嬰兒肝炎綜合癥白欣立文檔課件

黃疸(huángdǎn)血清中總膽紅素濃度增高達(dá)34.2mol/L以上(2.0mg/dl）肉眼可看出的皮膚(pífū)、鞏膜、黏膜、體液及其它組織黃染，稱顯性黃疸血清中總膽紅素濃度增高在17.1-34.2mol/L（1.0-2.0mg/dl）之間，肉眼看不出黃疸，稱隱性黃疸11/8/20221第一頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔膽汁(dǎnzhī)淤積美國(měiɡuó)兒科學(xué)會：總膽紅素（TBIL）<5.0mg/dl，DBIL>1.0mg/dl或總膽紅素（TBIL）>5.0mg/dl，DBIL/TBIL>20%11/8/20222第二頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔嬰兒(yīngér)肝炎綜合癥具下列四大特點(diǎn)：嬰兒期發(fā)?。òㄐ律鷥浩?伴有肝細(xì)胞性黃疸(huángdǎn)（直膽和間膽均升高）病理性肝臟體征（肝臟體積增大，質(zhì)地變硬）血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高11/8/20223第三頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔嬰兒(yīngér)肝炎綜合癥病因感染：病毒、細(xì)菌及其他感染先天性肝內(nèi)外膽道阻塞或畸形先天性遺傳代謝性疾病(jíbìng)：1.糖代謝障礙如半乳糖血癥等。2.氨基酸代謝障礙如酪氨酸血癥等。3.脂類代謝障礙如尼曼-匹克病、高雪病4.其他代謝障礙如a1抗胰蛋白酶缺乏病其他：如組織細(xì)胞增生癥、中毒11/8/20224第四頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔感染(gǎnrǎn)肝臟的原發(fā)感染和全身感染累計肝臟病毒感染

1巨細(xì)胞病毒(Cytomegalovirus,CMV)占本病40-80%2肝炎病毒(HAV、HBV、HCV)3EBV(Epstein-Barvirus,EBV)

4風(fēng)疹病毒(Rubellavirus，RV)

5單純皰疹病毒(Herpssymplexvirus,HSV)6腸道病毒(Enterovirus)細(xì)菌感染葡萄球菌，大腸桿菌(dàchánɡɡǎnjūn)，沙門菌，鏈球菌其他感染弓形蟲，瘧原蟲，梅毒11/8/20225第五頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔巨細(xì)胞病毒(bìngdú)特點(diǎn)是細(xì)胞腫大變圓，核變大，核內(nèi)出現(xiàn)周圍繞有一輪(yīlún)“暈”的大型嗜酸性包涵體

11/8/20226第六頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔巨細(xì)胞病毒感染（Cytomegalovirusinfection）人皰疹病毒屬β亞群，皰疹病毒5型具有高度種屬特異性和潛伏活化的特性為弱致病因子(yīnzǐ)，在免疫抑制個體或胎兒和新生兒可引起多系統(tǒng)播散性疾病或單一器官損害嗜細(xì)胞性：上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、白細(xì)胞及腦、視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞和肝細(xì)胞等11/8/20227第七頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔巨細(xì)胞病毒感染CMV廣泛存在病原攜帶者的：咽部唾液子宮頸陰道分泌物尿液精液乳汁血液直接(zhíjiē)接觸和體液傳播11/8/20228第八頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔巨細(xì)胞病毒感染傳播途徑(tújìng)①

先天性感染母嬰傳播②

圍產(chǎn)期感染③

生后感染水平傳播

醫(yī)源性傳播11/8/20229第九頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔巨細(xì)胞病毒感染一旦感染(gǎnrǎn)后常終身帶毒，免疫功能正常時，感染(gǎnrǎn)常無癥狀，但病毒潛伏持續(xù)存在約有5%表現(xiàn)為非典型的臨床表現(xiàn)，90%則為亞臨床型發(fā)展中國家人群CMV抗體陽性率90~100%而母親體內(nèi)CMV抗體陽性者亦不一定能保護(hù)嬰兒免受感染，但可減輕癥狀11/8/202210第十頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔巨細(xì)胞病毒(bìngdú)—CMV感染分類1根據(jù)在宿主體內(nèi)復(fù)制情況產(chǎn)毒性(dúxìnɡ)或活動性感染病毒在宿主體內(nèi)完成復(fù)制并擴(kuò)散非產(chǎn)毒性或潛伏性CMV進(jìn)入宿主細(xì)胞后，沒有子代病毒產(chǎn)生，不引起宿主細(xì)胞病變，但受感染的細(xì)胞內(nèi)有CMVDNA存在11/8/202211第十一頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔巨細(xì)胞病毒—CMV感染(gǎnrǎn)分類2根據(jù)感染次序分為原發(fā)感染指初次感染，感染前缺乏對CMV的任何特異性抗體再發(fā)感染宿主(sùzhǔ)體內(nèi)的病毒被重新激活而復(fù)制增殖，或再次感染外源性不同的病毒株或更大劑量的同種病毒株11/8/202212第十二頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔巨細(xì)胞病毒—CMV感染(gǎnrǎn)分類3根據(jù)(gēnjù)感染時間分為先天性感染由CMV感染的母親所生育的子女于出生14天內(nèi)證實有CMV感染為宮內(nèi)感染圍生期感染出生14天內(nèi)沒有CMV感染，而于生后第3~12周內(nèi)證實有CMV感染，出生過程或母乳感染生后或獲得性感染生后12周后才發(fā)現(xiàn)CMV感染，可以是原發(fā)或再發(fā)感染11/8/202213第十三頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔巨細(xì)胞病毒(bìngdú)—CMV感染分類前瞻性觀察47例由CMV感染母親生育的子女(zǐnǚ)至1周歲，其中”先天性感染27.7%圍生期感染23.7%生后感染34%無感染14.6%11/8/202214第十四頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔巨細(xì)胞病毒—CMV感染(gǎnrǎn)分類感染發(fā)生在妊娠早期(zǎoqī)：死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)。感染發(fā)生在妊娠中、晚期：各種先天性畸形多系統(tǒng)受累表現(xiàn)：肝臟、肺部、神經(jīng)系統(tǒng)、眼部淤膽型肝炎多見，且黃疸重、肝脾腫大明顯。后遺癥多、預(yù)后差:神經(jīng)性耳聾、小頭畸形、智力低下、運(yùn)動障礙、視神經(jīng)萎縮、肝硬化等

11/8/202215第十五頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔巨細(xì)胞病毒(bìngdú)—CMV感染分類先天性感染先天感染患兒出現(xiàn)典型全身播散性疾病3/4有黃疸、肝或肝脾腫大，肝功能異常(yìcháng)5%較輕或非典型性臨床癥狀圍生期和生后感染多數(shù)無癥狀，肝炎是常見的顯性感染，癥狀輕于先天性感染黃疸型或無黃疸型

也可以是亞臨床型11/8/202216第十六頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔巨細(xì)胞病毒(bìngdú)—CMV感染分類4根據(jù)臨床征象分癥狀性感染：出現(xiàn)與CMV感染有關(guān)的癥狀和體征

損害宿主2個或2個以上器官、系統(tǒng)時稱全身性感染，多見于先天性感染

損害集中(jízhōng)于宿主某一器官或系統(tǒng)，如肝或肺，稱CMV肝炎或CMV肺炎。無癥狀性感染：癥狀、體征全無，未引起靶器官損害

病毒處于潛伏狀態(tài)或呈不全感染，無癥狀，卻有受損器官的體征和/實驗室檢查異常，又稱亞臨床感染11/8/202217第十七頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔巨細(xì)胞病毒(bìngdú)—臨床表現(xiàn)特點(diǎn)病程呈亞急性黃疸大多在生后1月內(nèi)出現(xiàn)黃疸或生后黃疸持續(xù)不退，糞便顏色可變淡或間斷白陶土色肝脾腫大肝肋下4~5cm，可伴有脾腫大肝功能ALT、AST輕~中度升高(shēnɡɡāo)，ALT〉A(chǔ)ST，γ-GT多升高，總膽紅素可〉170umol/L，直接膽紅素升高為主11/8/202218第十八頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔巨細(xì)胞病毒(bìngdú)—臨床表現(xiàn)特點(diǎn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦炎(nǎoyán)、小頭畸形、顱內(nèi)腦室周圍鈣化、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、聽力障礙、運(yùn)動智力障礙、癲癇等血液系統(tǒng)：血小板減少(先天感染者80%)呼吸系統(tǒng)：間質(zhì)性肺炎先天畸形：腹股溝斜疝、先心、臍疝等個別腎盂積水、尿路畸形11/8/202219第十九頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔巨細(xì)胞病毒(bìngdú)—病毒學(xué)證據(jù)體液和病變組織中獲得如下病毒學(xué)證據(jù)：（1）、病毒分離：是診斷活動性HCMV感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”（2）、電子顯微鏡下找病毒顆粒和光學(xué)顯微鏡下找巨細(xì)胞包涵體（3）、免疫標(biāo)記技術(shù)檢測病毒抗原：pp65抗原等（4）、實時熒光(yíngguāng)定量PCR法檢測病毒特異性DNA載量11/8/202220第二十頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔巨細(xì)胞病毒抗原(kàngyuán)血癥(CMVpp65)檢測基本原理是檢測(jiǎncè)CMV分子量65KD的基質(zhì)磷蛋白(pp65)，該蛋白位于外周血白細(xì)胞的核仁內(nèi)。分離白細(xì)胞(EDTA-K3抗凝的靜脈血2－5ml)細(xì)胞離心涂片及固定。染色，IIF法，第一抗體是抗CMVpp65單抗，第二抗體是羊抗鼠免疫球蛋白熒光抗體。11/8/202221第二十一頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔CMVPP65陽性(yángxìng)11/8/202222第二十二頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔巨細(xì)胞病毒(bìngdú)—病毒學(xué)證據(jù)CMV-DNA載量與活動性感染呈正相關(guān)，高載量支持(zhīchí)活動性感染，定量PCR可作為治療監(jiān)測指標(biāo)

患者CMV感染無癥狀1500CMVDNAcopies/ml癥狀出現(xiàn)前5087CMVDNAcopies/ml癥狀出現(xiàn)時32000CMVDNAcopies/ml11/8/202223第二十三頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔巨細(xì)胞病毒(bìngdú)—間接證據(jù)主要來自特異性抗體檢測近期活動性感染證據(jù)：（1）、雙份血清抗HCMV-IgG滴度≥4倍升高；（2）、抗HCMV-IgM和IgG陽性。新生兒期抗HCMV-IgM陽性為原發(fā)感染的證據(jù)。6個月內(nèi)嬰兒需考慮來自母體(mǔtǐ)的IgG抗體；嚴(yán)重免疫缺陷者或小嬰兒可出現(xiàn)特異性IgM抗體假陰性。11/8/202224第二十四頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔肝炎(ɡānyán)病毒—甲型肝炎病毒不通過胎盤，不存在宮內(nèi)感染1988年甲肝大流行期間43例甲肝孕婦(妊娠中期18例，后期25例)，分娩后新生兒42例正常，1例死產(chǎn)(原因不明)可經(jīng)產(chǎn)道或生后密切接觸感染

1例孕婦分娩前患重肝,分娩后死亡(sǐwáng),新生兒出生后3周患重肝，后治愈

甲肝潛伏期2-6周11/8/202225第二十五頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔肝炎(ɡānyán)病毒—乙型肝炎病毒傳播途徑：1.宮內(nèi)傳播通過生殖細(xì)胞、胎盤(tāipán)組織等感染胎兒

妊娠后期感染率高宮內(nèi)傳播的影響因素母親感染程度單項HBsAg陽性10-20%

“大三陽”80-90%胎盤屏障妊娠后期及臨產(chǎn)前患發(fā)熱性疾病可致胎盤通透性增加11/8/202226第二十六頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔肝炎(ɡānyán)病毒—乙型肝炎病毒傳播途徑：2.分娩過程中傳播(主要(zhǔyào))新生兒吞入母血、羊水或其他體液新生兒破損的皮膚、粘膜、結(jié)膜胎兒期感染者生后3~5月HBsAg陽性乙肝潛伏期2-5月11/8/202227第二十七頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔肝炎(ɡānyán)病毒—乙型肝炎病毒傳播途徑：3.母乳及密切生活接觸母親初乳、唾液初乳中可測得乙肝病毒標(biāo)志物乳頭(rǔtóu)破損母嬰傳播感染的嬰兒暫時或持久攜帶者亞臨床型或急性乙型肝炎慢性乙型肝炎及肝硬化宮內(nèi)或母嬰傳播HBV與成人慢性肝炎及肝癌有關(guān)11/8/202228第二十八頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔肝炎(ɡānyán)病毒—丙型肝炎主要傳播途徑：血液傳播母嬰傳播

廣東90例嬰兒肝炎綜合征中，11例(12.2%)HCV感染：5例有輸血制品史，1~2月后肝功能異常(yìcháng)

3例無輸血史，生后不久起病，2例母親HCV抗體陽性，證實為母嬰傳播11/8/202229第二十九頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔EB病毒(bìngdú)通過胎盤感染或生后感染臨床特點(diǎn)一般臨床表現(xiàn)輕,病程自限常累及(lěijí)肝臟,重者可表現(xiàn)為暴發(fā)型肝炎血液系統(tǒng)可存在輕-重度貧血、血小板減少、異型淋巴細(xì)胞血清學(xué)檢測有助診斷:EBV-IgM，EBV定量PCR11/8/202230第三十頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔風(fēng)疹病毒嬰兒肝炎綜合征中占2.6%國內(nèi)城市育齡婦女風(fēng)疹病毒抗體陽性率97%-99.7%,對胎兒有一定(yīdìng)保護(hù)力先天性風(fēng)疹綜合征,妊娠早期感染胎兒約20%有肝炎,表現(xiàn):-生后1~2天內(nèi)即可出現(xiàn)黃疸、肝脾腫大、肝功能異常-先心、白內(nèi)障、耳聾、血小板減少、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、骨病等診斷依賴病毒分離和血清學(xué)檢測11/8/202231第三十一頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔單純(dānchún)皰疹病毒新生兒感染主要為HSV2,主要經(jīng)產(chǎn)道感染(70%),宮內(nèi)感染少見原發(fā)感染率低,母存在HSV1抗體,交叉保護(hù)產(chǎn)婦產(chǎn)時存在感染者,破膜>4-6小時增加上行感染機(jī)會新生兒播散(bōsàn)型感染,生后1周內(nèi)起病,累及肝臟及其他器官系統(tǒng),20%可無皰疹,病死率高嬰兒HSV1感染,通過接觸口唇皰疹患者所致11/8/202232第三十二頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔腸道病毒柯薩奇和?？刹《揪赏ㄟ^胎盤(孕末期宮內(nèi)傳播)或生后感染嬰兒(yīngér)新生兒感染往往起病急,類似敗血癥表現(xiàn),出現(xiàn)黃疸、肝脾腫大及肝功能異常,重者發(fā)生肝功能衰竭,累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)心肌等,全身感染者病死率極高嬰幼兒期感染,常呈輕型肝炎表現(xiàn),伴或不伴有黃疸11/8/202233第三十三頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔細(xì)菌(xìjūn)感染全身性細(xì)菌性感染時可累及肝臟,導(dǎo)致中毒性肝炎；局部(júbù)感染如肝膿瘍病原葡萄球菌、大腸桿菌、沙門菌、鏈球菌、李斯特菌等臨床特點(diǎn)起病急,有原發(fā)感染的表現(xiàn)和體征,全身中毒癥狀可不明顯,隨感染控制而恢復(fù)11/8/202234第三十四頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔弓形蟲感染(gǎnrǎn)哺乳類和鳥類動物是弓形蟲的宿主，其中以貓及貓類動物是重要(zhòngyào)的傳染原可經(jīng)口感染，人感染后急性期在尿、糞、唾液、痰內(nèi)含有滋養(yǎng)體，但因其抵抗力弱引起傳播的機(jī)會少但孕婦初次感染弓形蟲可經(jīng)胎盤傳播給胎兒而引起先天性感染，也可攝入羊水或經(jīng)產(chǎn)道感染11/8/202235第三十五頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔弓形蟲感染(gǎnrǎn)妊娠早期感染致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎；中、晚期感染,出生時或生后不久出現(xiàn)癥狀，造成全身多組織器官(qìguān)的病變，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和眼受損為主,可伴黃疸和肝脾腫大等特異性IgM抗體陽性11/8/202236第三十六頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔Torch檢測(jiǎncè)T-toxoplasma弓形蟲O-thers,微小病毒(bìngdú)B19R-rubellavirus風(fēng)疹病C-cytomegalovirus巨細(xì)胞病毒H-herpssymplexvirus單純皰疹病毒11/8/202237第三十七頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔先天性膽道閉鎖(bìsuǒ)病因尚未確定,大多認(rèn)為是圍產(chǎn)期發(fā)生的炎癥病變,與病毒感染關(guān)系密切(輪狀病毒、CMV、呼腸病毒)新生兒肝炎與膽道閉鎖屬同一病原,同一病理過程,可同時存在或先肝炎繼而(jìér)發(fā)展為膽道閉鎖炎癥原因造成的膽道閉鎖占80%,純屬先天發(fā)育異常僅占10%,后者常伴有其他先天性畸形(心血管、消化道、肝靜脈和門靜脈異常、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位等)11/8/202238第三十八頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔CMV感染(gǎnrǎn)與膽道閉鎖CMV感染與膽道閉鎖(Biliaryatresia，BA)CMV引起肝臟間質(zhì)炎癥

和肝細(xì)胞壞死(huàisǐ)，膽管發(fā)生炎性改變

，炎性細(xì)胞浸潤，膽管纖維組織增生，炎性病變導(dǎo)致膽管發(fā)生管腔閉塞、硬化或部分消失

病變可進(jìn)展至出生后，肝外膽管可全部、部分或一段閉塞

11/8/202239第三十九頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔CMV感染(gǎnrǎn)與膽道閉鎖CMV感染(gǎnrǎn)與膽道閉鎖(Biliaryatresia，BA)上海42例嬰兒肝炎綜合征中膽道閉鎖7例，其中6例確診為CMV肝炎膽總管梭形擴(kuò)張1例，為CMV肝炎Tarr等膽道閉鎖患兒CMV感染率高達(dá)24%Fischler肝外膽道閉鎖，38%CMVIgM(+)膽道閉鎖50%肝組織CMVDNA(+)11/8/202240第四十頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔先天性膽道閉鎖(bìsuǒ)Kasai認(rèn)為膽道閉鎖的病理過程本質(zhì)上是一種硬化性膽管炎，侵犯肝內(nèi)、肝外膽管系統(tǒng)。肝內(nèi)膽管，尤其是微細(xì)(wēixì)膽管常不受累肝內(nèi)型病理改變在出生后2～3個月可表現(xiàn)為膽汁滯留、肝硬化出生5～6個月，多數(shù)小葉間膽管破壞消失，小膽管排列不整齊，狹窄或閉鎖，新生膽管明顯減少發(fā)生炎癥的膽管可以完全或部分梗阻，梗阻的近端可以擴(kuò)大，形成囊腫這種病理改變?nèi)缭谏?個月內(nèi)形成肝外引流，則可發(fā)生可逆性改變11/8/202241第四十一頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔先天性膽道閉鎖(bìsuǒ)肉眼觀察到肝外膽管表現(xiàn)為可以完全缺如，正常膽管被纖維(xiānwéi)索取代，殘存未閉的膽總管形成一個兩端閉塞的小囊,在肝門部相當(dāng)正常左右肝管匯合處有一三角形纖維塊結(jié)構(gòu)通過連續(xù)切片發(fā)現(xiàn)其中有殘存未閉的膽管。這些結(jié)構(gòu)與肝內(nèi)膽管通過一些樹樣結(jié)構(gòu)相連，只要橫切此處纖維塊，就有可能使膽汁引流出來，此為行肝門空腸吻合術(shù)治療膽道閉鎖的基礎(chǔ)11/8/202242第四十二頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔胚胎期膽道的正常發(fā)育過程

a.門脈周圍(zhōuwéi)的肝細(xì)胞沿膽道從新分布，形成單細(xì)胞，進(jìn)而雙層細(xì)胞排列，這是肝板的特征性改變。b.雙層細(xì)胞形成管腔。c.形成的管腔結(jié)構(gòu)深入到匯管區(qū)。d.匯管區(qū)內(nèi)膽管形成，并與肝板分開,11/8/202243第四十三頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔先天性膽道閉鎖(bìsuǒ)11/8/202244膽道閉鎖病人取肝活檢組織學(xué)圖片顯示匯管區(qū)(ɡuǎnqū)擴(kuò)大，纖維組織、膽管增生，炎細(xì)胞浸潤第四十四頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔先天性膽道閉鎖(bìsuǒ)11/8/202245免疫組化CK19陽性示正常的膽管結(jié)構(gòu)消失(xiāoshī)，膽管上皮細(xì)胞增生明顯第四十五頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔先天性膽道閉鎖(bìsuǒ)早期診斷、及早手術(shù)手術(shù)時間日齡<60天膽汁(dǎnzhī)排出率82%-90%黃疸消退率55%-66%日齡60-100天小葉間膽管數(shù)顯著減少(組織學(xué)觀察)11/8/202246第四十六頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔及早(jízǎo)發(fā)現(xiàn)嬰兒肝外膽道閉鎖三個特點(diǎn)：生后經(jīng)短時間病情積累(jīlěi)，較早（生后最初幾天或2-3周）出現(xiàn)黃疸和糞便顏色較淺，并隨年齡增長，日益加深膽汁淤積完全，嚴(yán)重，病程中無黃疸波動2-3個月后繼發(fā)膽汁淤積性肝硬化，肝臟增大轉(zhuǎn)硬，脾臟腫大，肝功能明顯異常病人發(fā)病率高（1/5000~8000）11/8/202247第四十七頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔膽道閉鎖(bìsuǒ)糞便顏色11/8/202248第四十八頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔糞卡篩查11/8/202249第四十九頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔先天性膽道閉鎖(bìsuǒ)診斷實驗室：直接膽紅素升高為主、堿性磷酸酶AKP、γ-

GT明顯升高、甲種胎兒球蛋白AFP正?；蜉p度升高超聲檢查：膽囊是否存在、大小、肝內(nèi)外(nèiwài)膽管有無擴(kuò)張餐前，餐后30分鐘膽囊收縮率肝門處有無纖維塊(Triangularcord)11/8/202250第五十頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔先天性膽道閉鎖(bìsuǒ)診斷肝核素顯象梗阻肝臟攝取良好,膽道及腸道不顯影肝炎肝細(xì)胞功能(gōngnéng)差,膽道及腸道顯影敏感性97%,特異性82%,準(zhǔn)確性91%十二指腸引流液檢查磁共振膽管成像檢查：MRCP顯示肝內(nèi)外膽管成像系統(tǒng)：左右肝管，肝總管，膽囊，膽總管11/8/202251第五十一頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔先天性膽道閉鎖(bìsuǒ)診斷11/8/202252膽道閉鎖超聲檢查可見肝門部位纖維斑塊；膽囊(dǎnnáng)腔隙變小，膽囊(dǎnnáng)壁僵硬第五十二頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔先天性膽道閉鎖(bìsuǒ)診斷11/8/202253靜脈注射Gadolinium-EOB-DTPA后CE-MRCP序列顯示(xiǎnshì)正常膽道。膽囊顯影（箭頭）第五十三頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔先天性膽道閉鎖(bìsuǒ)診斷有條件肝穿活檢膽道閉鎖嬰兒肝炎肝內(nèi)膽小管增生(zēngshēng)小葉結(jié)構(gòu)排列不整齊膽管膽栓肝細(xì)胞壞死肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管門脈炎癥內(nèi)膽汁淤積門脈區(qū)大量纖維組織膽汁淤積少量巨大細(xì)胞形成巨大細(xì)胞形成11/8/202254第五十四頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔母乳性黃疸和膽道閉鎖血清(xuèqīng)膽紅素的變化情況11/8/202255第五十五頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔膽道閉鎖(bìsuǒ)鑒別臨床上，膽道閉鎖、膽汁粘稠綜合癥和膽道發(fā)育不良癥是引起新生兒病理性黃疸極難鑒別的三種外科疾病(jíbìng)。術(shù)中膽道造影是鑒別它們的金標(biāo)準(zhǔn)，它可以幫助區(qū)分是BA還是其他原因引起的膽總管下端梗阻以及了解肝內(nèi)膽管的發(fā)育情況。11/8/202256第五十六頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔11/8/202257第五十七頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔術(shù)中造影(zàoyǐng)11/8/202258第五十八頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔先天性膽管(dǎnguǎn)擴(kuò)張先天性膽管擴(kuò)張分類:肝內(nèi)、肝外膽管擴(kuò)張，肝外膽管的囊性擴(kuò)張（先天性膽總管囊腫）病因:先天性感染、先天性膽管發(fā)育異常先天性膽總管囊腫:發(fā)病年齡多為1-3歲，少數(shù)生后幾月內(nèi)發(fā)病三聯(lián)癥狀：黃疸、腹痛(fùtònɡ)、腹部腫塊11/8/202259第五十九頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔診斷(zhěnduàn)思路11/8/202260第六十頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔嬰兒肝炎(ɡānyán)綜合癥治療明確病因后按原發(fā)病治療營養(yǎng)管理：膽汁淤積時脂肪吸收不良，改用強(qiáng)化中鏈三酰甘油的配方奶可改善生長脂溶性維生素的補(bǔ)充：脂肪吸收障礙的同時脂溶性維生素也吸收不良，特別是維生素D、E、K。足夠熱量攝取的情況下仍有生長緩慢可能(kěnéng)是肝病惡化的第一標(biāo)志。11/8/202261第六十一頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔嬰兒肝炎(ɡānyán)綜合癥治療病毒感染者可應(yīng)用干擾素、胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑更昔洛韋治療皰疹病毒感染，如EB病毒感染、巨細(xì)胞病毒肝炎感染期：更昔洛韋5mg/Kg/每次，靜脈滴注，每天兩次（12小時一次），每次滴注時間不少(bùshǎo)于1小時，持續(xù)14—20天。維持期：每次5mg/Kg，靜脈滴注，每天一次，7次/周，持續(xù)時間14—60天不等或視病情而定引起骨髓抑制，注意粒細(xì)胞及血小板的變化注意血清肌酐或肌酐清除率等腎功能的測定11/8/202262第六十二頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔嬰兒(yīngér)肝炎綜合癥治療改善(gǎishàn)肝細(xì)胞功能：基礎(chǔ)代謝類藥物:維生素、輔酶類抗炎護(hù)肝劑：復(fù)方甘草酸苷（美能）、復(fù)方甘草酸二銨（甘利欣）肝細(xì)胞膜保護(hù)劑:多烯磷脂酰膽堿解毒保肝藥物:葡萄糖醛內(nèi)酯（肝泰樂）、還原型谷胱甘肽利膽護(hù)肝劑：熊去氧膽酸（優(yōu)思氟）中藥制劑：茵梔黃制劑11/8/202263第六十三頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔復(fù)方(fùfāng)甘草酸苷（美能）甘草酸苷和甘草次酸在機(jī)體內(nèi)發(fā)揮強(qiáng)效抗炎降酶作用機(jī)制1抗炎作用抑制炎癥(yánzhèng)因子的產(chǎn)生：抑制細(xì)胞核因子NF-κB的活化，抑制磷脂酶A2和脂氧合酶從而抑制炎性介質(zhì)（前列腺素、白三烯、血栓素A2等）的產(chǎn)生促進(jìn)抗炎因子的合成和分泌：促進(jìn)肝臟的樹突狀細(xì)胞合成和分泌更多的白介素-10，從而抑制肝臟的炎癥反應(yīng)抑制補(bǔ)體引起的肝細(xì)胞溶解2抑制肝臟纖維化：抑制肝星狀細(xì)胞的增殖3抗氧化、清除自由基、解毒：通過抑制肝細(xì)胞色素P450酶的活性，增加GSH水平，提高GST活性，抗氧化，清除氧自由基，減少化療藥物的毒性11/8/202264第六十四頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔復(fù)方(fùfāng)甘草酸苷（美能）甘草酸苷和甘草次酸其它作用抑制肝星狀細(xì)胞活化和肝臟纖維化促進(jìn)肝臟細(xì)胞增值抑制病毒在肝臟的復(fù)制抑制肝臟腫瘤復(fù)方成分:甘氨酸/蛋氨酸或半胱氨酸抑制單方甘草酸制劑(zhìjì)的類醛固酮樣不良反應(yīng)抗氧化應(yīng)激作用，保護(hù)肝細(xì)胞膜及線粒體促進(jìn)膽汁酸、藥物、毒素等自膽汁排泄11/8/202265第六十五頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔復(fù)方(fùfāng)甘草酸苷（美能）針劑用法用量美能注射液：40mg/20ml/支，10支/盒成人通常1日1次。60～100ml靜脈注射,成人用藥(yònɡyào)劑量限度為1日100ml新生兒：1/10-1/8成人劑量;6個月：1/8-1/61歲：1/6-1/4；4歲：1/4；8歲：1/2；12歲：2/3兒童建議1-2ml/Kg/日11/8/202266第六十六頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔復(fù)方(fùfāng)甘草酸苷（美能）片劑用法用量美能?片劑：25mg/片，21片/盒

-成人通常(tōngcháng)1次2～3片，1日3次，飯后口服

-小兒1次1片，1日3次，飯后口服

11/8/202267第六十七頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔嬰兒肝炎(ɡānyán)綜合癥治療還原型谷胱甘肽：解毒，抗氧化劑，0.6g/支(用鹽帶）,100mg/膠囊活化氧化還原系統(tǒng)，激活巰基酶，清除自由基，保護(hù)肝細(xì)胞膜，促進(jìn)損傷的肝細(xì)胞修復(fù)，再生(zàishēng)參與三羧酸循環(huán)和糖代謝，促進(jìn)體內(nèi)產(chǎn)生高能量參與多種外源性，內(nèi)源性有毒物質(zhì)結(jié)合，解毒作用11/8/202268第六十八頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔膽汁(dǎnzhī)淤積治療熊去氧膽酸（優(yōu)思氟,廣泛治療膽汁淤積、脂肪肝）口服后迅速吸收，從門靜脈進(jìn)入肝內(nèi)與甘氨酸和?；撬峤Y(jié)合，隨膽汁排入膽系為無毒的親水膽汁酸，置換膽汁中的有毒膽汁酸鹽，緩解膽汁淤積的致病作用穩(wěn)定肝細(xì)胞膜、保護(hù)線粒體、抑制細(xì)胞凋亡(diāowánɡ)、調(diào)節(jié)免疫20-30mg/kg·d,bid副作用：腹瀉、肝損害11/8/202269第六十九頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔膽汁(dǎnzhī)淤積治療茵梔黃（茵陳，梔子，黃芩甙）注射液：利膽退黃，縮小肝脾5-10ml/次，加入50ml葡萄糖溶液(róngyè)中靜點(diǎn)，每日1-2次中藥大黃：利膽退黃0.5g/Kg洗凈后開水侵泡，每日分次喂服11/8/202270第七十頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔膽汁淤積(yūjī)治療利膽藥：消炎利膽片促進(jìn)(cùjìn)肝細(xì)胞分泌和排泄膽汁，增加膽汁在腸道的排泄免疫抑制劑：激素：減輕膽管壁水腫，消炎利膽11/8/202271第七十一頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔肝移植在小兒(<18歲)肝移植中，膽道閉鎖所占比例接近一半，其中1歲以內(nèi)中，所占比例約90％手術(shù)后約67％的兒童在成人之前仍需要肝移植救治Kasai手術(shù)成為了病人在接受(jiēshòu)肝移植以前的一種過渡性治療肝移植術(shù)治療膽道閉鎖總體遠(yuǎn)期生存率極佳，新近報道1年生存率98％，5年生存率95％以上，高于成人肝移植11/8/202272第七十二頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔謝謝(xièxie)！11/8/202273第七十三頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔半乳糖血癥(galactosemia，GAL)半乳糖血癥是嬰兒期發(fā)病的一種先天性代謝病，屬常染色體隱性遺傳其發(fā)病率約為1：12000半乳糖-1-磷酸尿苷轉(zhuǎn)移酶、半乳糖激酶、尿苷二磷酸半乳糖-4-表異構(gòu)酶缺陷(quēxiàn)均導(dǎo)致半乳糖代謝障礙以半乳糖-1-磷酸尿苷酰轉(zhuǎn)移酶(galactose-1-phosphateuridyltransferase，GALT)缺乏型最為見，且病情嚴(yán)重11/8/202274第七十四頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔半乳糖血癥(galactosemia，GAL)血液中半乳糖水平升高，嬰兒不能代謝半乳糖-1-磷酸，其累積導(dǎo)致了腎、肝、腦功能損傷半乳糖通過轉(zhuǎn)化為葡萄糖-1-磷酸為細(xì)胞代謝提供能量(néngliàng)。半乳糖能合成半乳糖苷，包括糖蛋白、糖脂、糖氨多糖半乳糖-1-磷酸作為葡萄糖磷酸變位酶的抑制劑，能立即阻止糖原轉(zhuǎn)化為葡萄糖，產(chǎn)生低血糖11/8/202275第七十五頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔半乳糖血癥(galactosemia，GAL)典型患兒常在喂給乳類后數(shù)天即出現(xiàn)(chūxiàn)嘔吐、拒食、體重不增和嗜睡低血糖、驚厥、萎靡不振、易激惹繼而呈現(xiàn)黃疸和肝臟腫大，白內(nèi)障、玻璃體出血若不能及時診斷而繼續(xù)喂給乳類，將導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，在2～5周內(nèi)發(fā)生腹水、肝功能衰竭、出血等終末期癥狀未經(jīng)正確治療的患兒大都在嬰兒期死亡，平均壽命約為6周，存活著日后亦遺留智能發(fā)育障礙等11/8/202276第七十六頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔半乳糖血癥(galactosemia，GAL)半乳糖血癥患者易伴發(fā)埃希氏大腸桿菌敗血癥；一般在診斷(zhěnduàn)出半乳糖血癥之前已有敗血癥癥狀11/8/202277第七十七頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔半乳糖血癥(galactosemia，GAL)早期診斷后應(yīng)在飲食中摒除半乳糖，應(yīng)終身堅持，并限制甚至立刻(lìkè)停用乳類，改用豆?jié){、米粉等并輔以維生素、脂肪等營養(yǎng)必需物質(zhì)。有研究表明，在新生兒期嚴(yán)格控制糖類飲食可以明顯延長生命，但長期控制可能導(dǎo)致進(jìn)行性的全身各系統(tǒng)的異常。在預(yù)防上，通過培養(yǎng)羊水細(xì)胞的酶分析顯示GALT活性減低，可做出產(chǎn)前診斷。11/8/202278第七十八頁，共八十五頁。嬰兒肝炎綜合癥白欣立-文檔遺傳性酪氨酸血癥Ⅰ型

(hereditarytyrosinemiatypeI，HT-I)HT-I是