抑郁癥認知障礙系列課件

抑郁癥的認知障礙及治療(zhìliáo)四川大學(xué)(sìchuāndàxué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心楊彥春第一頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列一抑郁癥認知障礙的分類(fēnlèi)

認知過程(guòchéng)障礙認知圖式障礙認知內(nèi)容障礙第二頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列

（一）認知過程障礙：

特點：

重性抑郁發(fā)作期間(qījiān)精神運動性抑制為主：注意困難、覺醒水平低下、識記能力減退、聯(lián)想過程抑制、言語的選擇和表達受限、抉擇能力下降第三頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列

認知過程障礙--重性抑郁癥核心癥狀之一社會功能受損的主要因素情緒行為的交互作用構(gòu)成典型得抑郁綜合癥常常有家族遺傳史,自殺風(fēng)險高有顯著的發(fā)作和緩解的周期和特點可見(kějiàn)于單項抑郁的反復(fù)發(fā)作或雙向障礙的抑郁發(fā)作第四頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列（二）認知過程障礙的病理(bìnglǐ)基礎(chǔ)1神經(jīng)介質(zhì)5-HT、DA、NE的改變覺醒水平、動機系統(tǒng)、情緒的動力作用2HPA軸功能障礙甲狀腺功能：神經(jīng)系統(tǒng)的激活和調(diào)節(jié)(tiáojié)高糖皮質(zhì)激素的毒性作用ACHT、CRF第五頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列抑郁癥認知障礙的檢查(jiǎnchá)

臨床檢查神經(jīng)心理(xīnlǐ)檢查神經(jīng)電生理檢查腦影像學(xué)檢查第六頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列（三）認知過程(guòchéng)障礙的治療

急性期：藥物治療(zhìliáo)為主,特別是具有動力激活作用的抗抑郁藥，百憂解或雙通道作用的抗抑郁藥起效的因素：足劑量、足療程、良好的依從性、全程治療

癥狀緩解期：藥物鞏固治療結(jié)合心理治療

療效與預(yù)后：大部分改善

第七頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列（四）難治性抑郁或持久的認知障礙的處理

甲狀腺素增強(zēngqiáng)治療：治療前提：治療前的HPA軸功能的檢測小量開始副作用的觀察：治療中的甲狀腺功能監(jiān)測藥物相互作用的副作用監(jiān)測第八頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列典型(diǎnxíng)病案

男、35歲未婚反復(fù)(fǎnfù)情緒低落、思維遲鈍8年。8年前首次發(fā)病，興趣缺乏、情緒低落、不想上班，工作很吃力，感到難以應(yīng)對工作環(huán)境的事務(wù)，開會不能記下主要內(nèi)容、工作常出錯，生活工作計劃性無法完成，嚴重時整日臥床、不思飲食、極度疲乏，感到生活、工作能力嚴重減退，自稱為“中年癡呆”。辭掉了工作。哥哥有抑郁癥第九頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列

賽樂特40mag6周、博樂欣250mg8周無效，改氯丙咪嗪325mg/日有效，堅持服藥1年，社會功能完全恢復(fù)，工作正常。停藥后3月，病情復(fù)發(fā)，再次感到思維阻滯(zǔzhì)、疲乏、不能應(yīng)付工作、記憶明顯下降、腦子空白感、學(xué)習(xí)新東西困難，臥床在家。第二次治療，再用氯丙咪嗪300mg6周無效。內(nèi)分泌檢查：T3、T4下降、TSH增高，換百憂解，加到40mg情緒有所好轉(zhuǎn)，注意及記憶改善不明顯，加用甲狀腺素片15-30mg治療4周，癥狀顯著改善，2月痊愈，重新找到一家合資公司工作,4年未發(fā)。第十頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列二認知(rènzhī)圖式障礙

什么是認知圖式？看問題的基本思維模式特點：多見于心境惡劣或雙重抑郁以持續(xù)的歪曲和僵化的認知圖式為特征，這些(zhèxiē)認知圖式導(dǎo)致持久地體驗到負性情緒如：自我概念的歪曲、人際關(guān)系知覺的歪曲，伴隨對自己、他人、社會的消極看法第十一頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列

認知圖式是個體(gètǐ)人格的重要的組成部分

由此構(gòu)建一個內(nèi)部的挫敗和失望的主觀世界單純使用常規(guī)抗抑郁藥治療效果不理想

認知圖式—情緒—行為的交互作用

認知過程沒有明顯障礙，患者語言流暢，對發(fā)生過的時間記憶清晰但多為負面的第十二頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列

多為慢性的病程，發(fā)作性不明顯有明顯的人格方面的缺陷邊緣性人格、自戀性人格、被動依賴性人格、強迫人格自殺念頭或自殺行為雙重抑郁的自殺風(fēng)險高于心境惡劣(èliè)單純藥物治療常常緩解不全第十三頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列病理心理(xīnlǐ)基礎(chǔ)

生物學(xué)素質(zhì)因素：遺傳素質(zhì)

早年的個人成長環(huán)境：認知圖示的雛形

早年的親子關(guān)系創(chuàng)傷性事件

個體與環(huán)境的相互作用：

強化這種認知圖式，使抑郁變得難以(nányǐ)治療

第十四頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列女士年齡36歲電信公司職員、未婚，大學(xué)本科一般情況：身材矮小，頭發(fā)零亂，戴眼鏡，表情焦慮。咨詢過程中用期待的目光接觸。說話聲音中速，語調(diào)平穩(wěn)。情感體驗低落，更多的抱怨和憤怒。當(dāng)前問題：與男友分手，對工作沒有興趣、感到孤獨、郁悶。病人主動(zhǔdòng)要求治療，治療動機強。第十五頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列

心理治療中的片斷：為什么他不接我的電話呢？為什么電話也不給我打一個呢？我住院都兩天了，他都沒來看我，也沒有給我打電話，我很想他給我打電話，我很想他親直給我一個答案(dáàn)，哪怕說我們不能在一起，我也想問他為什么會這樣，他說愛我，要與我結(jié)婚，卻一直回避我，好像不在乎我，我實在受不了，我一直真心對他第十六頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列“我輸了，我很失敗，我不甘心。單位上的同事都知道我與他在一起，自己(zìjǐ)很沒有面子，我以前是單位上的骨干、是先進個人，我為了經(jīng)常看見男友，而換了一個我不喜歡的工作崗位”。人格特征內(nèi)向、敏感、多疑、自尊心強、自卑、過分在意別人的評價、價值觀不穩(wěn)定、對自己要求過高、追求完美、依賴性強、猶豫第十七頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列認知圖式：成長過程中形成的條件化思維反應(yīng)

負性的自動思維我不被別人喜歡我不能給別人留下壞印象我不能犯任何錯誤我必需(bìxū)做好每一件事情我要通過婚姻向我的父母和同事證明我是優(yōu)秀的女人第十八頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列早年的經(jīng)歷：排行第三兩個姐姐聰明漂亮，父母經(jīng)常經(jīng)常表揚，成績也好?；颊咦允鼋?jīng)常遭到訓(xùn)斥、辱罵、冷落，好像家里誰也不關(guān)注她，使她感到在家里是多余的。為了挽回自己(zìjǐ)的自尊，她與單位一位很帥的男士戀愛，父親反對，為了和這位男士結(jié)婚與父斷絕了父女關(guān)系，同居三年后結(jié)婚，婚后三月丈夫與前女友有越軌關(guān)系，婚后三年再次外遇，七年未要孩子，雙方持續(xù)冷戰(zhàn)，情緒一直低沉，無法忍受主動提出離婚。兩年前，結(jié)交了新的男友，婚后三月，對方提出與患者分手。第十九頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列

她對父母親的愛是很渴望的（一是為了基本的生存，二是為了安全感和歸屬感）。她給自己的解釋是因為自己不好，父母親才不愛她。如果自己什么事都做好了，聽父母親的話不犯錯誤，父母親就會愛我。因此(yīncǐ)形成了“我是不被人喜歡的”“我不能犯任何錯誤”“我必須做好任何事情”等認知圖式。第二十頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列治療干預(yù)：

1充分的抗抑郁治療SSRI類抗抑郁藥為首選

2認知行為治療之一：目的(mùdì)是幫助患者發(fā)現(xiàn)其持久體驗到抑郁的內(nèi)在的認知圖式，正是這些圖式導(dǎo)致其負性情緒

第二十一頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列

幫助(bāngzhù)患者看清歪曲的認知圖式是如何影響它的情緒和行為的，這種行為的后果又如何強化她歪曲的認知圖式

認知行為治療之二：歪曲的認知圖式與個人成長經(jīng)歷的關(guān)系，早年重要的人際關(guān)系是如何形成對自己和他人的認知態(tài)度的第二十二頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列

認知行為治療之三：認知監(jiān)測、認知訓(xùn)練和學(xué)習(xí)新的認知圖式

認知行為治療之四：鞏固新的認知圖式和行為藥物治療結(jié)合認知行為治療對抑郁癥的療效：優(yōu)于單純心理治療和單純藥物治療有利于長期(chángqī)的緩解和治愈減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險第二十三頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列三抑郁癥認知(rènzhī)內(nèi)容障礙

特點：

智商高、內(nèi)向、情感被隔離、精神檢查常無典型的抑郁綜合癥，男性多于女性認知特征(tèzhēng)：以認知內(nèi)容的極端化、絕對化、挑戰(zhàn)性及人格中現(xiàn)實與理想自我的對立為特點對現(xiàn)實世界的否定、排斥、退縮、回避防御性的發(fā)展了過度膨脹的理想化自我，不成熟的、想象的自我超越、否認對現(xiàn)實成就的需要。以虛假的精神化的理想自我作為替代第二十四頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列

通過虛假的過分理想的自我來替代和補償現(xiàn)實中自我的失敗和挫折

臨床表現(xiàn)：接觸被動、難于與醫(yī)生建立良好的關(guān)系、對人和世界(shìjiè)缺乏信任感，像是這個世界(shìjiè)的一個旁觀者和評論者，現(xiàn)實的東西與他無關(guān)，沉溺于封閉的內(nèi)部精神世界(shìjiè)，一方面無助，另一方面不主動尋求幫助，不相信有人會對他有幫助，看不起別人第二十五頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列

單純抗抑郁治療(zhìliáo)基本無效（無論哪種藥）社會功能持續(xù)低下：退縮、意志下降、沉溺于個人的虛幻精神世界不同于精神分裂癥：認知過程無明顯障礙，無其他精神分裂癥癥狀、感到痛苦、承認有病但對治療持消極絕望的態(tài)度

第二十六頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列常常合并某些人格特征的極端化：MMPI常表現(xiàn)為Pd、D、F分增高

存在性抑郁：對人生、社會、現(xiàn)實持有根本上否定、排斥、拒絕、逃避和毫無疑義(háowúyíyì)抑郁情緒不在表情和語調(diào)中表現(xiàn)出來，更在語言、態(tài)度、生活信念、人生價值觀上表現(xiàn)出來。認知過程無明顯障礙。第二十七頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列典型(diǎnxíng)病例女，22歲，大二學(xué)生，休學(xué)在家。診斷為抑郁癥5年。先后住院兩次，門診治療3年。服用各種抗抑郁藥，仍時常對父母說人生本沒有什么(shénme)意思，每一個人都匆匆而過，生命根本上并不值得看得那么重，不管你多么優(yōu)秀，歸宿都是一樣，經(jīng)過那么多的艱難和奮斗不就是為了自由，我現(xiàn)在就很自由，不受世俗的規(guī)則所制約，任我的生命流逝，常提到自殺，但未采取行動。第二十八頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列

精神檢查發(fā)現(xiàn)：語音適當(dāng)，語速流暢、邏輯(luójí)清晰、表情平淡、內(nèi)向思維。自訴從高中就看了很多西方哲學(xué)家的書。很欣賞這些思想家們的世界觀和人生觀，與同齡人難以溝通和交流，因為別人很關(guān)注現(xiàn)實的問題，自己好像與現(xiàn)實很遠了，以超越了世俗的榮辱得失，只是看在父母的份上可以接受治療。但似乎難以相信她得病會有根本的好轉(zhuǎn)。第二十九頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列，很反感(fǎngǎn)醫(yī)生一見面就問情緒怎么樣，認為醫(yī)生并不了解她，把她當(dāng)成普通的抑郁癥，她已經(jīng)在自己內(nèi)部的精神空間里好長時間了。每天晚上在網(wǎng)上看東西或自己看書，好像與名人為伍，自己生活在一個很高的境界，其他人都俗不可耐。同時又感到自己很孤獨。一方面沒有信心接受現(xiàn)實的挫折，另一方面又不能放棄精神內(nèi)自己感到的自我完美和超越，這種自我膨脹使她越抓住一個虛幻的自我，這使她感到好像生命還值得存在，自我神化。

第三十頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列四認知內(nèi)容障礙(zhàngài)的干預(yù)藥物治療：在充分抗抑郁藥治療基礎(chǔ)上，可適當(dāng)增加小劑量的抗精神病藥（再普樂、維思通等）藥物治療+長程的心理治療

認知(rènzhī)行為治療人本中心治療其他心理治療第三十一頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列小結(jié)(xiǎojié)：抑郁癥三種認知障礙的關(guān)系

體現(xiàn)了抑郁不同的亞型：

重型抑郁、慢性抑郁、心境惡劣、抑郁素質(zhì)體現(xiàn)了抑郁癥的不同預(yù)后：

抑郁發(fā)作---急性期---認知過程障礙為主抑郁心境---持久(chíjiǔ)的抑郁情緒---認知圖式抑郁性認知---人格核心價值觀的內(nèi)容障礙第三十二頁，共三十五頁。抑郁癥認知障礙系列體現(xiàn)了抑郁的不同治療策略

藥物治療為主藥物治療結(jié)合(jiéhé)心理治療