危重癥護(hù)理學(xué)知識點(diǎn)

五級分類：危殆、危急、緊急、次緊急和非緊急26、問診模式：SAMPLE—主要用于詢問病史OLDCART—主要用于評估各種不適癥狀PQRST—用于疼痛評估27、急診護(hù)士在3-5分鐘內(nèi)準(zhǔn)確完成分診28、28、腦組織重量只占體重的2％。靜息時，腦組織的癢攝取量占人體總氧攝取量的20％。血液供應(yīng)量為心排量的 15%。故在缺血缺氧時，最先受到損害的便是腦組織。29、心臟停博10s—暈厥、意識喪失或發(fā)生阿 -斯綜合征，伴抽搐。20-30s，呼吸可呈斷續(xù)或無效呼吸狀態(tài)，顏面蒼白或發(fā)紺。60s—瞳孔散大4-6分鐘，不可逆損害。30、各臟器對無氧缺血的耐受時間小腦： 10-15min延髓：20-25min心肌和腎小管細(xì)胞：30min肝細(xì)胞：1-2h肺組織>2h31、1/211992年10月，美國心臟協(xié)會正式提出 “生存鏈”。32、使用直線雙向波型除顫儀首次除顫能量為120J，之后150-200J。單向除顫能量360J。33、嬰兒與兒童，合理除顫能量為2-4J/kg，首劑量2J/kg，后續(xù)4J/kg，不可超過10J/kg。34、PaO2/FiO2正常值400-500mmHg<=300mmHg急性肺損傷<200mmHg ARDS35、低溫措施：體溫降至32-34℃為宜，維持12-24h。36、腦復(fù)蘇的進(jìn)程：自下而上：首先復(fù)蘇延髓37、創(chuàng)傷死亡3個xx時間：①第一死亡xx時間：傷后數(shù)分鐘內(nèi)占 50%②第二死亡xx時間：傷后6-8h占30%③第三死亡xx時間：傷后數(shù)天或數(shù)周占 20%London等提出傷后1小時是挽救生命、減少致殘的 “黃金時間”。2/2138、擠壓傷一般1-6小時以上造成損傷39、重傷力爭在傷后 12小時內(nèi)手術(shù)40、危重傷危及生命的條件包括：收縮壓＜90mmhg、P＞120次/min和R＞30次/min或＜12次/min41、RTS修正的創(chuàng)傷記分用于院前，總分 0-12分；RTS＞11分輕傷；RTS＜11分重傷；RTS＜12分，送到創(chuàng)傷中心42、AIS簡明創(chuàng)傷分級法，每個傷員病情都可用一個 7位數(shù)表示，記為小數(shù)形式“××××××小數(shù)點(diǎn).前×”6位為損傷的診斷編碼，小數(shù)點(diǎn)后的 1位數(shù)為傷情評分43、ISS損傷嚴(yán)重度評分，適用于多部位、多發(fā)傷和復(fù)合傷者的傷情評估，把人體分為6個區(qū)域，分值越高創(chuàng)傷越嚴(yán)重，死亡率越高。＜16分為輕傷，≥16分為重傷，≥25分為嚴(yán)重傷；ISS即全身3處最嚴(yán)重創(chuàng)傷的AIS編碼數(shù)的平方值相加，即a2+b2+c244、NISS新?lián)p傷嚴(yán)重度評分，身體任何區(qū)域包括同一區(qū)域3個最高AIS分值的平方和45、APACHE急性生理學(xué)及既往健康評分，是目前常用的ICU危重創(chuàng)傷患者定量評估病情的方法；有APACHE1-，4最常用的是APACHE；2當(dāng)其為20分時，院內(nèi)預(yù)測死亡率為50%，20分為重癥點(diǎn)，＜10分，醫(yī)院死亡的可能性小，≥35分以上時，病死率達(dá)84%46、創(chuàng)傷后局部反應(yīng)，在傷后 3-5日后趨于消退；全身反應(yīng)：代謝變化高分解代謝高能量消耗一般持續(xù) 14-21天；體溫變化：在創(chuàng)傷休克時，體溫過低；創(chuàng)傷后 3-5天，體溫在38.5以下47、多發(fā)性創(chuàng)傷，人體同時或相繼有2個以上的創(chuàng)傷，至少1處是可以危及生命的3/2148、多發(fā)性創(chuàng)傷初級評估一般要求在 2分鐘內(nèi)完成49、多發(fā)性創(chuàng)傷的特點(diǎn)：低氧血癥發(fā)生率高達(dá) 90%，PaO2降至30-40mmhg50、多發(fā)傷中顱腦損傷發(fā)生率約占 -，最多見四肢傷，占 60-90%51、ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：①、②、③：ALI時氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300mmhg；ARDS時PaO2/FiO2≤200mmhg52、ARDS患者給予高濃度（＞50%）吸氧53、ARDS患者出入量宜維持負(fù)平衡 -500ml左右54、自發(fā)性氣胸在患側(cè)鎖骨中線第2或第3肋間用16-18號粗針頭排氣，每次抽氣＜1000ml55、大咯血將患者取頭低足高 45°俯臥位56、急性冠狀動脈綜合性（ ACS）多在10分鐘內(nèi)胸痛發(fā)展到高峰57、肌鈣蛋白T和I是心肌損傷最敏感和特意的指標(biāo)，在起病后3-4小時升高，持續(xù)時間長達(dá)10-14天58、ACS危險度分級：①低危組:ST段下移≤1mm，持續(xù)時間＜20分鐘②中危組就診前1個月內(nèi)發(fā)作1次或數(shù)次，但48小時內(nèi)未發(fā)，持續(xù)時間＜20分鐘，T波倒置＞0.2mV③高危組，就診前48小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛伴一過性ST段改變，持續(xù)時間＞20分鐘4/2159、ACS一經(jīng)診斷為STEMI時，救治時間要求從入院至開始溶栓時間＜30分鐘，從入院至首次球囊擴(kuò)張時間＜90分鐘60、STEMI發(fā)病在12小時內(nèi)，進(jìn)入急診科至球囊擴(kuò)張時間＜90分鐘61、主動脈夾層（AD）降壓首選硝普鈉，迅速將收縮壓降至100-120mmhg或更低，減慢心率至60-70次/min62、急性心力衰竭（AHF）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時，血壓在開始用藥的數(shù)分鐘至2小時內(nèi)降低不超過原血壓的 20-25%，在2-6小時內(nèi)使血壓逐漸降到 10mmhg63、心率＞100次/min快速性心率失常，＜60次/min緩慢性心律失常，＜50次/min可導(dǎo)致臨床癥狀64、心房顫動的輕重取決于心室率的快慢，心室率超過 120次/min，出現(xiàn)心悸胸悶；心室率超過150次/min，心絞痛與充血性心力衰竭；心室率超過180次/min時，可能引起心室顫動65、陣發(fā)性室上性心動過速，心率 150-250次/min；心房顫動頻率 350-600次/min66、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，頻率 200-250次/min；室性心動過速，心率100-250次/min；心室顫動頻率 250-500次/min67、心室顫動實(shí)施非同步直流電除顫，首次單向波除顫能量為 360J，雙向波除顫能量選擇 150-200J，除顫之后立即繼續(xù) 5個周期（約2分鐘）的CPR68、急性腹痛是發(fā)生在 1周內(nèi)69、急性絞痛：是指發(fā)生在一周內(nèi)70、急性絞痛經(jīng)積極的非手術(shù)治療6-12小時后，癥狀與體征反而加重，腹膜刺激征范圍擴(kuò)大者，需手術(shù)治療。71、不能確診的急腹癥患者，需遵循 “五禁四抗”原則：5/21五禁：禁飲、禁食、禁熱敷、禁灌腸、禁用鎮(zhèn)痛藥、禁止活動四抗：抗休克、抗感染、抗體液失衡、抗腹脹72、在成年人短時間內(nèi)一次失血量達(dá)800ml或占總循環(huán)血量的20%以上，出現(xiàn)低血壓等循環(huán)衰竭者，稱為急性消化道大出血。大出血可危及生命，死亡率6%-12%。73、血便：95%來自結(jié)腸。74、下消化道出血：約80%-90%發(fā)生在結(jié)腸，50%為大腸癌出血引起。75、憩室?。篗eckel憩室是小于30g青年人小腸出血最常見的病因。76、消化道大出血后 3-5天內(nèi)，多數(shù)患者出現(xiàn)小于38.5℃的吸收熱。77、出血100ml即有便血（上消化道出血）78、休克指數(shù)：即脈率/收縮壓：正常值為0.54±0.0279、當(dāng)休克指數(shù)為 1，失血量約為800-1000ml6/2180、指數(shù)>1，失血量1200-2000ml81、成人每日消化道出血>5-10ml，大便隱血試驗(yàn)即可為陽性出血50-100ml，可出現(xiàn)黑糞胃內(nèi)積血達(dá)250-300ml，可引起嘔血一次出血量<400ml時，一般不引起全身癥狀超過400-500ml時，可出現(xiàn)頭昏、心慌乏力等全身癥狀短時間內(nèi)出血超過 1000ml時，可致低血壓等周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)為視物模糊等82、血壓改變超過 10mmHg，伴心率增快20次/分，表明出血量>100ml如收縮壓<90mmHg，心率>120次/分，伴有面色蒼白，四肢濕冷，煩躁不安或神志不清，則說明可能進(jìn)入休克期，表現(xiàn)為典型失血性休克，屬嚴(yán)重大出血，估計出血量>1500ml，需緊急搶救。83、血常規(guī)：出血后早期3-4小時內(nèi)，血常規(guī)往往無變化，比后出現(xiàn)血液稀釋表現(xiàn)為貧血，如血紅蛋白<100g/l，則表現(xiàn)紅細(xì)胞已丟失50%。/84、腎功能：尿素氮升高發(fā)生于出血后數(shù)小時至3-4天，若尿素氮超過40mmol/dl，表明有大出血。85、當(dāng)血速度>0.5ml/min時，即可顯示造影劑漏出，可作為急診手術(shù)術(shù)前出血定位檢查，同時可進(jìn)行介入止血治療。86、核素檢查：99mTC標(biāo)記紅細(xì)胞掃描出血速度7/2170.1ml/min時即能顯示出血，特別適合于活動性小腸出血時使用，陰性率75%。87、血紅蛋白低于70g/l或紅細(xì)胞比容<25%需準(zhǔn)備緊急輸血（大出血者）。88、胃內(nèi)局部止血：常因去甲腎上腺素6-8mg或凝血解凍干粉1000-2000ml加入100ml4℃生理鹽水經(jīng)胃灌注或直接口服。89、腸道積血需2-3天左右才能排盡。90、嘔血停止12-24h后一般即可進(jìn)食流質(zhì)飲食，如為食管胃底靜脈曲張破裂出血需在出血停止2-3天后進(jìn)食流質(zhì)。91、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：血糖多數(shù)超過13.9mmol/L，中重度者血糖大于 16mmol/L。血酮升高大于 5mmol/L。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，應(yīng)注意按醫(yī)囑將 ns改為5%的降糖速度：以每小時降低3.9-6.1mmol/L為宜，每1-2小時復(fù)查血糖。嚴(yán)重酸中毒：PH<7.1碳酸氫根離子<5mmol/L，應(yīng)按醫(yī)囑多碳酸氫鈉補(bǔ)堿。92、高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）：8/21血糖多在33.3mmol/L以上，多數(shù)大于155mmol/L。昏迷持續(xù)48小時尚未恢復(fù)，高滲狀態(tài)48小時內(nèi)未糾正提示營養(yǎng)不良，補(bǔ)液最多12小時，補(bǔ)液量為失液量的，其余在24-36小時內(nèi)補(bǔ)入，并加上當(dāng)日的尿量。當(dāng)血糖降至16.7mmol/L，按醫(yī)囑將適合濃度的 K2加入5%ns中靜滴。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L血漿滲透壓≤330mmol/L的應(yīng)及時報告醫(yī)生，按醫(yī)囑停用 K2.93、低血糖：血漿葡萄糖濃度≤2.8mmol/L血糖<2.8mmol/L為輕度低血糖血糖<2.2mmol/L為xx低血糖血糖<1.11mmol/L為重度低血糖94、癲癇持續(xù)狀態(tài)：是指一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)多次發(fā)作，發(fā)作間期意識或神經(jīng)功能尚未恢復(fù)者。95、1981年國際抗癲癇聯(lián)盟根據(jù)臨床和腦電圖特點(diǎn)制造了癲癇發(fā)作的分類9/2196、癲癇持續(xù)發(fā)作 30分鐘后，可引起繼發(fā)性高熱、高鉀血癥。若持續(xù) 60分鐘，可引起繼發(fā)性代謝障礙。酸中毒顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙。德巴金：首劑量15mg/kg，靜注。水合氯醛20-30ml保留灌腸。97、缺血性腦卒中占全部腦卒的 60-70%，出血性腦卒中占全部腦卒中的30-40%。98、腦栓塞：60-75%的栓子來源是心源性。80%以上的腦出血是由高血壓性腦內(nèi)細(xì)小動脈病變引起。100、CPSS中的一個異常結(jié)果表示卒中的概率為72%，若出現(xiàn)所有3個異常，表示卒中概率為大于85%。101、GCas90w評分：最高15分，最低3分，通常8分以上恢復(fù)機(jī)會較大，7分以下預(yù)后不良，3-5分者有潛在死亡危險。102、腦干出血尤其是腦橋出血預(yù)后很差多在 48h內(nèi)死亡。103、缺血性腦卒中在癥狀出現(xiàn)后 3h內(nèi)可以提供靜脈溶栓療法。104、腦卒中患者到達(dá)院內(nèi)的關(guān)鍵時間目標(biāo)：①到達(dá)急診10分鐘內(nèi)，急診?？漆t(yī)生或其他專家立即對患者進(jìn)行全身評估，安排緊急頭部CT掃描②到達(dá)急診科25分鐘內(nèi)，?？漆t(yī)生完成神經(jīng)系統(tǒng)評估，進(jìn)行 CT掃描③到達(dá)急診科45分鐘內(nèi)，解讀頭部 CT掃描結(jié)果④到達(dá)急診科1h內(nèi)，癥狀出現(xiàn)3h內(nèi)，可對無禁忌癥的患者開始溶栓療法⑤從到達(dá)急診到收入?？撇》康臅r間為 3h10/21⑥靜脈溶栓：適應(yīng)癥：18-80歲，癥狀出現(xiàn)主靜脈干預(yù)時間<3h，卒中癥狀持續(xù)至少30min禁忌：近3個月有顱內(nèi)手術(shù)、腦卒中或腦外傷史，3周內(nèi)有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血史，2周內(nèi)有外科手術(shù)史，一周內(nèi)有腰穿或動脈穿刺史。血糖<2.7mmol/L，BP≥10mmHg,CT低密度>大腦中動脈供血區(qū)。105、抗血小板治療：可在48小時內(nèi)應(yīng)用抗血小板聚集劑，但在溶栓后 24h內(nèi)不應(yīng)使用。106、腦卒中并發(fā)癥處理，當(dāng)血糖超過11.1mmol/L，應(yīng)予胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol以下。107、當(dāng)環(huán)境溫度在35℃以下時，通過輻射傳導(dǎo)，對流途徑散發(fā)的熱量約占人體總熱量的70%。當(dāng)空氣干燥，氣溫超過35℃，蒸發(fā)散熱幾乎成為機(jī)體最重要也是唯一的散熱方式。108、體溫達(dá)42℃以上可使蛋白質(zhì)變性，體溫超過 50℃數(shù)分鐘細(xì)胞即死亡。109、熱射?。褐蹦c溫度≥41℃，84%-100%患者無汗，直腸溫度通常在 41℃以上，最高可達(dá)46.5℃。110、中暑：病房溫度20-25℃，降溫至T<11/2138.0℃，體溫持續(xù)在38.5℃以上者，可口服水楊酸類解熱藥。通常應(yīng)在一小時內(nèi)使直腸溫度降至38.0℃左右。111、體內(nèi)中心降溫：用冰鹽水200ml注入胃內(nèi)或灌腸或用4℃5%GNS1000-2000ml靜滴，開始速度慢30-40d/分，有條件者可用低溫透析液（10℃）進(jìn)行血透，必要時可選15℃冷水浴或涼水淋浴。112、15-30min測一次體溫，只要體溫降至肛溫38℃左右，即可考慮終止降溫。降溫時，BP保持在收縮壓90mmHg以上。113、濕性淹溺約占淹溺者的 80-90%。114、對海水淹溺者出現(xiàn)血液濃縮癥狀的應(yīng)及時按醫(yī)囑輸入 5%的糖水和血漿液體等，切忌輸入生理鹽水。115、復(fù)溫護(hù)理：加溫靜脈輸液（43℃）。116、人體對交流電敏感性是直流電的3-4倍。117、電壓在220V可造成室顫；1000V以上可導(dǎo)致中樞麻痹而死亡。118、皮膚接觸具有腐蝕性毒物時，沖流時間應(yīng)達(dá)到 15-30min。119、服毒后洗胃最佳時間應(yīng)在 6h內(nèi)。120、.毒物分類：1.劇毒類LD50（半數(shù)致死量）<10mg/kg2.高毒類LD50 10-100mg/kg3.中度毒類LD50 100-1000mg/kg12/214.低毒類LD50 1000-5000mg/kg121、百草枯服毒后可在24-48h后發(fā)現(xiàn)呼吸困難，肺水腫，1-3天內(nèi)因ARDS死亡。中毒后2-3天出現(xiàn)膀胱刺激癥狀；122、血清百草枯檢測在服入百草枯 4h后抽取血樣。123、百草枯污染眼部時，應(yīng)流動水沖洗 >15min。124、百草枯中毒患者禁止高濃度氧氣吸入，僅在氧分壓<40mmHg或出現(xiàn)ARDS時才使用>21%濃度的氧氣，以防加重肺損傷。125、CO中毒后提示病情危重：1.持續(xù)抽搐昏迷8h以上2.pao2<36mmHgpao2>50mmHg3.昏迷伴心律失常心衰4.并發(fā)肺水腫126、酒精中毒后，血乙醇濃度 >5000mg/L，伴有酸中毒者，應(yīng)及早行血透。127、有機(jī)磷中毒后，約有 7%~8%中毒者會出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象致死亡。128、顱內(nèi)壓（ICP）：<15mmHg正常15-20mmHg輕度升高21-40mmHgxx升高>40mmHg重度升高13/21體溫每下降一攝氏度， ICP可降5.5-6.7%129、24小時尿量：<400ml少尿<100ml無尿>4000-5000ml多尿正常成年人每小時尿量＞0.5-1ml/kg每小時尿量<17ml少尿130、尿比重：正常值：1.001-1.022>1.025高比重尿<1.010低比重尿尿滲透壓600-1000mmosml/L血滲透壓280-310mmosml/L尿/血滲透壓2.5±0.8急性腎衰時，尿/血滲透壓<1.1131、血肌酐（SCR）:83-177mmol/L14/21血尿素氮（BUN）：2.9-6.4mmol/L內(nèi)生肌酐清除率（CCR）：80-100ml/min示腎小球?yàn)V過功能51-70ml/min示輕度腎小球?yàn)V過功能下降31-50ml/min示中度腎小球?yàn)V過率功能下降<30ml/min示重度腎小球率過濾功能下降132、血清膽紅素：3.4-17.1mmol/L血氨正常值：18-72mmol/LPH7.35-7.45+血Na：135-145mmol/L+血K：3.5-5.5mmol/L+血Mg：0.8-1.2mmol/L+血Ca：2.1-2.55,mmol/LBE:15/21正常值為±3mmol/L133、CVP:正常值5-12cmH2O<2-5cmH2O:左心充盈不良或血容量不足>15-20cmH2O:左心充盈不良或血容量起負(fù)荷134、呼吸正常成人 10-18次/分<6次/分或>35次/分提示呼吸功能障礙正常吸呼比：1/1.5~2135、潮氣量（VT）：正常值8-12ml/kg平均10ml/kg136、分鐘通氣量（MV或VE）：正常值6-8L/min>10-12L/min通氣過度<3-4L/min通氣不足137、VO/VT反應(yīng)通氣的效率正常值16/210.2-0.35VA（肺泡通氣量）正常值4.2L/minPETCO2正常值35-45mmHgSPO2正常值96-100%，<90%為低氧血癥PAO2正常值80-100mmHg60-80mmHg是輕度缺氧40-60mmHg是xx缺氧20-40mmHg是重度缺氧SAO296-100%138、動脈血氧含量（CTO2）：正常值16-20ml/dLPACO2正常值35-35mmHg下降：17/21肺泡通氣過度升高：肺泡通氣不足（出現(xiàn)高碳酸血癥）139、鼻咽管氣管插入深度為 13-15cm，每1-2天更換。140、環(huán)甲膜穿刺術(shù)中，穿刺針留置時間不宜超過 24小時。141、氣管內(nèi)插管術(shù)，緊急情況下男女都可以選用導(dǎo)管內(nèi)徑為7.5mm，導(dǎo)管插入氣管深度成人 4-6cm，小兒2-3cm。氣囊壓力不宜超過25-30cmH2O.一般注入氣體 5-10ml，置管深度自門齒起計算，男性 22-24Cm,女性20-22cm。142、氣管切開患者，室溫在 22攝氏度，適度90%以上。143、除顫時，選擇能量，雙向波除顫儀為120-200J,單向波除顫儀為360J,兩塊電極板之間的距離應(yīng)超過10cm.如帶入植入性起搏器，應(yīng)避開起搏器位置至少10cm.144、動脈穿刺置管術(shù)置管時間不超過 4天。145、美國心臟協(xié)會規(guī)定，靜脈穿刺失敗3次或時間超過90S，即為建立骨髓通路指針。146、正常成人全身血量占體重的 7%-8%。體重60kg的人，全身血量為4200-4800ml。失血量﹤10%（400ml）,可有頭暈，交感神經(jīng)興奮，失血量達(dá)到20%（800ml）出現(xiàn)失血性休克癥狀，如血壓下降，脈搏細(xì)速，意識模糊，失血量大于30%，患者將發(fā)生嚴(yán)重性失血性休克147、止血帶止血，標(biāo)準(zhǔn)壓力為上肢250-300mmHg,下肢300-500mmHg.，止血帶總時間不應(yīng)超過5h，每隔0.5-1h放松一次，每次松開 2-3min。第十九章機(jī)械通氣18/21（一）常用呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置。147、機(jī)械通氣患者無禁忌床頭太高 30～45148、呼吸頻率一般成人通常設(shè)定為 12～20次/分鐘。149、潮氣量（VT）根據(jù)體重選擇 5～12ml/kg，避免氣道平臺壓超過 30-35cmH2O150、吸/呼時間比（I:E）通常設(shè)置吸氣時間為0.8～1.2秒或吸呼比為1:1.5～2。151、吸氣壓力成人先預(yù)設(shè) 15～20cmH2O，小兒12～15cmH2O,根據(jù)潮氣量進(jìn)行調(diào)整。152、呼氣末正壓（PEEP）依據(jù)缺氧情況，調(diào)節(jié) PEEP水平，一般初設(shè)在 5cmH2O。153、吸入氧濃度（