局部解剖學(xué)-頭頸部

局解——頭頸部

病例一——甲狀舌骨囊腫患者，女性，15歲，中學(xué)生，因頸前部發(fā)現(xiàn)一腫塊就診。檢查發(fā)現(xiàn)患者發(fā)育良好，體溫36.5℃，脈搏72次/min，在頸前區(qū)中線舌骨下方有一直徑約1～2cm的圓形腫物。腫塊邊界清楚，表面光滑，觸之有囊樣感，但無(wú)壓痛，患者作吞咽、伸舌或縮舌時(shí)，腫塊可隨之上下運(yùn)動(dòng)。腫塊穿刺抽出黃色粘稠液體。診斷：甲狀舌管囊腫問題：1.甲狀舌管囊腫發(fā)生的胚胎學(xué)基礎(chǔ)是什么？2.甲狀舌管可發(fā)生在哪些部位？3.甲狀舌管囊腫為什么能夠隨吞咽、伸舌或縮舌時(shí)上下運(yùn)動(dòng)？胚胎學(xué)基礎(chǔ)甲狀腺的發(fā)生：第四周初，在原始咽底壁正中線處（相當(dāng)于第一對(duì)咽囊平面），內(nèi)胚層細(xì)胞增生，向間充質(zhì)內(nèi)下陷形成盲管，稱甲狀腺舌管，即甲狀腺原基。第七周時(shí)，甲狀舌管的上段退化消失，僅在起始處殘留一淺凹，稱舌盲孔。甲狀舌骨囊腫即為第七周時(shí)，本應(yīng)退化的甲狀舌管沒有退化或未完全退化引起的。發(fā)生部位甲狀舌骨在胚胎期沿頸部正中向尾端方向生長(zhǎng)、延伸，末端想兩側(cè)膨大，形成甲狀腺側(cè)葉。因此，若甲狀舌骨未退化，其發(fā)生部位可位于舌根部、舌骨上、舌骨下、舌骨下區(qū)，多發(fā)生于頸正中線。運(yùn)動(dòng)的原因甲狀腺兩側(cè)葉內(nèi)側(cè)和峽部后面借甲狀腺懸韌帶連于甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、以及氣管軟骨環(huán)，將甲狀腺固定于喉及氣管壁上。所以囊腫可隨吞咽、伸舌、縮舌上下移動(dòng)。病例二——甲亢患者女性，32歲，小學(xué)教師；因發(fā)現(xiàn)頸部腫脹伴性情急躁、失眠、消瘦3個(gè)月就診?；颊?個(gè)月來經(jīng)常易怒，性情急躁，容易激動(dòng)、愛哭，夜間失眠，怕熱多汗，食欲亢進(jìn)，但體重不斷減少，月經(jīng)失調(diào)。檢查發(fā)現(xiàn)：患者消瘦面容，體溫36.7℃，脈搏105次/分，兩手顫動(dòng)，眼球輕度外突；頸部?jī)蓚?cè)明顯腫大，從后方雙手可觸及腫大的甲狀腺，并可隨吞咽上下移動(dòng)，兩側(cè)對(duì)稱，呈彌散性腫大，腺體表面光滑，無(wú)結(jié)節(jié)。測(cè)量基礎(chǔ)代謝率中度增高，血清中T3、T4的含量明顯高出正常值。診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)。問題：1.腫大的甲狀腺能隨吞咽上下移動(dòng)的解剖學(xué)依據(jù)是什么？2.腫大的甲狀腺可能壓迫哪些器官，并引起哪些癥狀？3.如果行手術(shù)切除甲狀腺需做何切口？經(jīng)過哪些層次方可暴露甲狀腺？4.手術(shù)中應(yīng)當(dāng)避免損傷哪些結(jié)構(gòu)？5.如病人出現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞，可能的原因是什么？1.解剖學(xué)依據(jù)甲狀腺表面共有二層被膜。甲狀腺的外膜，稱為真被膜，包繞甲狀腺即纖維囊。甲狀腺鞘，又稱假被膜，即頸內(nèi)臟筋膜，包繞于真被膜外面。氣管前筋膜內(nèi)側(cè)增厚→甲狀腺懸韌帶→甲狀腺兩側(cè)葉和頰部后面連于甲狀軟骨→將甲狀腺連于氣管壁上。2.壓迫到的器官毗鄰：左右兩側(cè)葉的后側(cè)面：氣管、咽、食管、喉返神經(jīng)；側(cè)葉后外側(cè)：頸動(dòng)脈鞘、頸交感干；壓迫到的器官及其引起的癥狀氣管——呼吸困難喉——吞咽困難；喉返神經(jīng)——聲音嘶啞頸交感干——Horner綜合癥(患側(cè)面部潮紅、無(wú)汗、瞳孔縮小、眼裂變窄、上瞼下垂、眼球內(nèi)陷）3.切口及其層次甲狀腺切除術(shù)目前多采用頸根部橫切口原因：因?yàn)轭i部皮膚較薄，移動(dòng)性大，皮紋呈橫向分布，采用橫切口也有利于皮膚愈合和術(shù)后美觀。層次：手術(shù)依次切開皮膚、淺筋膜、頸筋膜淺層、舌骨下肌群和氣管前筋膜。4.避免損傷的結(jié)構(gòu)由于甲狀腺上動(dòng)脈與喉上神經(jīng)外支伴行,甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)有復(fù)雜的交叉關(guān)系,故手術(shù)中結(jié)扎甲狀腺上、下動(dòng)脈時(shí)應(yīng)注意保護(hù)喉上神經(jīng)外支和喉返神經(jīng)。另外,甲狀旁腺位于甲狀腺囊鞘間隙,術(shù)中注意保護(hù)甲狀旁腺。5.聲音嘶啞的原因若術(shù)后出現(xiàn)聲音低鈍或嘶啞,可能是損傷了喉上神經(jīng)外支或喉返神經(jīng)。病例一

患者，女性，18歲，學(xué)生；夜間開窗，靠窗睡覺，早晨醒來覺右耳內(nèi)及耳后疼痛，右側(cè)面部麻木、發(fā)脹。起床后發(fā)現(xiàn)面部歪斜變形，右眼不能閉合，說話、進(jìn)食均有困難，咀嚼時(shí)食物滯留于病側(cè)齒頰間隙內(nèi)，患者雖無(wú)吞咽困難，但有唾液自右側(cè)口角流出。檢查發(fā)現(xiàn)：患者右側(cè)面部表情肌癱瘓，右側(cè)額紋消失，右鼻唇溝變淺，口角下垂，右眉下垂，右下眼瞼松弛下垂。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)患者不能皺眉、皺額，右眼不能閉合，鼓腮時(shí)右側(cè)唇閉合不緊，不能吹口哨，露齒時(shí)嘴歪向左側(cè)。

診斷：右側(cè)面神經(jīng)麻痹。

——面癱問題：

1.面神經(jīng)有哪幾種神經(jīng)纖維？它們分別來自哪些腦神經(jīng)核？主要分支及其分布？

面神經(jīng)為混合性腦神經(jīng)，含有4種纖維成分：

①特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維起于腦橋被蓋部的面神經(jīng)核，主要支配面肌的運(yùn)動(dòng)；

②一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維起于腦橋的上泌涎核，屬副交感神經(jīng)節(jié)前纖維，在有關(guān)副交感神經(jīng)節(jié)換元后的節(jié)后纖維分布于淚腺、下頜下腺、舌下腺及鼻、腭的粘膜腺，控制上述腺體的分泌；

③特殊內(nèi)臟感覺纖維，即味覺纖維，其胞體位于顳骨巖部?jī)?nèi)，面神經(jīng)管彎曲處的膝神經(jīng)節(jié)，周圍突分布于舌前2/3粘膜的味蕾，中樞突終止于腦干內(nèi)的孤束核；

④一般軀體感覺纖維，傳導(dǎo)耳部皮膚的軀體感覺和表情肌的本體感覺。

面神經(jīng)管內(nèi)的分支：①鼓索：傳導(dǎo)味覺沖動(dòng)及支配下頜下腺和舌下腺的分泌；②巖大神經(jīng)，也稱巖淺大神經(jīng)，含副交感分泌纖維，支配淚腺、腭及鼻粘膜的腺體分泌；③鐙骨肌神經(jīng)：支配鼓室內(nèi)的鐙骨肌。顱外分支：面神經(jīng)出莖乳孔后即發(fā)出3小支，支配枕肌、耳周圍肌、二腹肌后腹和莖突舌骨肌。面神經(jīng)主干前行進(jìn)入腮腺實(shí)質(zhì)，在腺內(nèi)分支組成腮腺內(nèi)叢發(fā)分支至腮腺前緣，分布于面部諸表情肌。①顳支：支配額肌和眼輪匝?。虎陲E支：3-4支，支配眼輪匝肌及顴??；③頰支：3-4支，支配頰肌，口輪匝肌及其他口周圍肌，④下頜緣支：分布于下唇諸肌，⑤頸支：支配頸闊肌。2.請(qǐng)根據(jù)所學(xué)知識(shí)解釋：患者為什么會(huì)出現(xiàn)咀嚼時(shí)食物滯留于病側(cè)齒頰間隙內(nèi)，不能吹口哨等表現(xiàn)？面神經(jīng)中的頰支支配口輪匝肌和頰肌：頰肌的作用是使唇頰貼緊牙齒，幫助咀嚼和吸吮，防止食物進(jìn)入齒頰之間?？谳喸鸭∨c頰肌共同作用完成吹口哨。所以這些面肌癱瘓會(huì)導(dǎo)致咀嚼時(shí)食物滯留于病側(cè)齒頰間隙內(nèi)，不能吹口哨等表現(xiàn)。

鼻咽癌放療后的后遺癥？為什么？

鼻咽癌好發(fā)部位鼻咽頂部及側(cè)壁咽隱窩?？衫奂暗窖释鈧?cè)淋巴結(jié)及咽旁間隙損傷部位.腮腺顳下頜關(guān)節(jié)外耳道中耳頸部淋巴結(jié)顳葉組織照射野區(qū)域皮膚口腔口咽、鼻咽、鼻腔后遺癥一、口干、齲齒

腮腺位于兩側(cè)面頰的深面，放療中受到高劑量照射，使其分泌液減少，口干，每隔幾分鐘就必須喝水，進(jìn)食米飯難以下咽?？谒泻懈鞣N溶菌酶，分泌減少導(dǎo)致口腔細(xì)菌繁殖，部分病人放療數(shù)年后出現(xiàn)嚴(yán)重齲齒、牙齒毀損。二、張口困難

與顳下頜關(guān)節(jié)受到高劑量放射有關(guān)張口困難發(fā)生率在5％～10％部分病人張口嚴(yán)重受限，影響進(jìn)食和講話三、聽力下降、耳聾放療后8％的病人明顯的聽力受損，3％的病人表現(xiàn)為雙側(cè)耳聾，這與中耳、內(nèi)耳接受到高劑量的照射相關(guān)。四、頸部纖維硬化若淋巴結(jié)癌變轉(zhuǎn)移到頸部，放療后，部分病人可出現(xiàn)頸部肌肉、皮膚纖維化，表現(xiàn)為頸部肌肉萎縮、頸部變細(xì)和皮膚菲薄。積極的轉(zhuǎn)頸運(yùn)動(dòng)可能降低其嚴(yán)重程度。五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷兩側(cè)的顳葉組織受到高劑量照射后出現(xiàn)放射性的腦損傷。主要表現(xiàn)為記憶力減退、性格改變、頭痛等六、皮膚放射反應(yīng)引起一系列