異位妊娠的診治干預(yù)及補(bǔ)救措施課件

異位妊娠的

診治(zhěnzhì)、干預(yù)及補(bǔ)救措施

上海天倫(tiānlún)醫(yī)院盧俠主任醫(yī)師第一頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預(yù)及補(bǔ)救措施異位妊娠的診治(zhěnzhì)、干預(yù)及補(bǔ)救措施異位妊娠(ectopicpregnancy)是指受精卵種植在正常子宮體腔內(nèi)的后壁、前壁或側(cè)壁正常受精卵種植部位以外(yǐwài)的其他子宮部位和宮外的妊娠。宮外孕(extrauterinepregnancy)是指受精卵種植在子宮以外部位的妊娠。輸卵管妊娠(tubalpregnancy)是指受精卵種植在輸卵管內(nèi)的妊娠。第二頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預(yù)及補(bǔ)救措施異位妊娠(rènshēn)的診治、干預(yù)及補(bǔ)救措施持續(xù)性異位妊娠（persistentectopicpregnancy）對輸卵管妊娠行保守性手術(shù)，若術(shù)中未完全清除胚囊，或殘留有存活的滋養(yǎng)(zīyǎng)細(xì)胞而繼續(xù)生長，致術(shù)后β-HCG不降或反而上升，稱為持續(xù)性異位妊娠。重復(fù)性異位妊娠首次異位妊娠后，再次發(fā)生的異位妊娠第三頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預(yù)及補(bǔ)救措施異位妊娠的診治(zhěnzhì)、干預(yù)及補(bǔ)救措施異位妊娠的常見(chánɡjiàn)部位輸卵管妊娠:占90%以上,輸卵管妊娠根據(jù)其發(fā)生部位又可分為間質(zhì)部妊娠、峽部妊娠、壺腹部妊娠和傘部妊娠四種第四頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預(yù)及補(bǔ)救措施異位妊娠(rènshēn)的診治、干預(yù)及補(bǔ)救措施特殊類型的異位妊娠(rènshēn)輸卵管殘端妊娠宮頸妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宮內(nèi)、宮外復(fù)合妊娠腹膜外妊娠陰道妊娠子宮肌層妊娠輔助生育技術(shù)后的異位妊娠重復(fù)性異位妊娠持續(xù)性異位妊娠異位妊娠中的滋養(yǎng)細(xì)胞疾病第五頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預(yù)及補(bǔ)救措施異位妊娠的診治(zhěnzhì)、干預(yù)及補(bǔ)救措施其他罕見的異位妊娠(rènshēn)子宮憩室妊娠子宮小囊妊娠子宮角妊娠殘角或雙角子宮的一角妊娠子宮切除后的異位妊娠腹膜后妊娠剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠多胎異位妊娠及異位多胎妊娠其他：如肝妊娠、脾妊娠等第六頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預(yù)及補(bǔ)救措施異位妊娠(rènshēn)的診治、干預(yù)及補(bǔ)救措施復(fù)習(xí)異位(yìwèi)妊娠的癥狀停經(jīng)多為6-8周。20-30%無停經(jīng)史。腹痛陰道流血暈厥與休克腹部包塊第七頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預(yù)及補(bǔ)救措施異位妊娠的診治(zhěnzhì)、干預(yù)及補(bǔ)救措施復(fù)習(xí)異位妊娠的體征

一般情況貧血貌；休克征；體溫腹部檢查偽腹膜炎征；移動性濁音；可有包塊盆腔(pénqiāng)檢查后穹隆飽滿或/及觸痛；宮頸舉痛或搖擺痛；子宮漂浮感；附件區(qū)包塊第八頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預(yù)及補(bǔ)救措施異位(yìwèi)妊娠的診治、干預(yù)及補(bǔ)救措施復(fù)習(xí)異位(yìwèi)妊娠的診斷

β-HCG測定超聲檢查后穹窿穿刺腹腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病理檢查第九頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預(yù)及補(bǔ)救措施異位妊娠的診治(zhěnzhì)、干預(yù)及補(bǔ)救措施異位妊娠的鑒別診斷

與異常妊娠疾病的鑒別

宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)，葡萄胎，絨毛膜上皮癌與停經(jīng)、腹痛疾病的鑒別

早孕合并黃體破裂，宮角妊娠，不全流產(chǎn)，難免流產(chǎn)，感染性流產(chǎn)與腹痛疾病的鑒別

黃體破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)(niǔzhuǎn)，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂，卵泡囊腫破裂，急性輸卵管炎（含出血性輸卵管炎），經(jīng)血逆流，急性盆腔炎，痛經(jīng)，急性闌尾炎，急性胃腸炎與盆腔包塊疾病的鑒別

卵巢囊腫，子宮肌瘤第十頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預(yù)及補(bǔ)救措施異位(yìwèi)妊娠的診治、干預(yù)及補(bǔ)救措施腹腔鏡檢查術(shù)診斷輸卵管妊娠的時(shí)機(jī)

當(dāng)疑為未破裂的輸卵管妊娠而沒有明確的腹腔內(nèi)出血的體征時(shí)，腹腔鏡檢查術(shù)是有幫助的。假如病人情況穩(wěn)定，腹腔鏡檢查可推遲在首次(shǒucì)?-HCG放免測定后48h進(jìn)行，以便隨訪?-HCG滴度。這段時(shí)間?-HCG增長少于66%的病人，異位妊娠的發(fā)生率高，應(yīng)密切隨訪；如果診斷性刮宮術(shù)沒有發(fā)現(xiàn)妊娠產(chǎn)物，就有腹腔鏡檢查指征。診斷性腹腔鏡檢查顯著縮短了診斷所需的時(shí)間，增加了顯像的范圍，因此減少了輸卵管妊娠的臨床誤診，使之低于4%。第十一頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預(yù)及補(bǔ)救措施異位(yìwèi)妊娠的診治、干預(yù)及補(bǔ)救措施期待療法

期待療法是指對部分低危輸卵管妊娠患者不進(jìn)行任何特殊醫(yī)療手段干預(yù)，只密切(mìqiè)動態(tài)地觀察癥狀、體征、血?-HCG水平、血孕酮水平、B超等變化，以等待其自然痊愈。宮內(nèi)妊娠的自然淘汰率約占受孕數(shù)的75%，其中80%以上的受精卵或胚胎在自然凋亡過程中無臨床癥狀。由于輸卵管的內(nèi)膜條件和肌壁血供遠(yuǎn)不如子宮，輸卵管妊娠時(shí)胚胎著床部位不良，孕早期有更多的胚胎可因血供營養(yǎng)和激素支持不足而死亡，沒有任何癥狀或癥狀輕微而自然吸收、消失。部分未破裂的輸卵管妊娠也可能經(jīng)歷這一轉(zhuǎn)歸過程，不出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)而自行痊愈。第十二頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預(yù)及補(bǔ)救措施異位妊娠的診治(zhěnzhì)、干預(yù)及補(bǔ)救措施藥物治療的選擇條件1.輸卵管妊娠未破裂型或早期流產(chǎn)型，無明顯腹痛和腹腔(fùqiāng)內(nèi)出血征象，生命體征穩(wěn)定。2.妊娠包塊平均直徑<4cm（甚至<5cm），（最好）無心管搏動。3.血?-HCG水平<2000-3000U/L（甚至<5000U/L）。4.直腸子宮陷凹積液深度<3cm。5.血象及肝、腎功能正常。上述條件須每項(xiàng)符合，否則為藥物治療禁忌證。第十三頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預(yù)及補(bǔ)救措施異位妊娠(rènshēn)的診治、干預(yù)及補(bǔ)救措施藥物治療失敗的原因

在輸卵管妊娠的藥物治療中，盡管適應(yīng)證掌握正確，病例選擇恰當(dāng)，仍有5%~20%患者治療失敗，可能與下列因素有關(guān)。1.滋養(yǎng)細(xì)胞活力(huólì)過強(qiáng)，血?-HCG水平正處于快速上升階段，雖然在用藥前符合選擇條件，但藥物不能有效殺滅活力(huólì)過強(qiáng)的滋養(yǎng)細(xì)胞，用藥后血?-HCG水平下降緩慢，甚至進(jìn)行性升高，有的出現(xiàn)心管搏動，應(yīng)及時(shí)改行手術(shù)治療。2.血孕酮水平>10ug/L者，說明妊娠黃體功能較好，能提供足夠水平的雌、孕激素來維持妊娠，這是藥物治療的不利因素。3.患者孕齡>60d，胎盤雛形形成，雌、孕激素水平進(jìn)一步升高，胚胎活力增強(qiáng)，藥物殺胚難以奏效。4.妊娠包塊>5cm，說明病灶局部有出血并形成較大血腫，需行手術(shù)治療。5.患者個體對細(xì)胞毒藥物的耐受性差，藥物毒性反應(yīng)嚴(yán)重，不得不停止用藥，放棄藥物療法。第十四頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預(yù)及補(bǔ)救措施異位妊娠(rènshēn)的診治、干預(yù)及補(bǔ)救措施腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的術(shù)式選擇A腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的術(shù)式是選擇保守性手術(shù)還是根治性手術(shù)，除了根據(jù)患者的病情和輸卵管妊娠的部位來選擇不同的術(shù)式外，還需在術(shù)中視輸卵管局部損傷程度而定。輸卵管未破裂或損傷程度輕，整條輸卵管外形基本未變，則手術(shù)選擇余地就較大，可以采取包括保守性及根治性手術(shù)在內(nèi)的多種手術(shù)形式。但如輸卵管局部損傷嚴(yán)重，破口較大，外形嚴(yán)重改變，估計(jì)輸卵管功能(gōngnéng)喪失或合并有感染，則沒有選擇保守性手術(shù)的可能，而必須行輸卵管切除術(shù)。第十五頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預(yù)及補(bǔ)救措施異位妊娠的診治(zhěnzhì)、干預(yù)及補(bǔ)救措施腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的術(shù)式選擇B患者安全與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患方的生育要求患方的經(jīng)濟(jì)狀況醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平醫(yī)院(yīyuàn)的設(shè)備配置及血源的供給情況第十六頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預(yù)及補(bǔ)救措施異位妊娠的診治(zhěnzhì)、干預(yù)及補(bǔ)救措施異位妊娠(rènshēn)的術(shù)后血HCG監(jiān)測手術(shù)后48hβ-HCG水平下降不足65%的患者發(fā)生PEP的可能性較大;在第12天,如β-HCG仍未降到術(shù)前水平的10%以下時(shí),提示可能發(fā)生PEP。血清β-HCG水平的高低與滋養(yǎng)細(xì)胞侵入輸卵管壁的深度呈正相關(guān);滋養(yǎng)細(xì)胞侵入輸卵管壁的深度與停經(jīng)時(shí)間、附件包塊的大小無關(guān)。而藥物治療與保守手術(shù)治療后β-HCG值的變化有明顯差異。33.3%的患者藥物治療后β-HCG滴度呈下降趨勢,60.0%的患者β-HCG滴度在藥物治療后的第3天,出現(xiàn)β-HCG值一過性升高現(xiàn)象,28.6%患者呈穩(wěn)定不降的平臺狀。其中滴度下降者治療全部成功。部分患者短期內(nèi)β-HCG值一過性升高并不預(yù)示發(fā)生PEP,β-HCG持續(xù)不降比即刻下降者患PEP的風(fēng)險(xiǎn)更高。第十七頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預(yù)及補(bǔ)救措施異位妊娠的診治(zhěnzhì)、干預(yù)及補(bǔ)救措施各種治療方法的持續(xù)性異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)

腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合術(shù)中運(yùn)用甲氨蝶呤治療異位妊娠對預(yù)防持續(xù)性異位妊娠(PEP)較術(shù)后應(yīng)用具有明顯優(yōu)勢腹腔鏡下行輸卵管切開取胚術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素,能減少術(shù)中出血,縮短手術(shù)時(shí)間術(shù)后重復(fù)異位妊娠的發(fā)生率為12.59%,有流產(chǎn)史者>有盆腔炎史>有不孕史者;盆腔粘連及炎癥等是術(shù)后重復(fù)性異位妊娠發(fā)生的主要原因,積極防治盆腔病變、嚴(yán)格的避孕措施和正確的手術(shù)治療是防治重復(fù)性異位妊娠發(fā)生的重要手段腹腔鏡保守手術(shù)治療與藥物保守治療比較,具有術(shù)后恢復(fù)快,住院時(shí)間短,再次宮內(nèi)妊娠率高的優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣與應(yīng)用.異位妊娠合并失血性休克(xiūkè)在積極有效抗休克同時(shí),進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)操作是安全可行的.第十八頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預(yù)及補(bǔ)救措施異位(yìwèi)妊娠的診治、干預(yù)及補(bǔ)救措施各種治療方法對今后(jīnhòu)妊娠的影響

在影響輸卵管妊娠手術(shù)治療后生育結(jié)局的因素中,宮內(nèi)妊娠率腹腔鏡手術(shù)明顯優(yōu)于開腹手術(shù),保留輸卵管的手術(shù)明顯優(yōu)于輸卵管切除術(shù),重復(fù)性異位妊娠率則是輸卵管切除術(shù)低于保留輸卵管手術(shù)。如患者沒有引起輸卵管妊娠的相關(guān)因素,則其生殖預(yù)后良好。保守性手術(shù)治療輸卵管妊娠對年輕而又希望生育的婦女保留生育功能有積極意義,特別對僅存一側(cè)輸卵管的婦女是保留生育功能的唯一希望。Bangsgaard報(bào)道在去除其他影響因素后,行保留輸卵管的保守性手術(shù)的累積宮內(nèi)妊娠率比輸卵管切除術(shù)要高,分別是88.0%和66.0%。

第十九頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預(yù)及補(bǔ)救措施異位(yìwèi)妊娠的診治、干預(yù)及補(bǔ)救措施各種治療方法對今后妊娠的影響

保守性手術(shù)并不增加重復(fù)性異位妊娠的危險(xiǎn)性。輸卵管保守手術(shù)成功的關(guān)鍵在于通過嫻熟的手術(shù)技巧,術(shù)中充分止血,保持手術(shù)創(chuàng)面的濕潤,縮短手術(shù)時(shí)間,避免手術(shù)的再損傷,認(rèn)真對待對側(cè)附件（保留健康的對側(cè)附件,對側(cè)輸卵管有粘連,應(yīng)分離,傘端閉鎖(bìsuǒ)者應(yīng)做造口術(shù)）。后傾子宮行圓韌帶縮短術(shù)成為前位,術(shù)后盆腔防粘連處理。王海英等認(rèn)為在無不良病史無輸卵管粘連的患者中,腹腔鏡手術(shù)有利于保護(hù)其今后的生殖狀態(tài)。

第二十頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預(yù)及補(bǔ)救措施異位妊娠的診治(zhěnzhì)、干預(yù)及補(bǔ)救措施姚書忠等對424例輸卵管妊娠患者經(jīng)腹腔鏡或剖腹手術(shù)治療后患者生殖狀況及其相關(guān)影響因素進(jìn)行(jìnxíng)多重Logistic回歸分析及χ2分析,提示盆腔炎、不孕、異位妊娠、

輸卵管手術(shù)、輸卵管粘連、輸卵管傘端閉鎖是輸卵管妊娠術(shù)后不孕及重復(fù)性異位妊娠的危險(xiǎn)因素。積極預(yù)防盆腔病變,治療不孕癥是改善輸卵管妊娠術(shù)后生殖狀況的重要手段。MTX不增加自然流產(chǎn)率及胎兒畸形的發(fā)生,是安全的,藥物非手術(shù)治療與腔鏡保守手術(shù)后生殖狀態(tài)相似。第二十一頁，共二十五頁。異位妊娠的診治-干預(yù)及補(bǔ)救措施異位(yìwèi)妊娠的診治、干預(yù)及補(bǔ)救措施幾種情況下的處理建議1肝腎功能異常

減少和避免全身用藥；手術(shù)中盡量“徹底”清除病灶；剝除黃體；藥物的局部應(yīng)用2病灶不明顯

全面探查；診刮；局部用藥；全身用藥3術(shù)后β-HCG下降不