與臨床路徑課件

DRGs簡(jiǎn)介與臨床路徑

周保利與臨床路徑課件概念：

DRGs中文翻譯為（疾病）診斷相關(guān)分類，其定義一般包括以下三部分內(nèi)容：它是一種病人分類的方案：其核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理。

DRGs簡(jiǎn)介概念：DRGs中文翻譯為（疾?。┰\斷相關(guān)分類，其定義

DRG分類的基礎(chǔ)是病人的診斷，在此基礎(chǔ)上考慮患者手術(shù)與否、年齡、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響。把醫(yī)院對(duì)病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來，資源消耗相近分到一組。從而為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定尤其是預(yù)付費(fèi)的實(shí)施提供了基礎(chǔ)。DRG分類的基礎(chǔ)是病人的診斷，在此基礎(chǔ)上考慮患者手術(shù)與

產(chǎn)生和發(fā)展歷程

DRGs最初產(chǎn)生于美國。２０世紀(jì)７０年代，為了科學(xué)地進(jìn)行醫(yī)療評(píng)價(jià)，耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心通過對(duì)169所醫(yī)院70萬份病歷的分析研究，提出了一種新型的住院病人病例組合方案，并首次定名為DRGs。后來，聯(lián)邦政府衛(wèi)生財(cái)政管理局（HCFA）基于付費(fèi)的需要，對(duì)該項(xiàng)研究進(jìn)行資助，并研制完成了第二代DRGs，該版本構(gòu)成了現(xiàn)有版本的基礎(chǔ)。產(chǎn)生和發(fā)展歷程DRGs最初產(chǎn)生于美國。２０世紀(jì)７０

應(yīng)用效果

國外近20年的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)表明，與現(xiàn)有的其他付費(fèi)方式相比，DRGs是一種相對(duì)合理的醫(yī)療費(fèi)用管理方法和質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，既兼顧了政府、醫(yī)院、患者等多方利益，又達(dá)到了醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用的合理平衡。應(yīng)用效果國外近20年的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)表明，與現(xiàn)有的其他付費(fèi)方一、臨床路徑介紹二、臨床路徑的制定三、臨床路徑的實(shí)施與管理一、臨床路徑介紹

一、臨床路徑介紹（一）臨床路徑的概念

（二）臨床路徑的起源與發(fā)展（三）臨床路徑的作用一、臨床路徑介紹臨床路徑的概念臨床路徑（Clinicalpathways，CP）比較公認(rèn)的定義是:由醫(yī)師、護(hù)士與其他專業(yè)人員針對(duì)特定的診斷或手術(shù)，所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的醫(yī)護(hù)計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲與資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)護(hù)質(zhì)量。臨床路徑的概念臨床路徑（Clinicalpathw四個(gè)關(guān)鍵的要素

1、其對(duì)象是針對(duì)一組特定診斷或手術(shù)。2、臨床路徑的制定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)的過程。3、路徑的設(shè)計(jì)是依據(jù)住院的流程，對(duì)檢查治療的項(xiàng)目、順序和時(shí)間進(jìn)行限定。4、結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式，實(shí)現(xiàn)規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本、減少變異、提高質(zhì)量的作用。四個(gè)關(guān)鍵的要素臨床路徑的起源與發(fā)展

美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的護(hù)士KarenZander和她的助手們最先運(yùn)用護(hù)理程序與工業(yè)中關(guān)鍵路徑的概念，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計(jì)劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果。臨床路徑的起源與發(fā)展美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的

由于實(shí)施臨床路徑確實(shí)有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用及改善醫(yī)療質(zhì)量，所以它得到了較廣泛的普及，現(xiàn)在美國約有60％的醫(yī)院已在應(yīng)用此法。從20世紀(jì)80年代末90年代初開始，臨床路徑相繼傳入日本、英國、新加坡、澳大利亞、韓國等國家和我國臺(tái)灣地區(qū)。由于實(shí)施臨床路徑確實(shí)有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用及改善醫(yī)療

我國對(duì)臨床路徑的應(yīng)用近幾年才引起較普遍的重視，在進(jìn)行探索性的研究與臨床應(yīng)用，雖然普及范圍小，覆蓋的病種有限，可以借鑒的經(jīng)驗(yàn)不多，并且缺少完善的個(gè)案管理體系，但可以相信隨著醫(yī)療體制改革的推進(jìn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，臨床路徑在我國具有較好的發(fā)展空間與前景。與臨床路徑課件臨床路徑的作用

1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理2．控制醫(yī)療成本3．提高醫(yī)院管理水平4．提高患者滿意度

臨床路徑的作用1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理二、臨床路徑的制定（一）組織體系建立（二）制定臨床路徑（三）文件體系的建立二、臨床路徑的制定（一）組織體系建立成立臨床路徑管理委員會(huì)要成功開展臨床路徑，必須建立一個(gè)強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)實(shí)施過程宏觀控制。所有參與人員必須在統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)下緊密協(xié)作。（一）組織體系建立（二）制定臨床路徑

1、數(shù)據(jù)收集與分析2、選擇確定對(duì)象3、診療項(xiàng)目的確定4、標(biāo)準(zhǔn)住院日確定（二）制定臨床路徑制定臨床路徑

1、資料分析(1)收集、評(píng)價(jià)基礎(chǔ)信息

(2)收集專業(yè)信息(3)資料綜合分析2、選擇確定對(duì)象：對(duì)路徑對(duì)象的選取，沒有嚴(yán)格的限制。許多文獻(xiàn)認(rèn)為臨床路徑的適用條件包括：發(fā)病率高、費(fèi)用比重大；診斷明確、治療或處置方式簡(jiǎn)單；住院日或醫(yī)療費(fèi)用差異小的病例。

制定臨床路徑1、資料分析3、標(biāo)準(zhǔn)診療項(xiàng)目的確定（1）現(xiàn)有病歷調(diào)查診療項(xiàng)目的確定應(yīng)該本著循癥的原則，對(duì)現(xiàn)有病歷進(jìn)行回顧，評(píng)價(jià)目前醫(yī)療過程，識(shí)別最常用的醫(yī)囑內(nèi)容，基本步驟包括：①隨機(jī)抽取部分病例，對(duì)其醫(yī)囑信息進(jìn)行調(diào)查。3、標(biāo)準(zhǔn)診療項(xiàng)目的確定

②診療項(xiàng)目整理：在對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化后，以手術(shù)日為分界線進(jìn)行重新命名和分類整理。③診療項(xiàng)目頻數(shù)統(tǒng)計(jì)：將所選病例醫(yī)囑項(xiàng)目逐一進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)算使用比率。

診療項(xiàng)目使用人數(shù)

診療項(xiàng)目使用比率＝---------------------×100％

樣本總?cè)藬?shù)②診療項(xiàng)目整理：在對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化后，以手術(shù)日為分界

④診療項(xiàng)目選擇：根據(jù)“帕雷托法則”（2－8法則），即臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化的診療過程應(yīng)大約涵蓋80％左右的病例，選擇出現(xiàn)比率大于80％的項(xiàng)目作為入選對(duì)象。（該比率不是絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，可以根據(jù)病種治療的復(fù)雜程度進(jìn)行調(diào)解，基本在60-80%之間）。④診療項(xiàng)目選擇：根據(jù)“帕雷托法則”（2－8法則），

（2）臨床專家論證將經(jīng)過調(diào)查統(tǒng)計(jì)選取的診療項(xiàng)目提交臨床路徑開發(fā)小組，在小組專家論證。主要內(nèi)容包括：對(duì)已經(jīng)入選項(xiàng)目進(jìn)行判斷，是否為常規(guī)醫(yī)囑；提出漏選的醫(yī)囑項(xiàng)目。（2）臨床專家論證

4、標(biāo)準(zhǔn)住院日的確定

質(zhì)量和成本的控制最終要取決于時(shí)間上的規(guī)劃。在有效控制好時(shí)間的基礎(chǔ)上處理好質(zhì)量和成本方顯得有意義，這也是歐洲項(xiàng)目管理的一個(gè)核心觀點(diǎn)。在臨床路徑管理中，進(jìn)行合理的時(shí)間管理，即制定合理住院天數(shù)是首要的，也是最為重要的內(nèi)容之一。4、標(biāo)準(zhǔn)住院日的確定

對(duì)各項(xiàng)活動(dòng)所需時(shí)間進(jìn)行估算，明確不同活動(dòng)所需要的時(shí)間和各自在時(shí)間上的邏輯順序。找出活動(dòng)最早開始時(shí)間、最遲開始時(shí)間、最早結(jié)束時(shí)間和最遲結(jié)束時(shí)間。參考該病種平均住院天數(shù),確定標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)。

對(duì)各項(xiàng)活動(dòng)所需時(shí)間進(jìn)行估算，明確不同活動(dòng)所需要的時(shí)

（三）文件體系的建立

為確保臨床路徑有效運(yùn)行，根據(jù)自身的實(shí)際情況，應(yīng)建立較為完整的臨床路徑文件體系，具體包括醫(yī)師版臨床路徑表單、變異記錄單、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單、入出路徑標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)、患者版臨床路徑表單、病例個(gè)案評(píng)價(jià)登記表和變異分析報(bào)告等文件。這些文件從路徑開始使用到最終評(píng)價(jià)，可提供完整的、詳細(xì)的記錄。（三）文件體系的建立

三、臨床路徑的實(shí)施與管理(一)臨床路徑的實(shí)施(二)實(shí)施效果評(píng)價(jià)(三)變異的管理

三、臨床路徑的實(shí)施與管理

(一)臨床路徑的實(shí)施

1、實(shí)施前教育對(duì)路徑相關(guān)部門的所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育，主要是頒布有關(guān)制度，規(guī)定，介紹臨床路徑具體使用方法，變異的記錄方法等，同時(shí)，使醫(yī)務(wù)人員明確其在臨床路徑的實(shí)施過程中的職責(zé)。(一)臨床路徑的實(shí)施２、進(jìn)行小樣本試驗(yàn)路徑實(shí)施應(yīng)先進(jìn)行小樣本的試驗(yàn)，并建立對(duì)照組，在實(shí)施過程中收集多方面建議，對(duì)路徑進(jìn)行追蹤，并對(duì)實(shí)施中的變異進(jìn)行分析，及時(shí)對(duì)照、總結(jié)、組織專家評(píng)審，對(duì)路徑進(jìn)行調(diào)整、改進(jìn)后推廣實(shí)施。

２、進(jìn)行小樣本試驗(yàn)

３、實(shí)施臨床路徑在臨床使用臨床路徑，經(jīng)常檢查實(shí)施情況，尤其注意對(duì)變異的收集，要做到及時(shí)，準(zhǔn)確。要注意嚴(yán)格按照既定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，選擇合適的病例。在病例發(fā)生變異時(shí)，應(yīng)盡快糾正變異，使其盡早回到路徑中來。同時(shí)要注意，應(yīng)向住院時(shí)間比預(yù)期時(shí)間長的病人解釋原因。

４、分析變異３、實(shí)施臨床路徑(二)實(shí)施效果評(píng)價(jià)在臨床路徑實(shí)施一定時(shí)間以后，將路徑實(shí)施后的結(jié)果與實(shí)施前的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)照并加以分析。內(nèi)容主要包括：工作效率評(píng)價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)以及病人滿意率評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)路徑實(shí)施后的效果對(duì)于改進(jìn)工作尤為重要。與臨床路徑課件(三)變異的管理

1、變異的概念變異（Variance）是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理行為不符合路徑預(yù)期要求的情況。

與臨床路徑課件

2、變異的分類按照造成變異的原因，可以分為疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異、醫(yī)務(wù)人員造成的變異、醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異、病人需求所造成的變異以及退出五種情況。

2、變異的分類按照變異發(fā)生的性質(zhì)，可以將變異分為正性變異與負(fù)性變異兩類。按照變異管理的難易程度，可以分為可控變異與不可控變異。根據(jù)帕雷托法則，不可控變異事項(xiàng)發(fā)生的人數(shù)不應(yīng)該超過總?cè)藬?shù)的20％，如果超過這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)考慮修改臨床路徑的內(nèi)容。按照變異發(fā)生的性質(zhì)，可以將變異分

對(duì)變異的管理應(yīng)該是臨床路徑管理的重點(diǎn)，對(duì)變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃以及改進(jìn)路徑表單等工作提供信息反饋的過程。通過對(duì)變異的分析可以發(fā)現(xiàn)臨床管理中存在的問題，可以明確診療流程中瓶頸所在，也只有對(duì)變異進(jìn)行有效的管理才能使臨床路徑真正起到縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量的作用。對(duì)變異的管理應(yīng)該是臨床路徑管理的重點(diǎn)，對(duì)變異記錄

(三)、組織專家論證。

組織不同學(xué)科專家，包括臨床醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師、藥師等，分別對(duì)各醫(yī)院制定的臨床路徑表單和配套文件進(jìn)行論證。課題組根據(jù)專家提出的意見和建議，對(duì)臨床路徑表單及配套文件進(jìn)行修改完善，形成小樣本實(shí)驗(yàn)用版本。在論證中專家認(rèn)為，急性胰腺炎的病情較為危重、診斷治療過程復(fù)雜、變異性較大，其住院天數(shù)及診斷治療過程不易規(guī)范。因此將其從臨床路徑研究病種目錄中去除。

(三)、組織專家論證。討論（一）目前醫(yī)院開展臨床路徑內(nèi)動(dòng)力不足

1、從國際和我國臺(tái)灣實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)看，臨床路徑的廣泛應(yīng)用，都是在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定額預(yù)付制以后。也就是說，只有在這種情況下，成本控制才能成為醫(yī)院的自覺行動(dòng)，臨床路徑才能成為醫(yī)院經(jīng)營管理者樂于采用的得力工具。

討論2、“臨床路徑”的關(guān)鍵參與者——部分醫(yī)生目前并沒有真正接受這種診療模式，臨床路徑的實(shí)施對(duì)于醫(yī)生來說意味著縮小了自主診療的空間，這一變革直接沖擊了醫(yī)學(xué)專家們根深蒂固的“個(gè)體化”診療思維，他們認(rèn)為這項(xiàng)服務(wù)“很機(jī)械”。參與的積極性不高。2、“臨床路徑”的關(guān)鍵參與者——部分醫(yī)生目前

（二）當(dāng)前實(shí)施臨床路徑需改善的客觀環(huán)境1、政策環(huán)境首先必須努力改善不和諧的醫(yī)患關(guān)系。在醫(yī)患雙方信任缺失，互相防衛(wèi)的情況下，很難形成推行臨床路徑的良好的社會(huì)環(huán)境、心理環(huán)境和輿論環(huán)境。其次，在實(shí)行定額預(yù)付制之前，要改善那些不利于實(shí)施臨床路徑的政策和辦法，比如住院和門診的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷辦法和比例，引導(dǎo)患者盡量在門診完成必須的檢查項(xiàng)目，以縮短住院待查時(shí)間；盡量利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縮短住院康復(fù)時(shí)間。

2、管理環(huán)境如前所述，臨床路徑