保護(hù)性約束患者出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管原因及護(hù)理對(duì)策

保護(hù)性約束患者出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管原因及護(hù)理對(duì)策【摘要】目的:探討已實(shí)施保護(hù)性約束的患者出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管的原因，采取相應(yīng)的對(duì)策，降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。方法：選取我科2009年1月-2012年12月在我科ICU內(nèi)接受治療且采用了保護(hù)性約束患者365人，其中2009年1月-2010年6月150人為對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，2010年7月-2012年12月215人為對(duì)策組，通過(guò)分析患者發(fā)生UEX的原因，制定相應(yīng)的策略，實(shí)施新的防護(hù)措施。結(jié)果：實(shí)施有效護(hù)理措施前,150例患者中有22例發(fā)生非計(jì)劃性拔管，拔管率14.7%；實(shí)施有效護(hù)理措施后，215例患者中只有9例發(fā)生非計(jì)劃性拔管，拔管率4.2%。結(jié)論:加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，結(jié)合科學(xué)鎮(zhèn)靜，以及規(guī)范護(hù)理操作、實(shí)施有效的肢體約束、妥善固定導(dǎo)管等，可有效減少非計(jì)劃性拔管發(fā)生率?！娟P(guān)鍵詞】保護(hù)性約束；非計(jì)劃性拔管；神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）NICU（神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室）內(nèi)，主要收治急危重癥患者，因病情需要，往往在患者身上留置各種導(dǎo)管。因此，非計(jì)劃性拔管（UEX）⑴是各種導(dǎo)管插管中常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。非計(jì)劃性拔管不僅給患者的病情、治療造成影響，而且延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者及家屬的生活質(zhì)量。故在護(hù)理中，有時(shí)不得不使用約束帶以暫時(shí)限制患者活動(dòng)，保護(hù)患者安全，即：保護(hù)性約束⑵。但在臨床護(hù)理工作中，仍存在已為患者實(shí)施保護(hù)性約束，卻發(fā)生UEX的案例。現(xiàn)將我科ICU2009年1月-2012年12月使用保護(hù)性約束患者發(fā)生UEX的情況回顧性報(bào)告如下。臨床資料選取我科2009年1月-2012年12月在我科ICU內(nèi)接受治療且采用了保護(hù)性約束患者365人，其中2009年1月-2010年6月150人為對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，對(duì)照組中，男性78人，女性72人；年齡27-77歲，平均年齡52歲；腦出血患者71例，硬膜外血腫25例，腦外傷54例。2010年7月-2012年12月215人為對(duì)策組，通過(guò)分析患者發(fā)生UEX的原因，制定相應(yīng)的策略，實(shí)施新的防護(hù)措施。對(duì)策組中，男139例，女76例；年齡21-81歲，平均年齡51歲；腦出血88例，硬膜外血腫36例，腦外傷91例。兩組患者性別、年齡、病種、病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。方法2.1UEX的原因分析2.1.1醫(yī)護(hù)人員因素：（1）固定不牢固；（2）病情觀察不及時(shí)，工作經(jīng)驗(yàn)不足；（3）護(hù)患比例不當(dāng)。2.1.2患者因素：（1）患者自覺(jué)不舒適，進(jìn)而強(qiáng)行拔除管道；（2）患者出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁、悲傷、憤怒、害怕、敵對(duì)等情緒反應(yīng)，造成患者行為異常，將管道拔出。2.2護(hù)理對(duì)策通過(guò)對(duì)上述UEX的原因分析，制訂以下護(hù)理對(duì)策：（1）科學(xué)合理安排人力資源；（2）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；（3）對(duì)準(zhǔn)備進(jìn)入NICU工作的護(hù)理人員均進(jìn)行?？茘徢芭嘤?xùn)，使之掌握神經(jīng)外科的各種常見(jiàn)疾病以及一些?？谱o(hù)理知識(shí)，了解UEX產(chǎn)生的原因、對(duì)患者造成的不良后果等；（4）遵醫(yī)囑合理、科學(xué)使用藥物鎮(zhèn)靜；（5）根據(jù)患者病情選擇合適的導(dǎo)管；（6）采取有效適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束。結(jié)果2009年1月-2010年6月在我科ICU內(nèi)接受治療且采用了保護(hù)性約束患者150人，發(fā)生UEX22人，年齡29—77歲，其中男性18人，女性4人，GCS評(píng)分9-13分14人，7-8分8人，留置導(dǎo)管類型顱內(nèi)壓管3例，胃管11例，尿管4例，中心靜脈管4例。2010年7月一2012年12月在我科ICU內(nèi)接受治療且采用了保護(hù)性約束患者215人，發(fā)生UEX9人，年齡21—81歲，其中男性6人，女性3人，GCS評(píng)分9-13分5人，7-8分4人，留置導(dǎo)管類型顱內(nèi)壓管1例，胃管5例，尿管2例，中心靜脈管1例。兩組患者UEX發(fā)生率比較見(jiàn)表1表1兩組患者UEX發(fā)生率比較（%）發(fā)生UEX人數(shù)組別N（例）（例）UEX發(fā)生率（%）對(duì)照組1502214.7對(duì)策組21594.2實(shí)施有效護(hù)理措施前150例患者中有22例發(fā)生非計(jì)劃性拔管，拔管率14.7%；實(shí)施有效護(hù)理措施后，215例患者中只有9例發(fā)生非計(jì)劃性拔管，拔管率4.2%。討論在NICU內(nèi)，患者身上往往插滿了各種管道，這些管道在患者的治療進(jìn)程中扮演著重要角色，非計(jì)劃性拔管是臨床風(fēng)險(xiǎn)管理的重點(diǎn)問(wèn)題之一，在護(hù)理不良事件中占據(jù)重大比例⑶。非計(jì)劃性拔管的發(fā)生雖然存在著諸多方面的因素，比較對(duì)照組和對(duì)策組UEX的拔管率可知，保護(hù)性約束患者非計(jì)劃性拔管原因主要在醫(yī)護(hù)人員⑷。4.1醫(yī)護(hù)人員因素本組觀察發(fā)現(xiàn)，因醫(yī)護(hù)人員因素造成非計(jì)劃性拔管主要有以下原因：固定不牢固。因患者出汗、油性皮膚、口腔和呼吸道分泌物增加未及時(shí)予以清除，固定導(dǎo)管的膠布或敷貼松脫，導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。病情觀察不及時(shí)，工作經(jīng)驗(yàn)不足。大多數(shù)年輕護(hù)士臨床工作經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，神經(jīng)外科?？谱o(hù)理知識(shí)和技能掌握不牢固，在平常的臨床護(hù)理工作中，對(duì)NICU患者的病情和護(hù)理缺少動(dòng)態(tài)的觀察和評(píng)估，如：手術(shù)患者們返回病房后，由于術(shù)中麻醉藥物的使用，他們的意識(shí)通常都會(huì)有一個(gè)動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程，若觀察不及時(shí)，也易導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。個(gè)別護(hù)理人員違反臨床護(hù)理操作規(guī)程，在搬運(yùn)患者的過(guò)程中，未按常規(guī)固定和夾閉導(dǎo)管，導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。護(hù)患比例不當(dāng)。非計(jì)劃性拔管多發(fā)生在18：00-8：00、12：00-14：00。這段時(shí)間我科只安排2名護(hù)士值班另加兩位實(shí)習(xí)同學(xué)，每個(gè)護(hù)士除了要負(fù)責(zé)4-6個(gè)重癥患者的生命體征監(jiān)護(hù)、書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄外，還要接診大手術(shù)后回監(jiān)護(hù)室的患者、急診危重新入院患者，參與危重患者的搶救等，同時(shí)還需要做好兩位實(shí)習(xí)同學(xué)的臨床帶教工作，工作量過(guò)大，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理導(dǎo)管脫落的潛在護(hù)理安全隱患，而導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。4.2患者因素因患者因素造成非計(jì)劃性拔管主要有以下原因：舒適度的改變。NICU患者由于意識(shí)模糊，精神異常、煩躁，醫(yī)護(hù)人員給與保護(hù)性約束后，患者自覺(jué)不舒適，進(jìn)而強(qiáng)行拔除管道。心理因素。當(dāng)患者意識(shí)處于模糊階段，淺昏迷或麻醉蘇醒前，常有不同程度躁動(dòng)不安，對(duì)異常刺激敏感⑸。陌生的環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員、監(jiān)護(hù)室各種機(jī)器以及機(jī)器運(yùn)行的聲音，加之NICU不斷有新的患者入院，又有一些患者因搶救無(wú)效而死亡。以上因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁、悲傷、憤怒、害怕、敵對(duì)等情緒反應(yīng)，造成患者行為異常，從而導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的發(fā)生⑹。4.3護(hù)理對(duì)策我科對(duì)通過(guò)非計(jì)劃性拔管原因分析后，制定了相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策：科學(xué)合理安排人力資源。由于NICU急危重癥患者多，工作量極大，隨時(shí)都有危重患者搶救、重癥患者急診入院，以及大手術(shù)后轉(zhuǎn)入，危急重癥患者急送手術(shù)前準(zhǔn)備等意外情況，護(hù)理人員編制不足也是發(fā)生UEX的因素之一。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。風(fēng)險(xiǎn)管理是指對(duì)現(xiàn)存和潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理，以減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)患者和醫(yī)院的危害。風(fēng)險(xiǎn)管理可規(guī)范護(hù)士的操作行為，加強(qiáng)工作責(zé)任心⑹?？茖W(xué)鎮(zhèn)靜。對(duì)于一些特殊疾病患者，如顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，對(duì)其實(shí)施適當(dāng)保護(hù)性約束和心理護(hù)理后，仍煩躁，應(yīng)及時(shí)通知經(jīng)管醫(yī)生，遵醫(yī)囑合理、科學(xué)使用藥物鎮(zhèn)靜。組織全科學(xué)習(xí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法，統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。盧小芹等指出，所有使用鎮(zhèn)靜劑的患者將鎮(zhèn)靜評(píng)分控制在3-4分，既可避免患者過(guò)度鎮(zhèn)靜，又可避免患者因意識(shí)模糊、躁動(dòng)情況下發(fā)生UEXm。有效適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束及合理的導(dǎo)管的選擇。追蹤導(dǎo)管舒適度和意外拔管率及原因，根據(jù)患者病情選擇合適的導(dǎo)管。4.4實(shí)施階段增加NICU護(hù)士的編制，實(shí)施護(hù)士分層管理，在18：00-8：00、12：00-14：00這些時(shí)段內(nèi)實(shí)行彈性排班制度，安排二線護(hù)士值班，新老護(hù)士搭班，加強(qiáng)巡視降低護(hù)理潛在安全隱患發(fā)生率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素。對(duì)醫(yī)護(hù)工作者進(jìn)行認(rèn)知培訓(xùn)(包括危險(xiǎn)人群、危險(xiǎn)年齡、危險(xiǎn)時(shí)間、危險(xiǎn)班次、危險(xiǎn)操作等)和對(duì)策培訓(xùn)，并建立非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)管理告知制度，使之成為工作常規(guī)，切實(shí)減少非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)⑻。我科結(jié)合本科室的特點(diǎn)，借鑒其他科室的優(yōu)點(diǎn)，設(shè)計(jì)出了神經(jīng)外科各項(xiàng)導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，對(duì)各種導(dǎo)管設(shè)計(jì)了專用的標(biāo)識(shí)，同時(shí)針對(duì)不同的導(dǎo)管進(jìn)行分級(jí)評(píng)估并做相應(yīng)的護(hù)理記錄，分別為：高危，每班評(píng)估一次；中危，白班和夜班各評(píng)估一次；低危，白班評(píng)估一次。對(duì)準(zhǔn)備進(jìn)入NICU工作的護(hù)理人員均進(jìn)行?？茘徢芭嘤?xùn)。使之掌握神經(jīng)外科的各種常見(jiàn)疾病以及一些專科護(hù)理知識(shí)，了解非計(jì)劃性拔管產(chǎn)生的原因、對(duì)患者造成的不良后果等。對(duì)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后的護(hù)理人員進(jìn)行考核，合格后方能上崗。對(duì)不同層次護(hù)理人員采取定期和不定期培訓(xùn)并組織考核相結(jié)合，組織護(hù)理人員到手術(shù)室觀看手術(shù)過(guò)程，知曉各種引流管放置的位置，以及保持有效引流的重要意義。護(hù)理人員嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，在做各種護(hù)理、治療、檢查、搬運(yùn)時(shí)應(yīng)妥善保管導(dǎo)管，嚴(yán)防導(dǎo)管脫落。實(shí)施有效的肢體約束。保證患者雙手距離導(dǎo)管至少20cm。采用夾板+約束帶的方法，能有效避免約束帶從腕部滑脫，并能防止患者手指抓到導(dǎo)管⑻。楊亞平等報(bào)道指出，約束手套聯(lián)合約束帶可有效固定患者雙手，避免患者掙脫約束帶后，自行將導(dǎo)管拔出⑼。保護(hù)性約束護(hù)理流程的學(xué)習(xí)。為患者實(shí)施保護(hù)性約束前，嚴(yán)格按照躁動(dòng)患者保護(hù)性約束護(hù)理流程m進(jìn)行評(píng)估和實(shí)施。4.5檢查階段責(zé)任護(hù)士全面實(shí)施UEX的防范措施后，由科室質(zhì)控小組每天對(duì)病區(qū)實(shí)施保護(hù)性約束患者進(jìn)行檢查，并對(duì)護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題不斷補(bǔ)充防范措施并進(jìn)行指導(dǎo)。護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)檢查執(zhí)行情況。發(fā)生非計(jì)劃性拔管不良事件后，積極上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，組織全科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照PDCA循環(huán)程序進(jìn)行全科認(rèn)真分析、討論，并總結(jié)做出相應(yīng)的干預(yù)和預(yù)防措施。對(duì)照組中150位患者發(fā)生UEX22人，UEX發(fā)生率14.7%；實(shí)施有效護(hù)理措施后的對(duì)策組中，215人發(fā)生UEX9人，UEX發(fā)生率4.2%。兩組UEX發(fā)生率有顯著差異。通過(guò)對(duì)非計(jì)劃性拔管原因進(jìn)行分析，制訂卓有成效的護(hù)理對(duì)策，并對(duì)實(shí)施效果監(jiān)測(cè)和檢查，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，結(jié)合科學(xué)鎮(zhèn)靜，以及規(guī)范護(hù)理操作、實(shí)施有效的肢體約束、妥善固定導(dǎo)管等，預(yù)防保護(hù)性約束患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生便不再困難，即有效減少非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。參考文獻(xiàn)：楊滬冰.ICU非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理干預(yù)[J].當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版），2011,8:80-81.宋偉，平玉卓，尉榮翠.ICU患者氣管插管非計(jì)劃性拔管原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010,5（17）：215.史平，林海，季愛(ài)琴.ICU非計(jì)劃性拔管重置氣管插管[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2006,21（4）：374-375.尤秀麗，席淑華，盧根娣等.風(fēng)險(xiǎn)管理在外科術(shù)后患者管道管理中的應(yīng)用[J].上海護(hù)理，2010,10（2）：92-93.孫玉嬌，趙海劍，步翠英.風(fēng)險(xiǎn)管理理論再防范氣管插管非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥，2010,36（14）：1672-1674.邱秀婷，盧桂芳，謝碧征.ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的原因分析及對(duì)策[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2009,6（20）：42-43.朱玲鳳，向昌富，徐冰等.六西格瑪管理降低ICU氣管插管非