201x急性肺栓塞診治進(jìn)展課件

急性肺栓塞診治進(jìn)展2016.12.24北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為我國(guó)優(yōu)秀的八一女籃隊(duì)員王凡25歲韓國(guó)前總統(tǒng)金大中這些熟悉的面孔，您是否還記得？開(kāi)國(guó)大將國(guó)防部長(zhǎng)羅瑞卿波蘭著名前奧運(yùn)會(huì)女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡網(wǎng)壇黑天鵝美國(guó)網(wǎng)球名將小威廉姆斯北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為我國(guó)優(yōu)秀的八一女籃隊(duì)員王凡25歲韓國(guó)前總統(tǒng)金大中您是否知道他們有一個(gè)共同之處？開(kāi)國(guó)大將國(guó)防部長(zhǎng)羅瑞卿波蘭著名前奧運(yùn)會(huì)女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡網(wǎng)壇黑天鵝美國(guó)網(wǎng)球名將小威廉姆斯1978年死于骨科手術(shù)后VTE2006年死于骨科手術(shù)后VTE2010年死于VTE2009年死于VTE2009年死于VTE2011年3月因術(shù)后VTE入院治療導(dǎo)致職業(yè)生涯提前結(jié)束概念肺栓塞（PE）血栓或其他性質(zhì)栓子（氣體、羊水、脂肪等）順血流堵塞肺動(dòng)脈多數(shù)栓子來(lái)源于下肢深靜脈血栓（DVT），肺栓塞+DVT合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）診斷技術(shù)提高患病絕對(duì)數(shù)量上升—人口老齡化不良生活方式：吸煙、飲酒、飲食不合理、缺乏運(yùn)動(dòng)經(jīng)濟(jì)艙綜合癥發(fā)病趨勢(shì)——我國(guó)呈迅速增高趨勢(shì)Virchow理論RudolphVirchow1858年提出VTE形成三聯(lián)病理生理理論P(yáng)E危險(xiǎn)因素強(qiáng)易患因素（OR＞10）骨折（髖部或腿）髖或膝關(guān)節(jié)置換普外科大手術(shù)大創(chuàng)傷脊髓損傷

弱易患因素（OR＜2）臥床＞3天久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)途車或空中旅行）年齡增長(zhǎng)腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）肥胖懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張中等易患因素（OR2－9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置管 化療 慢性心衰或呼衰 激素替代治療 惡性腫瘤 口服避孕藥治療 中風(fēng)發(fā)作 懷孕/產(chǎn)后 既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向繼發(fā)性危險(xiǎn)因素病理生理30-50%肺血管床阻塞才會(huì)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變急性PE時(shí)，sPAP最高可達(dá)70mmHg

mPAP最高可達(dá)40mmHg在PE發(fā)生24~48小時(shí)后，可再次因血栓脫落或右心功能失代償而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)低心輸出量和通氣血流比失衡可導(dǎo)致低氧血癥臨床表現(xiàn)80%以上PE患者無(wú)任何明顯癥狀有時(shí)暈厥可能是PE的唯一或首發(fā)癥狀鑒別診斷心絞痛主動(dòng)脈夾層腦卒中肺炎慢性肺血栓栓塞診斷評(píng)估方法血液學(xué)檢查WBC部分患者WBC可高達(dá)20,000×109/LHgb/Hct一般不影響血紅蛋白含量BNP/NT-proBNP和肌鈣蛋白反應(yīng)患者心衰程度和心肌損傷程度的指標(biāo)協(xié)助判斷PE患者的危險(xiǎn)度分層2014年ESCPE指南：年齡調(diào)整的D-二聚體界值

可提高在老年人群中診斷的準(zhǔn)確性2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.D-二聚體診斷可疑PE的特異度隨著年齡增加，而逐漸下降，在>80歲的患者中下降至10%左右。近期證據(jù)表明在老年人群中采用年齡調(diào)整的界值，可改善D-二聚體診斷的準(zhǔn)確性。動(dòng)脈血?dú)夥治隼碚撋螾E可出現(xiàn)低氧血癥和低碳酸血癥但實(shí)際上多數(shù)PE患者測(cè)量PaO2正常肺泡動(dòng)脈氧分壓差在診斷PE方面的價(jià)值高于PaO2，但在排除PE方面仍缺乏特異性和足夠的敏感度心電圖SⅠQⅢTⅢ征;II、III、aVF及V1-4T波改變和ST段異常;完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;因心電圖非特異性ST－T異常被誤診為心肌梗塞的情況時(shí)有發(fā)生，應(yīng)注意鑒別診斷；動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化;75％可能并無(wú)EKG異常，需注意

SIQIIITIII

RBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)

V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4

胸片Hampton’shump征Westermark征僅少數(shù)患者可觀察到這兩種征象！急診肺血管CT*否是超聲心動(dòng)圖右心超負(fù)荷多排CT尋找其他原因，不考慮溶栓/血栓清除術(shù)無(wú)其他檢查可供選擇#或患者不穩(wěn)定病情穩(wěn)定有CT設(shè)備PE特異性治療考慮溶栓或血栓清除術(shù)尋找其他原因不考慮溶栓/血栓清除術(shù)可疑高危PE否是陽(yáng)性陰性*如果患者病情危重，只能進(jìn)行床旁檢查，不考慮行急診CT。床旁心超聲動(dòng)圖在疑診高危PE中的作用大！急性肺栓塞超聲評(píng)價(jià)肺癌術(shù)后3天，下床后突發(fā)暈厥心肺復(fù)蘇3次，血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定床旁心超提示：右室擴(kuò)張，三尖瓣中度返流術(shù)前超聲心動(dòng)圖無(wú)異常臨床診斷急性肺栓塞（高危組）立即溶栓治療最終恢復(fù)出院CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）直接征象：肺動(dòng)脈中充盈缺損、管腔狹窄及梗阻；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型充盈缺損；直接征象陽(yáng)性可確診PTE間接征象：胸膜增厚及胸腔積液；肺內(nèi)基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶；邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)；肺內(nèi)實(shí)變影；“馬賽克”征直接和間接征象CTPACTA：

左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）CTPA直接征象陰性就排除PTE將是非常危險(xiǎn)的！肺栓塞大部分或絕大部分都發(fā)生在段以下的肺動(dòng)脈！CTPA仍不能發(fā)現(xiàn)很多部位的PTE直接征象：肺葉以上的肺動(dòng)脈栓塞敏感性為80%左右；肺段的肺動(dòng)脈栓塞敏感性僅為40%左右；肺亞段的肺動(dòng)脈栓塞敏感性僅為20%左右核素肺通氣/灌注顯像主要特征：肺灌注異常而肺通氣正常，即V/Q顯像不匹配；SPECT有更高的價(jià)值，敏感性為:98%特異性為:99%注意：不同技術(shù)（PLANARvsSPECT）、檢查時(shí)機(jī)、肺灌注/通氣顯像是否為同期進(jìn)行均可影響結(jié)果肺動(dòng)脈造影急性肺栓塞慢性血栓栓塞性肺高壓PE的規(guī)范化診療程序臨床可能性評(píng)估

合理的診斷流程

PE可能性的臨床評(píng)估

PE臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸痛、咯血、心動(dòng)過(guò)速等伴有靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素常用評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大Wells評(píng)分和修正的Geneva評(píng)分

PE可能性的臨床評(píng)估2014年ESCPE指南：

新增Wells評(píng)分簡(jiǎn)化版KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.

2014

Nov14;35(43):3033-69,3069a-3069k.

新增2014年ESCPE指南：

新增修訂的Geneva評(píng)分簡(jiǎn)化版KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.

2014

Nov14;35(43):3033-69,3069a-3069k.

新增急診肺血管CT*否是超聲心動(dòng)圖右心超負(fù)荷多排CT尋找其他原因，不考慮溶栓/血栓清除術(shù)無(wú)其他檢查可供選擇#或患者不穩(wěn)定病情穩(wěn)定有CT設(shè)備PE特異性治療考慮溶栓或血栓清除術(shù)尋找其他原因不考慮溶栓/血栓清除術(shù)可疑高危PE否是陽(yáng)性陰性*如果患者病情危重，只能進(jìn)行床旁檢查，不考慮行急診CT。#經(jīng)食道超聲心電圖對(duì)存在右心負(fù)荷過(guò)重的PE(經(jīng)螺旋CT確診)患者，肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的檢出率明顯增加；床旁CUS檢出深部靜脈栓塞(DVT)有助于決策。陽(yáng)性多排CT可疑中低危PE低/中可能多排CTD-二聚體陰性不處理*非PE不處理或*進(jìn)一步檢查&PE處理*評(píng)估臨床可能性高度可能多排CT非PE#不處理*PE+處理**肺栓塞的抗凝治療。+段以上肺動(dòng)脈血栓cT可以作出診斷。#如果單層螺旋CT不支持PE診斷，需要進(jìn)行下肢CUS檢查，以便安全除外PE。&如果臨床高可能性的患者多層螺旋CT是陰性，在停止抗凝治療之前應(yīng)進(jìn)一步檢查。規(guī)范治療策略否處理策略不同疑診急性肺栓塞休克或低血壓是高危非高危基于危險(xiǎn)分層肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(PESI)和簡(jiǎn)化的PESI(sPESI)KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.

2014

Nov14;35(43):3033-69,3069a-3069k.

新增根據(jù)PESI或sPESI劃分中危和低危，

并根據(jù)影像學(xué)和生物學(xué)結(jié)果對(duì)中危進(jìn)一步細(xì)分PESI=肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)；RV=右心室；sPESI=簡(jiǎn)化的肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)aPESIⅢ-Ⅴ級(jí)提示30天死亡風(fēng)險(xiǎn)中等至極高；sPESI>1分提示30天死亡風(fēng)險(xiǎn)高b右心室功能障礙的超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)包括右心室擴(kuò)張和/或右心室-左心室舒張末期直徑比值(大多數(shù)研究中報(bào)告的界值為0.9或1.0)；右心室壁運(yùn)動(dòng)功能減弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上幾種。CT造影定義的右心室功能障礙為右心室-左心室舒張末期直徑比值(界值0.9或1.0)c心肌損傷標(biāo)志物(肌鈣蛋白Ⅰ或T濃度增加)，或因(右)心室功能障礙導(dǎo)致的心衰(血漿利鈉肽濃度增d患者存在低血壓或休克時(shí)，無(wú)需考慮計(jì)算PESI(或sPESI)或?qū)嶒?yàn)室檢查ePESIⅠ-Ⅱ級(jí)或sPESI0分的患者，如存在心臟生物學(xué)指標(biāo)升高或影像學(xué)檢查顯示右心室功能障礙，應(yīng)歸為中-低風(fēng)險(xiǎn)。這適用于雖未計(jì)算臨床嚴(yán)重指數(shù)但已經(jīng)有影像學(xué)或生物學(xué)結(jié)果的情況KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.

2014

Nov14;35(43):3033-69,3069a-3069k.

急性期治療——PE伴隨休克或低血壓溶栓適應(yīng)征溶栓禁忌征急性肺栓塞溶栓給藥策略非高危肺栓塞溶栓指征的判斷非高危病人不推薦常規(guī)溶栓治療，但可考慮在特定的中危肺栓塞患者和全面考慮增加出血風(fēng)險(xiǎn)的情況后中使用。是否采取溶栓治療取決于肺栓塞的嚴(yán)重程度，預(yù)后，以及出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于存在血流動(dòng)力學(xué)損害的患者，除非有導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)的絕對(duì)禁忌癥，推薦溶栓治療(ⅠB)。中低危PE急性期治療——傳統(tǒng)治療方案肺栓塞的抗凝治療為PTE和DVT的基本治療；防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，機(jī)體自身纖溶機(jī)制（亢進(jìn)）溶解血栓（也有溶栓作用）；絕大多數(shù)情況下，抗凝治療效果相當(dāng)滿意；臨床疑診PTE時(shí)，即可進(jìn)行抗凝治療華法林普通肝素抗凝藥物種類低分子肝素其他新型抗凝藥物比伐盧定、磺達(dá)肝葵鈉抗凝治療抗凝治療-普通肝素起效快半衰期短抗凝作用消失快，適用于高危出血患者不經(jīng)腎臟代謝適用于嚴(yán)重腎功能不全患者(CrCl<30ml/min)孕婦肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）發(fā)生率相對(duì)高需要監(jiān)測(cè)aPTT抗凝治療-普通肝素ArchInternMed1996;156:1645–1649.抗凝治療-低分子量肝素分子量4000-5000kDa根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日嚴(yán)重腎功能不全(CrCl<30ml/min)治療劑量需減量使用預(yù)防劑量無(wú)需調(diào)整HIT和骨質(zhì)疏松發(fā)生率較普通肝素低注意監(jiān)測(cè)肝功能抗凝治療-磺達(dá)肝癸鈉人工合成的肝素活性片段：戊多糖分子量：1728kDa給藥方法預(yù)防劑量2.5mgi.h.qd治療劑量需根據(jù)體重調(diào)整<50kg5mgqd50-100kg7.5mgqd>100kg10mgqd肝素和低分子量肝素比較中低危PE急性期治療——新增新型口服抗凝藥物新型抗凝藥：均為單一作用靶點(diǎn)AdaptedfromSpyropoulosAC.ExpertOpinInvestigDrugs2007;16:431–40.AT,抗凝血酶AT間接X(jué)a因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉起始階段擴(kuò)增階段血栓形成階段纖維蛋白原纖維蛋白凝血酶凝血酶原XIXXaIXaIIIIaVIIaTF非活化因子活化因子轉(zhuǎn)化催化直接X(jué)a因子抑制劑利伐沙班阿哌沙班直接IIa因子抑制劑來(lái)匹盧定比伐盧定阿加曲班達(dá)比加群

TGN-167僅供內(nèi)部培訓(xùn)使用達(dá)比加群酯：全新的直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群為全新的直接凝血酶抑制劑（DTI）以濃度依賴方式特異性阻斷凝血酶（IIa因子）活性，其不僅可與游離型IIa因子結(jié)合，還可與血栓結(jié)合型IIa因子結(jié)合。這是繼華法林之后50年來(lái)上市的首個(gè)新型口服抗凝藥物，具有里程碑意義組織因子VIIa利伐沙班

纖維蛋白原IIa因子

(凝血酶)纖維蛋白II因子(凝血酶原)抑制Xa因子可以抑制凝血酶爆發(fā)式的生成XIIaXIaXaIXa利伐沙班:新型口服直接X(jué)a因子抑制劑AdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2005纖維蛋白原已形成的IIa因子

(凝血酶)纖維蛋白不直接影響血小板聚集抑制1單位Xa可抑制1000單位凝血酶生成，更高效不影響已生成的凝血酶，對(duì)初級(jí)止血影響小利伐沙班:新型口服直接X(jué)a因子抑制劑小分子抑制劑無(wú)需輔助因子特異性、競(jìng)爭(zhēng)性，直接作用于Xa因子活性中心同時(shí)抑制游離的、結(jié)合的Xa因子抑制凝血酶的生成——作用于凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的擴(kuò)增階段對(duì)凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集無(wú)直接作用，不影響初級(jí)止血功能Perzbornetal.,JThrombHaemost2005;PathophysiolHaemostThromb2004;Depasseetal.,JThrombHameost2005;Kubitzaetal.,ClinPharmacolTher2005;

BrJClinPharmacol2007;EurJClinPharmacol2005;Graffetal.,JClinPharmacol2007;Fareedetal.,JThrombHaemost2005;Tineletal.,Blood2006,RoehrigSetal.JMedChem2005;48:5900–8

利伐沙班利伐沙班的藥學(xué)性質(zhì)1/3藥物以原型通過(guò)腎臟排泄2/3藥物通過(guò)肝臟代謝：其中一半通過(guò)腎臟排泄；另一半通過(guò)糞便途徑排泄無(wú)需凝血功能監(jiān)測(cè)無(wú)需因年齡、性別、體重、輕度肝腎功能損害而調(diào)整劑量雙通道代謝：口服生物利用度高起效迅速(血藥濃度達(dá)峰時(shí)間，2-4小時(shí))平均終末半衰期為7-11h不受飲食限制PerzbornEetal.JThrombHaemost2005;3:514–521TinelH,etal.Blood2006;108:Abstract915雙香豆素類口服抗凝藥，通過(guò)抑制依賴維生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，從而發(fā)揮抗凝作用對(duì)已經(jīng)合成的上述因子并無(wú)直接對(duì)抗作用，必須等待這些因子在體內(nèi)相對(duì)耗竭后，才能發(fā)揮抗凝效應(yīng)初始使用VKAs時(shí)，必需與LMWH,UFH或磺達(dá)肝癸鈉合用，直到INR≥2.0超過(guò)24h(Grade1A)

抗凝治療-華法林Kearonetal.Chest2008;133:454S-545S口服抗凝藥物比較阿司匹林治療VTE的“新概念”阿司匹林是否具有臨床環(huán)境中預(yù)防VTE的價(jià)值呢？WARFASA：阿司匹林可使VTE復(fù)發(fā)率下降42%；不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。ASPIRE：阿司匹林未使VTE復(fù)發(fā)率下降，但顯著降低了動(dòng)脈血栓栓塞發(fā)生率。綜合：有效抗凝治療結(jié)束后服用阿司匹林100mg/dVTE復(fù)發(fā)、動(dòng)脈性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低1/3