶性放射性惰性氣體和放射性氣溶膠兩大類組成（見表12-1)。放射性惰性氣體主要有133Xe、127Xe、81mKr等。由于各種放射性惰性氣體的物理半衰期、γ射線的能量不同及獲得的條件受限等因素，其中以133Xe應(yīng)用較多。放射性氣溶膠的種類繁多，80年代以前制備的各種氣溶膠臨床應(yīng)用均不理想，隨著霧化設(shè)備的不斷改進(jìn)和氣溶膠顯像劑的研制，逐漸以

99mTc標(biāo)記物所取代，其中，99mTc-DTPA應(yīng)用最為廣泛。近幾年，新研制成功碳包裹的超微粒锝氣體（technegas)和氬氣與\t"/kecheng/2013/_blank"氧氣混合后制備的高锝氣體（pertechnegas)均優(yōu)于目前常用的99mTc-DTPA，是最為理想的肺氣溶膠吸入顯像劑。表12-1

常用放射性惰性氣體、氣溶膠顯像劑分類

顯像劑T1/2γ射線能量（keV)使用劑量（MBq)主要優(yōu)、缺點(diǎn)用途惰性氣體133Xe5.3d80555～740T1/2長(zhǎng)便于使用，γ射線能量低，顯像質(zhì)量差可肺灌注-通氣一次顯像127Xe36.4d250185～370T1/2太長(zhǎng)，γ射線能量高，顯像質(zhì)量佳，不便防護(hù)肺通氣顯像81mKr13s190370～740T1/2短，呼出氣體易處理;通氣顯像后可立即灌注顯像肺通氣顯像氣溶膠99mTc-DTPA6.02h1401110～1850制備簡(jiǎn)單，顆粒大小不易控制，常見大氣道內(nèi)沉積，吸入時(shí)間長(zhǎng)通氣顯像；肺上皮細(xì)胞通透性測(cè)定

Technegas6.02h140370～555吸入時(shí)間短；顆粒微小均勻，無大氣道內(nèi)沉積；顯像質(zhì)量好肺通氣顯像

Pertechnegas6.02h140370～740吸入時(shí)間短，肺清除快。最后顯像體位，周圍本底放射性高通氣顯像;呼吸道纖毛清除功能測(cè)定

三、顯像方法（一)133Xe通氣顯像1.

133Xe通氣顯像需特殊的氣體交換裝置，用前應(yīng)調(diào)整好各種閥門和氣體回收系統(tǒng)。準(zhǔn)備病人吸入用的面罩、口管等，并向病人簡(jiǎn)要說明吸入的方法，取得病人配合。2.采用γ相機(jī)或SPECT儀，選擇大視野探頭，配低能通用型或低能高分辨型準(zhǔn)直器。3.病人取仰臥位或坐位，將大視野探頭靠近病人后背，雙肺應(yīng)包括在視野內(nèi)。給病人戴好面罩，開始呼吸133Xe裝置供給的非放射性氣體，以適應(yīng)檢查條件，然后分三個(gè)時(shí)相采集肺通氣像。4.吸入相

讓病人深吸氣，再全力呼出殘氣。待病人再次深吸氣時(shí)從注藥口“彈丸”式注入133Xe555～740MBq，深吸氣后屏住呼吸，啟動(dòng)儀器采集10～15s肺內(nèi)放射性計(jì)數(shù)，此期為吸入期。5.平衡相

吸入相后病人開始呼吸裝置內(nèi)補(bǔ)入O2的133Xe混合氣體，待混合氣體內(nèi)的O2

與CO2達(dá)到平衡狀態(tài)，仍需自由呼吸3～5min,待肺與呼吸裝置內(nèi)放射性計(jì)數(shù)平衡后，再采集3×105計(jì)數(shù)的平面像一幀。6.清除相

采集平衡相結(jié)束之后，將裝置閥門調(diào)至消除檔，讓病人吸入室內(nèi)空氣，呼出帶有133Xe的氣體，并收集于裝置內(nèi)吸附處理。此時(shí)以5～10s/幀速度，采集3～5min動(dòng)態(tài)像。必要時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間或變換不同體位顯像。（二)氣溶膠吸入顯像1.目前常用99mTc-DTPA或Technegas兩種方法。后者需在使用前12h將氣體發(fā)生器充電備用。2.將99mTc-DTPA1110～1850MBq（體積2～5ml)或TcO4-（體積0.1ml)370～550MBq分別加入氣溶膠霧化裝置或锝氣體發(fā)生器裝置內(nèi)，制備放射性氣溶膠。3．吸入前指導(dǎo)病人進(jìn)行吸入方法訓(xùn)練，使其取得合作。然后，協(xié)助病人將通氣管口送入口中咬緊（重癥者可用面罩)，持續(xù)吸入99mTc-DTPA氣溶膠需持續(xù)10～20min；锝氣體僅需吸入2～3min即可，吸入結(jié)束后立即進(jìn)行肺通氣顯像。顯像采集：每個(gè)體位采集2×105～3×105計(jì)數(shù)，其它條件與肺灌注顯像相同。

四、適應(yīng)證1．了解呼吸道通暢情況及肺部疾病對(duì)通氣功能的影響；2．慢性阻塞性肺部疾病的診斷；3．與肺灌注顯像聯(lián)合應(yīng)用診斷肺動(dòng)脈血栓拴塞；4．觀察藥物或手術(shù)治療前后的局部肺通氣功能，評(píng)價(jià)其療效和預(yù)后；5．肺實(shí)質(zhì)性疾病的診斷、療效觀察和預(yù)后評(píng)價(jià)。

五、圖像分析（一)正常影像

1．133Xe通氣顯像

吸入相由于單次吸入133Xe量較少，雙肺內(nèi)的顯像劑分布自上而下呈移行性增高，無局限性顯像劑分布濃聚或缺損區(qū)，此期主要反映氣道的通暢情況和肺各部的吸氣功能。平衡相期由于反復(fù)吸入133Xe氣體較多，雙肺上下顯像劑分布均勻一致，此期以反映肺各部容量變化為主。清除相，雙肺內(nèi)的顯像劑分布逐漸減少，2～3min后消失，該期主要反映雙肺各部的呼氣功能和氣道的通暢情況。2．氣溶膠吸入顯像

正常氣溶膠影像與肺灌注影像形狀相近，雙肺內(nèi)的顯像劑分布均勻，邊緣略稀疏而且規(guī)則（見圖12-3)。與肺灌注顯像不同之處，有時(shí)氣溶膠殘留在咽部或隨吞咽進(jìn)入消化道，使咽部或胃顯影。顯像時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，可見雙腎顯影。此外，99mTc-DTPA顆粒>10μm時(shí)，可堆積在較大支氣管內(nèi)使其顯影。

圖12-3

正常肺通氣顯像與相應(yīng)肺段解剖定位（各肺段區(qū)域的解剖名稱同圖12-1)

（二)異常影像

肺通氣顯像的異常圖像主要表現(xiàn)為：①局限性顯像劑分布“熱區(qū)”，多為氣道狹窄時(shí)，流經(jīng)該處的氣溶膠顆粒形成渦流而沉積所致。②局限性顯像劑分布缺損區(qū)，可表現(xiàn)為一側(cè)肺不顯影或一個(gè)肺葉及一個(gè)肺段顯像劑分布缺損區(qū)，多數(shù)情況是由于各種肺內(nèi)病變導(dǎo)致的氣道完全性阻塞。③散在性顯像劑分布稀疏區(qū)或缺損區(qū)，這是由于小氣道或肺泡內(nèi)炎性病變浸潤(rùn)，以及液體物質(zhì)的充盈，使肺泡萎縮所致。

第三節(jié)

臨床應(yīng)用一、肺動(dòng)脈血栓栓塞的診斷和評(píng)價(jià)1．肺動(dòng)脈血栓栓塞的診斷肺動(dòng)脈血栓栓塞簡(jiǎn)稱為肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)。它是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支后所導(dǎo)致肺循環(huán)障礙的一種臨床與病理生理綜合征。肺栓塞發(fā)病早期多數(shù)無典型的臨床癥狀、體征，不易與其它病癥相鑒別，常延誤診斷。研究發(fā)現(xiàn)肺栓塞未得到及時(shí)診斷和治療，死亡率可達(dá)20%~30%，經(jīng)抗凝和溶栓等方法及時(shí)治療后死亡率可以降低至8%。診斷肺栓塞較為可靠的是X線肺動(dòng)脈造影術(shù)（或數(shù)字減影血管造影術(shù)DSA)。但該法屬創(chuàng)傷性檢查，有一定危險(xiǎn)性，且費(fèi)用昂貴，不是可疑肺栓塞病人的首選檢查方法。近幾年，臨床上選擇肺灌注/肺通氣和雙下肢深靜脈核素顯像作為可疑性肺栓塞的首選檢查方法之一，其診斷準(zhǔn)確性在臨床應(yīng)用中得到肯定。早期肺栓塞在肺灌注顯像圖上表現(xiàn)節(jié)段性顯像劑分布缺損區(qū)，且缺損區(qū)多半與肺葉、肺段或亞肺段的解剖定位相一致。而同期肺通氣顯像（或X線胸片)則顯示正常影像（見圖12-4)，此現(xiàn)象稱之肺通氣/灌注顯像（V/Q)不匹配，這種現(xiàn)象是肺栓塞的主要特征。如同期進(jìn)行雙下肢深靜脈顯像，可顯示靜脈血栓的存在或深靜脈梗阻及側(cè)支靜脈循環(huán)形成（見圖12-5)。臨床研究表明肺栓塞病人的血栓70%~80%來源于下肢靜脈血栓。目前多數(shù)人采用PIOPED(prospectiveinvestigationofpulmonaryembolismdiagnosis)作為肺栓塞的顯像診斷標(biāo)準(zhǔn)（見表12-2)表12-2肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)（PIOPED)高度可能性（≥80%)①≥2個(gè)大節(jié)段不匹配灌注缺損區(qū)，相應(yīng)位置通氣顯像和X線胸片正常。②1個(gè)大節(jié)段和2個(gè)以上中等節(jié)段不匹配灌注缺損區(qū)，相應(yīng)位置通氣顯像和X線胸片正常。③≥4個(gè)中等節(jié)段不匹配灌注缺損區(qū)，相應(yīng)位置通氣顯像和X線胸片正常。中度可能（20%～79%)①1個(gè)中等和1個(gè)大節(jié)段不匹配灌注缺損區(qū)，相應(yīng)位置通氣顯像和X線胸片正常。②1個(gè)中等節(jié)段不匹配灌注缺損區(qū)，相應(yīng)位置通氣顯像和X線胸片正常。③單一匹配的灌注/通氣顯像缺損區(qū)，伴有X線胸片正常。④難以分類于高度或低度可能性者。低度可能性（≤19%)①

非節(jié)段性灌注缺損區(qū)。②

節(jié)段性灌注缺損區(qū)小于異常X線胸片面積。③

與通氣顯像相匹配的灌注缺損區(qū)，X線胸片正常。④

多個(gè)小節(jié)段灌注缺損區(qū)，X線胸片正常。

注：大節(jié)段指灌注缺損區(qū)占各肺段75%以上；中等節(jié)段指灌注缺損區(qū)占各肺段25%～75%；小節(jié)段指灌注缺損區(qū)占各肺段25%以下。2.肺栓塞治療后的臨床評(píng)價(jià)

急性肺栓塞病人一旦診斷成立，在條件允許的情況下應(yīng)盡早進(jìn)行溶栓或抗凝治療。一般治療10~15天，有的病人血栓縮小或消散，癥狀趨于好轉(zhuǎn)；還有一些病人可能對(duì)溶栓或抗凝治療效果不佳。為了判斷療效與否或制訂下一步治療方案，通常需再次肺灌注顯像/肺通氣顯像和雙下肢深靜脈顯像觀察。對(duì)于療效好的病人，首次肺灌注顯像顯示的部分缺損區(qū)內(nèi)有顯像劑填充或者顯像劑分布完全恢復(fù)正常，同時(shí)下肢深靜脈血栓減少或消失，靜脈梗阻得到改善。有的病人可能因病程延誤時(shí)間太長(zhǎng)或合并其他原因，治療效果不明顯，轉(zhuǎn)變成為陳舊性肺栓塞。文獻(xiàn)報(bào)道，這種病人有30%~60%可能發(fā)生新的栓塞。此外，對(duì)于溶栓治療2周前后的病人，由于原來血栓的破碎或碎片向遠(yuǎn)端移動(dòng)，還有可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形成過程。此時(shí)如果再次重復(fù)肺灌注顯像，有可能出現(xiàn)新的顯像劑分布損區(qū)。所以有人認(rèn)為，對(duì)陳舊性肺栓塞或經(jīng)治療后部分病灶未完全消除的急性肺栓塞病人，應(yīng)多次進(jìn)行肺顯像和雙下肢深靜脈顯像動(dòng)態(tài)觀察。圖12-4

急性肺栓塞肺灌注（上8幀)與肺通氣（下8幀)

圖12-5

雙\t"/kecheng/2013/_blank"下肢深靜脈血栓形成顯像

A.松開止血帶活動(dòng)后重復(fù)顯像B.扎緊止血帶雙下肢深靜脈顯像

二、預(yù)測(cè)肺腫瘤術(shù)后殘留肺的功能肺腫瘤手術(shù)成功的基礎(chǔ)是既要最大限度切除腫瘤組織，又要考慮到術(shù)后肺的最低氣體交換功能。因此，術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)術(shù)后殘留肺的功能非常重要，應(yīng)用肺灌注顯像能夠提供較為可靠數(shù)據(jù)。首先利用肺功能儀測(cè)得手術(shù)前第1秒用力呼氣容積（forcedexpiratoryvolumeinthefirstsecond,FEV1),再用“ROI”技術(shù)從肺顯像圖上獲取擬切除肺的放射性計(jì)數(shù)占雙肺總放射性計(jì)數(shù)的百分?jǐn)?shù)即肺灌注率（Q%),通過公式法求得預(yù)測(cè)術(shù)后殘留肺的呼氣容積（PFEV1),即：PFEV1

=FEV1

×(1-Q%)，當(dāng)PFEV1>0.8L以上時(shí)，預(yù)示病人可以耐受肺葉切除手術(shù)。否則病人可能因術(shù)后肺功能不良而導(dǎo)致難以預(yù)料的后果。因此，應(yīng)用肺灌注顯像結(jié)合肺功能測(cè)定FEV1預(yù)測(cè)殘留肺的功能，使得部分病變較大或肺功能受損的病人獲得手術(shù)治療的可能性，具有很高的臨床價(jià)值。

三、肺動(dòng)脈高壓的診斷肺動(dòng)脈高壓是指原因不明或由于先天性和后天性心臟及肺部疾病等原因所致的肺動(dòng)脈壓力持久性增高。肺灌注顯像有助于肺動(dòng)脈高壓的診斷，其典型的表現(xiàn)是雙肺尖部顯像劑分布明顯高于肺底部，呈倒“八“字形，雙肺內(nèi)顯像劑分布嚴(yán)重不均勻。如果肺灌注/通氣顯像聯(lián)合應(yīng)用，可以鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。\t"/kecheng/2013/_blank"原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓在肺通氣顯像時(shí)受損部位呈顯像劑分布缺損區(qū)，而肺灌注顯像則顯示相應(yīng)缺損區(qū)內(nèi)有顯像劑填充，稱之“逆向不匹配”現(xiàn)象，這種特點(diǎn)有助于肺動(dòng)脈高壓鑒別和治療方法的選擇。因?yàn)橛行├^發(fā)性肺動(dòng)脈高壓通過手術(shù)治療解除致病因素，可以使有彈性舒縮能力的肺部小動(dòng)脈恢復(fù)功能。

四、大動(dòng)脈炎累及肺動(dòng)脈的觀察大動(dòng)脈炎是指主動(dòng)脈及其分支的慢性、進(jìn)行性、非特異性炎癥，常伴受累血管部位狹窄或閉塞。大動(dòng)脈炎累及肺動(dòng)脈時(shí)，肺灌注顯像可以顯示受累及肺動(dòng)脈所屬的肺葉和肺段呈單發(fā)或多發(fā)的顯像劑分布損區(qū)，通氣顯像則大致正常，其特征與肺栓塞相似，但與后者的不同之處在于雙下肢深靜脈顯像時(shí)，無深靜脈炎和血栓形成的表現(xiàn)。除此之外，大動(dòng)脈炎也常累及腎動(dòng)脈，如同期進(jìn)行腎動(dòng)態(tài)顯像則可顯示腎臟功能受損的異常表現(xiàn)。

五、慢性阻塞性肺部疾病的診斷及療效觀察慢性阻塞性肺部疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)，主要由于支氣管長(zhǎng)期不完全性阻塞，導(dǎo)致的通氣功能障礙，肺氣腫和肺血管改變。COPD在肺灌注顯像圖上主要表現(xiàn)為斑片狀顯像劑分布減低區(qū)或缺損